Infekcie RS vírusom u ľahko nezrelých (late preterm) novorodencov


RSV infection in late preterm infants

Lower respiratory tract infection caused by RS virus is an important medical problem. It affects predominantly preterm infants during the first months of their life. Due to the severity of the disease they often require intensive care. RSV infection can have a long-lasting negative impact on the lung function in infants. It can contribute to development of asthma, wheezing and increase the risk of chronic obstructive pulmonary disease in adults. Currently, the only safe and well tolerated strategy to prevent the onset of RSV infection is immunoprophylaxis by monoclonal antibody in the most vulnerable patients. The incidence of severe RSV infections documented by the need for hospitalization in extremely preterm is comparable to late preterm infants and treatment with palivizumab decreases the hospitalization rate significantly especially in the late preterm infants. The decrease in incidence of RSV infections is an appropriate approach in prevention of asthma. It is supposed that approximately one third of cases of asthma can be prevented by treatment with palivizumab. The importance of the risk reduction in RSV infection development among late preterm infants underlines also the fact that they represent a very large group of newborns.

Key words:
RS virus, late preterm infants, palivizumab


Autoři: K. Maťašová;  M. Zibolen
Působiště autorů: Neonatologická klinika JLF UK a UNM, Martin
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2017; 72 (3): 201-205.
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Infekcia dolných dýchacích ciest vyvolaná RS vírusom predstavuje závažný medicínsky problém. Postihuje predovšetkým predčasne narodené deti v prvých mesiacoch života, ktoré vzhľadom na závažnosť klinického stavu často vyžadujú intenzívnu starostlivosť. Infekcia ovplyvňuje dlhodobo funkciu pľúc u dieťaťa, prispieva k rozvoju astmy, hvízdania a v dospelosti sa môže podieľať na rozvoji chronickej obštrukčnej choroby pľúc. V súčasnosti jedinou, bezpečnou a dobre tolerovanou stratégiou na prevenciu vzniku RSV infekcie je imunoprofylaxia monoklonálnou protilátkou u najviac rizikových pacientov. Výskyt závažných foriem RSV infekcie dokumentovaný potrebou hospitalizácie je porovnateľný u extrémne nezrelých aj u ľahko nezrelých detí a liečba palivizumabom významne znižuje potrebu hospitalizácie práve v skupine ľahko nezrelých. Zníženie výskytu RSV infekcií je vhodnou cestou aj v prevencii vzniku astmy. Dá sa predpokladať, že liečba palivizumabom umožní predísť približne jednej tretine prípadov astmy. Význam zníženia rizika infekcií v skupine ľahko nezrelých detí podčiarkuje aj skutočnosť, že ide o veľmi početnú skupinu novorodencov.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ:
RS vírus, hraničné zrelý novorodenec, palivizumab

ÚVOD

Respiračný syncyciálny vírus (RSV) je v celosvetovom meradle najčastejším patogénom, ktorý spôsobuje vírusové infekcie dýchacích ciest u detí. Uvádza sa, že RS vírusom sú infikované v priebehu prvých dvoch rokov života takmer všetky deti. Odhaduje sa, že RSV v detskom veku zapríčiňuje 75 % bronchiolitíd a 40 % prípadov pneumónií [1]. Ľahké infekcie sú sprevádzané nešpecifickými príznakmi ochorenia horných dýchacích ciest trvajúcimi niekoľko dní. Závažné infekcie zapríčiňujú zápaly dolných dýchacích ciest, ktoré vzhľadom na závažnosť klinického stavu často vyžadujú hospitalizáciu. Celková incidencia RSV infekcie u detí mladších ako 5 rokov je celosvetovo odhadovaná na 34 miliónov ročne, minimálne 10 % z nich predstavujú ťažké infekcie s nutnosťou hospitalizácie [2]. Väčšinu prípadov hospitalizácií predstavujú deti mladšie ako jeden rok (85–90 %). Odhaduje sa, že v Európe a v USA je pre RSV infekciu dolných dýchacích ciest hospitalizovaných 1–3 % detí mladších ako 13 mesiacov. Viac vnímavé na infekciu dolných dýchacích ciest spôsobenú RSV infekciou sú predčasne narodené deti bez ohľadu na stupeň nezrelosti. Podieľajú sa na počte hospitalizácií v 3,6–5,7 % [3, 4, 5]. Najväčšiu a najrýchlejšie narastajúcu skupinu predčasne narodených detí predstavujú ľahko nezrelí, tzv. „late preterm“ novorodenci [6, 7].

