Diferenciální diagnostika hematurie


Autoři: K. Vondrák
Působiště autorů: Pediatrická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2015; 70 (3): 187-189.
Kategorie: Diferenciální diagnostika v pediatrii

KLINICKÁ SITUACE

U dítěte se objevila tmavá moč. Přitom dítě může, ale nemusí mít bolesti břicha.

Základní pojmy

Hematurie (lépe: erytrocyturie) je definována přítomností více jak 10 erytrocytů v mikrolitru nativní, čerstvé, necentrifugované moči. Při vyšetření diagnostickým proužkem jsou chemicky prokázány redukující látky v moči.

Výskyt hematurie je poměrně častý, s prevalencí od 2,5 do 4 % u dětí a mladistvých.

Makroskopická hematurie (červená až hnědočervená barva moči) je zjistitelná prostým zrakem. V moči jsou až tisíce erytrocytů.

Mikroskopická hematurie je zjistitelná pouze mikroskopicky. V moči jsou desítky až stovky erytrocytů.

Pravá hematurie pochází z močových cest (ledviny; horní vývodné močové cesty – kalíšky, pánvička, ureter; dolní močové cesty – močový měchýř, uretra). Pravá hematurie může mít původ v glomerulech – tzv. glomerulární, nebo v ledvinném intersticiu a vývodných močových cestách – tzv. neglomerulární.

Falešná (nepravá) hematurie je způsobena příměsí erytrocytů z okolí močového traktu (enteroragie, menses, ragády, krvácení z předkožky, záměrně přidaná krev do moči). Některé chemické látky (léky, barviva) mohou měnit barvu moči nebo reakci s diagnostickým proužkem (např. ibuprofen, nitrofurantoin, červená řepa, černý rybíz aj.).

CAVE! Je třeba vždy mikroskopicky zjistit, zda jsou v moči přítomny erytrocyty. Tmavou barvu moči s průkazem redukujících látek může vyvolat i přítomnost hemoglobinu nebo myoglobinu. Pak se nejedná o primární postižení močového traktu (ledvin), ale o jiné onemocnění, v jehož důsledku je zvýšená koncentrace volného krevního barviva nebo myoglobinu v krvi. Červenou až červenohnědou barvu moči bez průkazu redukujících látek mohou vyvolávat i jiné příměsi v moči (bilirubin, urobilinogen, uráty, porfyriny).

Přítomnost patologického množství erytrocytů nebo redukujících látek v moči (modré zbarvení reagenčních proužků při vyšetření moči) může signalizovat závažný patologický stav, akutní nebo dlouhodobě probíhající. Včasnou diagnostikou a léčbou lze příčinu, která vedla k hematurii v ledvinách a močových cestách (nebo i mimo močový systém), odhalit, patologický proces vyléčit nebo zastavit jeho progresi.

CAVE! Diagnostický proužek do vzorku moči musíme ponořit. Hodnotíme ho za 1 minutu. Nikdy nevyšetřujeme v proudu moči při mikci – v tomto případě může být výsledek falešně negativní.

Kdy vyšetřujeme moč k průkazu hematurie?

Vždy, pokud rodiče nebo dítě zjistí tmavou moč. U pacientů s bakteriální infekcí horních dýchacích cest nebo impetigem vyšetříme moč v odstupu 7–10 dnů po proběhlé infekci.

CAVE! Moč vyšetřená bezprostředně po proběhlé infekci může být negativní. Hematurie se může objevit v odstupu 7–10 dnů – tento odstup je typický pro akutní poststreptokokovou glomerulonefritidu (tab. 1). Hematurie zjištěná bezprostředně při začátku infekce („synfaryngicky“) je většinou známkou chronického glomerulárního poškození (IgA glomerulonefritida).

Tab. 1. Glomerulonefritidy spojené s hematurií.
Glomerulonefritidy spojené s hematurií.

Jakou moč vyšetřujeme?

Vždy by měla být vyšetřována „čerstvá“ moč, do 4 hodin po vymočení. Při delším stání moči dochází k rozpadu erytrocytů a tím k falešnému snížení jejich počtu ve výsledku vyšetření. První ranní moč, která se vyšetřuje nejčastěji, je často řadu hodin v močovém měchýři a mohlo dojít k rozpadu elementů.

