Vleklé dyspepsie: co a jak v běžné praxi


Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2012; 66(4): 312-316
Kategorie: Diskuzní fórum

P. Šolc

Problematiku dyspepsií neřeší popisný přístup (Rome I–III, Manning), endoskopie ani nefyziologická vyšetření produkující artefakty [1]. Pato­fyziologická analýza obtíží a chudého objektivního nálezu se neprovádí, je doporučována [2,3] i odmítána [4]. Vleklé dyspepsie jsou syndromy vyvolané více faktory. Diagnózy „funkčních“ chorob (nevyšetřené dyspepsie) jsou suspektní až do vymizení obtíží a definitivní až po úpravě funkcí a důsledků případného neodstranitelného defektu [1,5]. Pojmy dyspepsie „druhotná“ a „organická“ jsou zavádějící: rozhodující je patofyziologický děj určující léčbu, jejíž efekt je jediným kritériem „funkčnosti“ obtíží.

Dosavadní dělení vždy uváděla dvě hlavní skupiny dyspepsie [6]. Při acidodependentní dyspepsii jsou obtíže vyvolávány kyselinou a perorálně podávané alkalie je potlačují. Druhá větší skupina (částečně i první: porucha alkalizace obsahu duodena) je v podstatě variantou Pirkova-Skálova modelu [7], kdy poruchu trávení v různé míře kompenzuje možnost zpomalit evakuaci žaludku, aby nebyla zahlcena trávicí kapacita tenkého střeva. Jde o určitou intoleranci potraviny nebo jiného substrátu (i nestravitelného: laktulóza, MgSO₄) v daném anatomicko-funkčním terénu při dané životosprávě. Symptomato­logii modifikuje reakce tračníku. Klinický obraz je výslednicí kvantity i kvality dekompenzujících a kompenzujících činitelů, která překročila individuální mez tolerance.

Základem vyšetření nemocného je úplná anamnéza gastrointestinálních (i nepřítomných!) obtíží a projevů. Její interpretace určuje léčbu na podkladě preformovaných odpovědí GIT (i obranných a antiperistaltických) v různých situacích a v terénu morfologicky intaktním či změněném jinou chorobou nebo chirurgicky, a to při většinou chudém objektivním nálezu. Zvláštní pozornost zasluhují sfinkterické zóny jako jsou pylorus, dolní jícnový svěrač, Bauhinská chlopeň a anální svěrače [8].

Nelze však pominout, že běžné termíny (zácpa, průjem, „zvýšené“ říhání, žáha, dyskomfort, „předčasná“ sytost) nejsou jednoznačné a jiné jsou nedoceněné (hořkost v ústech, hořká ­regurgitace) [9].

K ilustraci slouží dvě rozdílné kazuistiky.

Kazuistika 1: Cizinka, 46 let, mírně obézní, diabetes mellitus léčený dietou, hyperlipoproteinemie (udržovací dávka orlistatu – Xenical 3 × 120 mg). Od mládí nepije mléko (neví proč), sýry snáší a jí mnoho, pije asi jen 1 l denně. Udává časté nadýmání, nadbřiškový dyskomfort, občas žáhu, nezvrací, hořkost v ústech neudává, stolice tuhá vynechává. V Karlových Varech opakovaně pro „zácpu“ a zde vždy zhoršení obtíží. Aktuálně bez lékařského předpisu pila pramen o 40 °C a navíc Zaječickou hořkou vodu z lahví. Obtíže větší než doma, stolice 2–3× denně. Objektivní nález chudý, břicho prohmatné bez patologické rezistence, jizva po appendektomii, palpační bolestivost v průběhu pravého tračníku. Doma sonografie břicha a gastroskopie normální nález, není anemická. Léčba: omezení mléčných produktů a příjmu MgSO4 (výluka Zaječické), přechodné snížení dávky orlistatu a výrazně teplejší pramen (podle zkušenosti) [10] vedly k vymizení obtíží při stolici jednou denně.

