Téma č. 8 – SOCIÁLNÍ PEDIATRIE

DOPORUČENÝ POSTUP ZDRAVOTNÍKŮ PŘI PREVENCI NÁSILÍ NA DÍTÉTI

Biskup P. a kolektiv

Dětský domov, Strančice 

Úvod: Důvodem některých poruch duševního zdraví dětí a mládeže jsou problémy vznikající v moderní společnosti. Příčiny mohou být rozmanité, např. rozdíly sociální, geografické nebo způsobené rozdílem mezi městskou aglomerací a venkovem. Jiné problémy, jako je alkoholismus, drogová závislost, násilí na dětech, šikana, nejsou nové, ale jejich pronikání do mladších věkových skupin vyžaduje soustředěnou pozornost jak rodičů, tak odborníků péče o dítě.

Materiál a metody: Ve své přednášce budu hovořit o novele metodického postupu MZ ČR „Postup lékařů primární péče při podezření ze syndromu týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte (sy. CAN)“, publikovaném ve Věstníku MZ ČR částka 3 z 30. května 2008.

Závěr: Problematika duševního zdraví není důležitá jen proto, abychom byli ostražití ke každé změně zdravotního stavu dítěte, ale také proto, abychom vyhledávali nové přístupy k odhalení její příčiny.  

TÝRÁNÍ DĚTÍ VE DVOU GENERACÍCH RODIN

Kukla L., Bouchalová M.

II. dětská klinika, LF MU Brno 

Úvod: Týrání dětí probíraná v médiích vyvolávají otázku, o jak rozšířený problém se jedná v běžné populaci našich rodin.

Materiál a metody: V brněnské studii ELSPAC (Evropská longitudinální studie těhotenství a dětství) čerpáme data z dotazníků budoucím otcům námi sledovaných dětí vyplněných v polovině těhotenství matek. Pro analýzy byly užity vzhledem k vyšší četnosti týrání u mužů. Srovnáváme, čím se lišily rodiny týraných respondentů od ostatních, v čem se týraní lišili od netýraných jako děti, později jako rodiče dětí do 3 let.

Výsledky: 46,2 % otců výzkumných dětí uvedlo, že byli jako děti něčím (ne rukou) biti, v izolaci bylo zamykáno 9,7 % a výhrůžkami strašeno 21,2 % –⁠ týraná byla většina, 57,9 %. Z velkého množství analýz vybíráme: Týraní uváděli u obou rodičů horší zdraví a oslabené výchovné schopnosti. Jejich vztahy označovali častěji za hrubé až hostilní, bez lásky a respektu, s rozpory a rozvody. Týraní uváděli své rodiče jako fyzicky hrubé pětkrát častěji, jako psychicky kruté třikrát častěji než netýraní. Týraní respondenti byli častěji narozeni předčasně. V dětství měli víc infekčních nemocí, operací, vážných úrazů a tělesných defektů. Častěji potřebovali rehabilitaci, péči psychologů či psychiatrů i logopedů, déle se pomočovali. V dospělosti měli více chronických neduhů, úrazů, stresů a psychické nepohody. Častější byly problémy v práci, menší příjem, konflikty se zákonem, konzumace alkoholu. Měli častější hádky s přáteli i svými ženami. Ty ve svých dotaznících uvedly, že je tito muži týrají tělesně i duševně a že tak jednají i se svými dětmi.

Závěr: Ve srovnání s netýranými otci šly týraným respondentům jejich děti častěji na nervy, jejich brekot a kňourání nesnášeli tak, že měli chuť je uhodit a za nejlepší způsob ukáznění dítěte považovali pohlavek. Nastartovalo tak další mezigenerační kolo týrání dětí.  

CHCETE MĚ?!… DOKÁŽEME ŘEŠIT SITUACI OPUŠTĚNÝCH, NECHTĚNÝCH DĚTÍ A MATEK, KTERÉ SE SVÝCH DĚTÍ VZDÁVAJÍ?

Neduchalová A.

Kojenecký ústav Kyjov 

• Jaké možnosti má žena vzdávající se svého dítěte?
• Jsme schopni jí v krizové situaci nabídnout účinnou pomoc?
• Dokáže náš stát a jeho legislativa ochránit nechtěné děti?
• Jsme schopni jim v co nejkratším termínu najít náhradní rodinu?

Naše legislativa a systém sociálně-právní ochrany dětí nabízí ženám, které se ocitly v krizové situaci nechtěného těhotenství pestrou škálu řešení. Žena by v této situaci především neměla zůstat sama. Měla by být informována o dostupné pomoci, aby si novorozence mohla ponechat a nemusela uvažovat o vzdání se dítěte. Informace musí být komplexní, o všech možnostech, nikoliv aby byla ženě nabízena pouze jedna alternativa. Pak se může stát, že přijme rozhodnutí, kterého později lituje, zvláště jedná-li se o rozhodnutí nezvratné. Prostor k této činnosti se otevírá nejen pracovníkům sociálně-právní ochrany dětí, ale především nevládním organizacím a občanským sdružením. PLDD jako dětský rodinný lékař může být rovněž také tím správným průvodcem ženy v této krizové situaci.