DIFERENCIÁLNÍ DIAGNOSTIKA NEJČASTĚJŠÍCH PŘÍČIN HEMATURIE

  • Renální glomerulární: primární glomerulonefritidy získané i vrozené, případně v rámci systémových onemocnění;
  • Renální neglomerulární: tubulointersticiální nefritidy (včetně pyelonefritidy), polycystická choroba ledvin, nádory a úrazy ledvin;
  • Neglomerulární hematurie z vývodných močových cest: urolitiáza, (hemoragická) cystitida, úrazy močových cest, hydronefróza, cizí těleso, nádory, hyperkalciurie;
  • Ostatní příčiny hematurie: krvácivé choroby, léky (např. cyklofosfamid), infekční choroby, námaha.

ZPŘESNĚNÍ ANAMNÉZY A POSOUZENÍ STAVU DÍTĚTE

Ptáme se na

  • barvu moči a stolice;
  • možné symptomy: bolesti hlavy, břicha, zad;
  • charakter případné bolesti (kolika), její iradiaci;
  • frekvenci mikce, dysurie, polakisurie;
  • horečku, časovou souvislost s případnou infekcí;
  • úraz, léky, požité potraviny.

Důraz klademe na rodinnou anamnézu:

  • výskyt onemocnění ledvin v rodině;
  • zda se v příbuzenstvu objevuje tmavá moč;
  • zjišťujeme diagnostiku, léčbu, zda u někoho v rodině došlo k selhání ledvin, dialýze, transplantaci;
  • zda někdo v souvislosti s onemocněním ledvin zemřel.

V případě kolikovitých bolestí vyzveme pacienta, aby močil přes sítko či látku – k zachycení konkrementu či koagula.

Necháme pacienta vymočit a hodnotíme barvu, zakalení moči.

CAVE! Asymptomatická hematurie nevylučuje závažné onemocnění!

Fyzikální vyšetření se zaměřením na břicho:

  • jak je břicho prohmatné, ev. rezistence;
  • peristaltika, palpační bolest, tapottement, Israeliho hmat;
  • aspekcí vyšetříme zevní ústí močové roury, přítomnost možných ragád, krve, prepucium;
  • vždy změříme krevní tlak;
  • posoudíme přítomnost případných otoků.

Jedná se o hematurii?

K tomuto základnímu rozlišení slouží diagnostické papírky na vyšetření moči.

Je hematurie makroskopická nebo mikroskopická?

V případě makroskopické hematurie může jít o závažnější příčinu.

Jedná se o hematurii s přítomností erytrocytů nebo bez erytrocytů?

Toto rozlišení lze provést pouze pomocí mikroskopu.

V případě průkazu erytrocytů: jedná se o glomerulární nebo neglomerulární hematurii?

K tomuto vyšetření je třeba mikroskop s fázovým kontrastem, který rozliší poškozené (schistocyty, akantocyty, přilbice) glomerulární erytrocyty a nepoškozené erytrocyty z vývodných močových cest. K poškození erytrocytů dochází při průniku bazální membránou, změnou pH i osmotickými vlivy moči.

K vyšetření s fázovým kontrastem musí být moč čerstvě vymočená (bezprostředně před vlastním vyšetřením).

Pokud je více než 75 % vyšetřených erytrocytů poškozených, jedná se o glomerulární hematurii. U neglomerulární hematurie je méně něž 25 % poškozených erytrocytů. Pokud je poškozených erytrocytů mezi 25 až 75 %, pak hovoříme o smíšené hematurii bez bližšího určení původu hematurie.

CAVE! Při výrazné makroskopické hematurii glomerulárního původu (často u akutních a rychle progredujících glomerulonefritid) nemusí být erytrocyty v moči při vyšetření fázovým mikroskopem deformované.

Je hematurie trvalá nebo přechodná?

Pacienta musíme sledovat, vyšetřovat moč v pravidelných intervalech. Přechodná mikroskopická hematurie často nebývá projevem závažné choroby. K častým příčinám přechodné hematurie patří horečka, fyzická námaha, trauma.

Je hematurie izolovaná nebo spojená s proteinurií?

V případě nálezu hematurie s proteinurií se s  velkou pravděpodobností jedná o glomerulonefritidu (tab. 1). Izolovaná mikroskopická hematurie (bez proteinurie) ale nevylučuje závažnou diagnózu a rodinná anamnéza je v tomto případě velmi důležitá s ohledem na zá-važnou prognózu hereditární nefritidy (Alportův syndrom).