Epikríza: Jde zřejmě o fyziologickou hypolaktazii po odstavu, kde přísun laktózy (i v netekuté potravě) převyšuje toleranční práh a vyvolává latentní dyspepsii (model Pirk-Skála). Ta je hraničně kompenzována prodloužením žaludeční evakuace (nezvrací, žáha, neudává hořkost v ústech – funkční pylorus!). Předepsaný orlistat zvětšil obtíže, též opakovaně karlovarská léčba (+ Zaječická, MgSO₄) při zvýšení počtu stolic. Projevy dráždění tračníku nedo­tráveným obsahem modifikovala doma zvýšená resorpce vody (málo pila) bránící vzniku průjmu (proto zácpa). Zácpu zrušilo zavodnění pitnou léčbou za vzniku průjmu. Obtíže vymizely úpravou pitné léčby, diety, medikace.

Kazuistika 2: 70letý vysokohorský turista (Bergsteiger) z Korutan vydává denně na túrách více tekutin než přijme a pije až po návratu. Před lety appendektomie i cholecystektomie následně bez typických biliárních potíží. Řadu let léčen neúspěšně více lékaři i prostředky pro úpornou zácpu: za 5–6 dnů po bolestech v břiše tvrdá stolice s maximálním úsilím. Organický původ zácpy neprokázán. Karlovy Vary zkusil jako „ultimum refugium“.

Objektivně: břicho jizvy po obou ope­racích, nevelká palpační bolestivost nad pravým tračníkem, levý stažený se skybaly.

První dva dny karlovarské pitné léčby (3× denně před jídlem 400 ml z pramenů 40 °C) [10] bez obtíží a bez stolice. V dalších třech dnech opakované silné kolikovité bolesti v břiše (chirurg dvakrát vyloučil ileus), po defekaci tvrdé stolice odezněly. Pak dva dny stolice 1–2× denně bez obtíží a následně tři dny průjmová 6–7× denně vždy po pitné léčbě a po jídle. Proto revidována anamnéza: od cholecystektomie po mléku kručení v břiše a někdy bolesti, též častá hořkost v ústech i po jídle (nevěnována pozornost). Předepsány prameny nad 60 °C, dieta bez mléka, při jídle připíjet acidum hydrochloricum dilutum 7 kapek v šálku čaje. Stolice se upravila na jednou denně, hořkost a bolesti vymizely. Pacient pokračoval doma v pitném režimu, bezmléčné dietě, HCl při jídle. Byl bez potíží, stolice jednou denně. Intolerance laktózy vyloučena. Ještě čtyřikrát opakoval karlovarskou léčbu „preventivně“.

Epikríza: Opakované ztráty vody pocením pozdě nahrazované zahustily obsah tračníku a vyvolaná zácpa překryla nevýrazné projevy „horní“ dyspepsie mající známky porušené chymosinové fáze žaludeční proteolýzy vlivem regurgitované žluče při nedovírajícím pyloru (při tom dochází i k hořkosti v ústech miniregurgitací žluče výše). Mléko se špatně a opožděně sráží. Při rovněž urychlené žaludeční evakuaci tekutin tekuté zahlcuje kompenzující trávení v tenkém střevě, aktivace gastrokolického reflexu vede k postprandiálnímu průjmu. Proximální (pravý) tračník je drážděn při mikro­biální dekompozici nestráveného rezidua živin (palpační bolestivost v jeho průběhu). Velkou resorpcí vody zahuštěný obsah tračníku se stává překážkou pasáže (zácpa, bolesti). Při nevelké resorpci vody zadrží osmoticky aktivní součástí obsahu vodu a může vzniknout průjem. Nález na sestupném tračníku (vlevo) byl spíše adaptací na malý obsah. Léčba stav dlouho­době plně normalizovala pitným režimem, eliminační dietou a stimulací pylorické oblasti perorálně podávanou HCl [9,11,12].

