Před trombektomií JE třeba provést IVT


Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2016; 79/112(2): 148
Kategorie: Kontroverze

Včasná rekanalizace symp­tomatického uzávěru mozkové tepny je klíčová pro klinické zlepšení a zotavení u pa­cientů s akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou (iCMP) [1]. Intravenózní trombolýza (IVT) je standardní rekanalizační léčba do 4,5 hod od rozvoje prvních příznaků [2]. Její nevýhodou jsou malá efektivita a prospěšnost v případě uzávěru velké mozkové tepny [3– 4]. Alternativu rekanalizace uzávěru mozkové tepny představuje endovaskulární terapie (ET), přičemž za nejefektivnější je v současnosti považována mechanická trombektomie (MT) s použitím stent retrieverů. Začátkem roku 2015 byly uveřejněny oficiální pozitivní výsledky velkých randomizovaných multicentrických klinických studií, které prokázaly významně vyšší počet rekanalizací a lepší klinický výsledek u vybraných pa­cientů léčených MT ve srovnání se standardní léčbou vč. IVT, čímž potvrdily její klinickou prospěšnost [5– 9]. Tyto pozitivní výsledky vyprovokovaly polemiku, zda je nadále racionální podání IVT před plánovanou MT, a to pro její malou efektivitu, riziko zpoždění MT a vyšší riziko komplikací, zejména symp­tomatického intracerebrálního krvácení (SICH). Analýza dostupných dat těchto studií může pomoci k objektivnímu pohledu na podání IVT před plánovanou MT.

Polovině pa­cientů zařazených do studie SWIFT PRIME, většině pa­cientů (73 %) zařazených do studie ESCAPE a všem pa­cientům zařazeným do studie EXTEND IA byla před MT podána IVT, přičemž nebyl zjištěn signifikantní rozdíl v počtu SICH a dalších komplikací mezi jednotlivými skupinami oproti pa­cientům léčeným samotnou IVT [6– 8]. Počet SICH ve skupině pa­cientů léčených kombinací IVT + MT se pohyboval pouze v rozmezí 0– 3,6 %.

Výsledky studie STAR, ve které bylo 59 % pa­cientů léčeno kombinací IVT + MT a 41 % pa­cientů pouze samotnou MT, ukázaly, že kombinace IVT + MT nezvyšuje riziko SICH a dalších komplikací oproti samotné MT (SICH: 1,7 vs. 1,2 %; komplikace: 17,6 vs. 19,3 %) [10]. Počet rekanalizací se sice mezi oběma skupinami nelišil (84,5 vs. 83,8 %), ale u pa­cientů léčených kombinací IVT + MT byl patrný trend častěji dosaženého dobrého klinického výsledku (62,2 vs. 51,8 %). Zjištěný rozdíl však nebyl signifikantní (p = 0,150) [11]. Je však nutné uvést, že v této studii předchozí podání IVT významně zpozdilo zahájení MT [10].

V současnosti už je akceptován koncept kombinované terapie, kdy je MT provedena ihned po zahájení IVT bez vyčkávání na klinické či radiologické známky případné rekanalizace tepny [12]. To vyžaduje změnu nemocničního managementu tak, aby indikace a organizace vlastní MT začala již na CT/ MR bezprostředně po detekci uzávěru mozkové tepny a pa­cient byl směřován co nejdříve přímo na angiografické pracoviště se současně aplikovanou infuzí rt-PA, pokud je indikována IVT [13].

Závěrem lze konstatovat, že dosud nejsou k dispozici dostatečné důkazy, které by opravňovaly vynechání IVT před plánovanou MT [12]. Podání IVT by však nemělo v žádném případě zpozdit zahájení MT [12], neboť časový interval k dosažení plné rekanalizace je jedním z nejdůležitějších prediktorů dobrého klinického výsledku po MT. Současně by IVT neměla být předčasně ukončena po zahájení vlastní endovaskulární intervence.

doc. MUDr. Daniel Šaňák, Ph.D., FESO

Komplexní cerebrovaskulární centrum

Neurologická klinika LF OU a FN Olomouc


Zdroje

1. Bhatia R, Hill MD, Shobha N, et al. Low rates of acute recanalization with intravenous recombinant tis­sue plasminogen activator in ischemic stroke: real-world experience and a call for action. Stroke 2010;41(10):2254– 8. doi: 10.1161/ STROKEAHA.110.592535.

2. Update Guidelines January 2009 New Elements. Avail­able from URL: http:/ / www.eso-stroke.org/ pdf/ ESO_Extended_Thrombolysis_KSU.pdf.

3. Labiche LA, Malkoff M, Alexandrov AV. Residual flow signals predict complete recanalization in stroke patients treated with TPA. J Neuroimag­ing 2003;13(1):28– 33.

4. Ribo M, Alvarez-Sabín J, Montaner J, et al. Temporal profile of recanalization after intravenous tis­sue plasminogen activator: select­ing patients for rescue reperfusion techniques. Stroke 2006;37(4):1000– 4.

5. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D, et al. Randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372(1):11– 20. doi: 10.1056/ NEJMoa1411587.

6. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK, et al. Randomized as­ses­sment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372(11):1019– 30. doi: 10.1056/ NEJMoa1414905.

7. Saver JL, Goyal M, Bonafe A, et al. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med 2015; 372: 2285– 95. doi: 10.1056/ NEJMoa1415061.

8. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ, et al. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imag­ing selection. N Engl J Med 2015;372(11):1009– 18. doi: 10.1056/ NEJMoa1414792.

9. Jovin TG, Chamor­ro A, Cobo E, et al. Thrombectomy within 8 hours after symp­tom onset in ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372(24):2296– 306. doi: 10.1056/ NEJMoa1503780.

10. Pereira VM, Gral­la J, Davalos A, et al. Prospective, multicenter, single-arm study of mechanical thrombectomy us­ing Solitaire Flow Restoration in acute ischemic stroke. Stroke 2013;44(10):2802– 7. doi: 10.1161/ STROKEAHA.113.001232.

11. Menon BK, Almekhlafi MA, Pereira VM, et al. Optimal workflow and proces­s-based performance measures for endovascular therapy in acute ischemic stroke: analysis of the Solitaire FR thrombectomy for acute revascularization study. Stroke 2014;45(7):2024– 9. doi: 10.1161/ STROKEAHA.114.005050.

12. ESO-KAROLINSKA Coference. Available from URL:http:/ / www.eso-stroke.org/ fileadmin/ files/ 2015/ eso2015/ pdf/ Thrombectomy_Consensus_ESO_Karolinska_ESMINT_ESNR.pdf.

13. Šaňák D, Köcher M, Veverka T, et al. Acute combined revascularization in acute ischemic stroke with intracranial arterial occlusion: self-expand­ing solitaire stent dur­ing intravenous thrombolysis. J Vasc Interv Radiol 2013;24(9):1273– 9. doi: 10.1016/ j.jvir.2013.06.004.

Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo 2

2016 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se