Vplyv adenoidných vegetácií a endoskopickej adenoidektómie na priechodnosť nosa u pediatrických pacientov


The effect of adenoids and endoscopic adenoidectomy on nasal patency in children

Background:
The aim of this study was to clarify changes of nasal obstruction, transnasal airflow and resistance resulting from adenoid hypertrophy and to assess the effect of endoscopic adenoidectomy.

Methods:
Altogether 156 children (average age of 6.7 years, with average high of 123 cm) were submitted to a nasal fiberoptic endoscopy, condition of nasopharynx and the grade of eventual adenoid hypertrophy was determined, according to which the children were divided into groups. We also conducted active anterior rhinomanometry (transnasal pressure 150 Pa) and assessed values of total transnasal inspiratory airflow (Fl.L+R) and total nasal resistance (ResL+R). We compared this values with reference parameters and assessed grade of nasal obstruction for all groups. In group of 50 children we conducted these measurements also after adenoidectomy and assessed the change of nasal patency due to adenoidectomy.

Results:
In a group of 151 children with verified adenoid hypertrophy we measured value of Fl.L+R corresponding to 60% and value of ResL+R corresponding to 233% of reference parameters what correlate with 2nd grade of nasal obstruction. We have noticed statistically significant decrease of Fl.L+R (p=0.01) and increase of ResL+R (p=0.012) due to adenoid hypertrophy. Also we have noticed relationship between increase of adenoid hypertrophy grade and grade of nasal obstruction. The grade of nasal obstruction due to AT statistically changed (p=0.028) and we recorded improvement of 0.58 grade. Value of Fl.L+R after adenoidectomy correlated with 2nd grade of nasal obstruction. We have not observed relevant changes in nasal obstruction after adenoidectomy in children with 2nd grade of adenoid hypertrophy; in children with 3rd grade of adenoid hypertrophy we have observed improvement of 1.11 nasal obstruction grade.

Conclusions:
In our study we have confirmed negative influence of adenoid hypertrophy on nasal obstruction and patency. Higher grade of adenoid hypertrophy relate with higher grade of nasal obstruction. The significant reduction of nasal obstruction symptoms after adenoidectomy might be expected only in group of patients with the 3rd and 4th grade of adenoid hypertrophy respectively 3rd and 4th grade of nasal obstruction.

Key words:
adenoids, adenoidectomy, nasal obstruction, nasal patency, rhinoendoscopy, rhinomanometry


Autoři: J. Sojak 1,3;  P. Ďurdík 2;  R. Péčová 3,4
Působiště autorů: Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave, Lekárska fakulta Slovenskej zdravotníckej univerzity Klinika otorinolaryngológie a chirurgie hlavy a krku, Ústredná vojenská nemocnica SNP – Fakultná nemocnica, Ružomberok 1;  Univerzita Komenského v Bratislave, Jesseniova lekárska fakulta v Martine (JLF UK), Klinika detí a dorastu, Univerzitná nemocnica, Martin 2;  Ústav patologickej fyziológie JLF UK, Martin 3;  Martinské centrum pre biomedicínu JLF UK, Martin 4
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2017; 72 (3): 170-175.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cieľ štúdie:
Objasniť vplyv adenoidných vegetácií na nosovú obštrukciu, parametre nosovej priechodnosti a posúdiť vplyv endoskopickej adenoidektómie.

Metódy:
U 156 detí priemerného veku 6,7 rokov a výšky 123 cm bolo vykonané nazofibroendoskopické vyšetrenie, ktorým bol objektivizovaný stav nosohltana a určený stupeň prípadnej hypertrofie adenoidných vegetácií, na základe čoho boli deti rozdelené do skupín. U detí bolo zároveň realizované rinomanometrické meranie metódou prednej aktívnej rinomanometrie a namerané hodnoty celkového prietoku vzduchu nosovou dutinou (Fl.L+R) a celkovej nosovej rezistencie (ResL+R) pri tlakovej diferencii 150 Pa. Získané hodnoty boli porovnávané s referenčnými parametrami, na základe čoho bol pre jednotlivé skupiny určený stupeň nosovej obštrukcie. U 50 detí boli vyšetrenia realizované aj po adenoidektómii. Následne bol štatisticky vyhodnotený vplyv adenoidných vegetácií a adenoidektómie na priechodnosť nosovej dutiny.

