Trénink endoskopických metod na neživém prasečím modelu – hodnocení účastníky


Training in endoscopic methods using a pig ex-vivo simulator – assessment by participants

Introduction and aim:
Animal ex-vivo simulators are increasingly being used for training in basic as well as advanced endoscopic procedures. The aim of the study was to analyze the participants’ assessment of the course.

Methods:
A questionnaire--based study. All participants involved in the following courses: hemostasis, perforation closure, endoscopic resection and polypectomy, endoscopic dissection, esophageal stenting and the use of OVESCO clips filled in a questionnaire. The participants answered questions concerning the benefit and quality of these courses using a visual analogue scale (from 0 = the worse to 100 = the best).

Results:
In total, 129 subjects-doctors participated in 32 courses. The great majority of them assessed the participation as beneficial (mean ± SD: 99.5 ± 1.5) and thought that the course improved their endoscopic skills (91.2 ± 13). The majority of participants also agreed that such courses should be compulsory in gastroenterological credentials (88.4 ± 18). The participants similarly evaluated all the above-mentioned course types.

Conclusion:
The great majority of participants assess hands-on training courses involving animal ex-vivo simulators as beneficial, improving their endoscopic skills. The majority of participants also agreed that such courses should be compulsory in gastroenterological credentials.

Key words:
hemostasis – perforation – dissection – Erlangen model – training


Autoři: J. Martínek 1;  S. Suchánek 1;  F. Závada 1;  M. Stefanová 1;  A. Štrosová 1;  B. Svobodová 2;  M. Zavoral 1
Působiště autorů: Interní klinika, 1. LF UK a ÚVN Praha2Klinika nefrologie, 1. LF UK a VFN v Praze 1
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2011; 65(4): 189-194
Kategorie: Endoskopie: původní práce

Souhrn

Úvod a cíle studie:
Zvířecí ex-vivo modely jsou používány k nácviku jak základních, tak i pokročilých endoskopických zákroků. Cílem této práce bylo zjistit, jak tyto kurzy hodnotí samotní účastníci.

Metodika:
Dotazníková studie. Všichni účastníci kurzů na zvířecích modelech (krvácení a uzávěr perforace, endoskopická resekce a polypektomie, endoskopická disekce, stenting jícnu a aplikace OVESCO klipů) vyplnili po absolvování kurzu dotazník. Účastníci odpovídali na otázky přínosu a kvality těchto kurzů pomocí vizuální analogové stupnice (0 = nejvíce negativní, 100 = nejvíce pozitivní).

Výsledky:
Celkem 129 lékařů se zúčastnilo 32 kurzů. Naprostá většina lékařů hodnotila kurzy jako přínosné (průměr ± směrodatná odchylka: 99,5 ± 1,5), většina lékařů se domnívá, že kurz zlepšil jejich endoskopickou dovednost (91,2 ± 13). Velká část lékařů (88,4 ± 18) se též domnívá, že uvedené kurzy by měly být povinnou součástí atestační přípravy nebo event. získání licence k určitým výkonům. Účastníci odpovídali podobným způsobem u všech typů kurzů.

Závěr:
Naprostá většina účastníků endoskopických kurzů na ex-vivo zvířecích modelech hodnotí tyto kurzy jako velice přínosné a zlepšující danou endoskopickou dovednost. Většina účastníků se přiklání k názoru, aby kurzy byly povinnou součástí předatestační přípravy či funkční licence k danému výkonu.

Klíčová slova:
hemostáza – perforace – disekce – Erlangenský model – trénink

Gastrointestinální endoskopie je dramaticky se rozvíjející disciplínou, která vyžaduje jak dobré pozorovací, tak i manuální schopnosti. Se vzrůstajícím počtem terapeutických zákroků je otázka manuální dovednosti stále důležitější. V tradičním pojetí se jak základní, tak pokročilé terapeutické techniky učily jejich prováděním pod dohledem zkušeného endoskopisty v reálné praxi.

