Koincidence psoriázy a atopického ekzému. Popis případu a přehled literatury

ÚVOD

Současný výskyt atopické dermatitidy (AD) a psoriázy je obecně považován za vzácný vzhledem k jejich kontrastní podkladové imunopatologii, kdy psoriáza je dominantně spojena s Th17 imunitní odpovědí, zatímco AD je dominantně spojena s Th2 odpovědí. Nedávné výzkumy však prokázaly 1,5–2% prevalenci koincidence těchto dvou chronických, imunitně zprostředkovaných onemocnění. U závažných projevů, které nereagují na lokální léčbu, fototerapii a systémovou konvenční terapii metotrexátem či cyklosporinem, je nutné použít cílenou léčbu, která postihne obě choroby.

KLINICKÝ PŘÍPAD

Pacientem je 42letý muž (nar. 1983) s výskytem atopického ekzému u sestry a ischemické choroby srdeční u otce. Sám je léčen pro astma bronchiale od narození, alergickou rinitidu, má alergii na prach, pyly, roztoče, plísně, ořechy a psa. V roce 2023 mu byla zjištěna sideropenická anemie, přechodně léčená železem, má chronickou hepatopatii, nejspíše toxonutritivní etiologie neznámého trvání a obezitu 1. stupně. V červnu 2024 byl hospitalizován pro levostrannou pneumonii a fluidotorax. Pacient pije 4 piva denně, do roku 2020 užíval občasně pervitin bez intravenózní aplikace.

Od narození až do 5 let věku trpěl atopickým ekzémem, dále byl bez kožních potíží až do roku 2015, kdy se u pacienta rozvinula psoriáza. Byl léčen lokálními kortikoidy a dvěma sériemi fototerapie UVB 311 v roce 2019 s dobrým efektem. Od roku 2022 udával bolest pravé kyčle, postupně i bolesti kolen a kotníků, revmatologické vyšetření odhalilo počínající degenerativní změny charakteru spondylartrózy a koxartrózy levé kyčle I. stupně a počínající degenerativní změny sakroiliakální oblasti, psoriatická artritida byla v té době vyloučena.

Na našem pracovišti byl poprvé vyšetřen v lednu 2023 s doporučením ke zvážení biologické léčby, v té době klinický nález odpovídal závažné psoriáze s hodnocením PASI („Psoriasis Area Severity Index“) 42, s výrazným negativním ovlivněním kvality života 7 a DLQI (Dermatology Life Quality Index“) 18. Pacient byl hospitalizován k zahájení fototerapie UVB 311 a celkové léčby. Celková léčba zahájena nebyla a světloléčba byla po přechodném krátkodobém zlepšení ukončena v únoru 2023 pro intoleranci se zhoršením psoriázy. Na další vyšetření se pacient dostavil v listopadu 2024 pro trvající projevy s postupnou generalizací od září 2024.

Při objektivním vyšetření (obr. 1, 2) byla patrná erytrodermie s postižením obličeje a kštice vykazující přítomnost lichenifikovaných ložisek až ploch, exkoriace, difuzní erytém a erytematoskvamózní ložiska až plochy na zádech a končetinách, na dolních končetinách pruriginózní noduly.

Na nehtech rukou byly patrné olejové skvrny, rýhování a ojedinělé dolíčky. Projevy postihovaly celý kožní povrch s hodnocením BSA („Body Surface Area“) rovném 100 %. Klinický obraz odpovídal kombinaci projevů atopické dermatitidy a psoriázy. Hodnocení ekzémových projevů dle EASI („Eczema Area and Severity Index“) bylo 63,0 a současně hodnocení psoriatických ložisek dle PASI („Psoriasis Area and Severity Index“) bylo 13,7. Svědění na numerické škále NRS („Numeric rating scale“) hodnotil pacient číslem 7 z 10 a ovlivnění spánku NRS 2 z 10. Biopsie erytematoskvamózních ložisek ze sakrální oblasti a stehna prokázaly superficiální perivaskulární dermatitidu připouštějící diagnózu psoriázy, biopsie erytémových projevů z oblasti zad prokázala superficiální perivaskulární spongiotickou dermatitidu připouštějící diagnózu ekzému.

V laboratorních odběrech dominovala elevace jaterních testů (zejména GMT 12,58 µkat/l, norma 0,84 µkat/l), hypomagnezemie, hyperurikemie, ostatní biochemie včetně hodnoty celkového imunoglobulinu (Ig) E byla v normě, vyšetření moče bylo bez patologie, v krevním obraze byla mírná anemie a výrazná eozinofilie (14,5 %, norma 5,0 %).

