Před trombektomií NENÍ třeba vždy provést IVT


Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2016; 79/112(2): 149
Kategorie: Kontroverze

Recentní velké randomizované multicentrické klinické studie jednoznačně prokázaly superioritu mechanické trombektomie (MT) s využitím především „stent retrieverů“ (± intravenózní trombolýzy (IVT)) nad nejlepší medikamentózní léčbou (± IVT) v léčbě ischemických iktů v přední cirkulaci na podkladě okluze velké mozkové tepny [1– 5].

Podle platných doporučení by u způsobilých pa­cientů měla být provedena IVT v časovém okně do 4,5 hod i v případě zvažování endovaskulární terapie (EVT) při příčin­né okluzi a. carotis interna nebo proximální a. cerebri media (ACM –  segmentu M1), u nichž může být EVT zahájena do 6 hod od rozvoje symp­tomů. Stejně jako v případě IVT je také u EVT kratší čas od rozvoje symp­tomů do dosažení reperfuze významně spojen s lepším výsledným klinickým stavem. U pa­cientů po IVT přitom není doporučeno před provedením EVT jejich sledování k vyhodnocení klinické odezvy. EVT pomocí „stent retrieverů“ dokončená během 6 hod od rozvoje iktu je opodstatněná u pečlivě vybraných pa­cientů s okluzí v přední cirkulaci s kontraindikací IVT. Užití EVT pomocí „stent retrieverů“ může být opodstatněno i u pečlivě vybraných pa­cientů s akutním ischemickým iktem, u nichž může být EVT zahájena do 6 hod od rozvoje symp­tomů při příčin­né okluzi segmentů M2 nebo M3 ACM, a. cerebri anterior, a. vertebralis, a. basilaris nebo a. cerebri posterior, i když je její prospěch nejistý. V čase MT mohou být zváženy angioplastika a stent­ing proximální krční aterosklerotické stenózy nebo kompletní okluze [6].

Poskytují nám ale recentní studie data o účin­nosti MT bez předchozí IVT? V případě studií EXTEND-IA [2] a SWIFT PRIME [4] tomu tak není, protože v nich u všech pa­cientů léčených MT předcházela IVT. Jinak je tomu ale ve třech zbývajících recentních studiích (tab. 1). Ve studii MR CLEAN byly při sub­analýze hodnoty OR 1,71 (95% CI: 1,22– 2,4) u pa­cientů s léčbou zahrnující IVT, resp. 2,06 (0,69– 6,13) s léčbou bez IVT. Publikovaná data však neumožňují přímé srovnání pa­cientů s MT bez IVT s pa­cienty léčenými MT po předchozí IVT [1]. Toto srovnání však bylo možné provést ve zbývajících dvou studiích. Z uvedených výsledků vyplývá, že užití IVT před EVT léčbou, resp. její vynechání nijak neovlivnilo výsledný klinický stav.

Tab. 1. Dosažení dobrého 90denního výsledného klinického stavu (0–2 body na modifikované Rankinově škále).
Dosažení dobrého 90denního výsledného klinického stavu
(0–2 body na modifikované Rankinově škále).

Závěrem lze konstatovat, že u pa­cientů s ischemickým iktem v přední cirkulaci na podkladě okluze velké mozkové tepny:

  1. je podle platných doporučení nadále před EVT indikováno provedení IVT u pa­cientů způsobilých k této léčbě a
  2. ve studiích ESCAPE [3] a REVASCAT [5] byla prokázána superiorita EVT reprezentované především MT s užitím „stent retrieverů“, a to i bez předchozí IVT, nad nejlepší medikamentózní léčbou s IVT.

V běžné klinické praxi by u pa­cientů s ischemickým iktem v přední cirkulaci na podkladě okluze velké mozkové tepny měla o (ne)provedení IVT (během 4,5hod časového okna) před EVT (během 6hod časového okna) rozhodovat místní a časová dostupnost těchto metod tak, aby nedocházelo ke zdržení zahájení rekanalizační léčby; v časovém okně mezi 4,5 a 6 hod je pak EVT indikována přímo bez předchozí IVT. K potvrzení účin­nosti a bezpečnosti EVT v běžné klinické praxi slouží v České republice registr CERBERUS (Czech Registry of Cerebral Mechanical Recanalizations in Acute Ischemic Stroke) a na mezinárodní úrovni registr SITS-THROMBECTOMY (TBYP-S).

prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., FESO, FEAN

Neurologická klinika, Komplexní cerebrovaskulární centrum

LF UK a FN Hradec Králové


Zdroje

1. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372(1):11– 20.

2. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imag­ing selection. N Engl J Med 2015;372(11):1009– 18.

3. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomized as­ses­sment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372(11):1019– 30.

4. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med 2015;372(24):2285– 95.

5. Jovin TG, Chamor­ro A, Cobo E, et al. Thrombectomy within 8 hours after symp­tom onset in ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372(24):2296– 306.

6. Powers WJ, Derdeyn CP, Bil­ler J, et al. 2015 American Heart As­sociation/ American Stroke As­sociation focused update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients with Acute Ischemic Stroke Regard­ing Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Profes­sionals from the American Heart As­sociation/ American Stroke As­sociation. Stroke 2015;46(10):3020– 35.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo 2

2016 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se