#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Dopis redakci


Vyšlo v časopise: Čes.-slov. Patol., 55, 2019, No. 4, p. 253-254
Kategorie: Dopis redakci

Vážená redakce,

s velkým zaujetím jsem si přečetl Monitor věnovaný cyto­diagnostice, který byl uveřejněný ve druhém čísle letošního ročníku Československé patologie. S ještě větším zaujetím jsem se k němu ale vrátil poté, co se uvedené informace staly hlavní argumentační bankou výboru Sekce cervikální patologie a kolposkopie České gynekologicko-porodnické společnosti Jana Evangelisty Purkyně pro úplné zamítnutí návrhu doporučeného postupu na zapojení HPV testu do screeningu karcinomu děložního hrdla v České republice.

Paradoxem zůstává, že citovaná data shrnují myšlenky úvodníku amerického časopisu věnovaného cytopatologii (JASC), nepředkládají analýzu současných znalostí problematiky ani nediskutují limity screeningu v naší zemi. Do kontroverzních myšlenek bohužel poněkud nešťastně vkládá i autorka příspěvku nádech svého skeptického postoje na změnu nebo doplnění skríningové metody o HPV test.

Česká republika realizuje od roku 2007 organizovaný screening karcinomu děložního hrdla v ročním intervalu. Poslední dostupná data Národního onkologického registru z roku 2016 však dokládají, že takový systém není příliš efektivní. V absolutních číslech je při srovnání let 2007 a 2016 sice zaznamenán úbytek o 190 nových případů, ale současně úbytek o pouhých 42 případů úmrtí (tab. 1). Jako hlavní příčina nedostatečné efektivity je uváděna nízká participace českých žen na screeningovém vyšetření. Při zohlednění frekvence ročních kontrol je účast skutečně dlouhodobě nízká a kolísá okolo 55 % cílové populace žen mezi 25 a 65 lety. Při kalkulaci dvouletého intervalu se ale pohybuje již těsně pod 80 %. Víceletý interval screeningových vyšetření je však běžnou praxí většiny zemí s organizovaným screeningem a při srovnatelné účasti přináší významně lepší onkologické výsledky. Příčinu je proto nutné hledat i jinde: v použité screeningové metodě, kvalitě jejího vyhodnocení a způsobu organizace screeningových kontrol.

Tab. 1. Incidence a mortalita na karcinom děložního hrdla v ČR (absolutní čísla dle Národního onkologického registru).
Incidence a mortalita na karcinom děložního hrdla v ČR (absolutní čísla dle Národního onkologického registru).

V textu sdělení je citováno několik myšlenek, které vyznívají velmi jednostranně proti zásadnímu posílení úlohy HPV testu ve screeningu. Ke všem lze předložit kvalitní a robustní data s protichůdnými nebo alespoň zásadně modifikujícími argumenty.

