Diferenciální dia­gnostika artralgií u Crohnovy nemoci vyžaduje komplexní přístup a někdy vede k překvapujícímu výsledku


Autoři: M. Lukáš
Působiště autorů: Klinické a výzkumné centrum pro střevní záněty ISCARE I. V. F. a. s., Praha
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2016; 70(3): 199-200
Kategorie: Kvíz

U pacientky narozené v roce 1990 byla ve 12 letech diagnostikována Crohnova choroba (CD –  Crohn’s disease) s postižením terminálního ilea a Bauhinské chlopně. Rodinnou anamnézu měla negativní. Od počátku choroby byla léčena topickými a intermitentně také systémovými glukokortikoidy a mesalazinem s relativně dobrým efektem. Od roku 2004 měla 2× perianální absces, který byl opakovaně incidován, následně došlo ke vzniku perianální, intersfinkterické píštěle. V dalším průběhu došlo k rozvoji komplexní píštěle zasahující až do oblasti pravého stydkého pysku. Po zavedení „nekonečné“ neelastické drenáže byla pacientka od roku 2005 na biologické terapii infliximabem. Tato léčba byla od počátku velmi efektivní, došlo ke zmenšení sekrece z píštěle a k úplnému zklidnění břišní symptomatologie. I přes zavedenou monoterapii infliximabem (azathioprin netolerovala) došlo v roce 2008 k relapsu luminální formy nemoci a opětovné sekreci z perianální píštěle. Klinický stav byl hodnocen jako selhání terapie infliximabem a nemocná byla převedena na léčbu adalimumabem v indukčním a poté v udržovacím podání 40 mg s.c. 1× za 2 týdny. Při této terapii ztratila veškerou břišní symptomatologii a došlo k úplnému uzavření zevního ústí perianální píštěle. V roce 2009 se začaly objevovat křečovité bolesti břicha s mírným váhovým úbytkem (– 3 kg/ 4 měsíce) a kontrolní CT enterografie potvrdila přítomnost těsné stenózy terminálního ilea v délce 12 cm s mírnou prestenotickou dilatací tenkého střeva. V prosinci 2009 se proto podrobila ileocekální resekci a ileo-ascendento anastomóze. Po operaci byla bez větších obtíží, přibrala na váze celkem 5 kg. Za šest měsíců po operaci při kontrolním koloskopickém vyšetření byla potvrzena časná endoskopická rekurence CD na neoterminálním ileu III. stupně podle Rutgersovy klasifikace s difuzními zánětlivými změnami v délce nejméně 25 cm a povrchovými vředy. V polovině roku 2010 byla znovu zavedena léčba adalimumabem ve zvyklé dávce 40 mg s.c. 1× za 2 týdny. V roce 2013 bylo zaznamenáno klinické a laboratorní zhoršení stavu, a proto byla léčba intenzifikována na dávku 40 mg s.c. 1× týdně, při které bylo dosaženo stabilizace klinického stavu. Kontrolní koloskopie v lednu 2014 potvrdila příznivý nález, v oblasti ileokolické anastomózy bylo pouze několik mělkých vředů a neoterminální ileum bylo prakticky kompletně zhojeno. Přetrvávaly jen lehké zánětlivé změny v rektu a infiltrované anální papily „skin tags“. Na této léčbě adalimumabem byla subjektivně bez větších obtíží, v roce 2014 otěhotněla a koncem roku v termínu porodila císařským řezem zdravé dítě. Od léta 2015 se u pacientky objevily opakované pyodermie charakteru podkožních abscesů v oblasti hýždí a v obou axilách, které musely být opakovaně incidovány, kultivačně potvrzena přítomnost Staphylococcus aureus. Pacientka byla léčena opakovaně antibiotiky, clindamyciem a amoxicilinem clavulanatem s relativně dobrým efektem. Terapie adalimumabem pokračovala v nezměněném režimu dále. Od září 2015 si však začala stěžovat na bolesti v oblasti bederní páteře, pravého bérce a v pravém lýtku, později se bolesti soustředily do pravého kolenního kloubu. Pravý kolenní kloub byl bez otoku, nebyl barevně změněn, nebyl teplý, nebyly přítomny teploty, hybnost v kolenním kloubu nebyla omezena. Pacientka byla léčena symptomaticky antiflogistiky, bohužel bez většího efektu. Bolesti pravého kolenního kloubu byly zprvu po námaze, později se objevovaly především v klidu a v noci. V průběhu listopadu 2015 se staly trvalými, znemožňující pacientce pohyblivost a denně ji budily ze spaní. V prosinci 2015 byla provedena MR pravého kolenního kloubu. Nález je patrný na obr. 1.

Magnetická rezonance distální diafýzy femuru a pravého kolenního kloubu.
Obr. 1. Magnetická rezonance distální diafýzy femuru a pravého kolenního kloubu.

Otázka:

Jaká je Vaše diagnóza?

Správná odpověď a komentář na str. 279


Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 3

2016 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se