Preventivní vyšetření sportovců se zaměřením na klidové EKG


Preparticipation examination in young athletes with focus on resting electrocardiogram

One of the important purposes of preparticipation examination in athletes is prevention of sudden cardiac death. In the last decade there has been emerging debate on the role of resting electrocardiogram as part of preparticipation examination in competitive athletes, on the additive effect if added to history and physical examination and on the benefit-to-cost ratio. Universal answer to these questions is still missing and probably cannot be found due to different prevalence of causes of sudden death in different populations and due to other factors. Absolute risk of sudden cardiac death in school aged children is low, there are no recommendations for evaluation of resting ECG in this population and the disease often lacks full phenotype and can hardly be diagnosed.

It may be more effective to focus on ECG signs that are suspicious of pathology regardless of sports activity in this age group. On the other hand there are proposals of recommendations for evaluation of resting ECG in adolescent and young adult athletes.

Key words:
preparticipation examination, resting electrocardiogram, sudden death S.


Autoři: K. Slabý 1;  M. Procházka 1;  P. Kubuš 2
Působiště autorů: Oddělení tělovýchovného lékařství, Klinika rehabilitace a tělovýchovného lékařství 2. LF UK a FN Motol, Praha primář doc. MUDr. J. Radvanský, CSc. 1;  Dětské kardiocentrum 2. LF UK a FN Motol, Praha přednosta prof. MUDr. J. Janoušek, Ph. D. 2
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2015; 70 (3): 161-165.
Kategorie: Přehledové články

Souhrn

Jedním z důležitých, byť zdaleka ne jediným účelem preventivního vyšetření sportovce je prevence náhlé kardiovaskulární smrti. V poslední dekádě se celosvětově vede debata o roli klidového elektrokardiogramu v rámci preventivního vyšetření výkonnostních a vrcholových sportovců, aditivního efektu jeho přidání k anamnéze a fyzikálnímu vyšetření a také o poměru nákladů a přínosu. Univerzální odpověď na tyto otázky zatím není k dispozici a vzhledem k různé prevalenci jednotlivých příčin náhlé smrti v různých populacích zřejmě ani není možná. Absolutní riziko náhlé smrti u dětí školního věku je poměrně nízké, nejsou k dispozici doporučení pro posuzování klidového EKG u dětských sportovců, některé z příčin náhlé smrti ještě v této věkové kategorii nemají plně vyvinutý fenotyp a přesná diagnostika je tedy obtížná.

V této věkové kategorii proto může být efektivnější zaměřit se na EKG známky, které jsou suspektně patologické bez ohledu na sportovní aktivitu dítěte. Na druhé straně pro adolescenty a mladé dospělé existují návrhy doporučení a probíhají studie k ověření jejich efektivity.

Klíčová slova:
preventivní vyšetření sportovce, klidový elektrokardiogram, náhlá smrt

ÚVOD

Preventivní vyšetření u výkonnostně sportujících dětí a dospělých se provádí z několika důvodů. Toto vyšetření je také (v různém rozsahu, někdy včetně klidového EKG) povinnou součástí posuzování zdravotní způsobilosti ke sportu. Preventivní vyšetření se provádí také u sportovců, u nichž bylo v minulosti diagnostikováno chronické onemocnění, pro které je sportovec dlouhodobě sledován nebo léčen, včetně sledování po chirurgických a jiných intervencích [1]. Účelem preventivního vyšetření u těchto sportovců je zejména posoudit adekvátnost aktuální sportovní aktivity ve vztahu ke zdravotnímu stavu a očekávanému vývoji základního onemocnění a z toho plynoucích zdravotních rizik, včetně zhoršení základního onemocnění. Problematika sportovní činnosti u chronických onemocnění je svým rozsahem nad rámec tohoto sdělení, dále je proto příspěvek zaměřen pouze na preventivní vyšetření asymptomatických sportovců bez předchozí diagnózy závažného chronického onemocnění. Dle údajů střešních sportovních organizací evidovaly sportovní svazy v roce 2013 v České republice celkem 384 tisíc registrací výkonnostních sportovců mladších 18 let.