  • Uvedený predikční model dopadů změny screeningového modelu pro Austrálii kalkuluje s výrazně nepřesnými a účelově zkreslenými daty, která byla v následném dopisu editorovi podrobena zdrcující kritice [1]. S některými informacemi je však nutno souhlasit, zejména vzestup incidence invazivního karcinomu po zavedení nebo „zpřesnění“ screeningu je epidemiologicky očekávaný jev následovaný poklesem incidence i mortality. Zajímavé je, že uvedený jev v České republice dosud i přes organizovaný screening nenastal.
  • Tři rozsáhlé randomizované studie doložily signifikantně vyšší citlivost screeningu založeného na HPV testu ve srovnání s cytologickým vyšetřením. Rozsah studií i délka jejich trvání dokládají nejen významně vyšší citlivost screeningu založeného na HPV testu, ale především vysokou negativní predikci HPV negativity bez zvýšeného rizika intervalových karcinomů při 3letém screeningovém intervalu [2-4].
  • Prodloužení stávajícího ročního screeningového intervalu by mohlo mít vliv na vyšší účast participace žen. Ostatně data srovnání jednoleté a dvouleté účasti v naší republice tento předpoklad silně podporují. HPV test navíc umožňuje oslovit i rezistentní populaci v domácím prostředí díky možnosti sebetestování. Pilotní data z České republiky dokládají vysokou shodu s lékařským odběrem i dobrou compliance oslovených žen [5, 6].
  • Předpoklad, že úspěšná metoda, která dokázala ovlivnit mortalitu, nemůže být nahrazena metodou úspěšnější s vyšším efektem je lichý, stejně jako stavět zásadní rozhodnutí na jediném predikčním modelu. Jiný predikční model totiž naopak hovoří o Austrálii jako o zemi, kde lze předpokládat faktickou eliminaci karcinomu děložního hrdla díky kombinaci vysoké míry proočkovanosti profylaktickou HPV vakcínou a screeningu založeném na HPV testu [1].
  • Ve srovnání s cytologií přináší HPV test minimální intraobservační a interobservační variabilitu a je významně citlivější v diagnostice žlázových lézí, jejichž prevalence v poslední dekádě narůstá ve všech rozvinutých zemích [7, 8].
  • Cílovou lézí pro cervikální screening reprezentují závažné prekancerózy. V jejich diagnostice je HPV test schopen odpovědět až o několik let dříve než cytologie [3]. Negativita HPV DNA testu ve věkové kategorii nad 30 let navíc vykazuje mimořádně vysokou a dlouhodobou negativní prediktivní hodnotu pro rozvoj těžké prekancerózy a invazivního karcinomu, která při dlouhodobém sledování (119 měs.) v souboru 20 000 žen dosahovala 0,8 % (95 % CI = 0,6 % –⁠ 1,1 %) [9].
  • Otázka progresivního potenciálu jednotlivých lézí a nezbytnost jejich ošetření je kontroverzní pro screening založený na jakékoliv detekční metodě. Možnost izolované detekce pacientek s rizikovými genotypy HPV 16 a 18 a třídění HPV pozitivních pacientek pomocí testů prokazujících biomarkery spojené s progresí lézí umožňuje cíleně řešit pacientky s relevantním onkologickým potenciálem [10 -⁠ 12]. Dobře organizovaná i dostupná síť licencovaných kolposkopických expertů v naší zemi rovněž umožňuje cílené referování pacientek do úzce specializované péče s možností individualizovaného managementu.
  • Pokles počtu cytologických vyšetření by neměl být argumentem pro nepřijetí efektivnější strategie. Naopak, ve svém důsledku by měl vést k zániku méně kvalitních pracovišť a k navýšení počtů vyšetření v laboratořích disponujících adekvátním technologickým i personálním vybavením a splňujících přísná pravidla kontroly kvality.

Využití mezinárodních zkušeností je bezpochyby správné, jejich nekritické přebírání nebo naopak slepé odsouzení je však chybou. Těžko si lze představit, že v České republice dojde k zásadním změnám v incidenci a mortalitě na karcinom děložního hrdla při zachování stávajícího screeningového programu. Odložení diskuze o vhodném způsobu zapojení HPV testu do současné metodiky screeningu a jeho ponechání v roli nadstandardního vyšetření považuji za fatální chybu s přímým dopadem na zdraví českých žen.

prof. MUDr. Jiří Sláma, Ph.D.

Gynekologicko-porodnická klinika VFN a 1. LF UK, Praha

Jiri.Slama@vfn.cz

Odpověď autorky příspěvku do Monitoru

  • Okolnost, že změny screeningových programů s inkorporací HPV testace jsou v řadě zemí realizovány zvolna, odráží realitu tak, jak se jevila na zmiňovaném sympoziu v průběhu madridského kongresu.
  • Ani opakovaným čtením svého příspěvku v něm nenacházím „nádech svého skeptického postoje na změnu nebo doplnění skríningové metody o HPV test“.
  • Tím méně mohu převzít odpovědnost za rozhodnutí výboru Sekce cervikální patologie a kolposkopie České gynekologicko-porodnické společnosti Jana Evangelisty Purkyně; nejsem členkou a nebyla jsem jednání přítomna.
  • S plným zněním stanoviska ČGPS jsem se seznámila až recentně, kdy byl rozeslán dr. Dvořákem členům Komise pro screening cervikálního karcinomu MZ ČR.
  • Můj osobní názor sice nebyl primárním záměrem oponovaného příspěvku, nicméně nemám problém ho formulovat. Byl zveřejněn již v předchozím monitoru na toto téma v roce 2016 (1). V tehdejším příspěvku se přikláním k modelu propagovanému Dr. A. Herbert (St. Thomas Hospital, London) předpokládajícímu některou z verzí tzv. ko-testu s uvedením dosud nedořešených úskalí.
  • Celá moje dosavadní diagnostická zkušenost potvrzuje obecně známý fakt, že kombinace metod jsou citlivější, než metoda jednotlivá. V reálném světě jsou pak nikoli nevýznamným faktorem i finanční a další (personální, laboratorní) vstupy do zvoleného modelu.
  • I o právě skončeném 42. Evropském cytologickém kongresu v Malmö (16.-19. 6. 2019) by mohl být vysloven výrok podobný tomu madridskému. Byly samozřejmě prezentovány i výsledky studií dokládajících silné stránky HPV testace. Nic to nemění na skutečnosti, že využití doložené citlivosti HPV testace se ve screeningových modelech prosazuje zvolna. Volba národního screeningového modelu z řady možných variant je totiž vždy závislá na řadě lokálních faktorů –⁠ a také aktuální incidenci a jejím trendu.
  • Výše uvedený dopis redakci je kvalitně zpracovanou dokumentací ve prospěch HPV testace. Je vcelku zbytečně zatížen osobními invektivami.

