Kazuistika pacientky s renálním karcinomem a metachronním postižením bilaterálních nadledvin a kontralaterální ledviny v průběhu 16 let


A case report of a patient with a renal carcinoma and metachronously affected bilateral adrenal glands and her contralatral kidney over a period of 16 years

We present a case report of a 64 years old female patient with renal carcinoma and metachronic metastases to the contralateral kidney, subcutaneous tissue and both adrenals glands during a course of 16 years after primary nephrectomy. Renal carcinoma metastases occur after several years most often in the area of the lungs, lymph nodes and the liver. At the time of diagnosis, approximately 25 % of patients have a generalized disease. The occurrence of metastases is dependent on the histological type, grade and size of the tumor. Bilateral metastases in the adrenal gland and the contralateral kidney are a challenge in the diagnosis and treatment of the disease because there are standard defined procedures for the treatment of these patients in the literature. We repeatedly used surgery because it seemed the most optimal solution in view of the development of the disease and the condition of the patient.

KEY WORDS

Renal carcinoma, metachronous metastases, nephrectomy.


Autoři: Petr Klézl 1;  Kateřina Licková 2;  Jindřich Šonský 1;  Aleš Fiala 1;  Petr Nencka 1;  Robert Grill 1
Působiště autorů: Urologická klinika FN Královské Vinohrady a 3. LF UK Praha 1;  Onkologická klinika FN Královské Vinohrady a 3. LF UK Praha 2
Vyšlo v časopise: Ces Urol 2018; 22(4): 285-290
Kategorie: Kazuistika

Souhrn

V článku prezentujeme kazuistiku 64leté pacientky s renálním karcinomem a metachronními metastázami do druhostranné ledviny, podkoží a obou nadledvin v průběhu 16 let od primární nefrektomie. Metastázy se u renálního karcinomu objevují i po několika letech a nejčastěji v oblasti plic, lymfatických uzlin a jater. V době diagnózy má generalizované onemocnění zhruba 25 % pacientů. Vznik metastáz je závislý na histologickém typu, gradu a velikosti nádoru. Bilaterální metastázy v oblasti nadledvin a kontralaterální ledvině představují výzvu v diagnostice i léčbě onemocnění, protože v literatuře neexistují standardní definované postupy pro léčbu těchto pacientů. V našem případě bylo při generalizaci onemocnění opakovaně využito chirurgického řešení, neboť se vzhledem k vývoji onemocnění a stavu pacientky zdálo býti nejoptimálnějším postupem.

KLÍČOVÁ SLOVA

Renální karcinom, metachronní metastázy, nefrektomie.

ÚVOD

Prezentujeme kazuistiku 64leté pacientky s renálním karcinomem a metachronními metastázami do druhostranné ledviny, podkoží a obou nadledvin v průběhu 16 let. Renální karcinom tvoří cca 2–3 % všech solidních nádorů (1) s nejvyšší incidencí v ČR. Karcinom ledviny se nejčastěji vyskytuje v šesté dekádě života a přibližně dvakrát častěji u mužů než u žen. Metastázy se u tohoto typu nádoru mohou objevit i po několika letech a nejčastěji v oblasti plic, jater a v lymfatických uzlinách. V době diagnózy má generalizované onemocnění zhruba 25 % pacientů (2). Vznik metastáz je závislý na histologickém typu, gradu a velikosti nádoru. Bilaterální nádory ledvin jsou popisovány u cca 1 % pacientů (3). Základem léčby u lokalizovaného i metastatického karcinomu ledviny je i vzhledem k jeho radiorezistenci a chemorezistenci chirurgický postup. U metastatického onemocnění pak přichází v úvahu imunologická či biologická léčba.