SOUBOR LABORATORNÍCH A DALŠÍCH VYŠETŘENÍ V ORDINACI PLDD A U SPECIALISTY

V rámci diferenciální diagnostiky hematurie provádí PLDD základní laboratorní a další vyšetření. Některá vyšetření jsou dostupná ve specializovaných ordinacích nebo na lůžkových odděleních.

Vedle výše zmíněného základního vyšetření moči chemicky a mikroskopicky provádíme další vyšetření

  • moči: na proteinurii, odpad kalcia, oxalátů a urátů, kreatininu (lze provést z jednorázového vzorku), erytrocyty ve fázovém mikroskopu, kvantitativní bakteriurii ze středního proudu moči.

Na základě těchto vyšetření zjistíme, zda se jedná o hematurii (erytrocyturii), zda je izolovaná nebo s proteinurií, zda je glomerulární či neglomerulární, zda se jedná o hyperkalciurii či jinou krystalurii. Vyloučíme zánětlivou etiologii. Pokud pacient vymočí konkrement, je nutno biochemicky vyšetřit jeho složení;

  • krve a séra: KO + dif, koagulační vyšetření, CRP, Na, K, Ca, P, urea, kreatinin, kyselina močová, AST, ALT, bilirubin (ev. volný hemoglobin, myoglobin), CB, albumin, ASLO.

Hledáme přítomnost anémie, koagulopatie, zánětu, biochemických změn v souvislosti s ledvinnou nedostatečností až ledvinným selháním, významné ztráty bílkovin ve vztahu k možným otokům, vylučujeme hepatální postižení jednak infekční etiologie a hepatopatii v souvislosti s možným systémovým postižením;

  • imunologické: imunoglobuliny, C3 a C4 složka komplementu, cirkulující imunokomplexy, anti-DNAsa B, autoprotilátky (ANA, ds-DNA, ANCA, anti-GBM, ENA).

Jedná se diferenciálně diagnosticky o velmi cenná vyšetření. Jejich časné provedení pomůže stanovit diagnózu a určit léčbu (často velmi agresivní). Zvýšení IgA bývá u IgA glomerulonefritidy, zvýšení IgG u systémových onemocnění, snížení IgG ze ztrát při výrazné proteinurii. Přechodné snížení C3 složky komplementu (maximálně po dobu 6 týdnů) je jedním z diagnostických kritérií akutní postinfekční glomerulonefritidy (podobně jako anti-DNAsa B), trvalé snížení ukazuje na některou z dalších glomerulonefritid. Současné snížení C3 a C4 složky komplementu (klasická cesta aktivace komplementu) je typická pro glomerulonefritidu při systémovém lupus erythematodes. ANCA protilátky jsou přítomny u ANCA asociovaných glomerulonefritid, které probíhají velmi často pod obrazem rychle progredujících glomerulonefritid s postižením více orgánů. Tyto formy vyžadují vysoce specializovanou péči s možností všech diagnostických i léčebných metod. Anti-GBM je další ze závažných rychle progredujících glomerulonefritid, kdy osud pacienta závisí na rychlosti diagnostiky a léčby (ve dnech!). Pozitivita ENA bývá spojena s poruchami ledvinného intersticia;

  • zobrazovací vyšetření: ultrazvukové, RTG nativní vyšetření břicha, RTG vylučovací urografie, mikční cystografie, izotopové vyšetření ledvin, CT, event. MRI. Pátráme po anomáliích, poruchách odtoku moči spojených s dilatací dutého systému, konkrementech a jejich lokalizaci, cévních změnách, známkách zánětu, cizích tělesech;
  • biopsii ledviny ev. kůže: vyšetření patří do rukou zkušeného nefrologa, který rozhoduje o indikaci. Ke stanovení typu glomerulonefritidy, intersticiální nefritidy, k určení závažnosti a rozsahu postižení je renální biopsie jedinou metodou. Dnes se provádí pod ultrazvukovou kontrolou v analgosedaci a lokální anestezii nebo v celkové anestezii u malých dětí (předškolní věk). Imunohistochemické vyšetření bazální membrány glomerulů stejně jako kůže umožňuje rozlišit mezi syndromem tenkých bazálních membrán a hereditární nefritidou.
  • urologické vyšetření: endoskopie močových cest patří do rukou zkušeného dětského urologa. Pátráme po anomáliích, strikturách, stenózách, slizničních změnách, konkrementech, cizích tělesech. Hledáme zdroj hematurie ve vývodných močových cestách.
  • genetické vyšetření pomáhá objasnit etiologii u narůstajícího spektra geneticky podmíněných nefropatií.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 3

2015 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se