Condylomata accuminata a jejich prevence i léčba

Ke svému vzniku vyžadují určité prostředí – zejména vlhkost a maceraci, proto je nacházíme především v oblastech intertriginózních, na rozhraní kůže a sliznic. Riziko přenosu zvyšuje narušení epitelu, např. při současném výskytu herpetické infekce.

U žen postihují oblast labií, introitu, vaginy či cervixu. U mužů nejčastěji prepucium, glans, frenulum, ústí uretry, ale mohou vrůstat i do uretry. Dalším místem výskytu je oblast perianální, kondylomata mohou pronikat i do rekta, a dále hrtan, resp. hlasivky. Tato tzv. papilomatóza hrtanu se projevuje chrapotem, ztrátou hlasu, poruchami dýchání či pocity dušení.

Původcem je lidský papilomavirus (HPV) typu 6 a 11, méně často i 16 a 18 (onkogenní). Přenos je možný pohlavním stykem (kondom nechrání 100%), kontaktem pečující osoby nebo z matky na dítě při porodu.

Inkubační doba činí nejčastěji 2–3 měsíce, onemocnění však může probíhat i latentně. I bez klinických příznaků může nosič viru infekci šířit, aniž by o tom věděl. HPV jsou vysoce nakažlivé, 2/3 lidí, kteří mají kontakt s infikovaným partnerem, se nakazí během 3 měsíců. I po vyléčení se onemocnění může vrátit, pokud virus přetrvává v organismu.

U většiny nakažených HPV dokáže imunitní systém infekci včas zlikvidovat. Riziko onemocnění se zvyšuje u stavů s narušenou imunitou (např. po chronických infekcích, u jiných pohlavně přenosných chorob, po chemoterapii), při nadměrné konzumaci alkoholu, diabetu, atopii, častém střídání sexuálních partnerů, kouření a ve vyšším věku. Přítomnost kondylomat v konečníku zvyšuje riziko současného přenosu HIV až 800×.

Z pohledu diferenciální diagnostiky je třeba odlišit zejména condylomata lata u syfilis, případně tumorózní infiltraci u rozsáhlých projevů (condylomata gigantea).

Léčba a prevence

Důležitou roli v prevenci kondylomat představuje vakcinace. Uvádí se, že očkování kvadrivalentní vakcínou proti HPV snižuje riziko onemocnění až o 90 %. Terapie kondylomat má vycházet z jejich velikosti, lokalizace, z imunitního stavu a také z preferencí pacienta. Často je vhodná spolupráce dalších specialistů (např. urologa). Existuje relativně široká škála léčebných metod, ale zvláště terapie rekurentních kondylomat bývá často svízelná. Někdy je třeba jednotlivé metody navzájem kombinovat.

Metody léčby kondylomat se většinou dělí na ty, které může pacient provádět sám, a ty, jež provádí lékař. Toto rozdělení respektují i evropské guidelines publikované v roce 2012 European Academy of Dermatology and Venereology.

Léčba, kterou může pacient provádět doma, zahrnuje lokální aplikaci antivirotika – inhibitoru mitózy podofylotoxinu, který je u nás k dispozici ve formě gelu, imunomodulátoru imiquimodu nebo zatím nejnovějších sinekatechinů, což jsou účinné látky extraktu ze zeleného čaje, mezi jejichž hlavní komponenty patří epigallokatechin-gallát. Sinekatechiny působí antiviroticky, antioxidačně a indukují apoptózu aktivovaných keratinocytů a používají se ve formě masti. Žádná z těchto látek se nesmí použít v těhotenství. Výhodou léčby prováděné pacientem je možnost aplikovat přípravky v pohodlí domova, nevýhodou může být zdlouhavost léčby.

Léčebné postupy, které provádí lékař, jsou chirurgické metody (kyretáž, excize, laserová ablace), elektrokauterizace, destrukce kryoterapií tekutým dusíkem, aplikace 80–90% kyseliny trichloroctové nebo selektivní laserová fototermolýza. Je také možná aplikace 10–25% tinktury podofylinu (existuje riziko systémové toxicity) a v současnosti se již spíše nedoporučuje lokální či intralezionální aplikace interferonu.

Použití lokálních léčebných metod je vždy spojeno s určitými místními reakcemi, jako jsou svědění, pálení, vznik erozí a bolestivost. Okamžité 100% úspěšnosti může ze všech postupů dosáhnout jen chirurgické odstranění, ale i zde dochází k časté rekurenci onemocnění, která se obecně pohybuje mezi 20 a 30 %. Každý léčený pacient by měl být pravidelně kontrolován (dle evropského doporučeného postupu v intervalu 4 týdnů) a v případě nedostatečné terapeutické odpovědi je třeba zvážit změnu léčby.