Oba případy jsou vleklou dyspepsií z přetížení trávicí kapacity žaludku a tenkého střeva s důsledky pro tračník (model Pirk-Skála) [7]. V prvním případě jde o průběžnou nadprahovou zátěž (sýry) při fyziologickém úbytku střevní laktázy po odstavu (u většiny lidstva!). Latentní poruchu dekompenzovaly další exogenní zátěže (orlistat nevstřebaným tukem, nadměrný přívod MgSO₄). U druhého případu je primární slabinou omezená kompetence (dovíravost) pyloru změněného jizvením po cholecystektomii. Ta znemožňuje bránit urychlení žaludeční evakuace tekutin (nesraženého mléka!) a současně umožňuje duodeno­gastrický reflux. Přetížené trávení v tenkém střevě vede bakteriální dekompozicí osmoticky aktivního rezidua živin k dráždění proximálního tračníku. Při dostatečném zavodnění nemocného dojde k průjmu (často postprandiálnímu). Při nedostatečném pití je dráždivý obsah tračníku zahuštěn zvýšenou resorpcí vody a vznikne „spastická“ zácpa (s bolestmi). Pokud se převaha vyvolávajících činitelů mění, střídá se zácpa s průj­mem („dráždivý tračník“). Uvedené tři poruchy však mohou vzniknout i jinak. Úspěch léčby ex post potvrdil „funkční“ charakter trávicí poruchy. Na význam perorálního podávání HCl per os při určitých stavech opakovaně upozorňoval prof. Mařatka (stará zkušenost i pozdější průkaz pH-senzitivních receptorů v horním GIT).

Upravené trávení mohou vždy znovu dekompenzovat probiotika (Frič: „Způsobují zmenšenou kvasnou dyspepsii,“ [13]), zátěž sorbitem, fruktózou, akarbózou (Glukobay), orlistatem, lakulózou (projímadlo, léčba encefalopatie), infestace lambliemi a jiné.

emer. prim. MUDr. Pavel Šolc

Vítězná 45

360 09 Karlovy Vary

Literatura

1. Šolc P, Potměšil J. Vleklé dyspepsie. Výchozí dělení podle symptomů a vztahy ke gastrointestinálním intolerancím a chorobám. Čas Lék Čes 1997; 136: 603–611.
2. Mařatka Z. Nevyšetřená dyspepsie – nový pojem, užitečný termín? Čes aSlov Gastroent a Hepatol 2010; 64(1): 53.
3. Rejchrt S, Kopáčová M, Bureš J. Nevyšetřená dyspepsie – nový pojem, užitečný termín? Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2010; 64(4): 32–33.
4. Feinle-Bisset C, Vozzo R, Horowitz M et al. Diet food intake, and disturbed physiology in the pathogenesis of symptoms in functional dyspepsia. Am J Gastroenterol 2004; 99(1): 170–181.
5. Šolc P. Je třeba změnit pohled na dys pepsie? Čes a Slov Gastroent a Hepatol 2009; 63(3): 121–123.
6. Šolc P. Dyspeptické syndromy a jejich ohraničení. Prakt lék 1995; 75: 269–273.
7. Pirk F, Skála I. Funkční odezva trávicí trubice na požití mléka při intoleranci laktózy. Cesk Gastroenterol Vyz 1971; 25(3): 31–89.
8. Šolc P. Některé fyziologické aspekty funkčních trávicích poruch. Čes a Slov Gastro­ent 1994; 48: 243–250.
9. Šolc P, Cheníčková M, Potměšil J. Symptom spontánní intermitentní hořkosti v ústech a vnímání hořké chuti. Cesk Gastro­enterol Vyz 1990; 44: 181–187.
10. Šolc P. Karlovarská lázeňská léčba a medicína na přelomu 20. a 21. století. Praha: Galén 2000.
11. Šolc P. Některé aspekty duodenogastrického refluxu. Cesk Gastroenterol Vyz 1988; 42: 474–484.
12. Šolc P, Škapík M, Kyral V. Příspěvek k fyziologii žaludečního trávení mléka u člověka. Vnitř Lék 1974; 20(7): 694–700.
13. Frič P. Probiotika. Interní Med 2005; 7: 434–437.

J. Bureš

II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Prim. Pavel Šolc patří mezi uznávané české gastroenterology. Zejména jeho výzkum (ale i popularizace) trávení mléka má značný význam a léty ověřenou trvalou platnost. Některé jeho originální termíny (např. funkce pyloru coby ochutnávače) se staly již klasickými. Pavel Šolc byl a je také častým iniciátorem diskuzí k problematice dyspepsie, diskuzí kongresových, časo­piseckých, ale i zcela neformálních. Dokladem toho je i jeho nynější příspěvek do diskuzního fóra našeho časopisu. V řadě bodů s ním nyní (stejně jako i v minulosti) souhlasím. Nicméně diskuzní fórum by mělo být místem polemickým, proto se zaměřím spíše na oblasti, ve kterých spolu nesouhlasíme. Některé z mých poznámek nejsou „nesouhlas“, ale spíš vysvětlování obsahu pojmů. Aby si lidé rozuměli a mohli spolu diskutovat, musí na prvním místě správně pochopit, co si vlastně navzájem sdělují.

