Extraezofágový reflux – otorinolaryngologické komplikácie gastroezofágového refluxu


Extraesophageal reflux – otorhinolaryngological complication of gastroesophageal reflux

Introduction:
The aim of this prospective study was evaluated the characteristics of extraesophageal reflux (EER) and comparative analysis of parameters of 24 hours intraesophageal pH monitoring in children with gastroesophageal reflux disease (GERD) and EER.

Material and methodes:
Study population was consisted of 119 children (30 with GERD, 30 with positive laryngo­scopy for EER, 59 with positive otorinolaryngological disorders without positive laryngoscopy). The median age of the patients was 9 years (quartile 60–12 years). Children were underwent 24 hour intraesophageal pH monitoring with two sensors and flexibile laryngoscopy. We collected information about family, personal, allergic and drugs medical history. The Mann-Whitney U test and χ2 test were used to assess intergroup comparisons.

Results:
Children with gastroesophageal reflux had high prevalence of otorinolaryngological disorders. The typical signs of flexibile laryngoscopy (group II) were laryngitis posterior (43.3%). Male sex was often with EER and GERD. The typical symptomps for children with GERD (group I) in comparative to group II and group III were vomiting (18/2, p<0.001) and abdominal pain (24/9, p<0.001) group II, vomiting (18/6, p<0.001) and abdominal pain (24/23, p=0.001) group III. In 24 hours intraesophageal pH monitoring the nocturnal reflux and reflux in supine possition were typical for group I and daytime reflux and reflux in upright possition were predominantly for group II and III. Duration of the longest reflux was longer in pacients with GERD as patients with EER in distal sensor (group I vs. group II 17/8, p<0.05, group I vs. group II, III 17/8, p<0.05).

Conclusion:
EER is still largely controversial. It is essential to elucidate the molecular basis of pathophysiologic processes with influened the upper esophageal sphincter and the upper airway mucosa and lead to LPR with variation. This could help in discovering of the better diagnostic methods, the treatment and monitoring of EER.

Key words:
extraesophageal reflux, children, 24 hours intraesophageal pH monitoring, gastroesophageal reflux


Autoři: M. Brndiarová 1,3;  J. Mikler 1,3;  P. Bánovčin 1,3;  T. Michnová 2;  J. Fábry 2
Působiště autorů: Klinika detí a dorastu, Jesseniova lekárska fakulta Univerzity Komenského ;  Univerzitná nemocnica Martin prednosta prof. MUDr. P. Bánovčin, CSc. Klinika respiračných chorôb a detskej tuberkulózy, Jesseniova lekárska fakulta Univerzity Komenského v Martine, Šrobárov ústav detskej tuberkulózy a respiračných chorôb 1;  Dolný Smokovec poverený riadením MUDr. J. Fábry, PhD. Centrum experimentálnej a klinickej respirológie, Jesseniova lekárska fakulta Univerzity 2;  Komenského, Martin prednosta prof MUDr. P. Bánovčin, CSc 3
Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2011; 66 (2): 85-91.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cieľ štúdie:
Prospektívna štúdia s cieľom charakterizovať vlastnosti extraezofágového refluxu (EER) a porovnať jednotlivé parametre 24-hodinovej pH metrie u detí s refluxnou chorobou žalúdka a pažeráka (GERD) a EER.

Materiál a metodika:
Študovaná populácia pozostávala zo 119 detí (30 detí s GERD, 30 detí s pozitívnym laryngoskopickým nálezom pre EER, 59 detí s otorinolaryngologickými ochoreniami, ale s negatívnym laryngoskopickým nálezom). Medián veku detských pacientov bol 9,0 roka (kvartil 6–12 roka). Všetky deti podstúpili otorinolaryngologické vyšetrenie flexibilným fibrolaryngoskopom, 24-hodinové pH metrické vyšetrenie a zaznamenali sme anamnestické údaje. Jednotlivé hodnoty sme porovnali pomocou Mannovho-Whitneyho U testu a chi kvadrat testu (χ2). Hodnoty p ≤0,05 vyjadrili štatisticky významný rozdiel medzi porovnávanými hodnotami.

Výsledky:
Deti s gastroezofágovým refluxom mali vyššiu prevalanciu otorinolaryngologických ochorení. Typickým nálezom flexibilnej fibrolaryngoskopie bola laryngitis posterior (43,3 %). Prevalencia mužského pohlavia bola vyššia u detí s GERD a EER. Typickým prejavom u detí s GERD (skupina I) v porovnaní so skupinami II a III boli vracanie (18/2, p <0,001) a bolesť brucha (24/9, p <0,001) skupina II, vracanie (18/6, p <0,001) a bolesť brucha (24/23, p = 0,001) skupina III. Podľa 24-hodinovej pH metrie nočný reflux a reflux v polohe v ľahu bol typický v skupine I. Denný reflux a reflux vo vzpriamenej polohe bol typický pre skupiny II a III. Trvanie najdlhšej refluxnej epizódy bolo dlhšie u pacientov s GERD v porovnaní s pacientami s EER v distálnom senzore (skupina I vs. skupina II 17/8, p <0,05, skupina I vs. skupina II, III 17/8, p <0,05).

