Benigní papilomatózní léze?


Autoři: L. Drlík 1;  Z. Drlík 1;  L. Pock 2
Působiště autorů: Dermatovenerologické oddělení Nemocnice Šumperk, a. s. prim. MUDr. Lubomír Drlík 1;  Bioptická laboratoř Plzeň, s. r. o. odborná vedoucí lékařka prof. Alena Skálová, CSc 2
Vyšlo v časopise: Čes-slov Derm, 94, 2019, No. 1, p. 34-36
Kategorie: Dermatoskopie

Pacientka (53 roků) se dostavila k vyšetření s útvarem na levé paži, který byl letitý, během posledních měsíců se mírně zvětšil. Pacientka byla fototyp II, osobní anamnézu měla bezvýznamnou, její sestra se léčila s maligním melanomem. Klinicky šlo o drobnou, asymptomatickou, snadno přehlédnutelnou měkkou papilomatózní afekci v barvě kůže, velikosti 5 mm v průměru, dosahující 7 mm nad povrch, v jejíž horní části byla šedohnědá pigmentace (obr. 1).

Klinický obraz
Obr. 1. Klinický obraz

Dermatoskopický nález (obr. 2)

Dermatoskopický nález
Obr. 2. Dermatoskopický nález

Byly viditelné šedohnědé a bělavé až mléčně červené globule různé velikosti a intenzity zbarvení, na č. 5 a 6 s angiektaziemi, bílá kontura připomínající inverzní pigmentovou síť, byl pozitivní wobble sign, okolní kůže nebyla změněna. Projev byl excidován a histologicky vyšetřen.

Histologický nález

Mírně asymetrická exofytická léze je tvořena na povrchu a krajích alveolárně uspořádanými névocyty typu A a B, ve vyklenuté části pak je ostře ohraničený uzel, v retikulárním koriu tvořený pleomorfními melanocyty vřetenitého i epiteloidního typu. Tyto melanocyty mají prominující jadérka, proměnlivé množství melaninu v cytoplazmě i proměnlivou velikost, jedna jejich polovina je HMB-45 silně pozitivní, druhá polovina slabě pozitivní. Mitózy melanocytů jsou zastiženy v tomto uzlu i nad ním v ovoidní partii – celkem 5 mitóz na 7 řezů, z toho dvě mitózy v dolní části léze ve zmíněném uzlu. Imunohistochemicky je proliferační aktivita ložiskovitě kolem 5 %, v uzlu místy 10 % (Ki-67). V rozsahu léze jsou středně husté infiltráty lymfocytů perivaskulárně při uzlu. Ve stratum basale vyhlazené epidermis jsou zmnožené, mírně pleomorfní melanocyty větších rozměrů, ojediněle i s mitózou a s pozicí ve stratum spinosum (obr. 3, 4). Závěr histologického vyšetření: Nodulární maligní melanom sekundárně vzniklý v intradermální komponentě smíšeného melanocytárního névu, Clark III, Breslow 1,98 mm.
Pacientka je po provedení široké excize a odstranění sentinelové uzliny (s negativním nálezem) dispenzarizována, byl u ní zjištěn duplicitní melanom na stejné končetině, později pigmentová léze nejistých biologických vlastností na pravém stehně a bazaliom na zádech.

Histologický nález – uprostřed melanom, v okrajích névus
(HE, zvětšení 20x)
Obr. 3. Histologický nález – uprostřed melanom, v okrajích névus (HE, zvětšení 20x)

Histologický nález – vlevo melanom, vpravo pod epidermis
proužek névových buněk
V epidermis je melanocytární hyperplazie (HE, zvětšení 400x).
Obr. 4. Histologický nález – vlevo melanom, vpravo pod epidermis proužek névových buněk V epidermis je melanocytární hyperplazie (HE, zvětšení 400x).

DISKUSE

Popisovaný drobný papilomatózní projev byl klinicky velmi nenápadný, vykazoval pozitivní wobble sign, což většinou predikuje benigní lézi. Nicméně pozitivní rodinná anamnéza, nález suspektní inverzní pigmentové sítě a šedých globulí nutily k opatrnosti. Wobble sign je dynamický fenomén, kdy je průkazná pohyblivá část vyšetřované léze oproti spodině při jemném horizontálním pohybu dermatoskopu. Byl publikován v roce 2000 jako diferenciálně diagnostický znak odlišující névus od seboroické veruky [3]. Wobble sign je většinou asocio­ván s benigními nálezy, může být ale přítomen i u bazaliomů (fibroepitelioma Pinkus) a melanomů [5, 12]. Braun v původní práci popisoval tři různé typy fenoménu wobble sign – náš případ spadá do druhého typu. Šedé globule, inverzní pigmentová síť a rozvětvené proužky jsou literárně uváděny jako typické znaky pro maligní melanom vznikající v névu [9]. Stejný pramen uvádí absenci šedomodrého závoje, nicméně ten jsme u několika pacientů s melanomem v pigmentovém névu zachytili a dokumentovali. Samotný popisovaný nepigmentovaný intradermální névus v našem případě tvořil úzký proužek na periférii léze, proto se do dermatoskopického obrazu nepromítl. Jeho přítomnost na obvodě léze mezi č. 1 a 3 je možná, ale nejistá. Inverzní síť (světlejší pozadí je přerušováno pigmentovými strukturami, případně je inverzní síť tvořena fibrózou) se může vyskytovat zejména u melanomu, ale i u benigních melanocytárních lézí, případně u fibrózního histiocytomu [8].