Výsledky:
V súbore 151 detí s verifikovanou hypertrofiou adenoidných vegetácií bola nameraná hodnota Fl.L+R zodpovedajúca 60 % a hodnota ResL+R zodpovedajúca 233 % referenčnej hodnoty pre danú výšku, čo zodpovedá stredne závažnej nosovej obštrukcii – 2. stupeň. V dôsledku prítomnosti adenoidov došlo v porovnaní zo skupinou bez adenoidov k signifikantnému zníženiu Fl.L+R (p = 0,01) a zvýšeniu ResL+R (p = 0,012). Bol zaznamenaný súvis medzi nárastom stupňa hypertrofie adenoidov a stupňa nosovej obštrukcie. Stupeň obštrukcie pred a po adenoidektómii bol štatisticky významne odlišný (p = 0,028), prínos adenoidektómie bez ohľadu na stupeň hypertrofie adenoidov predstavoval 0,58 stupňa. Hodnota Fl.L+R nameraná po adenoidektómii zodpovedala stredne závažnej nosovej obštrukcii – 2. stupeň. U pacientov s 2. stupňom hypertrofie adenoidov nedošlo po adenoidektómii k výrazným zmenám nosovej obštrukcie, u pacientov s 3. stupňom bolo zaznamenané zlepšenie o 1,11 stupňa.

Závery:
Štúdia potvrdila, že prítomnosť adenoidných vegetácií spôsobuje nosovú obštrukciu a zhoršuje parametre priechodnosti nosovej dutiny. Vyšší stupeň hypertrofie adenoidných vegetácií súvisí s vyšším stupňom nosovej obštrukcie. Prínos endoskopickej adenoidektómie na zmiernenie nosovej obštrukcie možno predpokladať len u detí s 3. a 4. stupňom hypertrofie adenoidných vegetácií, respektíve 3. a 4. stupňom nosovej obštrukcie.

KĽÚČOVÉ SLOVÁ:
adenoidné vegetácie, adenoidektómia, nosová obštrukcia, priechodnosť nosovej dutiny, rinoendoskopia, rinomanometria

ÚVOD

Hypertrofia hltanovej mandle – adenoidné vegetácie (AV) je jedna z najčastejších diagnóz detského veku. Samotná hltanová mandľa je fyziologicky prítomná u detí už od narodenia a následne sa zväčšuje až do 5.–7. roku života. K najvýraznejšiemu prirodzenému zväčšeniu dochádza v 3. až 5. roku. Od 8. roku postupne regreduje a nachádzame ju približne do 15. roku života. Prvé symptómy AV sa môžu objaviť už u detí vo veku 18–24 mesiacov [1]. AV môžu byť dlhodobo kolonizované patogénnymi baktériami, rozvíja sa chronický zápal negatívne ovplyvňujúci imunologické funkcie, lymfatické tkanivo stráca svoju ochrannú úlohu, dochádza k jeho hypertrofii a k narušeniu samočistiacej funkcie [1, 2].

Vzhľadom k lokalizácii AV v nosohltane tieto nie sú pozorovateľné počas rutinných lekárskych prehliadok a k diagnostike je najvhodnejšie nazofibroendoskopické (NFE) vyšetrenie. To je aktuálne považované za najspoľahlivejšiu diagnostickú metódu umožňujúcu priamy pohľad na tkanivo AV [3, 4, 5, 6] a určenie stupňa hypertrofie AV [7] (tab. 1).

Tab. 1. Klasifikácia stupňov hypertrofie adenoidných vegetácií.
Klasifikácia stupňov hypertrofie adenoidných vegetácií.
AV – adenoidné vegetácie, NH – nosohltan

Nosová obštrukcia pozorovaná u detí s AV môže byť sprevádzaná klinickými príznakmi, ako je sťažené dýchanie nosom, dýchanie ústami, huhňavá reč, chrápanie, obštrukčný sleep apnoe syndróm, porúchy sústredenia, nočné pomočovanie, neprospievanie [8]. V nosohltane vytvárajú AV fyzickú prekážku v oblasti zadných choán a zadnej časti nosa, v čoho dôsledku sa znižuje prietok vzduchu nosovou dutinou a stúpa odpor kladený prúdu vzduchu [9]. Pridávajú sa častejšie zápaly nosovej sliznice s jej opuchom, opakujúce sa zápaly horných dýchacích ciest, zvýšená tvorba hlienu, kašeľ, výtok z nosa [10]. Príznaky nosovej obštrukcie dýchacích ciest sa môžu prekrývať s príznakmi chronickej sinusitídy a fyzická prekážka môže zhoršovať zápal vedľajších nosových dutín tým, že blokuje normálny nosový prietok, čo má za následok hromadenie sekrétu, obštrukciu nosovej dutiny a prínosových dutín. Obštrukcia je ovplyvnená stupňom hypertrofie AV a zvýrazňuje sa v priebehu infekcie.