Diskusia:
V problematike EER je ešte veľa nejasností. Je preto nutné zlepšiť naše znalosti tohto zaujímavého praktického ale aj teoretického problému pomocou ďalších klinických a experimentálnych štúdií.

Kľúčové slová:
extraezofágový reflux, detský vek, 24-hodinová pH metria, gastroezofágový reflux

Úvod

Gastroezofágový reflux (GER) je fyziologický jav do tej doby, pokiaľ nespôsobuje klinické ťažkosti. Ak spôsobuje klinické ťažkosti, hovoríme o refluxnej chorobe žalúdka a pažeráka (GERD), ktorá vyžaduje cielenú liečbu. GERD patrí v súčasnosti medzi najčastejšie gastrointestinálne ochorenia detského veku.

Vzájomný vzťah niektorých respiračných ochorení (astma, opakované bronchitídy, ...) a gastroezofágového refluxu bol už v literatúre dostatočne popísaný a študovaný [1, 2, 3, 4, 5]. Od roku 2002 sa v literatúre čoraz intenzívnejšie popisuje aj jeho vzťah k niektorým otorinolaryngologickým ochoreniam [6, 7, 8]. Extraezofágový reflux označuje reflux žalúdočného obsahu do laryngofaryngu a do otorinolaryngologickej oblasti. Najčastejšou príčinou EER je anatomická zmena horného ezofágového zvierača, pričom ezofágová motilita a samoočisťovacia schopnosť pažeráka je fyziologická. Refluxovaný obsah zostáva v pažeráku len krátku dobu, dostáva sa vyššie do oblasti nad horný ezofágový zvierač, ktorý poškodzuje. Sliznica laryngu je náchylnejšia na poškodenie refluxovaným obsahom ako sliznica pažeráka. Pepsín a ostatné látky znižujú tvorbu ochrannej vrstvy sliznice, sliznica stráca reparačnú schopnosť a výsledkom procesu je vznik zápalových zmien, ulcerácií a hromadenie spojivového tkaniva. Typické pre EER sú denné refluxy a refluxy vo vzpriamenej polohe. Typické gastrointestinálne prejavy GERD (vracanie, bolesť brucha, pálenie záhy) sú pre EER atypické [9, 10, 11].

Medzi klinické prejavy EER patria rekurentné otitídy (otitis media with effusion), pocit tlaku v ušiach, otalgia, rekurentné rinitídy, sinusitídy, laryngitídy (laryngitis posterior), stridor, zatekanie belavých hlienov v epifaryngu (postnasal drip syndrom), subglotická stenóza, granulómy hlasivkových väzov, orofaryngálna dysfágia a erózie zubnej skloviny [5, 6, 7, 8].

V diagnostike EER sa využíva laryngoskopia, skórovacie systémy a 24-hodinová pH metria. V poslednom období sa do popredia dostáva multikanálová intraluminálna impedancia v spojení s pH metriou a vyšetrenie pepsínu v punktáte alebo v slinách [12, 13, 14]. Čo sa týka noriem 24-hodinovej pH metrie, tie neboli zatiaľ  pres­ne validované [15, 16, 17].

Cieľom liečby EER je vyliečiť poškodenie sliznice spôsobené refluxom, minimalizovať symptómy alebo ich úplne odstrániť a zabrániť rekurencii refluxu. Liečba EER by mala byť dlhodobejšia a agresívnejšia ako liečba GERD [18]. Pre detských pacientov v súčasnosti neexistujú presné liečebné postupy. Používajú sa režimové opatrenia a liečba s užívaním inhibítorov protónovej pumpy [19]. 

Materiál a metódy

Štúdia bola koncipovaná ako prospektívna, klinická štúdia realizovaná od mája 2009 do septembra 2009 na Klinike detí a dorastu Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského a Univerzitnej nemocnice v Martine a na Klinike respiračných chorôb a detskej tuberkulózy Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského, Šrobárov ústav detskej tuberkulózy a respiračných chorôb v Dolnom Smokovci. Pre zaradenie do štúdie bolo nevyhnutné splnenie vstupných a vyraďovacích kritérií (tab. 1).

Tab. 1. Vstupné a vyraďovacie kritéria pre zaradenie pacienta do štúdie.
Vstupné a vyraďovacie kritéria pre zaradenie pacienta do štúdie.