Soustavný výkonnostní sport klade z důvodu vysokého objemu a intenzity zátěže zvýšené nároky na zdravotní stav sportovce, což se zejména týká pohybového aparátu, kardiovaskulárního systému a v mnoha sportech i dalších orgánových soustav.

Z tohoto důvodu je jedním z hlavních úkolů preventivního vyšetření co nejdříve odhalit patologie, které by mohly být překážkou sportovní činnosti buď z důvodu zvýšeného rizika poškození zdraví sportovce nebo jeho okolí, nebo z důvodu očekávané progrese onemocnění způsobené sportem. Do první skupiny patří např. kolapsový stav, náhlé úmrtí, ale také zátěží vyvolaný bronchospasmus, hypoglykemie, epileptický záchvat a řada dalších. Do druhé skupiny patří např. progredující idiopatická skolióza nebo Scheuermannova choroba, vrozené vady pohybového aparátu, ale také vrozené srdeční (chlopenní) vady, poruchy příjmu potravy a řada dalších.

Jednou z důležitých úloh preventivního vyšetření u asymptomatických sportovců je prevence náhlé smrti. V souvislosti s fyzickou aktivitou je nejčastější příčinou náhlé smrti u dětí a mladých dospělých úmrtí na kardiovaskulární onemocnění [2–5]. Další časté příčiny jsou trauma, tonutí, přehřátí, respirační onemocnění, vzácně epilepsie a další. Přesné údaje za delší období nejsou pro Českou republiku k dispozici, lze ale předpokládat, že se nebudou významně lišit od evropského průměru (po vyloučení oblastí s lokálně významně zvýšenou prevalencí některých potenciálně letálních onemocnění). Na základě stávajících studií je obtížené odhadnout mortalitu u sportovců ve věku do 18 let. Většina studií uvádí celkovou mortalitu nebo mortalitu na kardiovaskulární onemocnění pro celou populaci a ne pro populaci sportujících. Náhlá srdeční smrt nastává 1,5–4krát častěji v souvislosti s fyzickou aktivitou, ale nikoliv nutně v souvislosti s výkonnostním sportem. Většina studií uvádí mortalitu pro děti a mladé dospělé do 35 let věku s vrcholem kolem 25 let věku, mortalita u dětí do 18 let je nejvyšší do 2 let věku, poté klesá a začíná opět stoupat po 16. roce věku. Střední odhad incidence náhlé smrti pro pediatrickou potenciálně sportující populaci je 0,4–2,6/100 000 osob a rok. Na druhé straně absence pravidelné fyzické aktivity je také spojena se zdravotními riziky a s nižší očekávanou dobou dožití. Vzhledem k absenci (a neetičnosti) randomizovaných prospektivních studií nelze dobře odhadnout relativní riziko náhlé smrti u výkonnostních sportovců oproti části populace se sedavým způsobem života.

Absolutní riziko náhlé smrti je nicméně v pediatrické populaci nízké, relativní riziko náhlé smrti spojené s fyzickou zátěží je mírně zvýšené, ale nemusí být nutně spojené s výkonnostním sportem [6].

Etiologie náhlé srdeční smrti u pediatrické populace je ve většině studií závislá na věku a zřejmě také na genetickém pozadí [7].