Zdroj:

Monitor –⁠ aneb nemělo by vám uniknout, že ... (Cytodiagnostika) ...postupy národního screeningu cervikálního karcinomu jsou přehodnocovány i v zemích s velmi dobrými dosavadními výsledky. Cesk Patol 2016; 52(3): 127.

Prof. MUDr. Jaroslava Dušková, CSc., FIAC


Zdroje
  1. Smith MA, et al. Inaccurate and fundamentally flawed analysis risk undermining confidence in cervical screening programs. J Am Soc Cytopathol 2018;7 : 336-8.
  2. Wright T, et al. Primary cervical cancer screening with human papillomavirus: end of study results from the ATHENA study using HPV as the first-line screening test. Gynecol Oncol 2015;136 : 189-97.
  3. Ronco G, et al. Efficacy of human papillomavirus testing for the detection of invasive cervical cancers and cervical intraepithelial neoplasia: a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2010;11 : 249–57.
  4. Rijkaart DC, et al. Human papillomavirus testing for the detection of high-grade cervical intraepithelial neoplasia and cancer: final results of the POBASCAM randomised controlled trial. Lancet Oncol 2012;13 : 78-88.
  5. Quinn M, et al. Effect of screening on incidence of and mortality from cancer of cervix in England: evaluation based on routinely collected statistics. BMJ 1999;318 : 904-8.
  6. Ondryášová H, et al. Pilotní studie pro využití samoodběrové soupravy a molekulární diagnostiky HPV infekce pro skrínink karcinomu děložního čípku. Česká Gynekol 2015;80 : 436-43.
  7. Herzog TJ, Monk BJ. Reducing the burden of glandular carcinomas of the uterine cervix. Am J Obstet Gynecol 2007;197 : 566–71.
  8. Smith HO, et al. The rising incidence of adenocarcinoma relative to squamous cell carcinoma of the uterine cervix in the United States--a 24-year population-based study. Gynecol Oncol 2000;78 : 97–105.
  9. Khan MJ, et al. The elevated 10-year risk of cervical precancer and cancer in women with human papillomavirus (HPV) type 16 or 18 and the possible utility of type-specific HPV testing in clinical practice. J Natl Cancer Inst 2005; 97 : 1072–9.
  10. Wright TC Jr, et al. Evaluation of HPV-16 and HPV-18 genotyping for the triage of women with high-risk HPV+ cytology-negative results. Am J Clin Pathol 2011; 136 : 578–86.
  11. Castle PE, et al. Performance of carcinogenic human papillomavirus (HPV) testing and HPV16 or HPV18 genotyping for cervical cancer screening of women aged 25 years and older: a subanalysis of the ATHENA study. Lancet Oncol 2011;12 : 880–90.
  12. Ikenberg H, et al. Screening for cervical cancer precursors with p16/Ki-67 dual-stained cytology: results of the PALMS study. J Natl Cancer Inst. 2013;105 : 1550-7.
Štítky
Patologie Soudní lékařství Toxikologie

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská patologie

Číslo 4

2019 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Mepolizumab v reálné klinické praxi kurz
Mepolizumab v reálné klinické praxi
nový kurz
Autoři: MUDr. Eva Voláková, Ph.D.

BONE ACADEMY 2025
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D., doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#