Všetky deti podstúpili otorinolaryngologické  vyšetrenie, zaznamenali sme anamnestické údaje. Podľa výsledkov sme rozdelili deti do troch skupín a zrealizovali 24-hodinové pH metrické vyšetrenie. Klinická štúdia bola schválená Etickou komisiou Jesseniovej lekárskej fakulty Univerzity Komenského.

1. Otorinolaryngologické vyšetrenie

Otorinolaryngologické vyšetrenie a vyšetrenie flexibilným fibrolaryngoskopom bolo realizované lekárom so špecializáciou z otorinolaryngológie. Subjektivite a nízkej špecificite vyšetrenia sme sa snažili vyhnúť predovšetkým tým, že vyšetrenie bolo realizované lekárom, už spomenutou špecializáciou, ktorý má dlhodobé skúsenosti s detskými pacientami s prítomným gastroezofágovým a extraezofágovým refluxom. V hodnotení otorinolaryngologického nálezu sme vychádzali z dostupných publikovaných štúdií [20, 21]. Za možný patologický nález súvisiaci s prítomnosťou extraezofágového refluxu sme považovali zatekanie sklovitého hlienu v epifaryngu (post nasal drip syndrom), zhrubnutú, granulovanú sliznicu na zadnej stene nosovej dutiny (obraz rhinitis posterior), prítomnosť granulovanej a zhrubnutej sliznice laryngu, prekrvené a edematózne arytenoidy, prekrvenie sliznice ventrikulárnych rias (obraz laryngitis posterior), zhrubnutie hlasivkových väzov s prítomnosťou uzlíkov, viditeľný samotný reflux do orofaryngu a laryngomaláciu.

2. 24-hodinová pH metria

Na vyšetrenie prítomnosti gastroezofágového a extra­ezofágového refluxu sme použili 24-hodinovú ezofágovú dvojsenzorovú pH metriu. Prítomnosť refluxu sme vyšetrovali pomocou pH metra Digitraper pH 400 s použitím dvoch typov pH metrických sond. Obidve sondy mali dva senzory zaznamenávajúce zmeny pH, a to proximálny a distálny, ktoré boli navzájom vzdialené 10 cm. Distálny senzor bol umiestnený 3–4 cm nad dolným ezofágovým zvieračom a proximálny senzor bol vo výške 10 cm nad distálnym senzorom, vždy pod horným ezofágovým zvieračom. Pred použitím sme sondy kalibrovali v kalibračných roztokoch. Dieťa bolo pred vyšetrením nalačno minimálne 6 hodín. Prítomnosť kyslého gastroezofágového a extraezofágového refluxu bola definovaná ako pokles pH pod 4 zaznamenaná v ktoromkoľvek senzore. Kyslý reflux v proximálnom senzore bol definovaný ako pokles pH pod 4 spojený s poklesom pH v distálnom senzore. Ďalej bol gastroezofágový a extraezofágový reflux hodnotený na základe týchto vybraných parametrov:

Gastroezofágový reflux

–   počet všetkých prítomných refluxov počas trvania pH metrie (number of refluxes, norma <46 refluxov);

–   počet refluxov, ktoré trvali viac ako 5 minút (number of long refluxes >5 (min), norma <1);

–   trvanie najdlhšej refluxnej epizódy (duration of the longest reflux (min), norma <19,8);

–   čas trvania kyslého pH <4 (time pH <4 (min));

–   percentuálny čas trvania pH <4 (fraction time pH<4 (%)) v distálnom senzore vo vybraných polohách:

  • celkové trvanie (total, norma <4,5 %),
  • vzpriamená poloha (upight, norma <8,4 %),
  • v ľahu (supine, norma <3,5 %);

–   DeMeesterove skóre je počítačom spracovaná hodnota, ktorá zohľadňuje počet epizód kyslého refluxu, počet epizód dlhších ako 5 minút a dĺžku najdlhšie trvajúcej refluxnej epizódy, používa sa u detí od 1 roka (norma je do 14,27);

–   refluxný index (reflux index) je percentuálne vyjadrenie doby, kedy je hodnota pH v distálnej časti pažeráka nižšia ako 4, vypočíta sa ako pomer trvania všetkých refluxných epizód, kedy je pH <4 a času trvania samotnej pH metrie, je vyjadrený v percentách (norma je <5 %);

–   počet refluxov počas noci a cez deň;

–   samoočisťovacia schopnosť pažeráka (acide clearens time, ACT) vyjadruje pomer času trvania kyslého pH <4 a celkový počet refluxných epizód, parameter hodnotí čas, za ktorý sa pažerák očistí vlastnou peristaltikou od refluxovaného obsahu (bezrozmerné číslo) [20, 22, 23].