Dyspepsie je slovo řeckého původu, „duis“ znamená nesprávný (narušený), „peptein“ znamená trávit. Dyspepsie je komplex nepříjemných a/nebo bolestivých subjektivních vjemů, spojovaných s poruchami trávení v nejširším slova smyslu. Nejedná se tedy pouze o vlastní proces digesce, ale i o sekreci, motorické funkce, absorpci, neurohumorální regulaci a percepci. Obecně pro dyspepsii je charakteristická závislost na činnosti trávicích orgánů (na jídle, lačnění, defekaci aj.), je provázena zjevnými příznaky trávicí a/nebo regulační poruchy (nevolnost, zvracení, průjem, zácpa, abdominální dyskomfort aj.) a zpravidla je možno vysledovat závislost na druhu požité potravy [1]. Dyspepsii je možno členit z řady hledisek, za nejvhodnější považujeme dělení z patofyzio­logického a klinického hlediska [2]. Funkční a nevyšetřená dyspepsie nejsou synonyma. Termínem nevyšetřená dyspepsie se označuje přítomnost dosud nevyšetřených dyspeptických příznaků, pro které nemocný vyhledá zdravotnické zařízení. Většina pacientů s vleklou „nevyšetřenou dyspepsií“, coby jediným izolovaným příznakem (trvající déle než jeden rok), je po zevrubném vyšetření zařazena jako funkční trávicí porucha. Ukazuje se, že je důležité posuzovat také socioekonomické faktory (např. společenskou diskon­gruitu) [3]. Z rozsáhlých studií je známo, že po podrobné diagnostice osob s „izolovanou nevyšetřenou dyspepsií“ u malé části pacientů je přece jen zjištěno závažné organické onemocnění (malignita 1 %, celiakie 1 %, vředová choroba 1–2 % aj.). Důležité je identifikovat vždy ty nemocné, u kterých jsou kromě dyspepsie přítomny ještě další obtíže a zejména pak alarmující příznaky. Nemyslím si, že druhotná a organická dyspepsie by byly zavádějící pojmy. Naopak jejich odlišení od funkční dyspepsie je zásadní. Dys­pepsie organická provází strukturální, organická, zpravidla závažná onemocnění trávicího ústrojí (například karcinom žaludku, stenozující choroby tlustého střeva aj.). Dyspepsie sekundární tvoří velmi heterogenní skupinu, druhotná dyspepsie může provázet řadu chorobných stavů (chronická renální insuficience, diabetes mellitus, infekce, cévní příhody mozkové, psychiatrická onemocnění a řada dalších), být nežádoucím účinkem farmakoterapie (nesteroidní antiflogistika, cyto­statika, antibiotika a mnoho dalších) nebo být jedním z příznaků intoxikace (např. digitalisem, těžkými kovy aj.). Nemohu souhlasit se stanoviskem, že by efekt léčby byl kritériem funkčnosti obtíží. Naopak, terapie funkčních trávicích potíží je často svízelná a „léčebný úspěch“ velmi skromný. Po objevu 5-hydroxy-tryptaminových receptorů v trávicím ústrojí a po zavedení agonistů a antagonistů jednotlivých 5-HT receptorů do klinické praxe dnes lépe rozumíme, proč například léky ovlivňující zpětné vychytávání serotoninu mohou příznivě ovlivnit funkční dyspepsii.

Za normálních anatomických poměrů neovlivňuje gastrická evakuace případné „zahlcení trávicí kapacity tenkého střeva“ (vzácnou výjimkou je např. Zollingerův Ellisonův syndrom). Pouze po rozsáhlých chirurgických resekcích tenkého střeva je doložena zpomalená evakuace žaludku jako jeden z kompenzačních mechanizmů omezené trávicí a resorpční kapacity tenkého střeva.

Velká pozornost je právem věnována intestinálním bakteriím. Syndrom bakteriálního přerůstání v tenkém střevě může v některých případech imponovat jako funkční dyspepsie nebo být dokonce jedním z patogenetických bodů (u dráždivého tračníku je podle různých studií doloženo u 30–85 % případů). Střevní mikrobiota hrají v pato­genezi mnohem hlubší roli, než se dříve myslelo. Překvapivé bylo zjištění, že ovlivňují viscerální percepci (bakteriální přerůstání – dráždivý tračník – fibromyalgie) [4].