Pokud je těhotenství zjištěno včas, může se žena rozhodnout pro interrupci –⁠ Vyhláška č. 75/1986 Sb. o umělém přerušení těhotenství.

Zákon č. 442/2004 Sb., o utajených porodech umožňuje ženám trvale žijícím na území České republiky, pokud o to písemně požádají, utajení jejich identity v souvislosti s porodem.

Kolem 15 zvláštních dětských zdravotnických zařízení typu kojenecký ústav, dětský domov do 3 let poskytuje matkám možnost tzv. diskrétních porodů. Jsou schopny přijmout ženu na nějakou dobu před porodem, doprovodit ji a zajistit porod ve zdravotnickém zařízení, postarají se o dítě. Matka ví, kde se její novorozenec nachází, má možnost si své rozhodnutí o vzdání se dítěte rozmyslet. Pokud ne, po podepsání souhlasu s osvojením –⁠ zákonná lhůta 6 týdnů –⁠ může být dítě předáno do náhradní rodiny.

Matka, která se rozhodne, že dítě do své péče nepřevezme, má možnost toto oznámit a zanechat dítě v porodnici. Zdravotníci mají povinnost tuto situaci ihned nahlásit na příslušný orgán sociálně-právní ochrany –⁠ Zákon č. 359/1999 Sb., o sociálně právní ochraně dětí, Metodický pokyn MZ ČR 3/2005.

Souhlas s osvojením bez vztahu ke konkrétnímu osvojiteli –⁠ podepisuje matka dítěte nejdříve po uplynutí zákonem stanovené ochranné lhůty, což je 6 týdnů po porodu. Zákon o rodině č. 94/1963 Sb., v platném znění umožňuje matce podepsat souhlas s osvojením se vztahem k určitému osvojiteli. Zákon nedovoluje zprostředkování cizí osobou. Ze zákona smí zprostředkovat osvojení pouze státní orgán. Výhody a nevýhody jsou rozebrány v přednášce.

Baby-boxy –⁠ mediálně velmi propagované, nemají oporu v legislativě. Odmítnuty Českou pediatrickou společností a Společností soc. pediatrie ČLS JEP. V zemích, kde existuje několik desítek baby-boxů, nijak neklesl počet nalezených usmrcených novorozenců (Německo, Rakousko).

Domnívám se, že naše republika má dostatek nástrojů, jak pomoci matce v krizové situaci nechtěného těhotenství, stejně tak odmítanému novorozenci. Je na všech zainteresovaných, aby je dokázali využít. Využít především pro blaho dítěte.  

Situace dětí trvale žijících v ústavní péči

Novotný Z.¹, Novotný J. S.²

¹Dětské centrum Domeček, p.o., Ostrava

²Pedagogická fakulta Ostravské univerzity, Ostrava 

Cíl: Zjištění skutečného počtu dětí, které nikdy nebyly v péči rodiny, a nástin řešení po analýze dat.

Metody: Dotazem v diagnostických ústavech a ověřením potom ve všech dětských domovech a výchovných ústavech v ČR hledány děti ve věku 15–20 roků, které alespoň od 3 let věku nikdy nebyly v péči rodiny (vlastní ani náhradní). Ověřeno analýzou dostupných statistických dat. Dotazníkové šetření a rozhovor s polovinou vyhledaných dětí.

Výsledky: Počátkem února 2007 bylo v zařízeních resortu školství cca 8000 dětí. Z toho 92 děti alespoň od 3 let věku nikdy nebyly v péči rodiny. Ve výchovných ústavech byly pouze 2 děti (romské). Všechny děti byly zapojeny do vzdělávacího procesu (6 vysokoškoláků, po čtvrtině středoškoláci a učni, zbytek žáci ZŠ). Poměr děvčat a chlapců 1 : 2, romské děti téměř polovina. Z kojeneckých ústavů ročně odchází 35 dětí. Potom by ve školských zařízeních mělo být maximálně 35 x 15 (15 je počet roků od 3 do 18 let), tedy 525 dětí. Cca 7500 dětí přichází z rodiny v průměrném věku 11 až 14 roků. V rámci poznatků o tzv. nové morbiditě korelují naše nálezy s tvrzením, že kauzální problém není v umístění dítěte v ústavu, ale v selhávání společnosti, respektive v rodině. Chybí nebo je insuficientní primární a sekundární prevence.

Závěr: 1,25% „neúspěšnost“ umístit dítě ze školského zařízení do rodiny je statisticky marginální a inspiruje úvahy o tom, zda mnohé ze snah o změnu systému péče o dítě mají vůbec nějaké opodstatnění, neboť úspěšnost v zahraničí je mnohem nižší. Týmová meziresortní spolupráce bez ohledu na zřizovatele (státní vs. nestátní) se nabízí jako kauzální řešení možnosti zvládnout prevenci a tím snížit počet dětí v ústavní péči.   