ĽAHKO NEZRELÍ („LATE PRETERM“) NOVORODENCI

Ľahko nezrelí novorodenci, narodení medzi 34. a 37. týždňom tehotenstva, predstavujú približne 3/4 všetkých predčasne narodených detí. V minulosti sa považovali za dostatočne zrelé na to, aby im bola poskytovaná rovnaká starostlivosť ako novorodencom narodeným v termíne. V posledných rokoch sa zistilo, že v priebehu posledných týždňov gravidity sa uskutočňuje významné vyzrievanie plodu, a preto majú ľahko nezrelé deti vyššie riziko vzniku komplikácií v novorodeneckom veku, ale i neskôr. V porovnaní s novorodencami narodenými v termíne sa vyznačujú vyššou morbiditou i neonatálnou mortalitou.

Ľahko nezrelí novorodenci sú viac vnímaví na infekcie dýchacieho systému, vrátane RSV infekcie. Túto skutočnosť podmieňujú predovšetkým dva základné faktory – stupeň vývoja pľúc a nezrelosť imunitného systému. Predčasným pôrodom sa preruší normálny vnútromaternicový vývoj a pľúca ľahko nezrelého novorodenca sa tak nachádzajú len v prechodnom období medzi sakulárnym a alveolárnym štádiom svojho vývoja. Následkom toho je bezprostredne po narodení problematické udržanie funkčnej reziduálnej kapacity pľúc. Pre tendenciu ku kolapsu je zvýšený odpor dýchacích ciest a oneskorené je aj postnatálne odstraňovanie pľúcnej tekutiny [6].

Vývoj pľúc negatívne ovplyvňujú aj ďalšie činitele. Patria k nim pôrod cisárskym rezom, intrauterinná rastová reštrikcia, iné ochorenia matky (hypertenzia, diabetes mellitus) aj ochorenia vznikajúce vo včasnom postnatálnom období (IRDS, nedostatočná výživa a rast). Deti narodené skôr ako v 36. gestačnom týždni majú v priebehu prvých dvoch rokov života zníženú funkčnú reziduálnu kapacitu, nižšiu poddajnosť pľúc, znížený prietok pri úsilnom výdychu a porušenú výmenu dýchacích plynov, a to aj v prípade, že nemali významné respiračné ťažkosti [8]. Okrem toho majú ľahko nezrelé deti malý priemer dýchacích ciest, preto pri RSV infekcii v dôsledku odlupovania nekrotického respiračného epitelu, zvýšenej tvorby hlienu a vytvárania hlienových zátok dochádza rýchlejšie k ich obštrukcii a tým k významnému sťaženiu dýchania.

Druhým činiteľom, ktorý prispieva k zvýšeniu rizika závažnej RSV infekcie u týchto detí je nezrelosť imunitného systému. Materské protilátky prestupujú placentou hlavne v treťom trimestri tehotnosti. Predčasným pôrodom sa ich prechod preruší a funkcia vlastného imunitného systému dieťaťa nie je dostatočná do približne 6 mesiacov postnatálneho veku. Preto v dôsledku chýbania imunoglobulínov G od matky a nezrelej humorálnej i celulárnej imunity sú ľahko nezrelé deti viac vnímavé na infekcie dolných dýchacích ciest. Prispieva k tomu aj nezrelá odpoveď cytotoxických T-lymfocytov a neúčinná schopnosť nešpecifickej imunity odstraňovať vírusy. Pri vírusovej infekcii majú ľahko nezrelé deti výraznejšie prejavy, pretože infekcia vo včasnom období vyzrievania imunitného systému je spojená s intenzívnejšou zápalovou odpoveďou a odlučovaním odumretých buniek, čo vedie k obštrukcii dýchacích ciest. U predčasne narodených detí sa okrem toho často používajú invazívne terapeutické postupy, ktoré nepriaznivo ovplyvňujú ochrannú funkciu slizničných a epitelových bariér, čo ďalej zvyšuje riziko infekcie [6, 8].