Extraezofágový reflux

–   detekovaný v proximálnom senzore;

–   zaznamenaný väčší počet refluxov vo vzpriamenej polohe ako v polohe v ľahu;

–   počet refluxov (norma <10);

–   počet refluxov počas noci a cez deň;

–   refluxný index;

–   percentuálny čas trvanie pH <4 (fraction time pH <4 %) vo vybraných polohách:

  • celkové trvanie (norma <0,9 %),
  • vzpriamená poloha (norma <1,2 %),
  • v ľahu (norma <0,0 %),

–   ACT [15].

3. Anamnestické údaje

Zaznamenávali sme: demografické údaje, osobnú, alergickú, sociálnu a rodinnú anamnézu (výskyt refluxu v rodine), dispenzarizáciu v odborných ambulanciách (predovšetkým návšteva gastroenterologickej a otorinolaryngologickej ambulancie), hospitalizácie, operácie – predovšetkým otorinolaryngologická oblasť, informácie o ťažkostiach s príjmom potravy (stravovacie návyky, vracanie, pálenia záhy, bolesti brucha, ...), ťažkostiach so spánkom (nekľudný spánok, nočný kašeľ, ...), informácie o súčasnej medikácii pacienta.

4. Štatistické vyhodnotenie výsledkov

Všetky hodnoty sme prezentovali ako medián a medzikvartilové rozpätie (IQR) (prvý kvartil 25 % a tretí kvartil 75 %). Výsledky sme analyzovali pomocou štatistického programu SPSS 10.0. Jednotlivé hodnoty sme porovnali pomocou Mannovho-Whitneyho U testu a chí kvadrát testu (χ2). Hodnoty p ≤0,05 vyjadrili štatisticky významný rozdiel medzi porovnávanými hodnotami. 

Výsledky

Počas trvania našej štúdie sme vyšetrili 221 detských pacientov, z toho vstupné kritériá splnilo 119 detí (37 die­včat – 31,1 %, 82 chlapcov – 68,9 %). Medián veku pacientov bol 9,0 roka (IQR 6–12 roka).

Deti sme rozdelili do troch skupín:

  • I. skupina: deti s klasickou refluxnou chorobou žalúdka a pažeráka bez prítomnosti otorinolaryngologických ochorení, negatívny laryngoskopický nález (n = 30, medián veku 10 (IQR 7–12,8 roka), 70 % chlapcov).
  • II. skupina: deti s pozitívnym laryngoskopickým nálezom typickým pre prítomnosť EER (n = 30, medián veku 9 (IQR 6–13 roka), 63,3 % chlapcov).
  • III. skupina: deti s pozitívnou anamnézou otorinolaryngologických ochorení, laryngoskopický nález negatívny (n = 59, medián veku 9 (IQR 5–11,5 roka), 72,9 % chlapcov).

Vplyv pohlavia

V našom súbore detských pacientov sme zaznamenali vyššiu prevalenciu mužského pohlavia (68,9 %) z celkového počtu detí, tak isto aj v jednotlivých skupinách.

U chlapcov sme zaznamenali v distálnom senzore signifikantne vyšší výskyt refluxov v polohe v ľahu, dlhšie celkové percentuálne trvanie refluxov, celkový počet kyslých refluxov bol vyšší, hodnota RI indexu bola signifikantne vyššia. V proximálnom senzore sme zaznamenali signifikantne vyšší počet refluxov v polohe v ľahu. Zaznamenali sme dlhšiu samoočisťovaciu schopnosť v distálnej časti pažeráka. Jednotlivé parametre 24-hodinovej pH metrie porovnané medzi chlapcami a dievčatami uvádzame v tabuľke 2.

Tab. 2. Porovnanie vybraných parametrov 24-hodinovej pHmetrie v proximálnoma distálnomsenzoremedzi chlapcami a dievčatami.
Porovnanie vybraných parametrov 24-hodinovej pHmetrie v proximálnoma distálnomsenzoremedzi chlapcami a dievčatami.
(Skupina I: pacienti s refluxnou chorobou žalúdka a pažeráka, skupina II: pacienti s pozitívnym laryngoskopickým nálezom typickým pre laryngofaryngálny reflux, skupina III: pacienti s negatívnym laryngoskopickým nálezom typickým pre extraezofágový reflux, ale s pozitívnou anamnézou otorinolaryngologických ochorení, D: dievčatá, CH: chlapci)

Laryngoskopický nález

Najčastejšími laryngoskopickými nálezmi v II. skupine boli laryngitis posterior (43,3 %), post nasal drip syndrom malo 30 % detí, dysfóniu a uzlíky hlasivkových väzov 13,3 % detí, rekurentnú rinitídu 13,3 % detí, rekurentné otitídy malo 6,7 % detí, laryngomaláciu sme zaznamenali u 3,3 % detí. Počas laryngoskopického vyšetrenia sme v 13,3 % prípadov zachytili reflux žalúdočného obsahu počas vyšetrenia.