KLIDOVÝ ELEKTROKARDIOGRAM

Z pohledu uplatnění klidového standardního 12svodového EKG v rámci preventivního vyšetření u sportovců mladších 18 let je třeba mít na paměti, že u některých onemocnění nastupují změny na EKG poměrně pozdě (některé vrozené srdeční vady). U některých onemocnění mohou naopak (nezřídka diskrétní či málo specifické) změny na EKG předcházet klinické manifestaci (kardiomyopatie) – ačkoli u této skupiny bývá zvýšené riziko náhlé smrti vzhledem k progresivnímu charakteru onemocnění posunuto spíše do dospělosti, mohou jí být ohroženi již pacienti v dětském věku. Některá onemocnění se mohou prezentovat náhle bez předchozích změn na klidovém EKG provedeném v rámci preventivního vyšetření (myokarditida, katecholaminergní polymorfní komorová tachykardie), u jiných bývají změny na EKG patrné většinou bez ohledu na věk (Wolff--Parkinson-White [WPW] obraz, syndrom dlouhého QT intervalu [LQTS]). Vzhledem k závislosti rizika náhlé smrti i prevalence jednotlivých skupin onemocnění na věku a vzhledem k tomu, že pozitivní (i negativní) prediktivní hodnota testu je závislá na prevalenci testovaného onemocnění, je nezbytné diferencovat přístup k využití klidového EKG v rámci preventivního vyšetření přinejmenším v závislosti na věku vyšetřovaného. Pro adolescenty a mladé dospělé jsou k dispozici návrhy na zařazení klidového EKG včetně formálních kritérií do mandatorního screeningu [8, 9], jejich účinnost zatím ale není robustně ověřená a chybí podrobnější údaje o finanční náročnosti takového postupu. Pro sportující děti návrhy formálních kritérií chybí.

HODNOCENÍ KLIDOVÉHO ELEKTROKARDIOGRAMU U SPORTUJÍCÍCH DĚTÍ A ADOLESCENTŮ

Při hodnocení klidového standardního 12svodového EKG v rámci preventivních prohlídek sportovců dětského a adolescentního věku musí vyšetřující brát do úvahy jak přirozené změny v důsledku vývoje organismu, tak změny nastávající v důsledku adaptace na zátěž. U sportovce dochází postupně v rámci tréninku k rozvoji adaptace na zvýšenou zátěž v závislosti na typu zátěže, objemu tréninku a délce sportovní aktivity. Rozvoj klinicky významné adaptace kardiovaskulárního systému nastává spíše v řádu let než měsíců. Adaptace se může projevit odchylkami na klidové křivce, které u nesportující populace hodnotíme jako patologické, u sportovců jsou ale obrazem adaptace. Odlišit tyto odchylky od preexistující patologie, která má spontánní vývoj nezřídka akcelerovaný zvýšenou zátěží, bývá u často frustních nálezů velmi těžké. Před pubertou se může vyskytnout zvýšená vagotonie, která se manifestuje relativní bradykardií, uniklým junkčním rytmem či akcentací respirační arytmie, ostatní změny jsou prepubertálně vzácné. Vyvstává tedy otázka od kolika let zahrnout klidové EKG do preventivního vyšetření dětských a adolescentních sportovců. Majorita studií se zabývá populací dospělých, případně adolescentních sportujících, a přestože je obecně doporučováno zahrnout do preventivního vyšetření klidové EKG od 12 let, údajů o této populaci je k dispozici málo. Je ovšem třeba zmínit, že někteří sportovci mají za sebou ve 12 letech až 8 (!) let intenzivního tréninku, proto lze považovat za opodstatněné snížení této hranice na věk, kdy se dotyčný začíná účastnit závodů. Hodnocení klidového EKG u dětských sportovců je přitom znesnadněno interakcí fyziologického vývoje klidové křivky v závislosti na věku, adaptaci na průběžně narůstající objem tréninku, dědičných dispozic a ev. přirozeného průběhu preexistujícího onemocnění. Zde je třeba zdůraznit, že klidové EKG je sice užitečnou, ne však nejvýznamnější součástí preventivního vyšetření sportovce. Pouze s adekvátní anamnézou a fyzikálním vyšetřením může vyšetřující učinit potřebný závěr týkající se výkonnostního sportu.