KAZUISTIKA

Žena ve věku 48 let byla přijata na Urologickou kliniku FN Královské Vinohrady pro suspektní tumor v oblasti pravé ledviny dle ultrazvukového vyšetření (UZ), které bylo provedeno na doporučení ambulantního urologa pro makroskopickou hematurii v červnu roku 2001. Dle stagingových vyšetření byl potvrzen izolovaný tumor pravé ledviny bez známek generalizace. Byla provedena pravostranná radikální nefrektomie z transperitoneálního přístupu z pararektálního řezu. Histologicky se jednalo o světlobuněčný renální karcinom T1N0M0, grade 2, velikosti 43 x 40 x 30 mm s lokalizací ve střední části ledviny spíše při konvexitě. Nádor prorůstal do těsné blízkosti fibrózního pouzdra i do těsné blízkosti ledvinné pánvičky, kterou neinfiltroval. Dle anamnestických dat byla pacientka onkologicky léčena již v roce 2006, jednalo se o endometroidní adenokarcinom ovaria pT1a NX, G2 a byla provedena laparoskopická hysterektomie a adnexektomie. Dále se pacientka dlouhodobě léčí s arteriální hypertenzí, ischemickou chorobou srdeční, hyperlipidémií a hyperurikémií a diabetem mellitem typu II. Pro idiopatickou trombocytopenii byla v roce 1963 provedena splenektomie a pro cholelitiázu cholecystektomie. V listopadu 2016 byl na MR mozku diagnostikován meningiom. Následná dispenzární péče neodhalila žádné známky recidivy až do listopadu roku 2008, kdy byly rutinním UZ vyšetřením zobrazeny dvě léze levé nadledviny. Byla provedena adrenalektomie vlevo pro suspektní tumor. V nadledvině byly dle histologie popsány dva žlutavé prokrvácené uzly velikosti 28 x 12 x 15 mm a 18 x 10 a 11 mm a i mimo tato místa byly nalezeny skupiny buněk světlobuněčného karcinomu ledviny svědčící pro metastatické poškození. Další sledování probíhalo bez známek generalizace necelých osm let. V dubnu 2016 byla dle CT zjištěna tři ložiska suspektních metastáz. V oblasti ledviny vlevo (Obr. č. 1) zvětšení pravé nadledviny (Obr. č. 2) a další v oblasti podkoží laterálně od střední čáry vlevo (Obr. č. 3). Jiné známky generalizace v rozsahu CT vyšetření nebyly prokázány. Pacientka byla vzhledem k nálezům a celkově dobrému stavu indikována k resekci tumoru levé ledviny a metastázy v podkoží a v druhé době k laparoskopické adrenalektomii vpravo. Při první operaci byla provedena resekce ložisek levé ledviny a podkoží. Ve všech vzorcích patolog popsal metastázu konvenčního renálního karcinomu. S ohledem na anamnézu pacientky a na multiplicitu patolog udával vyšší pravděpodobnost, že se jednalo o metastatická ložiska, morfologicky však toto nelze zcela s jistotou potvrdit. V druhé době byla provedena adrenalektomie vpravo. Laparoskopický výkon však nebyl proveditelný pro četné srůsty colon ascendens a transversum k břišní stěně po předchozích výkonech v dutině břišní. Vzhledem k těmto srůstům nebylo možno založit porty, a proto byla adrenalektomie provedena otevřenou cestou. Histologicky se opět jednalo o metastázu světlobuněčného karcinomu ledviny. Pacientka byla předána do onkologické péče na Kliniku radiační a klinické onkologie FNKV. V rámci restagingu byly u pacientky nalezeny mnohočetné metastázy na plicích (Obr. č. 4) a v oblasti medistinálních lymfatických uzlin. Dále bylo nalezeno prstenčité ložisko za odstupem levé a. subclavie zřejmě benigního charakteru. Pacientka byla nadále ve velmi dobrém stavu a s ohledem na prokázaný metastatický proces byla zahájena terapie Votrientem. Dle restagingu došlo po čtyřech měsících od zahájení cílené léčby k regresi nálezu v plicích a mírná regrese byla prokázána i v oblasti mediastinálních uzlin. Dle posledních přešetření zůstává nález v oblasti plic i medistina stacionární bez známek recidivy onemocnění. Pacientka terapii Votrientem zvládá bez větších obtíží, došlo pouze k redukci dávky pro jaterní toxicitu.

