L13 SCLEROSIS MULTIPLEX


Vyšlo v časopise: Cesk Slov Neurol N 2009; 72/105(Supplementum 2): 38-41
Kategorie: Přednášky

L13-1 Vysokodávkovaná imunoablace s podporou hematopoetických kmenových buněk u pacientů s agresivní roztroušenou sklerózou – desetileté zkušenosti v České republice

Krasulová E1, Havrdová E1, Kovářová I1, Trněný M2, Pohlreich D2, Vacková B2, Kobylka P3, Kozák T4

Neurologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
2 I. interní klinka 1. LF UK a VFN v Praze

Ústav klinické a experimentální hematologie, 1. LF UK v Praze

4 Odd. klinické hematologie, 3. LF UK a FN Královské Vinohrady, Praha

Roztroušená skleróza (RS) představuje v našich zeměpisných šířkách nejčastější autoimunitní onemocnění centrálního nervového systému (CNS) mladých osob. U zhruba 3 % pacientů lze očekávat agresivní průběh RS charakterizovaný těžkými relapsy a rychlým nárůstem neurologického postižení i přes adekvátní léčbu. V těchto případech je na místě zvážit léčbu vysokodávkovanou imunoablací s podporou hematopoetických kmenových buněk (ASCT).

Cíl studie: Prezentovat naši skupinu 26 pacientů s RS, kteří byli léčeni ASCT v letech 1998–2009.

Metodika a pacienti: 26 pacientů (Ž/M = 15/11, Expanded Disability Status Scale – EDSS: 2,5–7,5: medián 6,0; délka trvání RS 2–19 let: medián 7) s agresivní RS podstoupilo po poskytnutí podrobných informací a podpisu informovaného souhlasu léčbu ASCT. Kmenové buňky byly mobilizovány pomocí vysokodávkovaného cyklofosfamidu a faktoru stimulujícího granulocytární kolonie G‑CSF, cytostatický režim BEAM (karmustin, etoposid, cytarabin, melfalan) byl podán pro imunoablaci. Vybrané parametry (EDSS, nežádoucí účinky, léčba RS) byly u všech pacientů sledovány před ASCT a poté v pravidelných intervalech šesti měsíců po ASCT. Délka sledování byla 11–132 měsíců (medián 66). Interval bez progrese po ASCT byl vypočítán pomocí Kaplan-Meierovy analýzy.

Výsledky: V naší skupině pacientů bylo dosaženo intervalu bez progrese tři roky u 70,8 % pacientů a šest let u 29,2 % pacientů. Mezi faktory pozitivně ovlivňující délku intervalu bez progrese patřil relabující průběh RS, délka trvání RS < 5 let a věk < 35 let. Běžné časné nežádoucí účinky zahrnovaly febrilní neutropenii, infekce, průjmy a mukositidy. Pozdní nežádoucí účinky představovaly recidivující herpetické výsevy, chronickou hepatitidu B, získaný inhibitor koagulačního faktoru VIII a glioblastoma multiforme. Bezprostřední mortalita spojená s ASCT byla 0 %, v rámci dlouhodobého sledovaní došlo k úmrtí dvou pacientů 30 měsíců (peritonitis) a 60 měsíců (glioblastoma multiforme) po ASCT.

Závěr: Data našeho souboru 26 pacientů představují významný podíl z celkového počtu 400 pacientů, kteří léčbu ASCT dosud celosvětově podstoupili. ASCT představuje relativně bezpečnou a nepochybně účinnou alternativu léčby pro pacienty s agresivní RS a s nedostatečným efektem konvenční léčby.

Podpořeno výzkumným záměrem MŠM 0021620849, grantem IGA MZČR NR/9375-3/2007 a IGA MZČR 1A8713-5/2005.

L13-2 Sclerosis multiplex a komorbidita s iným autoimunitným ochorením

Szilasiová J1, Lazúrová I2, Gdovinová Z1

LF UPJŠ a FN L. Pasteura Košice:
1
 Neurologická klinika

2 I. Interná klinika

Cieľ: Cieľom práce bolo zistiť súčasný výskyt sclerosis multiplex (SM) s inými autoimunitnými ochoreniami v našom súbore pacientov a bližšie analyzovať ich vplyv na priebeh ochorenia.