Gastrointestinálne prejavy

Typickým prejavom u detí s GERD (skupina I) v porovnaní so skupinami II a III boli vracanie (18/2, p <0,001) a bolesť brucha (24/9, p <0,001) skupina II, vracanie (18/6, p <0,001) a bolesť brucha (24/23, p = 0,001).

24-hodinová pH metria

V skupine I malo prítomný signifikantný gastroezofágový reflux 30 (100 %) detí, EER malo 21 (70 %) detí.

V skupine II malo 25 (83,3 %) detí prítomný signifikantný patologický gastroezofágový reflux, 29 (96,7 %) detí malo prítomný EER, z toho 2 (6,7 %) nemali prí­tom­ný patologický GER.

V skupine III malo 51 (86,4 %) detí prítomný signifikantný patologický gastroezofágový reflux, 52 (88,1 %) detí malo prítomný EER, 6 (11,5 %) detí s EER nemalo patologický GER.

U detí v skupine I sme zaznamenali signifikatne štatisticky vyšší výskyt refluxov počas noci detekovaných v obidvoch senzoroch v porovnaní so skupinami detí II a III (II (26/15, p <0,05), III (26/40, p <0,001)).

Vzájomné porovnanie parametrov 24-hodinovej pH metrie medzi jednotlivými skupinami detských pacientov uvádzame v tabuľke 3.

Tab. 3. Porovnanie vybraných parametrov 24-hodinovej pH metrie v proximálnom a distálnom senzore medzi jednotlivými skupinami detských pacientov.
Porovnanie vybraných parametrov 24-hodinovej pH metrie v proximálnom a distálnom senzore medzi jednotlivými skupinami detských pacientov.
(Skupina I: pacienti s refluxnou chorobou žalúdka a pažeráka, skupina II: pacienti s pozitívnym laryngoskopickým nálezom typickým pre laryngofaryngálny reflux, skupina III: pacienti s negatívnym laryngoskopickým nálezom typickým pre extraezofágový reflux, ale s pozitívnou anamnézou otorinolaryngologických ochorení)

Na základe našich výsledkov si dovolíme konštatovať niekoľko názorov:

Prevalencia výskytu laryngofaryngového a gastroezofágového refluxu u detí s otorinolaryngologickými ochoreniami je vysoká.

Jednotlivé charakteristiky extraezofágového refluxu sú:

  • samoočisťovacia schopnosť proximálnej časti pažeráka je rýchlejšia v porovnaní s distálnou časťou, čo potvrdzuje tvrdenie o fyziologickej samoočisťovacej schopnosti a peristaltike pažeráka;
  • prevalencia gastrointestinálnych ťažkostí (vracanie, bolesť brucha) je veľmi nízka;
  • vyšší podiel refluxov vo vzpriamenej polohe ako v polohe v ľahu;
  • vyšší podiel refluxov počas dňa;
  • mužské pohlavie je zdá sa jedným z ďalších rizikových faktorov.

24-hodinová pH metria s umiestnením senzorov v distálnej a proximálnej časti pažeráka má v diagnostikovaní patologického gastroezofágového refluxu vysokú senzitivitu a špecificitu. V diagnostikovaní extraezofágového refluxu je senzitivita nižšia. Vhodnejšie je použitie faryngovej 24-hodinovej pH metrie. Ak použijeme v dia­gnosti­kovaní extraezofágového refluxu 24-hodinovú pH metriu s distálnym a proximálnym senzorom, je dôležité vyhodnocovať ju komplexne. Hodnotíme nielen proximálny, ale aj distálny senzor. U niektorých detí sme zaznamenali prítomnosť extraezofágového refluxu, aj keď reflux v distálnom senzore nespĺňal platné kritériá patologického  gastroezofágového refluxu.

Dôležité parametre v proximálnom senzore sú:

  • počet refluxov;
  • počet refluxov počas dňa;
  • percentuálny čas trvanie pH <4 vo vzpriamenej polohe.

Dôležitý parameter v distálnom senzore je:

  • trvanie najdlhších refluxných epizód.

Pri vzájomnom porovnaní parametrov 24-hodinovej pH metrie u detí s GERD a EER sme u detí s GERD zaznamenali v distálnom senzore vyšší percentuálny čas trvania refluxov v polohe v ľahu a trvanie najdlhších refluxných epizód bolo dlhšie ako u pacientov s EER.