Závěrem tohoto preventivního vyšetření není stanovení konkrétní diagnózy, ale vyjádření suspekce na (většinou) vzácné, ale závažné onemocnění, u kterého hrozí při pokračování ve sportovní aktivitě zvýšené riziko poškození zdraví. Případné vyloučení nebo potvrzení konkrétní diagnózy je úlohou až následného diagnostického procesu. Nelehkou úlohou odesílajícího lékaře provázenou často i nátlakem ze strany vyšetřovaného, potažmo jeho rodičů, je v tomto případě i rozhodnutí o nutnosti sportovce vyřadit z tréninku do doby, než budou dokončena potřebná vyšetření, což může v některých případech trvat i několik měsíců. Nález podezření na potenciálně život ohrožující onemocnění u mladého sportovce, který se do té doby cítí naprosto zdráv, je pro samotného sportovce i jeho rodinu značnou psychickou zátěží. V některých případech ani po měsících náročných a zatěžujících vyšetření včetně invazivních nelze s jistotou dané onemocnění potvrdit ani vyloučit a je nutné dlouhodobé sledování. Pro některé sportovce to může znamenat nemožnost studia (sportovní školy) nebo přímo existenční obtíže (polo/profesionální sport). I to může být důvodem pro špatnou compliance ze strany sportovce či rodiny.

Ani přes narůstající množství literatury věnované roli klidového EKG v rámci preventivního vyšetření sportovců není zatím jednoznačná evidence ohledně zvýšení efektivity preventivního programu přidáním klidového EKG k anamnéze a fyzikálnímu vyšetření. Přinejmenším zčásti je to dáno regionálně odlišnou prevalencí jednotlivých patologií a rozdílnou schopností klidového EKG jednotlivá onemocnění odhalit. Návrhy na formální všeobecná doporučení se v tomto světle jeví jako poněkud předčasné a rozhodně nejsou univerzálně přijaty [10]. V úvahu musíme vzít nejen senzitivitu a specificitu kritérií, ale hlavně dopady na vyšetřované sportovce.

V poslední době byly v malých obměnách opakovaně publikovány návrhy, jak hodnotit změny klidové EKG křivky u sportovců. Poslední verze byla publikována pod názvem Seattleská kritéria [9]. Tyto návrhy jsou zaměřené především na mladé dospělé do 35 let věku a mohou být aplikovatelné i na adolescenty. Obdobné návrhy zaměřené na dětskou populaci nejsou k dispozici. Seattleská kritéria jsou podle jejich autorů zaměřena na věk 14–35 let, při hodnocení EKG u dětí se jimi můžeme do určité míry inspirovat. Nespornou výhodou těchto návrhů je uvedení odchylek od normy, které jsou součástí fyziologické adaptace na zátěž, a přechod od výčtu onemocnění k výčtu patologických známek na EKG. Při použití těchto kritérií lze očekávat nutnost následného (kardiologického) vyšetření asi v 5–10 % (!) případů.

Na klidovém EKG se mohou vyskytnout rozdíly oproti křivce u dospělých, které nejsou patologické a vyskytují se u dětí bez ohledu na trénink (např. juvenilní typ repolarizace, sklon osy doprava, vyšší voltáž QRS). V této věkové kategorii se naopak jen zřídka vyskytují změny navozené adaptací na zátěž, které se typicky vyskytují u mladých dospělých (např. známky výrazné vagotonie, změny T vlny při obrazu časné repolarizace). V neposlední řadě lze nalézt odchylky, které jsou potenciálně patologické ve všech věkových kategoriích a vždy vyžadují další vyšetření (např. dlouhý QT interval, preexcitace, některé dysrytmie).

Na základě aktuální literatury a zkušeností se jako nejschůdnější jeví takový postup, při kterém pátráme hlavně po onemocněních v daném věku detekovatelných, která jsou potenciálně závažná a dostatečně prevalentní. Zejména se to týká změn na klidovém EKG ve smyslu preexcitace, dlouhého QT intervalu, extrasystol, závažnějších dysrytmií.