Vzhledem k hepatopatii a koincidenci psoriázy a AD byla volba systémové léčby omezená. Metotrexát byl kontraindikován pro výraznou hepatopatii, proto byla v prosinci 2024 zahájena terapie cyklosporinem ve snížené dávce 150 mg denně (1,7 mg/kg/den). Při kontrole po 3 týdnech léčby byly projevy téměř nezměněny, BSA bylo stále 100 %, EASI 60,6, PASI 11,3, NRS pruritus 6 a spánek 2, vzhledem k výsevu eczema herpeticatum byla léčbě cyklosporinem přerušena a pacientovi byl nasazen acyklovir. Dle dalšího průběhu onemocnění lze zvažovat navýšení cyklosporinu, či převedení pacienta na jiný typ terapie. Pacient je nadále klinicky i laboratorně kontrolován, bude provedena ultrazvuková elastografie jater a hepatologické vyšetření.

DISKUSE A STRUČNÝ PŘEHLED

Atopická dermatitida (AD) je chronické, svědivé, recidivující, imunitně zprostředkované onemocnění postihující více než 20 % dětí a 2–8 % dospělé populace. Manifestuje se erytémy, papulózními výsevy, mokváním, deskvamací, lichenifikací a odlišnými projevy i lokalizací dle věku postižených. Onemocnění je často spojeno s výskytem ostatních atopických chorob, jako je bronchiální astma, alergická rinokonjunktivitida a potravinové alergie, ale i s dalšími komorbiditami, např. očními, autoimunitními, metabolickými, kardiovaskulárními a psychiatrickými [12].

Obr. 1. Psoriáza – erytematoskvamózní splývající ložiska

Obr. 2. Atopická dermatitida – erytém, lichenifikace, exkoriace

Psoriáza je chronické imunitně zprostředkované systémové onemocnění s prevalencí okolo 2– 3 %, které se projevuje erytematoskvamózními ložisky v predilekční lokalizaci, ale i postižením nehtů, kloubů a řadou přidružených onemocnění, nejčastěji hypertenzí, diabetem, dyslipidemií, hepatopatií, zánětlivým onemocněním střev a psychiatrickými onemocněními [5].

Hlavními patofyziologickými rysy psoriázy jsou hyperproliferace epidermis s poruchou diferenciace keratinocytů, zvýšená angiogeneze a imunopatologický zánět, kdy významnou úlohu sehrávají Th1 a Th17 lymfocyty, jejichž aktivita je provázena vysokou expresí prozánětlivých cytokinů jako tumor nekrotizující faktor/tumor necrosis faktor-α (TNF-α), interferon-γ (IFN-γ), interleukin (IL)-12, IL-17 a IL-23 [5]. Naproti tomu u AD narušená kožní bariéra usnadňuje průnik alergenů do kůže, ty navozují imunitní odpověď zprostředkovanou Th2 buňkami s přehnanou produkcí prozánětlivých cytokinů IL-4, IL-5 a IL-13 [12].

Současný výskyt AD a psoriázy je obecně považován za vzácný vzhledem k jejich kontrastní podkladové imunopatologii, kdy psoriáza je dominantně spojena s Th17 imunitní odpovědí, zatímco AD je dominantně spojena s Th2 odpovědí [2], ale výzkumy v roce 2021 prokázaly vyšší prevalenci psoriázy u nemocných s AD [7]. U nemocných s psoriázou byl pozorován také vyšší výskyt astma bronchiale a alergické rinokonjunktivitidy. Obě onemocnění se mohou současně vyskytovat v překrývající se formě, v anglické literatuře označované jako psoriasis dermatitis (PD) nebo PsEma (Psoriasis and Eczema) [2, 8]. Pacienti s tímto onemocněním mají projevy vykazující známky jak psoriázy, tak atopického ekzému. Častější výskyt PD v dětském věku odpovídá vyšší prevalenci AD u dětské populace [8].

Obě onemocnění mohou mít řadu společných imunopatogenetických rysů. U obou chorob se prolíná vliv Th1, Th22 a Th17 buněk. Lymfocyty Th17, které jsou klíčové u psoriázy, se vyskytují také u intrinsické formy AD, u AD dětí a Asiatů [8,17]. Intrinsická forma AD, která se vyskytuje u přibližně 20 % pacientů s AD, se obvykle projevuje v pozdějším věku a s normálními hladinami IgE [2]. Výzkum dále ukázal, že varianty mutace filagrinu a cytokin IL13 mohou být asociovány nejen s AD, ale i s psoriázou [8].

Systematický přehled a metaanalýza uvádí výskyt atopického ekzému u pacientů s psoriázou od 0,17 % do 20 % s prevalencí 2 % a výskyt psoriázy u pacientů s atopickým ekzémem od 0,3 % do 12,6 % s prevalencí taktéž 2 % [6]. Tento výskyt potvrzuje i další retrospektivní práce s prevalencí konkomitantní psoriázy a AD u 1,5 % pacientů [2].