RIZIKOVÉ FAKTORY

Stanovenie rizikových faktorov vzniku závažných foriem RSV infekcie vyžadujúcich hospitalizáciu bolo predmetom viacerých klinických štúdií. Hoci boli identifikované rizikové skupiny pre vznik RSV bronchiolitídy, presná incidencia hospitalizácie u týchto pacientov nie je známa [9].

Vo všeobecnosti sa za najdôležitejšie rizikové faktory, ktoré zvyšujú pravdepodobnosť vzniku RSV infekcie i závažnosť ochorenia, okrem predčasného pôrodu považujú nízka pôrodná hmotnosť (<2500 g), chronické pľúcne ochorenie, vrodená vývojová chyba srdca a pôrod menej ako 3 mesiace pred RSV sezónou alebo počas nej. Medzi ďalšie rizikové činitele patrí Downov syndróm [9], dieťa z viacplodovej tehotnosti, imunodeficit, pozitívna rodinná anamnéza astmy alebo atopie, vysoká expozícia cigaretovému dymu, dojčenie trvajúce kratšie ako 2 mesiace a prítomnosť súrodenca v školskom veku alebo súrodenca navštevujúceho predškolské zariadenie i mužské pohlavie [3, 10]. V súvislosti s pôrodnou hmotnosťou je zaujímavé zistenie, že u detí narodených medzi 33.–35. týždňom tehotenstva súvisí vyššia potreba hospitalizácie pri RSV infekcii s vyššou pôrodnou hmotnosťou bez rozdielu pohlaví (pôrodná hmotnosť 2,24 kg u hospitalizovaných vs. 2,14 kg u nehospitalizovaných, p <0,001). Hypotetickou príčinou, prečo deti s vyššou pôrodnou hmotnosťou častejšie vyžadujú hospitalizáciu, môže byť fakt, že týmto deťom sa poskytuje iná starostlivosť, tj. podobná ako deťom narodeným v termíne. Po narodení sú prepustené domov skôr, v komunite tak trávia dlhší čas, čím sa zvyšuje riziko expozície RS vírusu [11]. Údaje však nie sú jednoznačné. Uvedené zistenie je v rozpore s prácou holandských autorov, ktorí zistili, že priemerná pôrodná hmotnosť ľahko nezrelých detí, ktoré boli hospitalizované v dôsledku RSV infekcie, bola významne nižšia ako u tých ľahko nezrelých, ktorí hospitalizovaní neboli (p <0,01) [3].

Ukazuje sa, že riziko vzniku závažných respiračných vírusových infekcií ovplyvňujú aj genetické činitele. U predčasne narodených detí s infekciou dolných dýchacích ciest boli zaznamenané polymorfizmy jedného nukleotidu (single-nucleotide polymorphisms) vo viacerých génoch. Dokumentuje to genetickú predispozíciu na RSV infekciu dolných dýchacích ciest a následnú respiračnú morbiditu bez súvislosti s funkciou pľúc pred akútnym ochorením [12].

S cieľom čo najpresnejšie odhadnúť riziko vzniku závažnej RSV infekcie boli vypracované viaceré prediktívne modely. Podľa FLIP-2 štúdie sa u detí narodených v 32.–35. gestačnom týždni uvádzajú len tri nezávislé rizikové faktory významne zvyšujúce riziko RSV infekcie a hospitalizácie. Sú to chronologický vek ≤10 týždňov v období začiatku RSV sezóny (OR 2,99, 95% CI 2,23–4,01), súrodenec v školskom veku alebo pobyt súrodenca v predškolskom zariadení (OR 2,04, 95% CI 1,53–2,74) a fajčenie matky počas gravidity (OR 1,61, 95% CI 1,16–2,25) [10]. Na základe iného prediktívneho modelu pre hospitalizáciu rovnakých detí z roku 2008 sa za najdôležitejšie parametre považujú: pôrod menej ako 10 týždňov pred začiatkom sezóny, pôrodná hmotnosť, dojčenie trvajúce menej ako 2 mesiace, súrodenci starší ako 2 roky, rodinná anamnéza atopie resp. hvízdania a pohlavie. Autori uvádzajú pri predpovedi potreby hospitalizácie 75% senzitivitu, 67% špecificitu a 33% falošnú pozitivitu tohto modelu [13].