Rinomanometria (RMM) je vyšetrenie umožňujúce semiobjektívne kvantitatívne stanovenie nosovej priechodnosti u pediatrických pacientov s respiračnými ochoreniami. K monitorovaniu zmien nosovej priechodnosti pri rôznych patologických stavoch a k sledovaniu efektu terapeutického zásahu je vhodná a najfrekventovanejšie využívaná aktívna predná RMM [9, 11]. Metóda využíva simultánne meranie prietoku vzduchu a transnazálneho tlakového gradientu. Najčastejšie sledované sú hodnoty Fl.L+R a ResR+L pri definovanom transnazálnom tlaku. Transnazálny tlak je definovaný ako rozdiel medzi tlakom v choáne a atmosférou. Graficky je závislosť prietoku a transnazálneho tlakového gradientu počas dychového cyklu vyjadrená S-tvarovanou krivkou – rinomanogramom a najvhodnejšie priechodnosť charakterizuje prietok meraný pri transnazálnom tlaku 150 Pa. Takto získané parametre sú vhodné k posúdeniu priechodnosti nosovej dutiny aj u detí s AV [9, 11]. Vyšetrenie je jednoduché, časovo nenáročné, pri kooperácii je možné ho zrealizovať u detí s dobrým psychomotorickým vývojom už od 2.–3. roku života. Porovnaním nameraných hodnôt Fl.L+R pri tlakovej diferencii 150 Pa s referenčnými hodnotami Fl.L+R pre danú výšku podľa Zapletala [11] je možné určiť stupeň nosovej obštrukcie (tab. 2).

Tab. 2. Klasifikácia stupňov nosovej obštrukcie.
Klasifikácia stupňov nosovej obštrukcie.

Cieľom tejto štúdie bolo ozrejmiť vplyv AV na nosovú obštrukciu, parametre nosovej priechodnosti a posúdiť vplyv endoskopickej adenoidektómie (AT).

METÓDY

Štúdia bola schválená etickou komisiou Jesseniovej lekárskej fakulty v Martine Univerzity Komenského a vykonaná v súlade s Helsinskou deklaráciou. Rodič dieťaťa bol náležite informovaný o štúdii, možnosti liečby AV a podpísal informovaný súhlas.

Do štúdie boli zahrnuté deti, ktoré splnili nasledovné kritériá: 1. vek 3 až 15 rokov, 2. symptómy nosovej obštrukcie zodpovedajúce možnej prítomnosti AV, 3. stav nosohltana a prípadná prítomnosť AV s určením stupňa hypertrofie AV objektivizovaný NFE vyšetrením, 4. dieťa v minulosti nepodstúpilo AT, 5. dobrá spolupráca pri RMM a NFE vyšetrení, 6. klinické vylúčenie iných možných príčiny nosovej obštrukcie (anatomické a vrodené abnormality nosovej dutiny a septa, hypertrofia nosových lastúr, polypy, cudzie telesá, infekčné a neinfekčné zápalové ochorenia), stav bez známok respiračných a rinologických potiaží, ktoré nemali súvis s diagnózou AV, 7. od rodiča získaná anamnéza týkajúca sa respiračných, alergických ochorení a ich liečby, 8. deti neužívali lokálne ani celkové kortikoidy, antihistaminiká, leukotriény a dekongestíva v čase vyšetrenia a minimálne 2 týždne pred vyšetrením, 9. v prípade plánovanej AT celkový stav bez kontraindikácií k celkovej anestézii.

Súbor pacientov tvorilo 156 detí kaukazskej rasy vo veku 3 až 15 rokov (priemerný vek 6,7 roka, SD 2,3), výšky 101 až 170 cm (priemerná výška 123 cm, SD 14,6). Súbor pozostával z 93 chlapcov a 63 dievčat. U všetkých detí, ktoré splnili kritéria, bolo ambulantnou formou vykonané otorinolaryngologické vyšetrenie, pri ktorom bolo realizované RMM meranie a stav nosohltana a dýchacích ciest bol objektivizovaný predným rinoskopickým a NFE vyšetrením v sede s využitím flexibilnej optiky (Karl Storz 11101RP2, Ø 2,5 mm, Germany) [12]. NFE vyšetrenie bolo vo všetkých prípadoch vykonané tým istým lekárom. Zároveň bol určený stupeň hypertrofie AV podľa kritérií uvedených v tabuľke 1, na základe ktorého boli deti rozdelené do 5 skupín (tab. 3).