Velmi originální je myšlenka prim. Šol­ce, že by při nedostatečném zavodnění organizmu dráždivý tračník „přešel“ do spastické zácpy. Prim. Šolc tuto hypotézu nemůže prokázat a já ji nemohu spolehlivě vyvrátit. Nicméně menší náplň střeva u osob s dráždivým tračníkem (a to jak chymem, tak i střevním plynem) je spíše argumentem proti této teorii. A na závěr, rozhodně nemohu souhlasit se stanoviskem, že by „upravené trávení mohla vždy znovu dekompenzovat probiotika“. Už jen proto, že žádné „univerzální probiotikum“ ne­existuje. U dráždivého tračníku například některá probiotika příznivě ovlivní klinické příznaky nebo dokonce bakteriální přerůstání v tenkém střevě. S narůstajícím objemem poznatků musíme s pokorou konstatovat, že řada medicínských stavů (patogenetických mechanizmů), které se před 10 nebo 20 lety zdály být zcela jasné, vyřešené, dnes označit za beze zbytku objasněné nemůžeme.

Klasik diferenciální diagnostiky, švýcarský lékař Robert Hegglin, před 50 lety napsal: „Každá diagnóza, kterou lékař stanoví, je konec konců diagnózou diferenciální“ [5]. Cesta od diagnózy per exclusionem k pozitivní diagnóze funkčních trávicích obtíží by měla být cílem dnešní gastroenterologie. A to byl také smysl diskuzního příspěvku prim. Šolce a mého komentáře.

Literatura

1. Bureš J, Kopáčová M, Rejchrt S. Funkční poruchy gastrointestinálního traktu. Cesta od diagnózy per exclusionem k pozitivní dia­gnóze funkčních obtíží. Medicína po promoci 2011; 12 (Suppl 1): 10–14.
2. Mařatka Z. Functional gastrointestinal dis­orders – pathophysiological app­roach. Folia Gastroenterol Hepatol 2008; 6(3):  85–87.
3. Rejchrt S, Koupil I, Kopáčová M et al. Prevalence and sociodemographic determinants of uninvestigated dyspepsia in the Czech Republic. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008; 20(9): 898–905.
4. Bureš J, Cyrany J, Kohoutová D et al. Small intestinal bacterial overgrowth syndrome. World J Gastroenterol 2010; 16(24): 2978–2990.
5. Hegglin R. Diferenciální diagnostika vnitřních chorob. Praha: Avicenum 1972.

prof. MUDr. Jan Bureš, CSc.

II. interní gastroenterologická klinika LF UK a FN Hradec Králové

Sokolská 581, 500 05 Hradec Králové

bures@lfhk.cuni.cz

Autoři obou příspěvků i redakce časopisu uvítají další diskuzi na toto téma.


J. Martínek

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN Praha

Vážený pan prim. Šolc se ve svém příspěvku zabývá úvahou nad praktickým přístupem k pacientům s vleklou dyspepsií a zároveň zmiňuje dvě kazuistiky pacientů s vleklým dyspeptickým syndromem a zácpou. Oba pacienti podstoupili lázeňský pobyt, který spolu s úpravou stravy, pitného režimu a podávání lázeňských pramenů vedl ke klinické úpravě stavu. V příspěvku nejsou uvedeny žádné výsledky laboratorních či pomocných vyšetření a v obou epi­krízách je čtenářům nabízen patofyziologický rozklad problému.

V úvodu příspěvku je zmíněno, že ani Římská kritéria ani endoskopie či nefyziologická vyšetření problematiku vleklé dyspepsie neřeší.

Rád bych se obecněji zamyslel nad uvedeným přístupem k problematice tak široké a nevyjasněné, jakou funkční dyspepsie bezesporu je.

Sám patřím k obdivovatelům prof. Mařatky, zažili jsme spolu mnoho zajímavých diskuzí a polemik. Spolu s mým otcem MUDr. Antonínem Martínkem (tehdy primářem stejného oddělení, jaké dříve Mařatka vedl) jsme jej ofi­ciálně navrhli jako kandidáta „Rytíře lékařského stavu“, kteréžto ocenění Mařatka záhy obdržel.