K hodnocení EKG u dětského sportovce přistupujeme vždy v rámci komplexního stanovení rizika, tedy s ohledem na rodinnou a osobní anamnézu a fyzikální vyšetření. Riziko náhlé smrti z kardiovaskulární příčiny a nefatálního poškození zdraví je třeba rozdělit na relativní a absolutní a takto ho také sportovci a rodině prezentovat. Relativním rizikem rozumíme, kolikrát je riziko daného onemocnění nebo události u konkrétního jedince vyšší oproti běžné populaci. Absolutním rizikem rozumíme, jaká je pravděpodobnost daného onemocnění nebo události u konkrétního jedince (většinou vztaženo k určitému časovému intervalu). U vzácných onemocnění může i poměrně vysoké relativní riziko vést k poměrně nízkému absolutnímu riziku. Další komplikací je to, že při odhadu (aposteriorního, tedy v podstatě výstupního) rizika u konkrétního jedince je potřeba brát do úvahy také riziko apriorní (vstupní) vyplývající mimo jiné také z rodinné anamnézy. Tuto komplexní úvahu s řadou neurčitých vstupních údajů není jednoduché srozumitelně zprostředkovat pacientovi a jeho rodině.

HODNOCENÍ KLIDOVÉHO EKG U SPORTUJÍCÍCH DĚTÍ ŠKOLNÍHO VĚKU

Na základě publikovaných návrhů kritérií pro hodnocení klidového EKG u sportujících adolescentů a mladých dospělých [9], ustálené praxe pro hodnocení klidového EKG u dětských pacientů a zkušeností z klinické praxe je možné se pokusit o syntézu a komentář pro hodnocení klidového EKG u sportujících dětí školního věku.

Sinusová bradykardie

Výraznou sinusovou bradykardií se v tomto případě rozumí TF <50/min u dětí do 15 let, případně pauzy delší než 2 s. U starších je hranice posunuta na TF <30/min a pauzy delší než 3 s.

Za fyziologickou adaptaci považujeme méně výraznou sinusovou bradykardii i výraznou respirační sinusovou arytmii v případě, že skutečně jde o sinusový rytmus. K posouzení je většinou potřeba pořídit delší záznam. Za fyziologickou adaptaci lze považovat i uniklý junkční rytmus v případě, že frekvence komor je 50/min a vyšší a při lehké improvizované zátěži (např. několik dřepů) dojde k promptní akceleraci tepové frekvence a nastolení sinusového rytmu. Diagnostické obtíže může působit izorytmická A–V disociace.

Atrioventrikulární blok I. stupně

Mírné prodloužení PQ intervalu lze považovat za vytrvalostní adaptaci i u sportovců do 15 let za předpokladu, že se jedná o sinusový rytmus a že se PQ interval normalizuje po lehké zátěži. Prodloužení PQ intervalu nad 220 ms je u sportujících dětí vzácné. U výrazně vagotonních adolescentů lze nalézt i delší PQ interval, který se ale fyziologicky zkracuje s akcelerací tepové frekvence.

Atrioventrikulární blok II. a III. stupně

A-V blok vyššího stupně nepovažujeme u dětských sportovců za samozřejmou součást fyziologické adaptace na zátěž, byť se u některých sportovců vyskytuje. Určitou výjimkou může být A-V blok II. stupně I. typu (Wenckebach) v případě, že po vertikalizaci nebo s lehkou zátěží okamžitě přechází na pravidelný sinusový rytmus. Všechny ostatní případy atrioventrikulární blokády, byť intermitentní, je třeba dovyšetřit.

Zvýšená voltáž QRS a sklon srdeční osy

Čistě voltážové známky hypertrofie levé komory se u dospělých sportovců považují za fyziologickou součást EKG křivky. Použití stejných kritérií (index Sokolowův aj.) může u dětí vést k falešně pozitivním nálezům. Voltáž u dětí a adolescentů hodnotíme podle norem v závislosti na věku. V případě záchytu vyšší voltáže, než odpovídá věkové normě, sportovce odešleme k dalšímu vyšetření i při absenci nevoltážových známek hypertrofie myokardu. Nicméně i u dětí platí, že voltážová kritéria pro hypertrofii mají poměrně nízkou senzitivitu a specificitu.

