Endoskopické řešení stenózy hepatikojejunoanastomózy pomocí jednobalonkového enteroskopu zavedeného do Roux kličky

Therapeutic single balloon enteroscopy used for treatment of stenosis of hepatico-jejunoanastomosis on Roux-en-Y Loop

Enteroscopy allows the diagnosis and treatment of any part of the small intestine impossible to reach till now. Balloon enteroscopy is much more reliable for seeing more distant parts of the small intestine than push enteroscopy. The case report of a 47-year-old female with hepatico-jejunoanastomosis (HJA) stenosis on Roux-en-Y loop is demonstrated. The HJA occurred after iatrogenic injury of the common hepatic duct. The patient suffered from repeated cholangitis for several months after surgery due to stenosis of the HJA. Magnetic resonance imaging cholangiography was first done to ascertain the conditions after the operation. Single balloon enteroscopy was performed to identify and resolve the stenosis. By using sedation we checked both arms of the entero-anastomosis and successfully identified the 2 mm wide orifice of the HJA. In the first session, dilatation of the stenosis using a dilator and balloon was performed and drainage was installed. During the second session we continued dilatation and drainage. In the third session we extracted the drainage and dilated by balloon the orifice of the HJA up to 10 mm. Since the first dilatation performed 15 months ago cholangitis has not occurred yet. Balloon enteroscopy is able to extend the spectrum of therapeutic methods of pancreatobiliary endoscopy in cases which so far have been the domain of radiologists and surgeons.

Key words:
balloon dilation – single balloon enteroscopy – ERCP – hepatico-jejunoanastomosis – cholangiography – stenosis – Roux-en-Y loop

Autoři: I. Novotný; P. Dítě
Působiště autorů: Interní hepatogastroenterologická klinka FN Brno
Vyšlo v časopise: Gastroent Hepatol 2010; 64(3): 13-17
Kategorie: Endoskopie

Souhrn

Enteroskopie umožňuje endoskopickou diagnostiku a léčbu dosud nedosažitelných úseků tenkého střeva. Díky balonkové enteroskopii je dosažení vzdálených úseků tenkého střeva v porovnání s push enteroskopií spolehlivější. U pacientky po hepatikojejunoanastomóze (HJA) na Y-Roux kličku pro iatrogenní lézi d. hepaticus communis s postupně se vyvíjející stenózou HJA projevující se opakovanými cholangitidami v průběhu měsíců po operaci jsme po diagnostickém ověření situace MRCP provedli jednobalonkovou enteroskopii s cílem identifikovat a pokusit se řešit stenózu anastomózy. Za analgosedace jsme jednobalonkovým enteroskopem prohlédli u 47leté pacientky obě raménka enteroenteroanastomózy a podařilo se identifikovat zúžené části HJA. Poté jsme po vodiči zavedeném do HJA provedli dilataci dilatátorem a balonkem a zavedli jsme drén. Při druhém výkonu jsme pokračovali v dilataci a drenáži. Při třetím výkonu jsme extrahovali drén, ústí HJA jsme balonkem dilatovali na 10 mm. Od doby první dilatace, tj. 15 měsíců, se cholangitida neopakovala, v laboratorních parametrech není vyjádřena cholestáza. Balonková enteroskopie rozšiřuje škálu terapeutických metod pankreatobiliární endoskopie na situace, které dosud byly doménou radiologů a chirurgů.

Klíčová slova:
balonková dilatace – jednobalonková enteroskopie – ERCP – hepatikojejunoanastomóza – cholangiografie – stenóza – Y-Roux klička

Úvod

Konstrukce hepatikojejunoanastomózy (HJA) je častým způsobem chirurgického bypassového paliativního řešení patologických procesů na anebo v extrahepatálních žlučových cestách, zajišťujících drenáž žluče do tenkého střeva.
Hlavními skupinami indikací pro konstrukci HJA jsou:

benigní patologické procesy na Vaterově papile a terminálním choledochu neřešitelné endoskopicky a lokálně chirurgicky
maligní lokálně inoperabilní patologické procesy na Vaterově papile a choledochu resp. distální části hepatocholeodchu, radikálně neřešitelné u pacientů schopných podstoupit chirurgický výkon
stenózy distální části hepatocholedochu při expanzních procesech pankreatu stenozujících žlučovod (maligní i benigní), včetně resekcí hlavy pankreatu, a součást pankreatektomie u pacientů schopných podstoupit chirurgický výkon
iatrogenní nebo traumatické poškození hepatocholedochu vedoucí k leaku nebo stenóze, neřešitelné endoskopicky a PTD přístupem, ponechávající dostatečně dlouhý proximální úsek ductus hepaticus k našití anastomózy
stenóza hepatikojejunoanastomózy
vrozené anomálie a malformace žlučových cest se zachovalým proximálním úsekem extrahepatálních žlučovodů