Podľa holandskej štúdie RISK sa na predpoveď pravdepodobnosti hospitalizácie pri RSV infekcii u ľahko nezrelých detí odporúčajú použiť 4 parametre – výskyt atopie u príbuzného prvého stupňa (OR 1,9, 95% CI 1,1–3,2), obdobie pôrodu – od 14. augusta do 1. decembra (OR 2,6, 95% CI 1,6–4,2), dojčenie trvajúce menej ako 2 mesiace po narodení (OR1,7, 95% CI 1,0–2,7) a prítomnosť súrodenca alebo návšteva predškolského zariadenia súrodencom (OR 4,7, 95% CI 1,7–13,1) [5]. Podľa inej holandskej štúdie LOLLIPOPP riziko hospitalizácie pre RSV infekciu u ľahko nezrelých detí zvyšuje nižší gestačný vek a pasívne fajčenie v priebehu prvého roka. Vplyv iných rizikových faktorov autori nepotvrdili [3]. Je zaujímavé, že rovnaké rizikové faktory sa uplatňujú aj u zdravých detí narodených v termíne. Deti, ktoré boli hospitalizované pre RSV bronchiolitídu, mali nižšiu pôrodnú hmotnosť, boli častejšie narodené v období medzi septembrom a marcom, ich matky častejšie fajčili počas tehotnosti, deti boli menej často a kratšie dojčené, mali častejšie súrodencov a ich rodičia dosiahli nižšiu úroveň vzdelania. To, že menej často navštevovali zariadenia dennej starostlivosti, je v rozpore s údajmi získanými u predčasne narodených detí [2].

Vzhľadom na to, že išlo o národné epidemiologické štúdie, prediktívne modely môžu byť limitované regionálnymi biologickými, sociálno-ekonomickými i environmentálnymi rozdielmi. S cieľom identifikovať univerzálnejšie rizikové faktory súvisiace so vznikom závažných foriem RSV infekcie u detí narodených medzi 33. a 35. týždňom tehotenstva bola realizovaná štúdia PONI. Prebiehala v 23 kultúrne aj regionálne odlišných krajinách vrátane Slovenska a Českej republiky. Štatisticky významnými rizikovými faktormi hospitalizácie pri RSV infekcii podľa jej výsledkov sú: fajčenie v rodine (OR 3,18, p <0,0001), prítomnosť hemodynamicky nevýznamnej vrodenej vývojovej chyby srdca (OR 4,09, p = 0,0077), vek matky v čase pôrodu menej ako 25 rokov (OR 2,72, p = 0,0009), nízka úroveň vzdelania matky (OR 1,79, p = 0,0426), prítomnosť dieťaťa vo veku 4–5 rokov v domácnosti (OR 2,28, p = 0,0038), vek menej ako 3 mesiace ku 1. októbru príslušného roku (OR 2,1, p = 0,0422) a prítomnosť atopie u otca (OR 3,28, p <0,0001). Na základe kombinácie viacerých rizikových faktorov boli vytvorené prediktívne modely (A a C), ktoré umožnili odhad nutnosti hospitalizácie pri RSV infekcii dolných dýchacích ciest s presnosťou 75,3 % a 75,5 %. Spoločné rizikové faktory v obidvoch modeloch sú: vek menej ako 3 mesiace k 1. októbru príslušného roku, fajčenie v rodine, vek matky v čase pôrodu menej ako 25 rokov a prítomnosť dieťaťa vo veku 4–5 rokov v domácnosti. Model A berie do úvahy aj dĺžku trvania hospitalizácie po narodení menej ako 7 dní (OR 2,14, p = 0,0113) a nízku úroveň vzdelania matky, zatiaľ čo model C zahŕňa fajčenie matky počas gravidity (OR 1,91, p = 0,055) a návštevu dieťaťa v zariadení dennej starostlivosti (OR 1,96, p = 0,057). Autori zdôrazňujú, že väčšinu identifikovaných rizikových faktorov v PONI štúdii možno posúdiť u dieťaťa ešte pred jeho prepustením do domácej starostlivosti. Táto skutočnosť umožňuje informovať rodičov o možnostiach prevencie RSV infekcie ešte počas hospitalizácie. Lekár môže odporučiť napr. eliminovať fajčenie alebo pobyt v preplnených priestoroch, imunoprofylaxiu a podobne [7].