Mařatku obdivuji z medicínského hlediska zejména za jeho příspěvek k endo­skopické terminologii. Považuji za geniální zaujmout svět něčím tak důležitým, jakou byla endo­skopická terminologie, zvláště v kontextu s tím, že Mařatka měl ve FN Na Bulovce jistě daleko horší endoskopické vybavení než jiné fakultní nemocnice u nás, nemluvě o zahraničních zařízeních. I s touto podprůměrnou výbavou dosáhl Mařatka až na světový vrchol.

Na druhou stranu musím poznamenat, že Mařatkova jistě rozsáhlá a zajímavá práce ohledně funkčních poruch nedosáhla mezinárodní akceptace a mezinárodního významu jako jeho terminologie. Jeho klasifikace funkčních onemocnění a popisy jednotlivých stavů v zahraničních publikacích nenalezneme. V ČR se díky úctě k Mařatkovi Římská kritéria kritizují, ale jinde ve světě nikoli.

Sám jsem přesvědčen, že kdyby Mařatkova klasifikace byla tak výjimečně dobrá a originální, jako jeho endo­skopická terminologie, musela by se jeho práce celosvětově uznávat.

Římská kritéria byla vytvořena hlavně proto, aby v oblasti funkční dyspepsie mohla být používána kritéria evidence-based medicine. V klinické praxi, souhlasím, přistupujeme ke každému pacientovi s funkční dyspepsií indivi­duálně, jsme často rádi, že zabere určitá léčba z různých možných, a patofyziologický rozklad problému patří spíše do rámce spekulací. Proto je pozitivní, že u obou pacientů, které popisuje prim. Šolc, pomohla lázeňská léčba. Nemohu však přijmout pato­fyziologické vysvětlení jejich onemocnění. Mezi hlavní etiopato­genetické faktory dyspepsie patří poruchy motility, viscerální hypersenzitivita a psycho­sociální faktory. Laktázová intolerance již nepatří do pojmu funkční dyspepsie, neboť se jedná o organickou poruchu při prokázaném deficitu laktázy. V kazuistikách není jediné zmínky o prodělaných vyšetřeních (např. v extrému nelze vyloučit organické střevní onemocnění u druhého nemocného, přičemž i při takovém onemocnění by mohlo dojít k přechodné úpravě obtíží). Zajímavé by bylo vědět, jak dlouho přetrvával pozitivní efekt lázeňské léčby, tj. ­nedošlo-li k recidivě příznaků.

V obecné rovině však není lázeňská léčba, včetně různých druhů minerálních vod, evidence-based metodou v léčbě ani zácpy ani funkční dyspepsie. Nelze ji proto paušálně doporučovat. Což samozřejmě neznamená, že individuálnímu pacientovi nemůže tato léčba pomoci, stejně jako může individuálnímu pacientovi pomoci eradikace H. pylori, ač tuto bakterii za příčinu dyspeptických potíží nepovažujeme. Mezi podobně „neprokázané“ přístupy patří u pacientů se zácpou hydro­kolon či podávání probiotických přípravků (u zácpy zatím průkazně neúčinných).

Římská kritéria nejsou jistě ideální, ale je to asi nejpropracovanější evidence-based systém klasifikace funk­čních onemocnění gastrointestinálního traktu. Kritéria byla vypracována skupinou světově renomovaných odborníků, mnohdy na základě rozsáhlých publikovaných prací. A nikdo se na mne nemůže zlobit, že např. klasifikaci anorektálních onemocnění pokládám za daleko zdařilejší než všechny popisy v českých učebnicích.

V neposlední řadě mějme na paměti, že kazuistiky jsou v medicíně sice důležité, ale srovnám-li kazuistiku s randomizovanou studií, pak kazuistika je rovna „dvojplošníku“, zatímco kvalitní randomizovaná studie představuje „nejmodernější Airbus 380“.

Z praktického hlediska bych si jen přál, aby lázeňský pobyt v indikacích neověřených evidence-based medicine nebyl hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění.

MUDr. Jan Martínek, Ph.D.

Interní klinika 1. LF UK a ÚVN

U Vojenské nemocnice 1200

160 00 Praha 6

jan.martinek@volny.cz


Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 4

2012 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se