XIV. kolokvium o dedičných metabolických poruchách


Vyšlo v časopise: Čes-slov Pediat 2010; 65 (3): 149-150.
Kategorie: Zprávy

Souhrn

Tradičné predvianočné kolokvium o dedičných metabolických poruchách, ktoré sa konalo v Detskej fakultnej nemocnici v Bratislave, bolo venované poruchám metabolizmu vitamínu B12.

Bratislava 15. 12. 2009

V. Bzdúch sa v úvode venoval histórii. Začiatky poznávania porúch metabolizmu kobalamínu boli spojené s ťažkou letálnou formou pernicióznej anémie, ktorú prvýkrát opísal v roku 1850 známy anglický lekár Thomas Addison (1793–1860). Pacienti mali makrocytárnu anémiu spojenú s patologicky zmenenou žalúdočnou sliznicou a nedostatkom žalúdočnej kyseliny. Súčasne mali glositídu a neurologickú symptomatológiu (parestézie, ataxia). Georges Richard Minot (1885–1950), profesor na Harvardskej univerzite v Cambridgi, ktorý sa venoval krvným chorobám, ako prvý prišiel s myšlienkou, že by týmto pacientom s anémiou mohla pomôcť nejaká potravina. Nakoniec sa mu to podarilo a spolu Georgom Hoytom Whippleom a Williamom Parry Murphym dostali v roku 1934 Nobelovu cenu za úspešnú liečbu ťažkej anémie surovou pečeňou. Dôležitým historickým medzníkom bol objav tzv. intrinsic faktora (IF) Williamom Castlom (1897–1990) v roku 1937. Na základe pokusov s gastrektomovanými zvieratami správne predpokladal, že IF je potrebný pre absorpciu vonkajšieho faktora v pečeni. Izolácia vonkajšieho faktora v kryštalickej forme sa podarila v roku 1948 Karlovi Augustovi Folkersovi, americkému chemikovi, ktorý pracoval vo farmaceutickej firme Merck. Pomenoval ho vitamín B12. Jeho štruktúru prvýkrát opísala anglická biochemička Dorothy Crowfoot-Hodgkinová v roku 1956, za čo bola v roku 1964 ocenená Nobelovou cenou za chémiu. Ďalšiu Nobelovu cenu dostal v roku 1965 americký biochemik Robert Woodward za výsledky v oblasti syntézy prírodných látok, vrátane vitamínu B12.

Spočiatku sa predpokladalo sa, že ťažká forma anémie je hlavným príznakom deficitu vitamínu B12 a je tiež príčinou neurologických symptómov. Neskôr sa však zistilo, že anémia je len jeden zo symptómov nedostatku vitamínu B12 a ďaleko častejšou príčinou je malabsorpcia, spôsobená atrofickou gastritídou so zníženou sekréciou žalúdočnej kyseliny.

Klinické prejavy deficitu B12 u detí sú na rozdiel od dospelých dramatickejšie a rýchlejšie progredujú. Môže pri nich dôjsť k závažnejším poškodeniam mozgových štruktúr. Z celkových prejavov deficitu je to neprospievanie a nechutenstvo. Neurologická symptomatológia zahŕňa spomalenie vo vývoji, zvýšenú spavosť, apatiu až komatózny stav, svalovú hypotóniu, choreu. Môže dôjsť až k atrofii mozgu, predčasnému uzatvoreniu veľkej fontanely s mikrocefaliou. Ťažký a dlhotrvajúci deficit môže spôsobiť oneskorený vývoj reči, spomalenie kognitívnych funkcií, poruchy správania a sústredenia a rozvoj epilepsie.

T. Lipšic detailne analyzoval metabolizmus vitamínu B12. Jeho primárnym zdrojom sú mikroorganizmy (Streptomyces, Pseudomonas, Propionibacterium a iné), sekundárnym zdrojom je mäso, vajíčka, mliečne výrobky, mušle. Z potravy sa B12 uvoľňuje pomocou HCL a proteáz a viaže sa na haptokorín, z ktorého sa uvoľňuje v duodéne pomocou pankreatickej proteázy a viaže sa na IF. Komplex B12 + IF sa viaže na receptor kubilin v distálnom ileu, čo umožňuje transport do mukóznych epiteliálnych buniek, kde dochádza k oddeleniu IF. Transkobalamín II prenáša vitamín B12 do kapilár a cez portálny obeh do veľkého obehu. Tento komplex sa dostane do cieľových buniek endocytózou prostredníctvom transkobalamínového receptora. Uvoľnený vitamín B12 sa intracelulárne mení na dve aktívne formy metylkobalamín a adenozylkobalamín. Metylkobalamín aktivuje v cytozole enzým metionín syntázu (MS) potrebnú na premenu homocysteínu na metionín. Adenozylkobalamín prechádza do mitochondrie, kde aktivuje metylmalonyl CoA mutázu, ktorá mení metylmalonyl-CoA na sukcinyl-CoA.

Príčiny deficitu môžu vznikať z redukovaného príjmu (vegáni, vegetariáni, asociáli, drogovo závislí, alkoholici), malabsorpcie, zvýšenej spotreby (gravidita, rast) a porúch utilizácie (deficit enzýmov). Prvé tri laboratórne kroky pri diagnostike deficitu sú: 1. Vyšetrenie periférnej krvi (hemogram, retikulocyty, morfológia), 2. Hladiny vitamínu B12/folátov, 3. Hladina homocysteínu/metylmalónovej kyseliny. Nakoniec by malo nasledovať vyšetrenie holotranskobalamínu.