Súbor a metódy: V retrospektívnej štúdii boli analyzované údaje 256 chorých s klinicky definitívnou diagnózou sclerosis multiplex podľa McDonaldových kritérií. Pacienti boli rozdelení do dvoch skupín: skupina 1 – SM s iným autoimunitným ochorením, a skupina 2 – SM bez iného autoimunitného ochorenia.

Výsledky: Priemerné skóre EDSS (Expanded Disability Status Scale) v súbore chorých bolo 3,4 ± 1,4. 23 (tj. 8,9 %) pacientov malo súčasný výskyt iného autoimunitného ochorenia, v nasledovnom poradí častosti výskytu: autoimunitná tyreoiditída (AIT) 16×, celiakia 2×, diabetes mellitus I. typu 1×, reumatoidná artritída 1×, ulcerózna kolidída 1×, psoriasis vulgaris 1×, ankylozujúca spondylartritída 1× a autoimunitná hemolytická anémia – 1 prípad.

Výsledky: Najvyšší výskyt SM bol v komorbidite s autoimunitnou tyreoiditídou. Prítomnosť iného autoimunitného ochorenia neovplyvnila významne stupeň funkčného zneschopnenia pacientov v porovnaní so skupinou bez inej autoimunity. Vo všetkých prípadoch predchádzalo autoimunitné ochorenie vzniku sclerosis multiplex.

L13-3 Význam vyšetření neutralizačních protilátek u pacientů s RS léčených IFN-ß

Meluzínová E1, Libertínová J1, Mináriková M1, Maťoška V3, Kumstýřová T3, Zajac M2, Bojar M1

1 Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
2 Ústav lékařské mikrobio­logie, 2. LF UK a FN Motol, Praha
Laboratoř molekulární diagnostiky, Nemocnice Na Homolce, Praha

Úvod: Účinek interferonu-ß (IFN-ß) u nemocných s remitentní formou RS může být blokován neutralizačními protilátkami (NABs). Objevují se po 6–18 měsících léčby. U části pacientů mohou postupně vymizet, bio­logická účinnost IFN-ß se pak obnoví až po několika letech.

Cíl: Laboratorní detekce bio­logické účinnosti IFN-ß u pacientů s pozitivními NABs pomocí MxA a korelace s klinickým vývojem a dynamikou změn na MR.

Metodika: V průběhu let 2007–2009 byly NABs testovány metodou cytopatického efektu (CPE) u 245 pacientů léčených IFN-ß v MS centru FN Motol (Avonex n = 85, Betaferon n = 108, Rebif n = 52). Do studie byli zařazeni pacienti léčení >1 rok. Pozitivita NABs byla ověřena opakovaným vyšetřením po třech měsících. U všech NABs pozitivních pacientů byla ověřena bio­logická účinnost IFN-ß stanovením hodnoty mRNA MxA pomocí metody PCR, byl zhodnocen klinický vývoj onemocnění pomocí relapse-rate, EDSS a dynamiky změn na MR.

Výsledky: Pozitivita NABs byla zjištěna u 2,4 % (n = 2) pacientů léčených Avonexem, u 10,2 % (n = 11) pacientů léčených Betaferonem a 3,8 % (n = 2) léčených Rebifem. U pacientů léčených Betaferonem bylo MxA vyšetřeno jen u osmi pacientů. U třech nemocných s hraniční pozitivitou NABs byla tvorba MxA dostatečná a u pěti pacientů korelovala nízká hodnota MxA s perzistujícími vysokými titry NABs. Ve skupině pacientů léčených Rebifem a Avonexem korelovala nízká hodnota MxA s vysokou hladinou NABs. MR byla v progresi u 67 % všech NABs pozitivních pacientů a jen u 27 % se pozitivita NABs projevila klinickou aktivitou choroby.