Diskusia

K častým klinickým prejavom extraezofágového refluxu patria rekurentné otitídy, pocit tlaku v ušiach, otalgia, rekurentné rinitídy, sinusitídy, laryngitídy, stridor, zatekanie belavých hlienov v epifaryngu, subglotická stenóza, granulómy hlasivkových väzov, orofaryngálna dysfágia a erózie zubnej skloviny [5, 6, 7, 20]. Podľa niektorých autorov aj adenoidné vegetácie a hypertrofia podnebných mandlí môži byť jedným z prejavov EER [24, 25].

Na vyšetrenie lokálneho laryngoskopického nálezu sa využíva flexibilná laryngoskopia. Je to metóda, ktorá je detskými pacientami dobre tolerovaná, nezaťažuje ich, vyšetrenie je nebolestivé. Vo viacerých publikovaných štúdiách ju s dobrou toleranciou použili predovšetkým k vyšetreniu laryngu, ale aj ako pomocnú metódu pri zavádzaní pH metrickej sondy [26, 27, 28]. Podľa niektorých autorov veľkým nedostatkom tohto vyšetrenia je práve jeho subjektivita. Senzitivita je veľmi vysoká, špecificita nízka [17]. Nie je pravidlom, že keď je EER prí­­tom­ný, musí mať prítomný pozitívny laryngoskopický nález. Trvanie EER môže byť kratšie a nie je teda dostatočný čas na vznik pozitívneho fyzikálneho nálezu.

Z našich výskedkov vyplýva, že pohlavie by mohlo byť jedným z ďalších rizikových faktorov pre vznik obidvoch typov refluxu. Podobné zistenia zaznamenali aj Semeniuk a Kaczmarski vo svojej štúdii [29]. Doposiaľ sme v publikovaných článkoch nezaznamenali vzájomné rozdiely v parametroch 24-hodinovej pH metrie a teda nemáme ich s čím porovnať.

Gastrointestinálne prejavy sú pre GERD typickým klinickým prejavom. Najčastejším klinickým prejavom u detí starších ako 6 rokov a adolescentov je bolesť brucha. U dojčiat a detí mladších ako 6 rokov je to vracanie a neprospievanie [30, 31]. Pre EER sú gastrointestinálne prejavy atypické [5, 9, 10, 11, 20]. Dôvod, prečo sú gastrointestinálne prejavy atypické pre EER, nie je presne známy. Podľa niektorých autorov dôležitú úlohu zohráva odlišný patomechanizmus vzniku EER a GERD, a to predovšetkým porucha samoočisťovacej schopnosti pažeráka u detí s GERD [5]. Podľa našich výsledkov určitú úlohu zohráva aj kratšie trvanie najdlhších refluxných epizód zaznamenané v distálnom senzore počas 24-hodinovej pH metrie. To by mohlo znamenať, že refluxovaný obsah zostáva v pažeráku len krátku dobu a dostáva sa vyššie nad horný ezofágový zvierač. V pažeráku je teda jeho pôsobenie kratšie a nevzniknú typické klinické prejavy GERD. Pre GERD je typická dysfunkcia dolného ezofágového zvierača, dysmotilita pažeráka a znížená samoočisťovacia schopnosť pažeráka. V porovnaní s EER, kde je motilita a samoočisťovacia schopnosť pažeráka fyziologická, nie je prítomná dysfunkcia dolného ezofágového zvierača, ale pravdepodobne dysfunkcia horného ezofágového zvierača [9, 20]. Aj to môže súvisieť s nižším výskytom gastrointestinálnych ťažkostí (vracanie, bolesť brucha) u detí s EER.

Typickým parametrom 24-hodinovej pH metrie patologického GER je prítomnosť nočného refluxu. Pre EER je naopak typický častejší výskyt denných refluxov [9, 20]. Výskyt nočného typu refluxu u GERD pravdepodobne súvisí s polohou pacienta. U pacientov s GERD je vyšší počet refluxov zaznamenaných v polohe v ľahu a teda je vyšší výskyt nočných refluxov. U pacientov s EER je častejší výskyt refluxov vo vzpriamenej polohe a teda vyšší počet refluxov je zaznamenaný počas dňa [9, 20].