Terapii kondylomat lokalizovaných vaginálně a na cervixu by mělo provádět specializované gynekologické pracoviště, kondylomata uretry by měl léčit specialista urolog.

Celková léčba

Lokální léčba kondylomat pouze mírní příznaky HPV infekce, má zabránit dalšímu přenosu a je významným přínosem pro psychiku pacienta, vlastní příčinu onemocnění ovšem neřeší. U rozsáhlých kondylomat je možné předepsat perorálně podávané imunomodulačně působící antivirotikum Isoprinosine (inosin pranobex), jehož výhodou je systémové působení na všechny kožní a slizniční povrchy a předpokládaná schopnost snížit procento recidiv.

Isoprinosine se podává v dávce 3 g/den (rozděleně do 3 dávek) buď jako monoterapie, nebo v kombinaci s konvenční místní léčbou či chirurgickým zákrokem. U pacientů s nízkým rizikem relapsu nebo rekurence je indikována kontinuální léčba po dobu 14–28 dnů, u pacientů s vysokým rizikem recidivy či relapsu se podává 5 dní v týdnu ve 2 po sobě následujících týdnech v měsíci po dobu 3 měsíců.

Faktory vysokého rizika rekurencí jsou především: genitální infekce HPV v anamnéze > 2 roky nebo > 3 selhání předchozí léčby, snížení imunity jako následek rekurentních či chronických infekcí nebo jiných sexuálních přenosných chorob, snížení imunity v důsledku chemoterapie nádorového onemocnění, nadměrné požívání alkoholu, nedostatečně kontrolovaný diabetes, atopie, dlouhodobá hormonální antikoncepce (2 roky a více), hodnoty kyseliny listové v erytrocytech ≤ 660 nmol/l, časté střídání sexuálních partnerů a kouření. Riziko rekurencí stoupá také s věkem pacienta.

Počet rekurencí lze dle několika studií terapeuticky ovlivnit rovněž očkováním kvadrivalentní vakcínou proti HPV, ale pro tuto indikaci není vakcína schválena a postup se obecně jako neúčinný nedoporučuje.

Přehled léčebných postupů shrnuje následující tabulka.

Závěrem je možné shrnout:

Lokální terapie má řadu nevýhod:

1. Funguje vesměs na principu destrukce tkáně napadené virem, tj. nepůsobí většinou cíleně na původce.
2. Můžeme léčit jen objektivně viditelné projevy infekce. Pokud je virus přítomen v tkáni v latentní formě, nelze ho lokalizovat a infikovanou tkáň odstranit.
3. Výkon je pro pacienta nepříjemný a často velmi bolestivý.
4. Lokální léčbou nedokážeme předejít recidivám. K těm dochází ve 20–30 % případů.

Celková terapie – Isoprinosine:

1. Neničí postiženou tkáň, cíleně stimuluje protivirové obranné mechanismy.
2. Léčí i latentní infekci, která se dosud neprojevila.
3. Pro pacienta je komfortnější.
4. Může snížit riziko recidiv.

Nejvhodnější je kombinace lokální a celkové léčby, kdy riziko recidiv klesá pod 10 %.

MUDr. Eva Dogoši
MUDr. Monika Bludovská, Ph.D.

Zdroje:

1. Lacey C. J., Woodhall S. C., Wikstrom A., Ross J. 2012 European guideline for the management of anogenital warts. J Eur Acad Dermatol Venereol 2013 Mar; 27 (3): e263–e270.
2. Šimůnková M. Dopady a prevence HPV infekce: otázka nejen pro gynekology. Medical Tribune 2014; 10 (26): C4–C5.
3. Isoprinosine tbl. – Souhrn údajů o přípravku. Datum revize: 17. 5. 2010. Dostupné na: http://www.sukl.cz/modules/medication/detail.php?code=0107676&tab=texts
4. Scheinfeld N. Update on the treatment of genital warts. Dermatol Online J 2013 Jun 15; 19 (6): 18559.
5. Georgala S. et al. Oral inosiplex in the treatment of cervical condylomata acuminata: a randomised placebo-controlled trial. BJOG 2006 Sep; 113 (9): 1088–1091.
6. Nejmark B. A. et al. Effectiveness of combined treatment of HPV infection. Urologiia 2015 Mar-Apr; (2): 39–40, 42.
7. Joura E. A. et al. Effect of the human papillomavirus (HPV) quadrivalent vaccine in a subgroup of women with cervical and vulvar disease: retrospective pooled analysis of trial data. BMJ 2012 Mar 27; 344: e1401.
8. Lee H. J. et al. Condyloma accuminatum treated with recombinant quadrivalent human papillomavirus vaccine (types 6, 11, 16, 18). J Am Acad Dermatol 2011; 64: e130–e132.