Tab. 3. Pomer nameranej hodnoty Fl.L+R a ResL+R pri transnazálnom tlaku 150 Pa k referenčným hodnotám Fl.L+R a ResL+R pre danú výšku pre jednotlivé skupiny vyjadrený percentom referenčnej hodnoty a prislúchajúci stupeň nosovej obštrukcie pre jednotlivé skupiny.
Pomer nameranej hodnoty Fl.L+R a ResL+R pri transnazálnom tlaku 150 Pa k referenčným hodnotám Fl.L+R a ResL+R pre danú výšku pre jednotlivé skupiny vyjadrený percentom referenčnej hodnoty a prislúchajúci stupeň nosovej obštrukcie pre jednotlivé skupiny.
AV – adenoidné vegetácie, St. p. AT – stav po adenoidektómii, Fl.L+R – celkový prietok vzduchu nosovou dutinou, ResL+R – celková nosová rezistencia

Pred samotným RMM vyšetrením bol rodič aj dieťa inštruovaní o jeho spôsobe a priebehu. Pred vyšetrovaním bolo dieťa vyzvané k vyfúkaniu nosa. V prípade, že pacient bol zároveň plánovaný k AT, bolo RMM vyšetrenie realizované 20–22 hodín pred operačným výkonom. Vyšetrenie bolo realizované jednorázovo, v priebehu vyšetrenia neboli aplikované dekongestívne a vazokonstrikčné látky, čoho účelom bolo získanie aktuálneho a reálneho obrazu o stave priechodnosti nosovej dutiny v čase vyšetrenia a snaha imitovať rutinné ambulantné vyšetrenie. Meranie bolo vykonané vo všetkých prípadoch odborným personálom. Metódou prednej aktívnej RMM (rinomanometer Atmos 300, Germany) boli ambulantnou formou pri konštantnej izbovej teplote počas pokojného dýchania so zavretými ústami v sede získané RMM parametre pre obidve nozdry separátne a zároveň bol získaný reprodukovateľný rinomanogram. Namerané boli hodnoty prietoku ľavou (Fl.L), pravou (Fl.R) polovicou nosovej dutiny, Fl.L+R (mL/sec.), odporu ľavej (ResL), pravej (ResR) polovice nosovej dutiny a ResL+R (Pa/mL//sec.) v inspíriu pri tlakovej diferencii 150 Pa. Výpočet dát bol podmienený internou metódou spracovania dát, tzv. CAR (computer aided rhinomanometry) podľa prof. Bacherta (rinomanometer Atmos 300, Germany). Po získaní parametrov priechodnosti nosovej dutiny sme pre každé dieťa osobitne určili v percentách vyjadrený pomer nami nameraných hodnôt Fl.L+R, ResL+R k referenčným hodnotám Fl.L+R, ResL+R pre danú výšku dieťaťa [11].Z údajov jednotlivcov bol následne vypočítaný v percentách vyjadrený priemerný pomer Fl.L+R a ResL+R pre jednotlivé skupiny osobitne (tab. 3). Každej skupine sme na základe zisteného percenta Fl.L+R priradili prislúchajúci stupeň nosovej obštrukcie (tab. 3). Hodnotili sme vplyv prítomnosti AV na nosovú obštrukciu a na parametre priechodnosti nosovej dutiny.

Lokálny nález a klinické ťažkosti si u niektorých pacientov zo súboru vyžiadali indikáciu k AT. U 50 z nich sa nám podarilo zrealizovať kontrolné NFE a RMM vyšetrenie. Samotná endoskopická AT bola vykonávaná v celkovej anestézii endotracheálnou intubáciou pod kontrolou endoskopu (Karl Storz, 4 mm, 70°, Germany). K umožneniu prístupu bol použitý McIvorov rozvierač a následne boli AV odstránené použitím Beckmannovej kyrety, St. Clair-Thompsonových a Jurászových klieští. Hemostáza bola vykonávaná kompresiou operačného poľa a v prípade, že táto nebola dostačujúca, bola použitá bipolárna elektrokoagulácia. Na výkonoch sa podieľali 4 operatéri. Peroperačne bol verifikovaný stupeň hypertrofie AV. Pacientom nebola okrem operácie poskytnutá iná forma liečby, ktorá by mohla ovplyvniť sledované parametre. Kontrolné pooperačné RMM meranie bolo uskutočnené rovnakým postupom, ambulantnou formou s odstupom 3 mesiacov po operácii. Meraniu predchádzalo NFE vyšetrenie za účelom objektivizovania stavu nosovej dutiny a vylúčenia rezíduí AV. Na základe zisteného priemerného percenta Fl.L+R sme skupine detí po AT priradili prislúchajúci stupeň nosovej obštrukcie (tab. 3). Pred- a pooperačný stupeň nosovej obštrukcie bol určený aj pre každého pacienta jednotlivo a následne sme zmenu štatisticky hodnotili.