Před více než 10 lety [1] byly v Německu představeny nové ex-vivo tréninkové modely používající prasečí orgány – jícen, žaludek a část tenkého střeva. Jejich průkopník, excelentní endoskopista J. Hoch­berger, s ostatními kolegy patentovali tento jednoduchý model k tréninku gastro­intestinální endoskopie pod názvem ­„compactEASIE<sup>®</sup>“ = Compact ­Erlangen Active Simulator for Interventional Endo­scopy. Zvířecí modely jsou akceptovány jako výtečný vý­ukový prostředek a získaly si, alespoň v Německu a ve Spojených státech, velkou oblibu [2]. Během posledních let byla navíc publikována řada studií, které jednoznačně prokazují, že trénink na zvířecích modelech, zejména v oblasti hemo­stázy, zlepšuje ­manuální dovednost účastníků [3–5]. V naší rando­mizované studii [6] jsme prokázali, že dvoudenní trénink významně zlepšuje výsledky hemostázy i uzavření perforace. Navíc jsme zaznamenali i vyšší úspěch klinické hemostázy u těch lékařů, kteří podstoupili trénink na zvířecím modelu oproti lékařům v kontrolní skupině bez tréninku.

Ostatní metody jako např. endo­skopická submukózní disekce či resekce, stenting, dilatace aj. bývají též trénovány na zvířecích modelech, avšak kvalitní klinické údaje o prospěšnosti takového tréninku chybí. Nicméně je doporučováno renomovanými endoskopisty (např. výše jmenovaný J. Hochberger), aby před klinickým prováděním endoskopické disekce provedl daný lékař několik desítek disekcí na zvířecím modelu. Jak jsou kurzy hodnoceny či akceptovány samotnými účastníky, sledovala v podstatě pouze jediná práce [1].

V našem Centru experimentální endo­skopie (CEE) v Ústřední vojenské nemocnici jsme od roku 2009 uspořádali řadu kurzů na následující témata: hemostáza, uzávěr perforace, endo­skopická resekce a endoskopická poly­pektomie, endoskopická submukózní disekce, zavádění jícnových stentů a aplikace nových OVESCO klipů.

Cílem této práce bylo zhodnocení přínosu kurzů na neživých modelech prasečích žaludků samotnými účastníky.

Metodika

Kurzy se konaly v CEE v rámci ÚVN, byly jednodenní s výjimkou kurzu pro hemostázu a uzavření perforace, kde se jednalo o kurz dvoudenní v rámci randomizované studie [6]. Účast na kurzech byla zcela dobrovolná. Každý kurz byl zahájen stručným teoretickým úvodem, event. s prezentací ­akcesorií či videozáznamů. Každého kurzu se účastnilo 2–6 účastníků s maximálním počtem tři účastníci na jednu pracovní stanici. Kurzy byly vedeny zkušenými endoskopisty z ÚVN s vlastní praktickou zkušeností práce s Erlangenským modelem. V následujícím textu stručně popisujeme specifickou podobu kurzů.

Ke všem kurzům jsme použili Erlangenský model domácí provenience. Všechny orgány byly uskladněny v teplotě -25 °C a byly opatrně rozmraženy večer před kurzem nebo ráno v den kurzu.

Každý účastník vyplnil po skončení kurzu dotazník (obr. 1), kde pomocí vi­zuální analogové stupnice (0–100, 0 = negativní, 100 = pozitivní) hodnotili kvalitu a užitečnost kurzu z pohledu účastníka.

Dotazník.
Fig. 1. Questionaire.
Obr. 1. Dotazník. Fig. 1. Questionaire.

Hemostáza a uzavření perforace

Dvoudenní kurz (s minimálně desetidenní přestávkou mezi jednotlivými dny), kdy se účastníci, většinou před gastroenterologickou atestací, učili opich, termokoagulační léčbu a aplikaci klipů (Olympus). Účastníci kurzu trénovali přibližně 12 hod (tj. 6 hod na jeden den). Krvácení bylo modelováno za pomoci pumpy a systému plastových trubiček, které byly napojeny na segmenty prasečích karotid, které byly přišity na stěnu žaludku. Krvácení tak velice věrně imitovalo arteriální krvácení, jak jej známe z klinické praxe (obr. 2). Hlavním cílem účastníků bylo zastavit krvácení klipy.