Vznik maligního melanomu v benigním névu není výjimkou, i když udávané počty se v literatuře značně liší. Asociace melanomu s névem byla popsána v 26–51 % případů melanomu – z toho ve 43– 56 % s dysplastickými névy, v 41–57 % s běžnými benigními névy a ve 3 % s kongenitálními névy [2, 4, 6, 7, 10, 11]. Maligní změna jednotlivého névu je udávána méně než 1 : 200 000 za rok u mladých jedinců, u starších 60 let 1 : 33 000. Celoživotní riziko zvratu je 1 : 3 164 u mužů a 1 : 10 800 u žen [4, 13].
Melanom asociovaný s névem bývá převážně na trupu, je spojen se superficiálně se šířícím typem, mívá nižší hodnoty invaze a neulceruje. Nálezy v uzlinách a doba přežití se neliší od melanomu vznikajícího de novo, postihuje nižší věkové skupiny [6, 9]. Maligní melanom vzniklý ve smíšeném névu má lepší prognózu nežli ten, který vzniká v intradermálním névu. Maligní melanom vzniklý v intradermálním névu mívá v důsledku pozdního rozpoznání vysoké hodnoty invaze a nodulární charakter [1, 4, 10]. V čistě junkčním névu melanom nevzniká, nálezy bývají hodnoceny spíše jako hraniční léze nebo melanoma in situ.

Do redakce došlo dne 11. 9. 2018.

Adresa pro korespondenci:

prim. MUDr. Lubomír Drlík

Jesenická 3

789 85 Mohelnice

e-mail: mudr.drlik@email.cz


Zdroje

1. BENISCH, B., PEISON, B., KANNERSTEIN, M. et al. Malignant melanoma originating from intradermal nevi. A clinicopathologic entity. Arch. Dermatol. 1980, 116(6), p. 696–698.

2. BEVONA, C., GOGGINS, W., QUINN, T. et al. Cutaneous melanom associated with nevi. Arch. Dermatol. 2003, 139(12), p. 1620–1624.

3. BRAUN, R. P., KIRSCHER, J., SAURAT, J. H. The „wobble sign“ in epiluminescence microscopy as a novel clue to the differential diagnosis of pigmented skin lesions. Arch. Dermatol. 2000; 136(7), p. 940–942.

4. DAMSKY, W. E., BOSENBERG, M. Melanocytic nevi and melanoma: unraveling a komplex relationship. Oncogene. 2017, 19; 36(42), p. 5771–5792.

5. OHR, R. H., STOLZ, W. Dermoscopy. An illustrated self-assessment guide. 2nd ed., McGrawHill Educa­tion, 2015, p. 157–159.

6. LIN, W. M., LUO, S., MUZIKANSKY, A. et al. Outcome of patients with de novo versus nevus-
-associated melanoma. J. Am. Acad. Dermatol. 2015, 72(1), p. 54–58.

7. NAKAI, N., KATOH, N. Melanoma arising from the epidermis overlying an acquired intradermal nevus on the forehead. Indian J. Dermatol. Venereol. Leprol., 2015, 81(5), p. 533–535.

8. POCK, L., DRLÍK, L. Inverzní síť v lézi benigní a maligní. Čes-slov Derm., 86, 2011 (5), s. 244–247.

9. SHITARA, D., NASCIMENTO, M., ISHIOKA, P. et al. Dermoscopy of Naevus-associated Melanomas. Acta Derm. Venereol. 2015, 95(6), p. 671–675.

10. SHITARA, D., NASCIMENTO, M. M., PUIG, S. et al. Nevus-associated melanomas: clinicopathologic features. Am. J. Clin. Pathol. 2014, 142(4), p. 485–491.

11. SKENDER-KALNENAS, T. M., ENGLISH, D. R., HEENAN, P. J. Benign Melanocytic lesions: risk markers or precursors of cutaneous melanoma? J. Am. Acad. Dermatol. 1995 33(6), p. 1000–1007.

12. SOYER, H. P., ARGENZIANO, G., HOFMANN-WELLENHOF, R., ZALAUDEK, I. Dermoscopy
E-Book: The Essentials. Elsevier Health Sciences,
Jul 15, 2011, Medical, p. 211.

13. TSAO, H., BEVONA, C., GOGGINS, W. et al. The transformation rate of moles (melanocytic nevi) into cutaneous melanoma: a population-based estimate. Arch. Dermatol. 2003, 139(3), p. 282–288.

Štítky
Dermatologie Dětská dermatologie

Článek vyšel v časopise

Česko-slovenská dermatologie

Číslo 1

2019 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se