Srdeční osu u dětí hodnotíme pomocí referenčních rozmezí vzhledem k věku. Srdeční osa mimo rozmezí není u sportujících dětí spolehlivým ukazatelem, není-li spojena s dalšími odchylkami. U adolescentů je možné použít rozmezí -30° až +110°, odchylky vyžadují další vyšetřování.

Nevoltážové známky hypertrofie levé komory, známky přetížení levé komory

Sklon srdeční osy doleva, diskordantní negativní T vlny ve dvou a více sousedních svodech kromě V1 a aVR a signifikantní deprese ST segmentu jsou indikací k dalšímu vyšetření.

Předčasné komorové stahy

Za významnou komorovou ektopickou aktivitu se považují 2 a více komorových extrasystol na standardním 10sekundovém záznamu. V případě výskytu jedné komorové extrasystoly může být užitečné provést delší záznam. V případě, že se na záznamu v délce 60 s vyskytne další extrasystola, nebo se na delším záznamu vyskytne extrasystola s jinou morfologií, je vhodné pacienta odeslat k dalšímu vyšetření.

Obraz WPW

Při záchytu asymptomatického obrazu WPW je potřeba pacienta dále dovyšetřit, včetně stratifikace rizika náhlé smrti v důsledku rychlého převodu náhle vzniklé fibrilace síní na komory přes manifestní přídatnou síňokomorovou spojku.

Prodloužený QT interval

Při prodloužení QTc nad 470 ms u chlapců a 480 ms u dívek je třeba vyloučit sekundární prodloužení QTc (zejména medikací) a poté pacienta odeslat k dalšímu vyšetření spolu se záznamem EKG, na kterém je zachycen prodloužený QTc interval. QTc měříme při sinusovém rytmu se stabilní tepovou frekvencí (ideálně mezi 60 a 100/min).

Supraventrikulární a komorové arytmie

Záchyt fibrilace síní, flutteru síní, supraventrikulární tachykardie, komorové tachykardie apod. je velmi vzácný a je vždy indikací k dalšímu vyšetřování.

Raménkové blokády

Prevalence inkompletní blokády pravého Tawarova raménka roste s věkem, je vyšší u mužů a při absenci jiné patologie není inkompletní blokáda pravého raménka spojena se zvýšeným rizikem náhlé kardiovaskulární smrti. Inkompletní blokádu pravého Tawarova raménka je třeba odlišit od rozšíření QRS komplexu omezeného na pravé prekordiální svody, které se často vyskytuje u arytmogenní kardiomyopatie pravé komory. Kompletní blokáda pravého nebo levého raménka Tawarova je indikací k dalšímu vyšetření.

Inverze T vln

Patologickou inverzi T vln je třeba odlišit od stavů, které nepovažujeme za patologické, jako je například obraz juvenilní repolarizace.

Za významné považujeme negativní T vlny ve dvou a více sousedních svodech kromě svodů III, aVR, V1, kde se můžeme doplňkově řídit podle převažující výchylky QRS komplexu. Jako pomocný údaj může sloužit rozdíl osy QRS komplexu a T vlny ve frontální rovině větší než 90° v případě intermediární srdeční osy.

Zvětšení síní

Hypertrofie pravé síně se může projevit jako zvýšení voltáže P vlny nad 0,25 mV v libovolném svodu (nejčastěji v II). Hypertrofie levé síně se může projevit jako prodloužení P vlny nad 120 ms s negativní částí P vlny dosahující výchylky 0,1 mV a trvání ≥40 ms ve svodu V1. Elektrokardiografické známky nejsou příliš spolehlivé, ale mohou být spojené s hypertrofií nebo dilatací odpovídající srdeční komory při základním onemocnění.