24-hodinová pH metria je ešte stále považovaná za zlatý štandard v diagnostike GERD. Akceptovaná je aj pri diagnostike EER [20, 32, 33, 34, 35], hoci niektorí autori jej spoľahlivosť značne spochybňujú [8, 36]. Jedným z dôležitých technických aspektov úspešnosti tohto vyšetrenia v diagnostike EER je jednotlivé umiestnenie sen­zorov. V súčasnosti sa používa hypofaryngová a proximálna 24-hodinová ezofágová pH metria, ktorá ale ešte nie je široko používaná a nie je ani konsenzus vo vyhodnocovaní výsledkov [16]. Pri hypofaryngovej 24-hodinovej pH metrii je distálny senzor umiestnený 4–5 cm nad dolným ezofágovým zvieračom, proximálny senzor 15–20 cm nad dolným ezofágovým zviečarom a tretí sen­zor je umiestnený vo faryngu nad horným ezofágovým zvieračom. Z hľadiska diagnostiky EER sú podľa literatúry dôležité predovšetkým parametre „celkové trvanie času pH <4“ a „trvanie pH <4 vo vzpriamenej polohe a v polohe v ľahu“ vyjadrené v percentách a zaznamenané v proximálnom alebo faryngovom senzore. Čo sa týka fyziologických noriem týchto parametrov, tie neboli presne validované [15, 20]. Ak však nemáme k dispozícii faryngový senzor, mohol by byť parameter „trvanie najdlhších refluxných epizód“ zaznamenaný v distálnom senzore nápomocný pri celkovom hodnotení 24-hodinovej pH metrie z hľadiska prítomnosti extraezofágového refluxu, keďže pacienti s EER mali trvanie najdlhších refluxných epizód signifikantne kratšie ako pacienti s GERD. 

Záver

Gastroezofágový reflux a jeho možné komplikácie sú v súčasnosti často diskutovanou témou v gastroenterologickej, imunoalergologickej a pneumologickej pediatrickej starostlivosti. V problematike jeho spojenia s nie­ktorými otorinolaryngologickými ochoreniami je ale ešte stále mnoho nejasností. Je preto nutné zlepšiť naše znalosti o problematike pomocou výsledkov ďalších prospektívnych, ale aj retrospektívnych klinických štúdií. Netreba však zabúdať na nutnosť experimentálnych štúdií, ktoré hodnotia patofyziológiu extraezofágového refluxu a jeho vplyv na otorinolaryngologickú oblasť. Práve poznanie presných príčin vzniku a reakcie tkanív na  prítom­nosť refluxovaného obsahu umožní účinnejší manažment tohto zaujímavého praktického, ale aj teoretického problému. 

Projekt je spolufinancovaný zo zdrojov EÚ.   

Došlo: 26. 9. 2010

Přijato 2. 3. 2011 

MUDr. Miroslava Brndiarová

Klinika detí a dorastu UK JLF a UNM

Kollárova 2

036 59 Martin

Slovenská republika

e-mail: mirkabdc@gmail.com


Zdroje

1. Fontana GA, Pistolesi M. Cough 3: chronic cough and gastro-oesophageal reflux. Thorax 2003; 58: 1092–1095.

2. Poe RH, Kallay MC. Chronic cough and gastroesophageal reflux disease: experience with specific therapy for diagnosis and treatment. Chest 2003; 123: 679–684.

3. Ay M, Sivasli E, Bayraktaroglu Z, et al. Association of asthma with gastroesophageal reflux disease in children. J Chin Med Assoc 2004; 67: 63–66.

4. De Benedetto M, Monaco G, Marra F. Extra-laryngeal manifestations of gastro-oesophageal reflux. Acta Otorhinolaryngol Ital 2006; 26: 256–259.

5. Koufman JA, Aviv JE, Casiano RR, et al. Laryngopharyngeal reflux: position statement of the Committee on Speech, Voice and Swallowing Disorders of the American Academy of Otolaryngology-Head na d Neck Surgery. Otolaryngol Head Neck Surg 2002; 127: 32–35.

6. Keles B, Oztur K, Gunel E, et al. Pharyngeal reflux in children with chronic otitis media with effusion. Acta Otolaryngol 2004; 124: 1178–1181.

7. Zoumalan R, Madalozzo J, Holinger LD. Etiology of stridor in infants. Ann Otol Rhinol Laryngol 2007; 116: 329–334.

8. Vaezi MF. Laryngeal manifestations of gastroesophageal reflux disease. Curr Gastroenterol Rep 2008; 10: 271–277.

9. Postma GN. Ambulatory pH monitoring methodology. Ann Otol Rhinol Laryngol 2000; 184: 10–14.

10. Axford SE, Sharp N, Ross PE. Cell biology of laryngeal epithelial defenses in health and disease: preliminary studies. Ann Otol Rhinol Laryngol 2001; 110: 10990–1108.

11. Johnston N, Bulmer D, Gilli GA. Cell biology of laryngeal epithelial defenses in health and disease: further studies. Ann Otol Rhinol Laryngol 2003; 112: 481–491.

12. He Z, O’Reilly RC, Bolling L, et al. Detection of gastric pepsin in middle ear fuid of children with otitis media. Otolaryngol Head Neck Surg 2007; 137: 59–64.

13. Ozmen S, Yücel OT, Sinici I, et al. Nasal pepsin assay pH monitoring in chronic rhinosinusitis. Laryngoscope 2008; 118: 890–894.