M. OstrožlíkováD. Behúlová sa zamerali na biochemickú diagnostiku a biomarkery porúch metabolizmu vitamínu B12. Stanovenie celkového vitamínu B12 je nešpecifický, ale pomerne dostupný parameter na diagnostiku deficitu a monitorovanie efektívnosti liečby. Pri hodnotách >300 pmol/l je deficit nepravdepodobný, pri hodnote 150–300 pmol/l je potrebné doplniť holotranskobalamín a pri hodnotách <150 pmol/l je deficit veľmi pravdepodobný.

Oveľa špecifickejšie je stanovenie holotranskobalamínu (vitamín B12 + transkobalamín), ktoré hovorí o množstve vitamínu B12, ktoré môže bunka priamo využiť. Jeho znížené hodnoty sú už v skorom štádiu deplécie vitamínu B12.

Ďalšími biomarkermi, alebo indikátormi funkcie vitamínu B12 sú kyselina metylmalónová v plazme a celkový homocysteín. Z pomocných vyšetrení sú dôležité protilátky proti IF, protilátky proti parietálnym bunkám, pepsinogén, gastrín. Pre diagnostiku sú veľmi dôležité aj funkčné testy rezorpcie vitamínu B12, Shillingov a Coba Sorb test na detekciu deficitu IF.

K. FabriciováM. Kolníkovou demonštrovali poruchy metabolizmu vitamínu B12 u troch detí.

Prvé 7-mesačné plne dojčené dievčatko bolo prijaté v rajónnej nemocnici pre poruchy príjmu potravy s apatiou, ktorá sa striedala s hyperexcitabilitou. Mala hepatomegáliu, anémiu, leukopéniu a výrazne zvýšenú kyselinu metylmalónovú v moči. Holotranskobalamín v sére bol výrazne znížený 3 pmol/l (norma 19–191 pmol/l). Matka dieťaťa mala anémiu, nereagujúcu na terapiu železom a hypotyreózu a bol u nej dokázaný závažný deficit vitamínu B12 s hyperhomocysteinémiou a pozitívne autoprotilátky proti parietálnym bunkám žalúdka. Dieťa bolo diagnosticky záverované ako nutričný deficit vitamínu B12 u dojčeného dieťaťa matky, u ktorej bola porucha vstrebávania vitamínu B12 pre deficit IF. U dieťaťa sa po liečbe kobalamínom výrazne zlepšil klinický stav, vymizli neurologické príznaky a upravili sa laboratórne nálezy.

Druhý bol 13-ročný chlapec s miernym mentálnym deficitom, dysgrafiou, dyslaliou, sledovaný 2 roky v hematologickej ambulancii pre makrocytárnu anémiu. V rámci diferenciálnej diagnostiky bol vyšetrený celkový homocysteín, ktorý bol výrazne zvýšený 173,7 μmol/l, pričom kyselina metylmalónová v moči bola v norme. Pacient je predbežne diagnosticky záverovaný ako susp. deficit kobalamínu E, resp. kobalamínu G, definitívna diagnóza poruchy intracelulárneho metabolizmu kobalamínu bude doriešená na zahraničnom pracovisku.

Tretia pacientka mala v 3 mesiacoch neurologickú symptomatológiu so stavmi ochabnutia, na EEG sa epileptiformné grafoelementy neznázornili. Mala mierne zvýšený homocysteín 21,4 μmol/l a kyselinu metylmalónovú 337,9 μmol/l/mmol/ /kreat. a znížený holotranskobalamín 14,0 pmol/l a vitamin B12 141,0 ng/l. Po liečbe vitamínom B12 už nemala záchvaty a neurologický nález bol v širšej fyziologickej norme.

M. Kramplová hovorila o vitamíne B12 vo výžive. Nie je prítomný v potravinách rastlinného pôvodu. Zo živočíšnych zdrojov je najviac vitamínu B12 v hovädzej a bravčovej pečeni, obličkách, hydine, rybách, ďalej v pivovarských kvasniciach, tvrdých syroch, vaječnom žĺtku. Nedostatkom vitamínu B12 trpia hlavne striktní vegetariáni. Perspektívnym zdrojom by mohla byť morská riasa spirulína, včelí peľ, prípadne pravidelné užívanie pivovarských kvasníc. Dennú dávku zabezpečí aj zaraďovanie mliečnych výrobkov a vajec do stravy.

Téma XIV. kolokvia o poruchách metabolizmu kobalamínu bola vysoko aktuálna hlavne pre úzku súvislosť s výživou. Okrem nutričných faktorov boli detailne analyzované mnohé ďalšie príčiny nedostatku vitamínu B12. Klinicky by sme na tieto poruchy mali myslieť pri neprospievaní a nechutenstve detí, pri ťažších formách aj s neurologickou symptomatológiou, pričom anémia býva prítomná len zriedkavo. Spresnenie diagnostiky, hlavne intracelulárnych porúch, je možné len spoluprácou so zahraničnými laboratóriami.

Doc. MUDr.V.  Bzdúch,CSc.
a MUDr. D. Behúlová, PhD.
I. detská klinika
a Centrum dedičných metabolických porúch
Oddelenia laboratórnej medicíny
Detská fakultná nemocnica Bratislava


Štítky
Neonatologie Pediatrie Praktické lékařství pro děti a dorost

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská pediatrie

Číslo 3

2010 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se