Méně časté změny

Za méně časté změny na klidovém EKG u adolescentů a mladých dospělých, které ale mohou znamenat onemocnění s výrazně zvýšeným rizikem náhlé smrti, jsou epsilon vlna jako známka pozdní aktivace pravé komory při arytmogenní kardiomyopatii, obraz syndromu Brugadových typ I (výrazná elevace J bodu s descendentním ST segmentem a negativní nebo preterminálně negativní T vlnou ve dvou a více svodech z pravého prekordia), výrazně vysoké a špičaté T vlny spojené se zkrácením korigovaného QT intervalu pod 320 ms při syndromu krátkého QT intervalu.

DISKUSE

Zahrnutí klidového 12svodového EKG do preparticipačního screeningového programu v populaci výkonnostně sportujících dětí a mladých dospělých musí v principu vést ke zvýšení počtu zachycených suspektně patologických, potenciálně více či méně rizikových nálezů. Existuje řada kardiologických onemocnění, jejichž první manifestací může být v této věkové kategorii náhlá srdeční smrt. Osobní a společenské důsledky takové tragické události jsou nesmírné a lze rozumět snahám o identifikaci ohrožených, dosud však asymptomatických jedinců v relativně rizikové části populace, kterou vysoce aktivní sportovci v tomto ohledu tvoří. Přes jistou roztříštěnost snah o stanovení všeobecně a dlouhodobě přijatelných EKG kritérií, umocněnou objektivně obtížným hledáním kompromisu mezi dosažením adekvátní citlivosti těchto kritérií a zachováním dostatečně vysoké specificity, je vyšetření pomocí klidového EKG zvažováno nebo aplikováno v řadě oblastí vyspělého světa. Nejčastěji bývá uváděn příklad regionu Veneto, kde je výrazně zvýšená prevalence arytmogenní kardiomyopatie pravé komory, která byla z velké části příčinou zvýšené mortality mladých sportovců [11]. Zavedením plošného screeningu zahrnujícího klidové EKG vyšetření a následné extenzivní vyšetřování suspektních EKG nálezů se v dané oblasti podařilo snížit mortalitu mladých sportovců [12]. EKG screening tedy může být efektivní. Vzhledem k tomu, že mortalita byla iniciálně zvýšená a klesla na úroveň srovnatelnou s ostatními evropskými státy, není jednoduché výsledky extrapolovat na oblasti s relativně nízkou mortalitou. V USA je spíše přijímán názor, že plošný screening není za současné situace v USA proveditelný vzhledem k dostupnosti specialistů a neúměrně vysokým nákladům, preferována je anamnéza a fyzikální vyšetření, nebo jen anamnestický dotazník. Pro malé jasně vymezené skupiny osob může být nicméně EKG screening zvažován [13].

Finanční a organizační náročnost preparticipačního srceeningu a generování nikoli nevýznamného počtu potenciálně pozitivních nálezů je jedním z důvodů, proč efektivita screeningu se zahrnutím EKG dosud nebyla jednoznačně potvrzena. Kromě skutečnosti, že (i falešně) pozitivní nálezy jsou spojeny s nutností následných více či méně náročných (kardiologických) vyšetření, která navíc v řadě případů přes svou komplexnost nevedou ke stanovení definitivní diagnózy, dochází v průběhu tohoto procesu k často mimořádnému náporu na psychiku sportovce a jeho rodinných příslušníků. Samostatnou otázkou jsou praktické možnosti organizace takového množství vyšetření v rámci stávající sítě dětských kardiologů a možnost proškolení všech ostatních lékařů zainteresovaných do primárního hodnocení EKG křivky při screeningu samotném.

ZÁVĚR

Pro výkonnostní sportovce nad 12 let jsou k dispozici návrhy kritérií pro hodnocení klidového EKG pro preventivní účely. Na plošné zařazení klidového EKG mezi preventivní vyšetření u těchto sportovců není jednoznačný názor. U sportovců mladších 12 let aktuálně nejsou z více důvodů k dispozici formální kritéria pro hodnocení klidového EKG. Absolutní riziko náhlé smrti u dětí je podstatně menší než u dospělých. Relativní riziko náhlé smrti u dětských sportovců není známé, podle odhadů se příliš neliší od celkové dětské populace České republiky. Důležitou úlohu v rámci preventivního vyšetření hraje anamnéza a fyzikální vyšetření. Pro hodnocení preventivního klidového EKG u dětí lze předběžně doporučit podobný postup jako u oligosymptomatických dětských pacientů.