14. Toros SZ, Toros AB, Ozel L, et al. Investigation of gastric pepsinogen in middle ear fluid of children with glue ear. Acta Otolaryngol 2010; 130: 1220–1224.

15. Cesari U, Galli J, Ricciardiello F, et al. Dysphonia and laryngopharyngeal reflux. Acta Otorhinolaryngol Ital 2004; 24: 13–19.

16. Ahmed TF, Khandwala F, Abelson, TI, et al. Chronic laryngitis associated with gastroesophageal refl ux: prospective assessment of differences in practice patterns between gastroenterologists and ENT physicians. Am J Gastroenterol 2006; 101: 470–478.

17. Barry DW, Vaezi MF. Laryngopharyngeal reflux: More questions than answers. Cleveland Clin J Med 2010; 77: 327–334.

18. Park W, Hicks DM, Khandawala F, et al. Laryngopharyngeal reflux: prospective cohort study evaluating optimal dose of proton-pump inhibitor therapy and pretherapy predictors of response. Laryngoscope 2005; 115: 1230–1238.

19. Hassel E. Decisions in diagnosing and managing chronic gastroesophageal reflux disease in children. J Pediatr 2005; 146: 3–12.

20. Koufman JA. The otolaryngologic manifestations of gastroesophageal refux disease (GERD): a clinical investigation of 225 patients using ambulatory 24-hour pH monitoring and an experimental investigation of the role of acid and pepsin in the development of laryngeal injury. Laryngoscope 1991; 101: 1–78.

21. Belafsky PC, Postma GN, Koufman JA. The validity and reliability of the reflux finding score (RFS). Laryngoscope 2001; 111: 1313–1317.

22. Johnson LF, De Meester TR. Twenty-four-hour pH monitoring of the distal esophagus. J Gastroenterol 1974; 62: 323–332.

23. Richter JE., Bradley LA, De Meester, TR, et al. Normal 24-hr ambulatory esophageal ph values. Influence of study center, pH electrode, age, and gender. Dig Dis Sci 1992; 37: 849–856.

24. Monroy A, Behar P, Brodsky L. Revision adenoidectomy – a retrospective study. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2008; 72: 565–570.

25. Stapleton A, Brodsky L. Extra-eso­phageal reflux induced adenotonsillar hyperplasia: Case report and literature review. International Journal of Pediatric Otorhinolaryngology 2008; 72: 409–413.

26. Carr MM, Nagy ML, Pizzuto M, et al. Correlation of findings at direct laryngo­scopy and bronchoscopy with gastroeso­phageal reflux disease in children. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2001; 127: 369–374.

27. Ulualp SO, Rodriquez S, Cunningham S, et al. Pharyngeal pH monitoring in infants with laryngitis. Otolaryngol–Head Neck Surgery 2007; 137: 776–779a.

28. Ulualp SO, Rodriquez S, Holmes-Wright AN. Flexible laryngoscopy-guided pharyngeal pH monitoring in infants, Laryngoscope 2007; 117: 577–580b.

29. Semeniouk J, Kaczmarski M. 24 hour esophageal pH monitoring in children with pathological acid gastroesophageal reflux: primary and secondary to food allergy. Part I. Advances in Medical Sciences 2007; 52: 1–7.

30. Nelson SP. Pediatric acid reflux: Diagnosis, associated conditions, and therapy. April 1, NAPNAP Annual Conference 2006: 1–16.

31. Nelson, SP, Chen EH, Syniar GM, et al. Prevalence of symptoms of gastro­esophageal reflux during childhood: a pediatric practice-based survey. Pediatric Practice Research Group. Arch Pediatr Adolesc Med 2000; 154: 150–154.

32. Noordzij JP, Khidr A, Evans BA, et al. Evaluation of omeprazole in the treatment of refl ux laryngitis: a prospective, placebo-controlled, randomized, double-blind study. Laryngoscope 2001; 111: 2147–2151.

33. Habermann W, Kiesler K, Eherer A, et al. Short-term therapeutic trial of proton pump inhibitors in suspected extra­esophageal reflux. J Voice 2002; 16: 425–432.

34. Ulualp SO, Roland PS, Toohill RJ, et al. Prevalence of gastroesophagopharyngeal acid reflux events: an evidence-based systematic review. J Otolaryngol 2005; 26: 239–244.

35. Wang XY, Ye JY, Han DM. Clinical value of 24 hour pH monitoring in patients with laryngopharyngeal reflux disease. Zhonghua Er Bi Yan Hou Tou Jing Wai Ke Za Zhi 2007; 42: 834–838.

36. Baldi F. Diagnostic strategy in patients with extraesophageal GERD. Curr Gastroenterol Rep 2002; 4: 99–100.

Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost
Článek Pozvánka

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 2

2011 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se