Poranění žlučových cest při laparoskopické nebo otevřené cholecystektomii patří mezi nejzávažnější iatrogenní poranění s vysokou morbiditou i mortalitou. S velkým počtem laparoskopických cholecystektomií se zvýšil i počet poranění žlučových cest. Časné peroperační rozpoznání těchto poranění je základem úspěšné rekonstrukce žlučových cest, kde je zlatým standardem léčby hepatikojejunoanastomóza mukomukózním způsobem na Roux kličku [1]. Tento postup je dnes bez nejmenší pochybnosti standardem v léčbě poranění žlučových cest a také jeho následků v podobě stenóz. HJA provedená na Y-Roux kličku, méně častěji na omega kličku, má univerzální použití. Obecně je možno říci, že se nelze dopustit chyby, jestliže se tento způsob rekonstrukce žlučových cest použije v jakékoli indikaci. HJA lze na rozdíl od prosté anastomózy koncem ke konci použít kdykoli, tedy jak v případě ztrátového poranění žlučových cest (např. vytětí jejich části) nebo v případě tenkých a jemných žlučovodů, a to jak u všech čerstvých poranění žlučových cest, tak i u všech úprav jejich stenóz, tedy u chronických stavů [2]. Multidisciplinární přístup zkušeného týmu chirurgů, endoskopistů a radiologů v hepatobiliární oblasti je základním předpokladem pro dlouhodobý úspěšný výsledek technicky náročných rekonstrukčních výkonů žlučových cest.

K závažným pooperačním komplikacím konstrukce hepatikojejunoanastomóz patří stenozující proces v anastomóze s rozvojem cholangoitidy.Konstrukcí hepatikojejunoanastomózy (na Y-Roux nebo omega kličku) se vyústění žlučovodu do tenkého střeva stává nedosažitelným pro běžné endoskopické řešení (ERCP). Možností léčby bylo dosud pouze řešení radiologické PTC nebo chirurgické. Enteroskopie umožňuje dosáhnout více či méně vzdálených úseků tenkého střeva. Push-enteroskopie používá techniku zavádění endoskopu jako při koloskopii „postoupit a zkrátit“. Limitací je „zpětné shrnutí střeva“ při zkrácení. Při balonkové enteroskopii navlékáme střevo na overtube a fixujeme jej balonkem overtube při postupu endoskopu vpřed. Použití overtube poskytuje další zásadní výhodu vůči jednoduché push enteroskopii. Endoskop lze zcela extrahovat při balonkem fixované pozici overtube a opět se pomocí overtube vrátit do původní lokality tenkého střeva. Použití balonkové enteroskopie vytváří reálný předpoklad dosáhnout enteroenteroanastomózy a dále najít v přívodné kličce bilioenterální anastomózu [3]. V porovnání s použitím duodenoskopu při klasickém ERCP je nutné počítat s technickými limitacemi danými vlastnostmi stávajících enteroskopů tj.: a) délka jednobalonkového enteroskopu – 200 cm; b) průměr pracovního kanálu enteroskopu – 2,8 mm; c) nepřítomnost manipulačního můstku. Z těchto technických předpokladů vyplývá také nutnost použití vhodných akcesorií.

Popis případu

47letá žena absolvovala v r. 2005 laparoskopickou cholecystektomii pro cholecystolitiázu s emypémem a flegmónou žlučníku. V průběhu operace se objevila sekrece žluči v oblasti jaterního hilu. Proto byla provedena konverze na otevřený výkon, při kterém bylo zjištěno kompletní přerušení ductus hepaticus communis asi 1,5 cm pod junkcí pravého a levého jaterního vývodu, jenž bylo ověřeno peroperační cholangiografií. Pro zánětlivé změny stěny vývodu (stehy se prořezávají) se nepodařilo provést rekonstrukci koncem ke konci. Proto byla provedena úspěšná rekonstrukce vytvořením hepatikojejunoanastomózy na Y-Roux kličku.