Kurz endoskopické hemostázy. Patrné infusní sety, kterými proudí červená tekutina do žaludku za pomoci rotačních pump. Na monitoru obraz krvácení.
Fig. 2. Endoscopic hemostasis training course. Evident infusion sets via which red liquid flows into the stomach using rotary pumps. Bleeding image on the monitor.
Obr. 2. Kurz endoskopické hemostázy. Patrné infusní sety, kterými proudí červená tekutina do žaludku za pomoci rotačních pump. Na monitoru obraz krvácení. Fig. 2. Endoscopic hemostasis training course. Evident infusion sets via which red liquid flows into the stomach using rotary pumps. Bleeding image on the monitor.

Pro trénink uzavření perforace byla nůžkami provedena artificiální perforace 4–6 mm. Cílem bylo úplné uzavření tohoto otvoru pomocí klipů.

Endoskopická resekce a polypektomie

Kurz spočíval v nácviku endoskopické resekce (metoda lift and cut) a poly­pektomie. Polypy a prominence v prasečím žaludku (resp. v dolní části jícnu a duo­denu) byly po jeho otevření řezem vytvořeny pomocí peanu a niti. Žaludek byl posléze opět kompletně zašit.

Účastníci používali k polypektomii (jícen, duodenum, žaludek) i endo­skopické resekci kličku, event. podpich s injektorem. Součástí nácviku byla i extrakce vzorku a jeho zpracování na korkové podložce.

Endoskopická submukózní disekce

Jednodenní kurz, kdy již zkušení endoskopisté (se zkušeností s touto metodou i bez ní) nacvičovali submukózní disekci po předchozím označení léze koagulací nebo klipy a k disekci byly používány speciální nože (hook nebo IT-knife). Součástí nácviku byla i extrakce vzorku a jeho zpracování na korkové podložce.

Kurz submukózní endoskopické disekce. Přední čeští endoskopisté zaujatě sledují dění na monitoru.
Fig. 3. Course in submucousal endoscopic dissection. Leading Czech endoscopists watch the monitor with interest to see what happens.
Obr. 3. Kurz submukózní endoskopické disekce. Přední čeští endoskopisté zaujatě sledují dění na monitoru. Fig. 3. Course in submucousal endoscopic dissection. Leading Czech endoscopists watch the monitor with interest to see what happens.

Endoskopický stenting jícnu

K tréninku byly použity stenty Ultraflex NG (Boston Scientific) a plastové stenty Polyflex (Boston Scientific). Hlavním cílem tréninku bylo naučit účastníky přesnému zavedení stentů bez použití RTG. Artificiální stenózy jícnu byly vytvořeny molitanovými kroužky.

Aplikace OVESCO klipů

Jednodenní kurz, kdy se trénuje aplikace těchto nových klipů určených k uzávěru perforace, píštělí a event. i k endo­skopické hemostáze. Jedná se o nové akcesorium, které bude v klinické praxi užíváno spíše výjimečně, proto považujeme trénink jejich aplikace za důležitý. Kurz byl zahájen video­prezentací a teo­retickým úvodem, posléze si každý účastník vyzkoušel aplikaci 2–3 klipů za pomoci dvouramenného grasperu.

Statistické zpracování

K analýze výsledků jsme použili standardní metody deskriptivní statistiky s průměrem a směrodatnou odchylkou.

Výsledky

Výsledky jsou znázorněny v tab. 1 a 2. Od 2009–květen 2011 jsme uspořádali celkem 32 kurzů (tab. 1), které absolvovalo 129 účastníků. Všichni vyplnili a odevzdali dotazník hodnocení.

Tab. 1. Celková charakteristika kurzů a účastníků. Tab. 1. Overall characteristics of courses and participants.
Celková charakteristika kurzů a účastníků.
Tab. 1. Overall characteristics of courses and participants.

Tab. 2. Hodnocení kurzů. Tab. 2. Course assessment.
Hodnocení kurzů.
Tab. 2. Course assessment.
Čísla znázorňují průměr se směrodatnou odchylkou, 0 = nejméně; 100 = nejvíce

Hodnocení přínosu kurzů znázorňuje tab. 2.