Tumor v oblasti levé ledviny dle
CT zobrazení z druhé poloviny května
2016<br>
Fig. 1. Tumor in the left kidney – CT
May, 2016
Obr. 1. Tumor v oblasti levé ledviny dle CT zobrazení z druhé poloviny května 2016
Fig. 1. Tumor in the left kidney – CT May, 2016

Metastáza nadledviny vpravo
dle CT z druhé poloviny května 2016<br>
Fig. 2. Metastasis of adrenal gland
right – CT May, 2016
Obr. 2. Metastáza nadledviny vpravo dle CT z druhé poloviny května 2016
Fig. 2. Metastasis of adrenal gland right – CT May, 2016

Metastáza v oblasti podkoží
břišní stěny dle CT zobrazení z druhé
poloviny května 2016<br>
Fig. 3. Metastasis in the abdominal
wall subcutaneous – CT May, 2016
Obr. 3. Metastáza v oblasti podkoží břišní stěny dle CT zobrazení z druhé poloviny května 2016
Fig. 3. Metastasis in the abdominal wall subcutaneous – CT May, 2016

Metastáza v plicích při
restaging dle CT vyšetření z druhé poloviny
července 2017<br>
Fig. 4. Metastasis in lungs in restaging –
CT July, 2017
Obr. 4. Metastáza v plicích při restaging dle CT vyšetření z druhé poloviny července 2017
Fig. 4. Metastasis in lungs in restaging – CT July, 2017

DISKUZE

Metastázy renálního karcinomu nejčastěji nacházíme v plicích (55 %), lymfatických uzlinách (34 %), játrech (33 %), skeletu (22 %), nadledvinách (19 %), kontralaterální ledvině (11 %) a mozku (5,7 %). Další lokalizace jsou spíše raritní (4). Mezi hlavní faktory, které mohou ovlivnit generalizaci nádoru, patří velikost nádoru, staging, grading a histologický typ (5). Chování renálního karcinomu je nepředvídatelné; metastázy mohou být nalezeny synchronně s primárním nádorem nebo v různých orgánech mnoho let po primární léčbě. Byly popsány i případy generalizace po více než 20 letech po nefrektomii (6). Četnost ipsilaterálních metastáz karcinomu ledvin do nadledvin se odhaduje na 3–5 % a kontralaterálních cca 0,7 %, bilaterální nadledvinné metastázy jsou extrémně vzácné (7). Hlavní rizikové faktory pro vývoj metastáz do nadledvin jsou rozsáhlé nádorové masy primárního karcinomu, nádory lokalizované v oblasti horního pólu ledvin, multifokální nádory; invaze nádoru do Gerotovy fascie, do lymfatických cév, atd. (9). Yu et al. popsali vyšší riziko vzniku metastáz v pravé nadledvině ve srovnání s levou (10). Metastázy v nadledvinách bývají obvykle dlouhou dobu asymptomatické, protože přítomnost klinických příznaků nastává až při masivním postižení tkáně. Rutinní ipsilaterální adrenalektomie se v případě radikální nefrektomie nedoporučuje (7). Kobayashi et al. (8) nezjistili ve své retrospektivní studii žádný statisticky významný rozdíl, pokud jde o přežívání mezi pacienty, kteří podstoupili simultánní adrenalektomii, a pacienty, kteří podstoupili radikální nefrektomii šetřící nadledviny. Při metachronním postižení druhostranné ledviny je prognóza obtížně srovnatelná s prognózou synchronního druhostranného postižení renálním karcinomem. Nelze totiž určit, zda je druhý tumor primárním nezávislým nádorem nebo metastázou v kontralaterální ledvině. Závěry studií jsou nejednotné, ale shodují se, že prognóza pacientů s metachronními metastázami se statisticky neliší od prognózy skupiny se synchronními metastázami (13, 14). Pětileté přežití pro synchronní vs. metachronní postižení kontralaterální ledviny zhodnotil ve své studii Becker 81,5 % vs. 96,1 % (13) a poněkud opačné výsledky nacházíme v Boorjianově studii 87,3 % vs. 81,5 % (14). Delší přežívání nacházíme u pacientů s lokalizovaným metastatickým postižením, dobrým výkonnostním stavem a delším časem do diseminace primárního tumoru. Úplná resekce metastatických ložisek zvyšuje dle závěrů zkoumání Mayo klinik přežití u pacientů o více než tři roky na rozdíl od nekompletní resekce (11).