DĚTSKÉ CENTRUM –⁠ MODERNÍ FORMA KOMPLEXNÍ PÉČE O OHROŽENÉ DĚTI A JEJICH RODINY

Schneiberg F., Lukešová J.

Ústav sociální medicíny a veřejného zdravotnictví UK 1. LF, Praha

Dětské centrum s komplexní péčí a podpůrnou rodinnou terapií, Praha-Krč 

Autoři seznamují s moderními postupy v komplexní interdisciplinární péči o ohrožené děti formou dětských center, jako v zahraničí, zejména v Německu, již mnoha lety ověřeném sociálně-pediatrickém zařízení pro pomoc uvedeným dětem i jejich     rodinám. U nás vznikají převážně na bázi transformace dosavadních kojeneckých ústavů a dětských domovů pro děti do 3 let. Představují strukturu takového zařízení a postupy i možnosti, které by se v něm měly realizovat. Uvádějí současný stav legislativy v této oblasti, zejména se zabývají návrhem věcného záměru Zákona o dětských centrech, který připravuje Ministerstvo zdravotnictví. Poukazují na zásadní rozdíl v pojetí práce v tomto zařízení od klasického stylu bývalých zvláštních dětských zařízení. Prezentují existenci těchto zařízení v ČR a jako příklad možné úspěšné, byť dosud nedokončené transformace, uvádějí přeměnu Kojeneckého ústavu v Praze-Krči na Dětské centrum s komplexní péčí a podpůrnou rodinnou terapií.  

PREVENCE ŠPATNÉHO ZACHÁZENÍ S DÍTĚTEM V LÉKAŘSKÉ ORDINACI

Vaníčková E.

Ústav zdraví dětí a mládeže UK 3. LF, Praha 

Úvod: Špatné zacházení s dítětem (maltreatment) bylo poprvé identifikováno v polovině 20. století a zaměřilo pozornost odborníků na interpersonální násilí vůči dětem a tak částečně zůstala v pozadí jedna jeho stránka, kterou je špatné –⁠ neodpovídající potřebám dětí –⁠ zacházení rodičů s dětmi.

Materiál a metody: Formou řízeného rozhovoru s 62 rodiči předškolních dětí ve věku 5–6 let navštěvujících mateřskou školu byla získána data týkající se způsobu života rodiny a výchovy dětí.

Rozhovory se uskutečnily v rámci projektu přátelské školy; rodiče byli motivováni společnou účastí s dítětem na atraktivní výtvarné aktivitě a individuálním poradenství. Zájem rodičů o účast na šetření byl nečekaně vysoký. Získaná data byla utříděna, statisticky vyhodnocena a prezentována formou grafů.

Výsledky: Z výsledků jednoznačně vyplynulo poznání, že dítě předškolního věku není v rodině hlavním kritériem pro uspořádání způsobu života, ale jsou jím pracovní povinnosti a způsob trávení volného času rodičů. Tomu se podřizují aktivity spojené s dítětem, což mívá velmi často za následek nepravidelnosti v režimu dne, nedůslednost a omezenou komunikaci, o kterých dítě často nebývá předem informováno. Rodiče sami připouští, že takové situace bývají nejčastěji zdrojem nespokojenosti dítěte i konfliktů s ním. Zajímavé bylo poznání, že téměř každý rodič byl schopen otevřeně přiznat ať ojedinělou či opakovanou zkušenost s problémovým chováním svého dítěte (vzteklost, neposlušnost, lenivost atd.), kterou lze identifikovat jako varovný příznak deficitního naplňování základních potřeb dětí. Významné je zjištění, že se s takovou zkušeností rodiče jen obtížně vyrovnávají, a to s využitím obranných mechanismů, nevyhledávají odbornou intervenci, kterou by si zasloužilo 13 rodičů (21 %) a z nich urgentně 7 rodičů, tj. 11,3 %. Rodiče uváděli, že nemají dostatek informací o výchově, neumí rozpoznat, co je základní a co doplňující výchovné doporučení, kterými jsou zasycena média. Na otázky, jaké znají rodičovské kompetence a co je to pozitivní rodičovství, téměř všichni uvedli, že odpověď neznají, ale na cílenou výpomoc formou podotázek umělo odpovědět již 39 (63 %) rodičů.

Závěr: Součástí systému preventivních prohlídek dětí je rovněž sociální anamnéza, jejíž součástí je posouzení rodičovských kompetencí. Bylo by vhodné naplnění této povinnosti rozšířit zejména u dětí předškolního věku, kde způsob života rodiny a nastavení výchovných hranic bývá samo o sobě zdrojem špatného zacházení s dítětem. To by odpovídalo podpoře primární prevence násilí vůči dětem i v lékařské ordinaci, neboť je prokázané, že v rodinách s identifikovaným špatným zacházením se signifikantně častěji setkáváme s aktivní či pasivní formou interpersonálního násilí vůči dítěti. To potvrdila i naše studie, kde všech 13 dětí bylo relativně často trestáno za použití násilí a některým z nich chyběl zájem a čas rodičů oproti ostatním dětem našeho souboru.