Za několik měsíců po operaci se začaly objevovat bolesti v pravém hypochondriu, jejichž frekvence se postupně zvyšovala a intenzita narůstala. Asi po jednom roce se objevily opakované ataky teplot bez ikteru s opakovanými hospitalizacemi a antibiotickou léčbou. Vyšetřením břišní sonografií (USG) byly zobrazeny prostornější žlučovody kolem jaterního hilu, bez významné dilatace intrahepatálně. Scintigrafickým vyšetřením HIDA byla popsána dysfunkce žlučových cest a městnání ve žlučových cestách. Proto byla indikována cholangiografie magnetickou rezonanací (MRCP) se závěrem stav po CHE a konstrukci hepatikojejunoanastomózy, bez přesvědčivé litiázy ve žlučových cestách, pouze prostornější žlučovody kolem hilu, gracilní oblast anastomózy šíře 1–2 mm. Na základě těchto nálezů jsme se rozhodli pokusit se pomocí jednobalonkového enteroskopu: a) dosáhnout enteroenteroanastomózu; b) přívodnou kličkou dosáhnout a identifikovat ústí hepatikojejunoanastomózy; c) kanylovat ústí anastomózy a skiaskopicky zobrazit žlučové cesty RTG kontrastní látkou; d) zavést vodič do HJA a po něm dilatovat anastomózu pokračovacím dilatátorem a pak dilatačním balonkem; e) zajistit anastomózu plastovým drénem. Výkon jsme po domluvě s pacientkou prováděli v období bez klinických a laboratorních známek cholangitidy za hospitalizace s kompletním předoperačním vyšetřením a s antibiotickou profylaxí v nitrožilní analgosedaci (bez intubace) za přítomnosti anesteziologa a anesteziologické sestry. V průběhu výkonu jsme monitorovali tepovou frekvenci a staturaci krve kyslíkem pulzním oxymetrem. Z operačního protokolu bylo známo, že enteroenteroanastomóza je cca 25 cm za duodenojejunálním přechodem a přívodná klička, na kterou je našita HJA, je dlouhá asi 20 cm.

Pacientce jsme zavedli v poloze na levém boku jednobalonkový enteroskop standardní technikou postupně do duodena, jejuna a dále až k enteroenteroanastomóze (obr. 1). V EEA endoskopicky jsou patrny dva průsvity přívodné a odvodné kličky s nemožností identifikovat, která klička je přívodná (slepě zakončená). Zafixovali jsme ovetube balonkem před EEA a prohlédli jsme jednu ze dvou kliček. Když jsme po 30 cm nenašli zaslepený konec, vrátili jsme se do EEA a zavedli jsme enteroskop do druhé kličky, kde jsme asi po 25 cm našli zaslepený konec (obr. 2). Ústí HJA jsme identifikovali asi 5 cm od slepého konce přívodné kličky, bylo velmi nezřetelné (obr. 3). Kanylace zúženého ústí nebyla možná ani 5Fr kanylou (obr. 4). Nástřik a zobrazení žlučového stromu jsme provedli pouze kanylou přiloženou na ústí, a získali jsme tak RTG dokumentaci. Pomocí kanyly jsme zavedli do HJA vodič (obr. 5) a po extrakci kanyly 7Fr pokračovací dilatátor, bužii, kterým jsme částečně HJA rozšířïli. Tím byl vytvořen předpoklad pro úspěšné zavedení dilatačního balonku po vodiči. Použili jsme dilatační balonek průměru 6 mm (délka balonku 5,5 cm, určený pro minimální průměr pracovního kanálu 2,8 mm, vodič 0,035´, celková délka 240 cm, ECL-6 × 5,5, Wilson-Cook). Dilatovali jsme HJA při 4 atm 2 min. Pro úspěšnou extrakci balonku při ponechaném vodiči bylo důležité maximální odsátí obsahu balonku, i tak byl balonek při extrakci pracovním kanálem znehodnocen. Poté jsme po vodiči zavedli 3 cm dlouhý 7Fr plastový drén amsterodamského typu. Vzhledem k šíři anastomózy jsme se rozhodli pro zavedení dalšího drénu stejného druhu. Při manipulaci kanylou kolem anastomózy jsme však dislokovali první drén, který vypadl do střeva. Zavedli jsme opět pomocí kanyly do HJA vodič a po vodiči nový plastový, 3 cm dlouhý 8,5Fr amsterodamského typu. Tím jsme výkon ukončili a extrahovali přístroj i overtube. Výkon proběhl bez pozdních komplikací, trval 110 min.