Diskuze: Přítomnost NABs byla nejvyšší ve skupině pacientů léčených Betaferonem ve shodě s literárními údaji. Nízká hodnota MxA korelovala s vysokou pozitivitou NABs ve všech případech, zatímco progrese na MR a klinická aktivita choroby byla zjevná jen u části těchto nemocných.

Závěr: Průkaz ztráty bio­logické účinnosti IFN-ß pomocí MxA u pacientů s vysoce pozitivními NABs by měl vést ke změně léčby dříve, než se aktivita onemocnění projeví na MR a v klinickém obraze.

Podporováno grantem IGA NR 94445-3/2007.

L13-4 Mitoxantron a roztrúsená skleróza

Kantorová E, Michalik J, Váleková Ľ, Kurča E

Neurologická klinika JLF a MFN

Úvod: Mitoxantron, antracyklínový derivát, sa používa na liečbu rýchlo progredujúcej remitujúco‑relapsovitej formy sclerosis multiplex (SM) alebo liečbu sekundárne progresívnej formy. Priaznivé účinky boli popísané i na primárne progresívnu formu SM.

Cieľ práce: Našim cieľom bolo zhrnutie a zhodnotenie výsledkov liečby mitoxantronom v našom súbore pacientov. V našom centre SM máme aktívne liečených a sledovaných 189 pacientov. Z toho 26 bolo doteraz indikovaných na liečbu MIT (13,7 %). Volili sme Hartungovu schému (Hartung HP. Lancet 2002) s dávkovaním MIT 12 mg/m2 telesného povrchu každé tri mesiace vnútrožilovou infúziou, spoločne s metylprednizolonom v dávke 1 gram po dobu dvoch rokov alebo do dosiahnutia maximálnej kumulatívnej dávky 140 mg/m2. Liečbu ukončilo 12 pacientov z 26 (46,0 %). Ide o šiesť mužov a šiesť žien s celkovým priemerným vekom 41,25 roka. Priemerné EDSS skóre v celej skupine bolo pri ukončení liečby 6,66 stupňa Kurtzkeho škály. Maximálna kumulatívna dávka bola priemerne v celej skupine 113,1 mg/m2. Doba podávania lieku bola v rozmedzí 14 až 39 mesiacov. U všetkých šiestich žien ide o sekundárne progresívnu formu ochorenia. Dvaja muži majú primárne progresívnu formu roztrúsenej sklerózy, u štyroch sa jedná o sekundárnu progresiu ochorenia. V šiestich prípadoch z celej skupiny zostalo EDSS skóre na rovnakej úrovni ako v úvode liečby (50,0 %), v troch prípadoch sa zvýšilo o 0,5 stupňa EDSS skóre (25 %) a v troch sa zvýšilo o 1 až 1,5 stupňa (25 %). Okrem menej závažných alebo prechodných nežiadúcich účinkov sme v našom súbore pacientov zaznamenali prípad B typu non-hodgkinského lymfómu typu B chronickej lymfatickej leukémie CLL/SLL, ktorý prepukol po piatich rokoch od začatia užívania mitoxantronu, pričom pacient dostal celkovú kumulatívnu dávku MIT 74,8 mg/m2. Pacient je po chemoterapii v remisii ochorenia. Podľa dostupných údajov je frekvencia výskytu najzávažnejšej komplikácie, akou je hematologická malignita u pacientov SM liečených MIT od 0,07 do 0,25 %, prípadne až 0,74 % (www.msrc.co.uk). Podľa iných zdrojov je riziko „od liečby závislej leukémie“ 0,3 % (Ellis R. Multipl Scleros 2009). Vzhľadom na malú skupinu pacientov predstavuje náš prípad 8 % frekvenciu výskytu (resp. 4 % v celej skupine liečených).

Záver: Imunosupresívna liečba mitoxantronom je účinná, ale potenciálne riziková liečba, ktorá vyžaduje individuálne nastavenie maximálnej kumulatívnej dávky s ohľadom na pridružené ochorenia a dlhodobé sledovanie pacientov aj po ukončení liečby.