VÝSKYT A PRIEBEH ZÁVAŽNÝCH FORIEM RSV INFEKCIE

RSV infekcia sa v novorodeneckom veku prejaví sekréciou z nosa, edémom slizníc dýchacích ciest, kašľom, bronchiolitídou, horúčkou, výskytom apnoe a akútnym respiračným zlyhaním. Medzi akútne komplikácie infekcie patria pneumónia, akútna otitis media, zriedkavo meningoencefalitída, perimyokarditída a hepatitída. Prognóza je zvyčajne dobrá, hoci ochorenie môže mať aj fatálny priebeh [14].

Aktuálne údaje o výskyte a priebehu RSV infekcie v priebehu RSV sezóny v rokoch 2014 a 2015 u detí s gestačným vekom 29–35 týždňov, u ktorých nebola realizovaná imunoprofylaxia, prináša americká štúdia SENTINEL 1. RSV infekcia bola potvrdená laboratórnymi vyšetreniami u 709 detí. U 702 z nich (99 %) bola infekcia získaná v komunite, u 7 (1 %) išlo o nozokomiálnu infekciu. Autori uvádzajú, že potreba hospitalizácie, prijatia na jednotku intenzívnej starostlivosti (JIS) aj umelej pľúcnej ventilácie (UPV) boli najčastejšie u chronologicky najmladších detí. Deti mladšie ako 6 mesiacov predstavovali 78 % prípadov hospitalizácií, 87 % prijatí na JIS a 92 % tých, ktorí potrebovali umelú pľúcnu ventiláciu. Väčšina (65 %) zo 702 detí s diagnostikovanou RSV infekciou boli narodené v mesiacoch september 2014 až január 2015. Nižší gestačný vek a nižší chronologický vek dieťaťa boli vyhodnotené ako nezávislé premenné súvisiace s potrebou prijatia na JIS a potrebou UPV. Hospitalizácia pre RSV infekciu bola potrebná u 31 % detí do 30 dní a u 54 % detí do 60 dní od prepustenia z prvej hospitalizácie po narodení. Hoci sa chronologický vek detí pri ukončení prvej hospitalizácie po narodení v závislosti od gestačného veku odlišoval, interval medzi prepustením a prijatím pre RSV infekciu bol podobný u všetkých detí, bez ohľadu na gestačný vek. To znamená, že deti narodené v 33.–35. gestačnom týždni boli v čase hospitalizácie pre RSV infekciu mladšie [1].

V štúdii PONI autori uvádzajú v čase od septembra 2013 do júla 2014 incidenciu hospitalizácie pre RSV infekciu 4,1 % na 100 detí ročne. U 54,7 % hospitalizovaných detí bolo ochorenie považované za stredne závažné, u 29,7 % za závažné a u 15,6 % detí bol popisovaný mierny priebeh. Počas hospitalizácie 73,4 % detí vyžadovalo liečbu kyslíkom v trvaní 3–7 dní (medián 4 dni), u 10,9 % prípadov bola nutná umelá pľúcna ventilácia trvajúca 3–7 dní (medián 4 dni). Prijatie na jednotku intenzívnej starostlivosti bolo potrebné v 29,7 % prípadov v trvaní 5–12 dní (medián 6 dní) [7].