Štúdia bola limitovaná nižším počtom pacientov v 1., 4. a v 5. skupine. Dôvodom je fakt, že deti bez AV a s 1. stupňom AV sú postihnuté symptómami nosovej obštrukcie zriedkavejšie a tieto vznikajú často v dôsledku iných patológií. Tieto deti sú zároveň len zriedkavo indikované k AT. Na strane druhej sú u detí so 4. stupňom AV symptómy nosovej obštrukcie a pridružené komplikácie tak výrazné, frekventované a obťažujúce, že v našich regionálnych podmienkach tieto deti podstúpia AT ešte pred dosiahnutím 4. stupňa AV. Ďalším limitom je nejasný celkový počet detí, ktoré podstúpili AT, keďže AT podstúpili aj na iných pracoviskách, prípadne AT v čase diagnostiky AV odmietli, alebo sa pre operáciu rozhodli až s väčším časovým odstupom a taktiež nemožnosť zrealizovať kontrolné NFE a RMM vyšetrenie s 3-mesačným odstupom u väčšieho počtu pacientov pre nespoluprácu rodiča.

Výsledky sme analyzovali dekriptívnymi (prevalencie, deskriptívne tabuľky) a inferenčnými štatistickými metódami založených na porovnávaní priemerov nameraných hodnôt. K porovnaniu skupiny pacientov s prítomnosťou AV a bez AV sme využili neparametrický Mannov-Whitneyho U-test. Korelácia medzi stupňom hypertrofie AV a stupňom nosovej obštrukcie bola stanovená Spearmanovou poradovou koreláciou a intenzita tohto vzťahu bola vyjadrená korelačným koeficientom rho. Štatistickú významnosť zmeny pred- a pooperačného stupňa obštrukcie jednotlivcov sme testovali parametrickým testom Anova, neparametrickým Kruskalovým-Wallisovým testom, párovým neparametrickým testom Wilcoxon – ekvivalentom párového t-testu, pričom sme zvolili hladinu štatistickej signifikancie 0,05 a 0,01.

VÝSLEDKY

V súbore 151 detí s verifikovanými AV bez ohľadu na stupeň hypertrofie AV (skupina 1 až 4) sme namerali hodnotu Fl.L+R zodpovedajúcu 60 % referenčnej hodnoty pre danú výšku, čo zodpovedá stredne závažnej nosovej obštrukcii – 2. stupeň. Nameraná hodnota ResL+R zodpovedala 233 % referenčnej hodnoty. Možno konštatovať, že v dôsledku prítomnosti hypertrofického adenoidného tkaniva došlo k nosovej obštrukcii 2. stupňa, zníženiu celkového prietoku a zvýšeniu celkového odporu prúdenia vzduchu nosovou dutinou v porovnaní s referenčnými hodnotami. Prítomnosť AV negatívne ovplyvnila priechodnosť nosa (tab. 3).

U detí s AV bez ohľadu na stupeň hypertrofie AV (skupina 1 až 4) sme namerali priemerný Fl.L+R 310 mL/sec. (60 %) a priemerný ResL+R 0,67 Pa/mL/sec. (233 %), (referenčný Fl.L+R pre danú výšku činí 521 mL/sec. a ResL+R 0,29 Pa//mL/sec.), čo zodpovedá 2. stupňu nosovej obštrukcie. U detí bez AV (skupina 5) sme namerali priemerný Fl.L+R 455 mL/sec. (74 %) a ResL+R 0,34 Pa/mL/sec. (138 %), (referenčný Fl.L+R pre danú výšku činí 612 mL/sec. a ResL+R 0,25 Pa/mL/sec.), čo zodpovedá miernej nosovej obštrukcii – 1. stupeň. V skupine pacientov s  AV (skupina 1 až 4) sme zaznamenali vyšší stupeň nosovej obštrukcie a štatisticky signifikantne nižší nameraný priemerný Fl.L+R (p = 0,01) a vyššiu nameranú priemernú ResL+R (p = 0,012) v porovnaní s pacientmi bez AV (skupina 5), limitom je však nižší počet pacientov bez AV. Možno však predpokladať, že prítomnosť AV negatívne ovplyvnila priechodnosť nosa.

Sledovali sme súvis stupňa AV a stupňa nosovej obštrukcie, pričom v tabuľke 3 môžeme pozorovať v súvislosti s nárastom stupňa hypertrofie AV aj priamo úmerný nárast stupňa nosovej obštrukcie. Vyšší stupeň hypertrofie AV súvisí s vyšším stupňom nosovej obštrukcie.

V skupine 50 detí po endoskopickej AT (skupina St. p. AT) sme porovnali zmenu stupňa obštrukcie pred a po operácii bez ohľadu na stupeň hypertrofie AV. Wilcoxonov test potvrdil, že stupeň obštrukcie pred a po operácii je štatisticky významne odlišný (p = 0,028), avšak táto zmena môže byť pozitívna aj negatívna. Prínos AT bez ohľadu na stupeň AV predstavoval 0,58 stupňa (tab. 4). Hodnota Fl.L+R nameraná v skupine St. p. AT predstavovala 62 % referenčnej hodnoty pre danú výšku a hodnota ResL+R 226 % referenčnej hodnoty, čo zodpovedá stredne závažnej nosovej obštrukcii – 2. stupeň (tab. 3). Možno očakávať, že v dôsledku endoskopickej AT dôjde k zmierneniu nosovej obštrukcie len u detí s predoperačným nálezom 3. a 4. stupňa nosovej obštrukcie.