V hodnocení kurzů nebyl rozdíl mezi mladšími (< 40 let) a staršími endo­skopisty, mezi lékaři z univerzitních vs jiných nemocnic či zařízení.

Výsledky tréninku disekce – vzorky upevněné na korkové podložky s pravítkem.
Fig. 4. Results of the dissection training – samples fixed to a cork support fitted with a ruler.
Obr. 4. Výsledky tréninku disekce – vzorky upevněné na korkové podložky s pravítkem. Fig. 4. Results of the dissection training – samples fixed to a cork support fitted with a ruler.

Nácvik zavádění plastového stentu Polyflex. Stenóza jícnu imitována modrým molitanem na distálním konci jícnu.
Fig. 5. Practising the introduction of a Polyflex plastic stent. Oesophagus stenosis simulated by blue plastic foam at the distal end of the oesophagus.
Obr. 5. Nácvik zavádění plastového stentu Polyflex. Stenóza jícnu imitována modrým molitanem na distálním konci jícnu. Fig. 5. Practising the introduction of a Polyflex plastic stent. Oesophagus stenosis simulated by blue plastic foam at the distal end of the oesophagus.

Diskuze

V naší studii jsme prokázali, že naprostá většina účastníků tréninkových kurzů tyto hodnotí velice pozitivně. Většina účastníků mínila, že kurzy byly užitečné a že účast na nich zlepšila jejich endoskopickou dovednost. Takto hodnotili kurzy jak účastníci, kteří trénovali metodu, kterou v klinické praxi ještě neprováděli, tak i účastníci, kteří danou proceduru provádí v klinické praxi. Většina účastníků (s menším procentem u submukózní endoskopické disekce) zároveň míní, že kurzy by měly být povinnou součástí gastroenterologické atestace či příslušné licence k danému výkonu. V předatestační přípravě je účast na některém z kurzů již povinná, nicméně účast na kurzu v rámci získání licence k určitému výkonu povinná není. Zde je třeba poznamenat, že u určitých výkonů, jako jsou např. endoskopická resekce jícnu nebo submukózní disekce, nejsou funkční licence zavedeny vůbec, což nepovažujeme za ideální stav.

Můžeme potvrdit empirickou zkušenost, že mnozí endoskopisté, mezi nimi i velice erudovaní a uznávaní, se různých kurzů účastnili opakovaně a sami odesílali i své mladší kolegy. Naopak jsme se setkávali s míněním jiných, též velice zkušených lékařů, kteří se bez vlastní praktické zkušenosti na zvířecích modelech domnívají, že se jedná o nadbytečnou aktivitu. A je skutečností, že jejich mladší a méně zkušení kolegové nejsou ke kurzům odesíláni vůbec nebo velice sporadicky. Kurzů se zúčastnili i někteří zahraniční kolegové (Slovensko, Švýcarsko) a i jejich hodnocení bylo velice pozitivní.

V zahraničí jsou podobné kurzy stále populárnější a používají se nejen neživé biostimulátory, ale i různé technické simulátory nebo dokonce i živá zvířata. U některých výkonů (např. endo­skopická submukózní disekce) je experty doporučeno, aby před jejich standardním prováděním prodělali lékaři kurz na zvířecím ­modelu [7,8].

Jak plyne z našich výsledků, pozitivní hodnocení bylo téměř uniformní, neboť směrodatné odchylky byly minimální. Můžeme tedy potvrdit zkušenost německých autorů a průkopníků podobných kurzů, že takovéto kurzy jsou akceptovány a oblíbeny samotnými účastníky [1]. V této studii se 291 osob zúčastnilo různých kurzů (hemo­stáza, polypektomie, ERCP atd.). 95 % účastníků hodnotilo kurzy jako výborné nebo dobré. Většina účastníků ocenila velice reál­nou podobu práce na prasečích žaludcích ve srovnání s klinickou praxí (např. model krvácení je opravdu velice podobný reálné klinické situaci). My jsme potvrdili tyto výsledky, a to i na kurzech, které ve výše citované studii nebyly prováděny (OVESCO, disekce, endoskopická resekce).