Porovnanie frekvencie hospitalizácií pri RSV infekcii a závažnosti ochorenia u ľahko nezrelých detí (gestačný vek 32–36 týždňov, n = 964) so skupinou novorodencov narodených v termíne (gestačný vek 38–42 týždňov, n = 563) a skupinou extrémne nezrelých detí (gestačný vek <32 týždňov, n = 524) bolo predmetom holandskej štúdie LOLLIPOP [3]. Je zaujímavé, že frekvencia hospitalizácií pre RSV infekciu u ľahko nezrelých detí bola porovnateľná so skupinou extrémne nezrelých (3,9 % vs. 3,2 %, RR 1,2, 95% CI 0,7–2,1, p = 0,5). Príčinou je pravdepodobne pozitívny vplyv imunoprofylaxie u väčšieho počtu extrémne nezrelých, ktorá znižuje riziko hospitalizácie pre RSV infekciu o 30 %. V porovnaní so skupinou donosených novorodencov bola frekvencia hospitalizácií pre RSV infekciu u ľahko nezrelých detí významne vyššia (3,9 % vs. 1,2 %, RR 3,2, 95% CI 1,4–7,1, p = 0,003). Zvýšené riziko hospitalizácie predčasne narodených detí vyplýva z už spomenutých anatomických osobitostí – majú užšie dýchacie cesty, nezrelé pľúca, časté sú poranenia dýchacích ciest spôsobené ventilačnou liečbou alebo podávaním kyslíka, ktoré zvyšujú ich vnímavosť na infekciu. Ďalší dôležitý činiteľ, ktorý zvyšuje riziko hospitalizácie predčasne narodených pre RSV infekciu počas prvých mesiacov života, je nižšia koncentrácia imunoglobulínov v sére. Autori ale nezistili významný rozdiel v počte hospitalizácií ľahko nezrelých detí v závislosti od podanej imunoprofylaxie (9,5 % s profylaxiou vs. 3,8 % bez profylaxie, RR 2,5, 95% CI 0,6–9,7, p = 0,2). Je zaujímavé, že u extrémne nezrelých bola potreba hospitalizácie pre RSV infekciu významne menej častá po absolvovanej imunoprofylaxii (1,7 % vs. 5,3 %, RR 0,3, 95% CI 0,2–0,6, p = 0,02), u ľahko nezrelých detí sa podobný pozitívny vplyv imunoprofylaxie nepreukázal, počet imunizovaných bol ale veľmi nízky. Okrem toho sa v skupine ľahko nezrelých infekcia vyskytla skôr po narodení ako v skupine extrémne nezrelých (4,5 vs. 7 mesiacov, p = 0,016). V porovnaní s deťmi narodenými v termíne sa u ľahko nezrelých vyskytla infekcia RSV v rovnakom čase (4,5 vs. 5 mesiacov, p = 0,32). Čím boli ľahko nezrelé deti narodené skôr, tým vyššia bola pravdepodobnosť ich hospitalizácie pre RSV infekciu (p <0,01). Závažnosť ochorenia gestačný vek neovplyvnil [3].

RSV INFEKCIA A JEJ DLHODOBÉ DÔSLEDKY

RSV infekcia dolných dýchacích ciest u donosených detí je dôležitým rizikovým faktorom neskoršieho opakovaného hvízdania a vzniku astmy. Výsledky prospektívnej holandskej štúdie u detí narodených v termíne ukázali, že deti hospitalizované pre RSV bronchiolitídu mali vo veku 6 rokov trojnásobne vyšší výskyt opakovaného hvízdania (OR 3,2, 95% CI 1,2–8,1). Podobne bol vyšší aj výskyt astmy (OR 3,1 (95% CI 1,3–7,5). V porovnaní s kontrolnou skupinou zdravých detí bola v skupine hospitalizovaných zaznamenaná aj porušená funkcia pľúc dokumentovaná spirometrickým vyšetrením [2]. RSV infekcia dolných dýchacích ciest sa zdá byť dôležitým rizikovým faktorom opakovaného hvízdania aj u predčasne narodených detí. Nedávna dvojito zaslepená, placebom kontrolovaná štúdia ukázala, že liečba palivizumabom znížila u zdravých predčasne narodených detí (33–35 týždňov) o 61 % výskyt hvízdania v priebehu prvého roka života, pozitívny efekt pretrvával aj po skončení liečby [15]. Mechanizmus podmieňujúci súvislosť medzi RSV bronchiolitídou a vznikom hvízdania a astmy nie je úplne objasnený. Predpokladá sa, že pri RSV bronchiolitíde vzniká silná lokálna odpoveď neutrofilov. Tvorba proteáz a reaktívnych kyslíkových radikálov môže spôsobiť také závažné poškodenie dýchacích ciest, ktoré bude mať za následok poruchu vývoja architektoniky i funkcie pľúc. Podľa inej hypotézy majú deti so závažnou RSV bronchiolitídou intenzívnu lokálnu odpoveď IL-10, ktorá môže byť čiastočne geneticky podmienená. Zvýšená lokálna tvorba IL-10 súvisí s potlačením tvorby interferónov, čo zvyšuje vnímavosť pacientov na vírusové infekcie dýchacích ciest [2].