L13-5 Možnost rehabilitace u sclerosis multiplex

Kövári M

Rehabilitační klinika Malvazinky, Praha

V krátkém sdělení chce autorka upozornit na důležitost a možnosti rehabilitace pacientů s roztroušenou sklerózou. Použití různých rehabilitačních technik, jak neurofyziologických, tak i analytických, je u mnoha pacientů velkých přínosem ve zlepšení jejich neurologického deficitu či celkového stavu kondice. Součástí přednášky je i doporučení racionálního předpisu fyzioterapie a krátké video z našeho pracoviště.

L13-6 Stanovení NMO-IgG/AQP4-IgG v séru pomocí nepřímé imunofluorescence (BIOCHIP MosaicTM) – vysoce specifický bio­marker pro neuromyelitis optica (Morbus Devic)

Nytrová P1, Horáková D1, Král V2, Havrdová E1

Neurologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze
2
 Centrum imunologie a mikrobio­logie, Zdravotní ústav, Ústí nad Labem

Úvod: Neuromyelitis optica (NMO) je devastující zánětlivé onemocnění CNS. Pro tuto chorobu je typická recidivující uni- či bilaterální optická neuritida (ON), která může být prvním příznakem, event. probíhat současně s myelitidou nebo následovat v různém časovém intervalu od míšní ataky. Lennon et al prokázali existenci specifických IgG protilátek (NMO-IgG, též AQP4-IgG) u pacientů, jenž splňovali původní Wingerchukova kritéria pro NMO. Cílovým antigenem pro tyto protilátky je aquaporinový receptor 4 (AQP4), který je exprimován převážně na výběžcích astrocytů v mozku a míše. NMO-IgG/AQP4-IgG mají vysokou senzitivitu (73 %) a specificitu (91–100 %, dle užité metody stanovení) pro NMO. U pacientů s izolovanou longitudinálně extenzivní transverzální myelitidou (LETM) nacházíme pozitivitu NMO-IgG/AQP4-IgG až v 40 %. Pozitivita těchto protilátek predikuje rozvoj ON nebo recidivy míšní ataky do jednoho roku v 55 % případů. U pacientů s recidivujícími izolovanými ON jsou NMO-IgG/AQP4-IgG detekovány ve 25 %.

Metoda: U 105 pacientů s recidivujícími ON a/nebo myelitidami jsme testovali přítomnost NMO-IgG /AQP4-IgG v séru metodou nepřímé imunofluorescence – BIOCHIP MosaicTM (Euroimmun) – nezávisle na dvou pracovištích: dr. Král (Ústí nad Labem) a prof. Wandinger (Lübeck, Německo).

Výsledky: Ze 105 testovaných pacientů byla u 12 nalezena pozitivita NMO-IgG/AQP4-IgG [průměrný věk 41,5 let; pohlaví 10 žen/12, trvání choroby 9,4 let (SD ± 7,7 let), „relaps rate“ 2,6 (SD ± 1,6); EDSS 4,4 (SD ± 1,75)]. Z těchto 12 pozitivních pacientů devět naplnilo revidovaná Wingerchukova kritéria, dvě pacientky jsou léčeny pro recidivující ON a jedna pacientka pro izolovanou myelitidu. Žádný ze zbylých 93 negativních pacientů nenaplnil revidovaná NMO kritéria.

Závěr: Stanovení NMO-IgG/AQP4-IgG má nezastupitelnou roli v procesu diagnostiky NMO, a to zejména v časných fázích nemoci (ve stadiu izolované ON či LETM). Rychlé stanovení diagnózy má zásadní terapeutické konsekvence. Metoda stanovení NMO-IgG/ AQP4-IgG v séru pomocí nepřímé imunofluorescence BIOCHIP MosaicTM (Euroimmun) je jednou z možných laboratorních technik. Naše dosavadní výsledky podporují spolehlivost metody s vysokou senzitivitou a specificitou.

Podpořeno výzkumným záměrem MŠM 0021620849.


Štítky
Dětská neurologie Neurochirurgie Neurologie
Článek L31 VARIA
Článek Postery
Článek Rejstřík
Článek L29 VARIA

Článek vyšel v časopise

Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie

Číslo Supplementum 2

2009 Číslo Supplementum 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se