Tab. 4. Priemerné hodnoty zmeny stupňa nosovej obštrukcie po endoskopickej AT pre pacientov podľa stupňa hypertrofie AV.
Priemerné hodnoty zmeny stupňa nosovej obštrukcie po endoskopickej AT pre pacientov podľa stupňa hypertrofie AV.
AV – adenoidné vegetácie, St. p. AT – stav po adenoidektómii

Pred- a pooperačný stupeň nosovej obštrukcie bol určený taktiež pre každého pacienta osobitne a následne sme zmenu stupňa štatisticky hodnotili. Testovali sme štatistickú významnosť zmeny medzi stupňom obštrukcie pred a po operácii – premenná získaná odčítaním hodnôt stupňa obštrukcie po operácii od hodnoty stupňa obštrukcie pred operáciou testovaná parametrickým testom Anova a neparametrickým Kruskalovým-Wallisovým testom. Oba testy ukázali, že rozdiely vo veľkosti zmeny medzi stupňom obštrukcie pred a po operácii sú na hranici štatistickej významnosti (p = 0,054 Anova; p = 0,05 Kruskal-Wallis). Tabuľka 4 uvádza priemerné hodnoty zmeny stupňa nosovej obštrukcie pre pacientov podľa stupňa hypertrofie AV. Efekt AT pre pacientov so stupňom hypertrofie 1 a 4 vzhľadom k nízkemu počtu pacientov možno hodnotiť len opatrne. U pacientov s 2. stupňom hypertrofie nedošlo k výrazným zmenám v nosovej obštrukcii. Benefit z endoskopickej AT sme zaznamenali u detí s 3. stupňom hypertrofie AV, a to o 1,11 stupňa. Parametre priechodnosti nosovej dutiny a stupeň nosovej obštrukcie u detí s 3. a 4. stupňom hypertrofie AV boli horšie ako u detí po vykonanej AT, preto u týchto detí možno predpokladať zmiernenie nosovej obštrukcie po AT. Na základe zistení prínos endoskopickej AT na zmiernenie nosovej obštrukcie možno predpokladať len u detí s 3. a 4. stupňom AV, a to minimálne o 1,1 stupňa.

DISKUSIA

V štúdii sme zisťovali vplyv AV na nosovú obštrukciu, parametre nosovej priechodnosti a hodnotili vplyv endoskopickej AT.

K posúdeniu parametrov priechodnosti nosovej dutiny a k objektivizovaniu nosovej obštrukcie sme zvolili metódu prednej aktívnej RMM a merali sme Fl.L+R a ResL+R. Parametre najvhodnejšie k určeniu nosovej priechodnosti sú Fl.L+R, Fl.L, Fl.R, ResL+R v inspíriu pri transnazálnom tlaku 150 Pa, pričom koeficient variability pre Fl.L+R je nižší ako pre jednotlivé strany osobitne, a preto je tento parameter pre posudzovanie celkovej nosovej priechodnosti najvhodnejší [11]. Na základe Fl.L+R je taktiež možné určiť stupeň nosovej obštrukcie (tab. 2). Meranie prietoku pre každú stranu separátne zas môže pomôcť presnejšie určiť lokalizáciu obštrukcie. Je potrebné si uvedomiť, že RMM parametre u detí sú ovplyvnené somatickým rastom. Referenčné hodnoty prietoku nosa u detí sa zvyšujú a referenčné hodnoty rezistencie klesajú so zvyšujúcim sa vekom [11, 13] a zvyšujúcou sa výškou dieťaťa [11]. Pri posudzovaní RMM parametrov sú vek a výška rovnocennými referenčnými parametrami, ale keďže deti toho istého veku mávajú výšku odlišnú, je práve výška častejšie využívaným referenčným parametrom. Rastom dochádza k zmenám anatomických rozmerov a diametra nosovej dutiny, a to vzhľadom k výške približne rovnako u obidvoch pohlaví, pričom intenzita rastu je rovnaká na obidvoch stranách nosovej dutiny. Hodnoty RMM parametrov teda nezávisia od pohlavia dieťaťa a nesignifikantný je rozdiel medzi parametrami získanými z pravej a ľavej nozdry [9, 11]. Variabilita RMM parametrov nameraných u toho istého dieťaťa za rovnakých podmienok s odstupom 20 až 30 minút je nižšia ako 25 % [11]. Pri hodnotení pooperačne získaných parametrov je vhodné vyčkať po dobu minimálne 3 mesiacov po výkone, pretože v skoršom období (1 mesiac po operácii) sú zmeny parametrov nevýraznejšie, a to zrejme v dôsledku prebiehajúceho hojenia a prítomnosti edému. V neskoršom období sú už parametre ustálené a priekaznejšie [14].