RSV PROFYLAXIA

Liečba RSV infekcie je prevažne symptomatická a podporná, očkovacia látka ani kauzálna antivírusová liečba nie sú známe. Očkovanie by zásadným spôsobom ovplyvnilo výskyt ochorení. Ak je zaočkovanosť nižšia ako hodnota hranice kolektívnej imunity, dochádza k obmedzeniu šírenia ochorenia [16]. Jedinou bezpečnou a účinnou intervenciou na prevenciu vzniku závažných foriem RSV infekcie je dnes imunoprofylaxia palivizumabom, ktorá je indikovaná u pacientov s vysokým rizikom vzniku ochorenia. Palivizumab, humanizovaná monoklonálna protilátka špecifická pre RSV, je účinná a bezpečná pre deti s gestačným vekom ≤35 týždňov, deti s bronchopulmonálnou dyspláziou a deti s kritickou vrodenou vývojovou chybou srdca. Nedávna analýza preukázala, že palivizumab v porovnaní s placebom významne znižuje počet hospitalizácií pre RSV infekciu aj u predčasne narodených detí bez bronchopulmonálnej dysplázie, a to vo všetkých skupinách gestačného veku (64,5 % – 100 %, p <0,05). Je pozoruhodné, že relatívny pokles rizika pre hospitalizáciu v súvislosti s RSV bol zvlášť významný v skupine stredne a ľahko nezrelých detí (82 % pre skupinu 32–34 aj 32–35 gestačných týždňov). Celková účinnosť palivizumabu u predčasne narodených detí sa odhaduje na 75 % [17]. Bezpečnosť podávania palivizumabu dokumentuje prospektívna kanadská štúdia CARESS, do ktorej bolo zaradených 13 025 detí. Nežiaduce reakcie po podaní palivizumabu boli zaznamenané u 52 pacientov, u 6 (0,05 %) z nich sa vyskytlo celkovo 14 hypersenzitívnych reakcií (incidencia 2,8 na 10 000 pacientov za mesiac). Všetky reakcie boli podľa závažnosti hodnotené ako mierne alebo stredne závažné, prejavom bol erytém, zvracanie, kongescia nosa a bronchospazmus. Autori nezistili žiadne významné demografické charakteristiky, ktoré by umožnili predpovedať vznik závažnej nežiaducej reakcie po podaní palivizumabu [18].

Na optimalizáciu liečby palivizumabom je nevyhnutná dôsledná identifikácia pacientov, ktorí sú najviac ohrození vznikom RSV infekcie. Na Slovensku je imunoprofylaxia palivizumabom podľa aktuálneho odporučenia indikovaná u detí s vysokým rizikom ochorenia RSV.

ZHRNUTIE

Infekcia dolných dýchacích ciest vyvolaná RSV postihuje predovšetkým predčasne narodené deti v prvých mesiacoch života. Infekcia ovplyvňuje dlhodobo funkciu pľúc u dieťaťa, prispieva k rozvoju astmy, hvízdania a v dospelosti sa môže podieľať na rozvoji chronickej obštrukčnej choroby pľúc. V súčasnosti jedinou, bezpečnou a dobre tolerovanou medicínskou prevenciou vzniku RSV infekcie je imunoprofylaxia monoklonálnou protilátkou u najviac rizikových pacientov.

Aj na Slovensku a v Čechách prebehla štúdia PONI, ktorá dokladovala, že väčšinu identifikovaných rizikových faktorov možno posúdiť u dieťaťa ešte pred jeho prepustením z nemocnice. Ich zhodnotenie umožňuje informovať rodičov o možnostiach stratégie prevencie RSV infekcie ešte počas hospitalizácie. Lekár môže odporučiť napr. eliminovať fajčenie alebo pobyt v preplnených priestoroch, imunoprofylaxiu a podobne. RSV imunoprofylaxia v Slovenskej i Českej republike má stanovené indikácie, ktoré na základe akceptovaných literárnych údajov plne zohľadňujú najdôležitejšie rizikové faktory

Došlo: 1. 1. 2017

Přijato: 1. 1. 2017

Doc. MUDr. Katarína Maťašová, PhD.

Neonatologická klinika JLF UK a UNM

Kollárova 2

036 59 Martin

Slovenská republika

e-mail: matasova.katarina@gmail.com


Zdroje

1. Anderson EJ, Krilov LR, De Vincenzo, JP, et al. SENTINEL1: An observational study of respiratory syncytial virus hospitalizations among U.S. infants born at 29 to 35 weeks gestational age not receiving immunoprophylaxis. Am J Perinatol 2017; 34 (1): 51–56.

2. Zomer-Kooijker K, Van Der Ent CK, Ermers MJJ, et al. Increased risk of wheeze and decreased lung function after respiratory syncytial virus infection. PLoS ONE 2014; 9 (1): e87162.