ZÁVĚR

Prognóza pacientů s generalizací do nadledvin je závislá na čase mezi detekcí metastázy a primární nefrektomií. Lepší prognózu pozorujeme u pacientů, u nichž došlo k diseminaci v delším časovém odstupu. Metastasektomie (adrenalektomie) je nejoptimálnějším postupem vedoucím k dosažení delšího přeživání u pacientů se solitárními metastázami (12). Bilaterální metastázy nadledvin v případě renálního karcinomu představují komplikovaný onkologický problém, neboť optimální diagnostické a léčebné strategie ještě, vzhledem k nízkému zastoupení těchto případů, nejsou přesně definovány.

Došlo: 20. 3. 2018

Přijato: 13. 7. 2018

Kontaktní adresa:

MUDr. Petr Klézl, MBA

Urologická klinika FN Královské Vinohrady a 3. LF UK,

Šrobárova 50, 100 34 Praha

e-mail: petr.klezl@fnkv.cz

Střet zájmů: Žádný

Prohlášení o podpoře: Autor prohlašuje, že zpracování článku nebylo podpořeno farmaceutickou firmou.


Zdroje

1. Novák J, Stolz J, Babjuk M, Hanuš T, Jarolím T. Léčba generalizovaného karcinomu ledviny. Ces Urol 2001; 3: 40–43.

2. Patard JJ, Leray E, Rioux‑Leclercq N, et al. Prognostic value of histological subtypes in renal cell carcinoma: a multicenter experience. J Clin Oncol 2005; 23(12): 2763–2771.

3. Sobotka R, Hanuš T. Nádory ledvin. Postgraduální medicína 2011: 1.

4. Kawaciuk I. Prognóza karcinomu ledviny. Praha: Galén 2005.

5. Leibovich BC, Blute ML, Cheville JC, et al. Prediction of progression after radical nephrectomy for patients with clear cell renal cell carcinoma: a stratification tool for prospective clinical trials. Cancer 2003; 97(7): 1663–1671.

6. Mesurolle B, Mignon F, Travagli JP, Meingan P, Vanel D. Late presentation of solitay contralateral adrenal metastasis of renal cell carcinoma. Eur Radiol 1997; 7: 557–558.

7. Kuczyk M, Münch T, Machtens S, et al. The need for routine adrenalectomy during surgical treatment for renal cell cancer: the Hannover experience. BJU Int. 2002; 89: 517–522.

8. Kobayashi T, Nakamura E, Yamamoto S, et al. Low incidence of ipsilateral adrenal involvement and recurrences in patients with renal cell carcinoma undergoing radical nephrectomy: a retrospective analysis of 393 patients. Urology 2003; 62: 40–45.

9. Alt AL, Boorjian SA, Lohse CM, et al. Survival after complete surgical resection of multiple metastases from renal cell carcinoma. Cancer 2011; 117: 2873–2882.

10. Yu CC, Huang JK, Tzeng WS, et al. Simultaneous bilateral adrenal metastases from renal cell carcinoma. Surgical implications and review of the literature. Eur Urol. 1992; 22: 335–338.

11. Karam JA, Wood CG. The role of surgery in advanced renal cell carcinoma: cytoreductive nephrectomy and metastasectomy. Hematol Oncol Clin North Am. 2011; 25: 753–764.

12. Kessler OJ, Mukamel E, Weinstein R, et al. Metachronous renal cell carcinoma metastasis to the contralateral adrenal gland. Urology 1998; 51: 539–543.

13. Becker F, Siemer S, Tzavaras A, Suttmann H, Stoeckle M. Long‑term survival in bilateral renal cell carcinoma: a retrospective single‑institutional analysis of 101 patients after surgical treatment. Urology 2008; 72: 349–353.

14. Boorjian SA, Crispen PL, Lohse CM, Leibovich BC, Blute ML. The impact of temporal presentation on clinical and pathological outcomes for patients with sporadic bilateral renal masses. Eur. Urol. 2008; 54: 855–865.

Štítky
Dětská urologie Nefrologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Česká urologie

Číslo 4

2018 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se