Potvrdili sme, že hypertrofické tkanivo AV vo všeobecnosti spôsobuje nosovú obštrukciu a negatívne ovplyvňuje parametre nosovej priechodnosti [7, 15], pričom sme zaznamenali priamy súvis medzi nárastom stupňa hypertrofie adenoidov a stupňa nosovej obštrukcie. Podobné závery už boli pozorované, a to obzvlášť signifikantné pre minimálny a maximálny stupeň hypertrofie AV a nosovej obštrukcie [3].

AT je považovaná za najfrekventovanejší chirurgický výkon detského veku, zriedkavejšie sa vykonáva u detí starších ako 14 rokov a u chlapcov asi 1,5-krát častejšie ako u dievčat [14, 15, 16]. V súlade s predchádzajúcimi zisteniami sme pozorovali pozitívny efekt endoskopickej AT [9, 17, 18, 19], ale prínos AT a želaný výsledok sa nemusia dostaviť u detí s 1. a 2. stupňom nosovej obštrukcie, resp. 1. a 2. stupňom hypertrofie AV. Podľa jednej zo štúdií by AT nemala byť indikovaná u detí s 1. a 2. stupňom hypertrofie AV pri izolovanej nosovej obštrukcii s absenciou iných potiaží, nakoľko táto vzniká skôr v dôsledku alergických a zápalových procesov [7]. Preto musíme AT indikovať opatrne, riadiť sa nielen stavom nosohltana, ale zvážiť aj lokálne pomery nosovej dutiny a celkový zdravotný stav pacienta. V procese rozhodovania by sme mali využiť NFE a RMM, pokiaľ sú tieto dostupné. NFE nám umožní posúdiť lokálny stav nosovej dutiny, nosohltana, určiť stupeň hypertrofie AV, vylúčiť iné patológie a pomocou RMM môžeme objektivizovať stupeň nosovej obštrukcie. Tieto vyšetrenia nám tak pomôžu posúdiť možný prínos chirurgického výkonu, nakoľko pozitívny vplyv AT na zmiernenie nosovej obštrukcie a zlepšenie parametrov nosovej priechodnosti pri izolovanej nosovej obštrukcii je preukázaný len u detí s 3. a 4. stupňom nosovej obštrukcie, resp. 3. a 4. stupňom hypertrofie AV a je vzhľadom k somatickému rastu najvýraznejší u detí do ôsmeho roku života [9].

Je ale potrebné si uvedomiť, že znížená priechodnosť nosovej dutiny súvisiaca s prítomnosťou AV môže viesť taktiež k mnohým ďalším všeobecne známym potiažam súvisiacim s AV, a to nielen na úrovni respiračného systému. Niektoré štúdie dokazujú, že AT vedie k zmierneniu príznakov rinosinusitídy, rekurentného, či perzistujúceho zápalu stredného ucha [1] nezávisle od gradu AV a pre indikáciu AT pre tieto potiaže nie je informácia o veľkosti AV pred operáciou podstatná a neovplyvňuje ju. AT je operácia, ktorou riešime nielen nosovú obštrukciu, ale má nepochybne svoj význam aj v terapii chronických a recidivujúcich infektov horných a dolných dýchacích ciest, adenoiditídy, fokálnej infekcie, recidivujúceho a chronického perzistujúceho zápalu stredného ucha, upchatia Eustachovej trubice, zhoršenia sluchu, zatekania hlienu, chronického kašľa, chrápania, huhňavej reči [7].

ZÁVERY

V našej štúdii sme potvrdili, že prítomnosť hypertrofického AV u detí má signifikantne negatívny vplyv na priechodnosť nosovej dutiny (zníženie Fl.L+R a zvýšenie ResL+R), spôsobuje nosovú obštrukciu (v našich regionálnych podmienkach priemerne 2. stupňa). Zaznamenali sme súvis medzi vyšším stupňom hypertrofie AV verifikovaným NFE vyšetrením a úmerne sa zvyšujúcim stupňom nosovej obštrukcie objektivizovaným RMM vyšetrením. Klinický obraz a NFE vyšetrenie v spojení s RMM vyšetrením považujeme za najefektívnejšiu a najobjektívnejšiu vyšetrovaciu metódu využívanú v manažmente liečby AV.