3. Hijtenbeek RGP, Kerstjens JM, Reijneveld SA, et al. RSV infection among children born moderately preterm in a community-based cohort. Eur J Pediatr 2015; 174 (4): 435–442.

4. Stockman LJ, Curns AT, Anderson LJ, et al. Respiratory syncytial virus-associated hospitalizations among infants and young children in the United States, 1997–2006. Pediatr Infect Dis J 2012; 31 (1): 5–9.

5. Blanken MO, Koffijberg H, Nibbelke EE, et al. Prospective validation of a prognostic model for respiratory syncytial virus bronchiolitis in late preterm infants: a multicenter birth cohort study. PLoS ONE 2013; 8 (3): e59161.

6. Pike KC, Lucas JSA. Respiratory consequences of late preterm birth. Paediatr Respir Rev 2015; 16 (3): 182–188.

7. Straňák Z, Saliba E, Kosma P, et al. Predictors of RSV LRTI hospitalization in infant born at 33 to 35 weeks gestational age: a large multinational study (PONI). PLoS ONE 2016; 11 (6): e0157446.

8. Resch B, Paes B. Are late preterm infants as susceptible to RSV infection as full term infants? Early Hum Dev 2011; 87: 47–49.

9. Bloemers BL, Van Furth AM, Weijerman ME, et al. Down syndrome: a novel risk factor for respiratory syncytial virus bronchiolitis – a prospective birth-cohort study. Pediatrics 2007; 120 (4): e1076–e1081.

10. Figueras-Aloy J, Carbonell-Estrany X, Quero J, et al. FLIP-2 Study: risk factors linked to respiratory syncytial virus infection requiring hospitalization in premature infants born in Spain at a gestational age of 32 to 35 weeks. Pediatr Infect Dis J 2008; 27 (9): 788–793.

11. Carbonell-Estrany X, Fullarton JR, Gooch KL, et al. The influence of birth weight amongst 33-35 weeks gestational age (wGA) infants on the risk of respiratory syncytial virus (RSV) hospitalisation: a pooled analysis. J Matern Fetal Neonatal Med 2016; 1–7.

12. Drysdale SB, Prendergast M, Alcazar M, et al. Genetic predisposition of RSV infection related respiratory morbidity in preterm infants. Eur J Pediatr 2014; 173 (3): 905–912.

13. Simões EAF, Carbonell-Estrany X, Fullarton JR, et al. A predictive model for respiratory syncytial virus (RSV) hospitalisation of premature infants born at 33-35 weeks of gestational age, based on data from the Spanish FLIP study. Respir Res 2008; 9 (1): 78.

14. Luoto R, Jartti T, Ruuskanen O, et al. Review of the clinical significance of respiratory virus infections in newborn infants. Acta Pædiatrica 2016; 105 (10): 1132–1139.

15. Blanken MO, Rovers MR, Molenaar JM, et al. Respiratory syncytial virus and recurrent wheeze in healthy preterm infants. N Engl J Med 2013; 368 (19): 1791–1799.

16. Zibolenová J, Ševčovič D, Baška T, et al. Matematické modelovanie infekčných ochorení detského veku. Čes-slov Pediat 2015; 70 (4): 210–214.

17. Notario G, Vo P, Gooch K, et al. Respiratory syncytial virus-related hospitalization in premature infants without bronchopulmonary dysplasia: subgroup efficacy analysis of the IMpact-RSV trial by gestational age group. Pediatr Health Med Ther 2014; 5: 43–48.

18. Chen JJ, Chan P, Paes B, et al. Serious adverse events in the Canadian registry of children receiving Palivizumab (CARESS) for respiratory syncytial virus prevention. PLoS ONE 2015; 10 (8): e0134711.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 3

2017 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Výhody léčby pacientů s DM 2. typu GLP-1 agonisty
nový kurz
Autoři: prof. MUDr. Martin Haluzík, DrSc.

Syndrom suchého oka – diagnostika, komplikace a léčba
Autoři: MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Systémová léčba psoriázy
Autoři: MUDr. Jiří Horažďovský, Ph.D

Klinická farmakokinetika betablokátorů
Autoři:

Současné možnosti terapie osteoartrózy
Autoři: MUDr. Jakub Holešovský

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×