Aplikovaný OV ESCO klip na artificiální perforaci v místě předchozí endoskopické disekce.
Fig. 6. OVESCO clip applied to an artificial perforation at the site of a previous endoscopic dissection.
Obr. 6. Aplikovaný OV ESCO klip na artificiální perforaci v místě předchozí endoskopické disekce. Fig. 6. OVESCO clip applied to an artificial perforation at the site of a previous endoscopic dissection.

V ostatních studiích, které sledovaly přínos tréninku na zlepšení dovednosti endoskopistů, nebyly samotné subjektivní názory účastníků sledovány (s výjimkou „samohodnocení“ endo­skopických dovedností) ­[3–5,7,8]. Tyto studie většinou prokázaly, že různé typy tréninku zlepšují endo­skopickou dovednost účastníků. Zatím pouze dvě studie sledovaly efekt tréninku na reálné výsledky v klinické praxi [3,6]. Hoch­berger et al [3] prokázali v tzv. New York projektu, že trénovaní lékaři dokázali úspěšně zastavit krvácení ve 100 % sledovaných případů ve srovnání s 87 % ve skupině kontrolní (p = 0,034, po aplikaci Bonferroniho korekce rozdíl nebyl signifikantní). V naší studii [6] jsme prokázali, že dvoudenní trénink jednoznačně zlepšuje výsledky endo­skopické hemo­stázy a endo­skopické léčby perforace na modelu. Ve skupině trénovaných úspěšně zastavilo krvácení 27 % lékařů před tréninkem a 73 % po tréninku, zatímco ve skupině bez tréninku zastavilo krvácení úspěšně 20 % během prvního testu a 20 % během druhého testu (p = 0,009). Podobně v uzavření perforace se trénovaní lékaři ve skupině s tréninkem zlepšili téměř signifikantně oproti skupině bez tréninku (40 % úspěšných uzavření před a 73 % po tréninku; 27 % úspěšných uzavření v prvním testu vs 47 % úspěšných uzavření během druhého testu; p = 0,06). Klinický výsledek hemostázy byl významně lepší ve skupině lékařů s tréninkem (83 % úspěšných hemostáz u trénovaných vs 68 % hemostáz úspěšných ve skupině bez tréninku; p = 0,0447). Naše studie jako první prokázala významný klinický efekt tréninku (endoskopická zástava krvácení) na zvířecích modelech. Je zřejmé, že perforace se v klinické praxi stávají velice vzácně, proto nelze testovat účinnost tréninku jejich endoskopického uzavření v kliniké praxi.

U dalších metod (polypektomie, resekce, disekce) nebyl efekt tréninku na dovednost na modelech stejně jako v klinické praxi přílišně sledován. Účinnost tréninku na klinickou dovednost sledované metody není ani předmětem této práce. Nicméně velice pozitivní hodnocení kurzů samotnými účastníky je důležitým podpůrným argu­mentem k organizování těchto kurzů a k jejich začlenění do gastroenterologického vzdělávacího procesu a stejně tak i k jejich zařazení do výuky mnoha konkrétních výkonů, k jejichž získání je nutná (nebo by bylo vhodné zavedení) funkční licence. Je jistě dobré vědět, že účast na kurzu ohodnotí budoucí účastníci pozitivně. Naše výsledky jsou rovněž oporou k pořádání jednorázových kurzů či workshopů na endo­skopických pracovištích po celé republice, neboť i zde lze předpokládat jejich pozitivní přínos.

Naše studie nemůže srovnávat hodnocení kurzů na neživém modelu oproti jiným edukačním modelům, zvláště se stále populárnějšími modely živými. Ty umožňují ještě věrnější, reálnější prostředí, např. díky přítomnosti reálného krvácení při tréninku endoskopické disekce. Na druhou stranu, na živém modelu nelze trénovat hemostázu a tento model je dražší. Takový kurz lze navíc organizovat jen tam, kde je možné chovat nebo dovést a „operovat“ živé prase. Proto se domníváme, že hlavním prostředkem výukových endoskopických kurzů bude námi využitý a s úspěchem vyzkoušený ex-vivo Erlangenský model. Je vcelku levný (cca 1 000–1 200 Kč na jeden preparát), běžně dostupný, a jak je patrné z našich výsledků, i velice populární.