Endoskopická AT signifikantne ovplyvňuje stupeň nosovej obštrukcie, ale ako opodstatnená sa javí len v skupine detí s 3. a 4. stupňom hypertrofie AV, resp. 3. a 4. stupňom nosovej obštrukcie, pričom možno očakávať zlepšenie o minimálne 1,1 stupňa. AT má dominantné postavenie medzi chirurgickými výkonmi detského veku, pričom prítomnosť 3. a 4. stupňa hypertrofie AV a s tým spojenú nosovú obštrukciu 3. a 4. stupňa možno právom považovať za jednu z hlavných indikácií k tomuto chirurgickému výkonu. V indikácii AT je samozrejme potrebné zohľadniť nielen nosovú obštrukciu, ale aj spektrum ostatných príznakov AV a celkovú chorobnosť dieťaťa.

Došlo: 4. 1. 2017

Přijato: 1. 3. 2017

MUDr. Ján Sojak

Klinika ORL a CHHaK

Ústredna vojenská nemocnica SNP – FN

Ul. gen. Miloša Vesela 21

034 01 Ružomberok

Slovenská republika

e-mail: jansojak@gmail.com


Zdroje

1. Papaioannou G, Kambas I, Tsaoussoglou M, et al. Age-dependent changes in the size of adenotonsillar tissue in childhood: implications for sleep-disordered breathing. J Pediatr 2013; 162 (2): 269–274.

2. Rajeshwary A, Rai S, Somayaji G, et al. Bacteriology of symptomatic adenoids in children. N Am J Med Sci 2013; 5 (2): 113–118.

3. Zicari AM, Rugiano A, Ragusa G, et al. The evaluation of adenoid hypertrophy and obstruction grading based on rhinomanometry after nasal decongestant test in children. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013; 17 (21): 2962–2967.

4. Lertsburapa K, Schroeder JW Jr, Sullivan C. Assassment od adenoidal size: a comparison of lateral radiographic measurements, radiologist assessment, and nasal endoscopy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2010; 74 (11): 1281–1285.

5. Kindermann CA, Roithmann R, Lubianca Neto JF. Sensitivity and specificity of nasal flexible fiberoptic endoscopy in the diagnosis of adenoid hypertrophy in children. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008; 72 (1): 63–67.

6. McClay JE, Meyers AD. Adenoidectomy [online], 2013. Dostupný z www: http://emedicine.medscape.com/article/872216-overview.

7. Cassano P, Gelardi M, Cassano M, et al. Adenoid tissue rhinopharyngeal obstruction grading based on fiberendoscopic findings: a novel approach to therapeutic management. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2003; 67 (12): 1303–1309.

8. Příhodová I. Obstrukční spánková apnoe dětského věku. Čes-slov Pediat 2007; 62 (11): 631–663.

9. Dinis PB, Haider H, Gomes A. The effects of adenoid hypertrophy and subsequent adenoidectomy on pediatric nasal airway resistance. Am J Rhinol 1999; 13 (5): 363–369.

10. Chládková J. Chronic cough in children. Pediatr praxi 2014; 15 (1): 13–15.

11. Zapletal A, Chalupová J. Nasal airflow and resistance measured by active anterior rhinomanometry in healthy children and adolescents. Pediatr Pulmonol 2002; 33 (3): 174–180.

12. Ko JH, Kuo TB, Lee GS. Effect of postural change on nasal airway and autonomic nervous system established by rhinomanometry and heart rate variability analysis. Am J Rhinol 2008; 22 (2): 59–65.

13. Momiyama Y. Nasal resistance in school children and students. Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho 1989; 92 (2): 194–206.

14. Andreassen ML, Leeper HA, MacRae DL, et al. Aerodynamic, acoustic, and perceptual changes following adenoidectomy. Cleft Palate Craniofac J 1994; 31 (4): 263–270.

15. Cullen KA, Hall MJ, Golosinskiy A. Ambulatory surgery in the United States, 2006. Natl Health Stat Report 2009; 28 (11): 1–25.

16. Duval M, Chung JC, Vaccani JP. A case-control study of repeated adenoidectomy in children. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 139 (1): 32–36.

17. Crysdale WS, Cole P, Emery P. Cephalometric radiographs, nasal airway resistance, and the effect of adenoidectomy. J Otolaryngol 1985; 14 (2): 92–94.

18. Maurizi M, Paludetti G, Ottaviani F, et al. Mucociliary function and nasal resistance evaluation before and after adenoidectomy. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1986; 11 (3): 295–300.

19. Fielder CP. The effect of adenoidectomy on nasal resistance to airflow. Acta Otolaryngol 1985; 100 (5–6): 444–449.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 3

2017 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jak na psoriázu v každodenní ambulantní praxi?
nový kurz
Autoři: MUDr. Jan Šternberský, Ph. D.

Biologická léčba Crohnovy nemoci
Autoři: MUDr. Přemysl Falt, Ph.D.

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se