Došlo: 24. 9. 2014

Přijato: 12. 12. 2014

MUDr. Kryštof Slabý

Oddělení tělovýchovného lékařství

FN Motol

V Úvalu 84

150 06 Praha 5

e-mail: krystof.slaby@lfmotol.cuni.cz


Zdroje

1. Chaloupecký V, Reich O, Janoušek J, et al. Všeobecná doporučení pro pohybovou a sportovní aktivitu u dĕtí a mladistvých s kardiovaskulárním onemocnĕním. Med Sport Boh Slov 2011; 20 (4): 179–206.

2. Maron BJ, Doerer JJ, Haas TS, et al. Sudden deaths in young competitive athletes: analysis of 1866 deaths in the United States, 1980–2006. Circulation 2009 Mar 3; 119 (8): 1085–1092.

3. Roberts WO, Stovitz SD. Incidence of sudden cardiac death in Minnesota high school athletes 1993–2012 screened with a standardized pre-participation evaluation. J Am Coll Cardiol Elsevier Inc 2013 Oct 1; 62 (14): 1298–1301.

4. Harmon KG, Asif IM, Klossner D, et al. Incidence of sudden cardiac death in National Collegiate Athletic Association athletes. Circulation 2011 Apr 19; 123 (15): 1594–1600.

5. Maron BJ, Haas TS, Murphy CJ, et al. Incidence and causes of sudden death in U.S. college athletes. J Am Coll Cardiol 2014 Apr 29; 63 (16): 1636–1643.

6. Risgaard B, Winkel BG, Jabbari R, et al. Sports-related sudden cardiac death in a competitive and a noncompetitive athlete population aged 12 to 49 years: data from an unselected nationwide study in Denmark. Heart Rhythm 2014 Oct 23; 11 (10): 1673–1681.

7. De Wolf D, Matthys D. Sports preparticipation cardiac screening: what about children? Eur J Pediatr 2014 Jun 18; 173 (6): 711–719.

8. Adámková R, Tomášková I, Hrazdira L. Přínos klidového EKG při preventivní prohlídce sportovce. Med Sport Boh Slov 2013; 22 (3): 122–134.

9. Drezner JA, Ackerman MJ, Anderson J, et al. Electrocardiographic interpretation in athletes: the „Seattle criteria”. Br J Sports Med 2013 Feb; 47 (3): 122–124.

10. Chaitman BR. An electrocardiogram should not be included in routine preparticipation screening of young athletes. Circulation 2007 Nov 27; 116 (22): 2610–2614; discussion 2615.

11. Corrado D, Pelliccia A, Bjørnstad HH, et al. Cardiovascular pre-participation screening of young competitive athletes for prevention of sudden death: proposal for a common European protocol. Consensus Statement of the Study Group of Sport Cardiology of the Working Group of Cardiac Rehabilitation and Exercise Physiology and the Working Group of Myocardial and Pericardial Diseases of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2005 Mar; 26 (5): 516–524.

12. Corrado D, Basso C, Pavei A, et al. Trends in sudden cardiovascular death in young competitive athletes after implementation of a preparticipation screening program. JAMA 2006 Oct 4; 296 (13): 1593–1601.

13. Maron BJ, Friedman RA, Kligfield P, et al. Assessment of the 12-lead ECG as a screening test for detection of cardiovascular disease in healthy general populations of young people (12–25 years of age): A Scientific Statement From the American Heart Association and the American College of Cardiolog. Circulation 2014 Oct 7; 130 (15): 1303–1334.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 3

2015 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se