Našim kurzům asistovali endo­skopické sestry z ÚVN. Zjistili jsme (zatím pouze empiricky, nikoli objektivně), jak výrazně se zlepšila jejich práce s klipy a s jinými akcesorii, ačkoli se jednalo o sestry zkušené. Je zajímavým podnětem do budoucnosti, zda by podobné kurzy nemohly zlepšit i „endoskopickou“ dovednost asistujících sester.

Závěrem shrnujeme, že naprostá většina účastníků endoskopických kurzů na zvířecích modelech hodnotí tyto kurzy jako velice přínosné a zlepšující danou endoskopickou dovednost. Většina účastníků souhlasí s názorem, aby kurzy byly povinnou součástí před­atestační přípravy či funkční licence k danému výkonu.

Autoři deklarují, že v souvislosti s předmětem studie nemají žádné komerční zájmy.
The authors declare they have no potential conflicts of interest concerning drugs, products, or services used in the study.

Redakční rada potvrzuje, že rukopis práce splnil ICMJE kritéria pro publikace zasílané do biomedicínských časopisů.
The Editorial Board declares that the manuscript met the ICMJE „uniform requirements“ for biomedical papers.

Autoři děkují firmě Olympus ČR, s. r. o., za technickou a logistickou podporu při zahájení řešení projektu a pí. Daniele Kamínové a Janě Výšinové za administrativní i organizační pomoc při organizaci kurzů.

Podpořeno grantem IGA MZ No. 10027-4.

MUDr. Jan Martínek
Interní klinika, 1. LF UK a ÚVN Praha
U vojenské nemocnice 1200, 169 02 Praha
jan.martinek@volny.cz


Zdroje

1. Hochberger J, Euler K, Naegel A et al. The compact Erlangen active simulator for enterventional endoscopy: A prospective comparison in structured team-training courses on endoscopic hemostasis for doctors and nurses to the “Endo-Trainer” model. Scand J Gastroenterol 2004; 39(9): 895–902.

2. Hochberger J, Maiss J. Currently available simulators: ex vivo models. Gastrointest Endosc Clin N Am 2006; 16(3): 435–449.

3. Hochberger J, Matthes K, Maiss J et al. Training with the compactEASIE biologic simulator significantly improves hemostatic skill of gastroenterology fellows: a randomized controlled comparison with clinical endoscopy training alone. Gastrointest Endosc 2005; 61(2): 204–215.

4. Maiss J, Prat F, Wiesnet J et al. The complementary Erlangen active simulator for interventional endoscopy is superior to solely clinical education in endoscopic hemostasis. The French training project: a prospective trial. Eur J Gastroenterol Hepatol 2006; 18(11): 1217–1225.

5. Maiss J, Wiesnet J, Proeschel A et al. Objective benefit of a 1-day training course in endoscopic hemostasis using the “compact­--EASIE” endoscopy simulator. Endo­scopy 2005; 37(6): 552–558.

6. Martínek J, Suchánek S, Stefanová M et al. Training on Ex-vivo Animal Model Improves the Endoscopic Skills: A Randomized, Single-blind Study. Gastrointest Endosc 2011; 74(2): 367–373.

7. Parra-Blanco A, Arnau MR, Nikolas-Perez D et al. Endoscopic submucosal dissection training with pig models in a Western country. World J Gastroenterol 2010; 16(23): 2895–2900.

8. Berr F, Ponchon T, Neureiter D et al. Experimental endoscopic submucosal dissection training in a porcine model: learning experience of skilled western endoscopists. Digestive Endoscopy 2011, 23: No. Doi: 10.1111/J.1443-1661.

Štítky
Dětská gastroenterologie Gastroenterologie a hepatologie Chirurgie všeobecná

Článek vyšel v časopise

Gastroenterologie a hepatologie

Číslo 4

2011 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: Prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Familiární transthyretinová periferní polyneuropatie
Autoři: MUDr. Radim Mazanec, Ph.D.

Diabetes mellitus a kardiovaskulární riziko, možnosti jeho ovlivnění
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se