Přestože klinická diagnostika psoriázy nebo atopického ekzému většinou nečiní potíže, v dětském věku nebo při postižení v neobvyklých lokalitách může být problematická.

Obě onemocnění mají typická predilekční místa. Psoriáza postihuje kštici a extenzorové partie končetin, predilekční krajina atopického ekzému se liší s věkem. V kojeneckém období ekzém postihuje extenzorovou část končetin a obličej, později se projevy přesouvají na flexorovou část končetin a ruce [16, 17].

Psoriatická ložiska jsou u dětí méně infiltrovaná než u dospělých, méně se šupí, mají méně výrazné okraje a větší tendenci postihovat obličej a flexory než u dospělých, což ztěžuje rozlišení od atopického ekzému [8]. Občas se nemoci manifestují postupně, např. v dětství trpí atopickým ekzémem, poté zažijí roky remise, a v dospělosti se objeví psoriáza, jako tomu bylo v případě našeho pacienta. Současný výskyt obou onemocnění v dospělosti se jeví jako relativně vzácný [8, 17].

V klinické praxi jsou možné situace, kdy jsou projevy na pomezí mezi AD a psoriázou. Nejvíce problematické je postižení atypických lokalizací a celotělová erytrodermie. Další obtížné rozlišení představuje ekzém rukou a palmoplantární psoriáza [2]. Také určité fenotypy AD jako AD u Asiatů vykazují klinické a histopatologické známky psoriázy. V případě diagnostických rozpaků potřebujeme další pomocné metody, jako jsou laboratorní parametry a histopatologické vyšetření [17].

Hladina celkového IgE je u atopického ekzému někdy zmiňována jako sérový marker, bylo ale zjištěno, že i u psoriatických pacientů jsou celkové hladiny IgE signifikantně vyšší, než u zdravé populace (median IgE 425 IU/ml vs 54,5IU/ml) [10] a pacienti s dlouhotrvajícími, rozsáhlými projevy psoriázy mohou vykazovat vyšší hladiny IgE. Eozinofilie je typická pro atopický ekzém, naopak její absence může podporovat diagnózu psoriázy [17]. Náš pacient má eozinofilii, ale normální hladinu celkových IgE protilátek.

U sporných případů je dalším diagnostickým přínosem provedení histopatologického vyšetření. Úskalí této metody spočívá ve výběru vhodného projevu, který je klíčový pro správnost diagnózy a často není vybrána léze prokazující typické klinické rysy psoriázy [17] (papilomatóza, hyperkeratóza, parakeratóza), či AD (spongióza a intraepidermálními puchýřky u akutních stavů a nepravidelná akantóza s hyperkeratózou a parakeratózou u chronického stadia), a proto výsledný závěr bioptického vyšetření může být nespecifický [10, 16]. Současně i atopický ekzém ve své chronické formě nebo v případě impetiginizace může vykazovat podobné histologické známky jako psoriáza [17].

Terapie současně probíhajících onemocnění je obecně složitá a doposud neexistuje konsenzus optimální léčby koincidence AD a psoriázy.

Lokální léčba kortikosteroidy, lokálními inhibitory kalcineurinu, konvenční systémová imunosupresivní terapie a fototerapie UVB 311 se nabízejí jako první volba [5, 12, 17]. Systémová konvenční terapie zahrnuje imunosupresiva, jako je metotrexát či cyklosporin, které se standardně užívají jak na léčbu psoriázy, tak na léčbu AD. Metotrexát a cyklosporin vykazují významný efekt a zlepšení u obou onemocnění, ale nežádoucí účinky těchto léků mohou být významně omezující. Příznivý efekt může mít i fototerapie, která je běžně u obou onemocnění používána. Fototerapie je bezpečná, ale má své limity vzhledem k časové náročnosti a také vysokému riziku časné reaktivace po dokončeném cyklu [5, 12, 17].

Moderní cílená léčba je indikována jen pro závažné formy psoriázy a AD. Biologická léčba samostatně užívaná pro psoriázu nemá významně zlepšující účinek v léčbě AD, a naopak, dupilumab používaný k léčbě AD, je neefektivní v léčbě psoriázy [4]. Zároveň, biologická léčba cílící na specifické T lymfocyty a cytokiny, nemusí být prospěšná pro společně se vyskytující ekzém a psoriázu, a dokonce může vyvolat transformaci z jednoho onemocnění na druhé [17]. Jsou popsány případy paradoxního rozvoje ekzému při biologické léčbě psoriázy zejména anti–IL17 přípravky a rozvoje psoriázy u pacientů s AD léčených dupilumabem. Tento fenomén lze vysvětlit posunem ve zvýšené aktivitě dráhy Th1/Th17. V literatuře byla většina případů psoriázy indukovaných dupilumabem léčena lokální léčbou, nebo převedena na jinou biologickou léčbu psoriázy [1, 4, 8].