Endoskopický obraz enteroenteroanastomózy při kontrukci Y-Roux kličky, při zavedení přístroje. V popředí hřeben mezi přívodnou kličkou vpravo a odvodnou kličkou doleva.
Fig. 1. Endoscopic picture of entero-entero-anastomosis upon construction of a Roux-en-Y loop; upon insertion of equipment. Taken in the frontal ridge between the afferent loop on the right and the outlet loop on the left. — Obr. 1. Endoskopický obraz enteroenteroanastomózy při kontrukci Y-Roux kličky, při zavedení přístroje. V popředí hřeben mezi přívodnou kličkou vpravo a odvodnou kličkou doleva. Fig. 1. Endoscopic picture of entero-entero-anastomosis upon construction of a Roux-en-Y loop; upon insertion of equipment. Taken in the frontal ridge between the afferent loop on the right and the outlet loop on the left.

Endoskopický pohled do zaslepeného konce přívodné kličky.
Fig. 2. Endoscopic view of blinded end of the afferent loop. — **Obr. 2. Endoskopický pohled do zaslepeného konce přívodné kličky. Fig. 2. Endoscopic view of blinded end of the afferent loop.**

Endoskopický pohled na nenápadné vyústění stenotizované HJA v přívodné kličce cca 5 cm pod jejím zaslepeným koncem. Označeno šipkou.
Fig. 3. Endoscopic view of an unobtrusive opening of stenotic HJA in the inlet loop about 5 centimeters below its blinded end. This is designated by an arrow. — Obr. 3. Endoskopický pohled na nenápadné vyústění stenotizované HJA v přívodné kličce cca 5 cm pod jejím zaslepeným koncem. Označeno šipkou. Fig. 3. Endoscopic view of an unobtrusive opening of stenotic HJA in the inlet loop about 5 centimeters below its blinded end. This is designated by an arrow.

Endoskopický pohled na vyústění stenotizované HJA. Ústí je velmi gracilní, nelze jej nasondovat ani 5Fr kanylou. Označeno šipkou.
Fig. 4. Endoscopic view of an opening of stenotic HJA. The opening is very claval and cannot be probed into, not even using a 5-Fr cannula. This is designated by an arrow. — Obr. 4. Endoskopický pohled na vyústění stenotizované HJA. Ústí je velmi gracilní, nelze jej nasondovat ani 5Fr kanylou. Označeno šipkou. Fig. 4. Endoscopic view of an opening of stenotic HJA. The opening is very claval and cannot be probed into, not even using a 5-Fr cannula. This is designated by an arrow.

Vodič zavedený pomocí kanyly do HJA (označeno šipkou), je zde dobře patrno stenotické ústí HJA.
Fig. 5. A guidwire is led into HJA by way of a cannula (designated by an arrow); the stenotic opening of HJA is quite evident. — Obr. 5. Vodič zavedený pomocí kanyly do HJA (označeno šipkou), je zde dobře patrno stenotické ústí HJA. Fig. 5. A guidwire is led into HJA by way of a cannula (designated by an arrow); the stenotic opening of HJA is quite evident.

Po měsíci, v jehož průběhu se nevyskytly žádné komplikace, jsme provedli za stejných podmínek druhý výkon, nalezli, a zachytili kličkou a extrahovali nejprve dislokovaný 7Fr drén, potom pomocí overtube, zafixovaného v přívodné kličce pod HJA, znovu zavedli enteroskop a extrahovali 8,5Fr drén z HJA. Znovu jsme zavedli přes overtube enteroskop a nalezli ústí HJA, nasondovali je kanylou, zobrazili jsme je podáním RTG kontrastní látky a zavedli vodič, po němž jsme po extrakci kanyly zavedli dilatační balonek průměru 10 mm (délka balonku 5,5 cm, pro kanál minimálně 2,8 mm, vodič 0,035´, celková délka 240 cm, ECL-10 × 5,5, Wilson-Cook). Dilatace byla provedena při 3 atm 2 min. Po extrakci balonku, který se opět znehodnotil (obr. 6), jsme zavedli 8,5Fr 3cm drén amsterodamského typu a výkon byl ukončen. Tento výkon trval 70 min.

Ústí HJA po provedené dilataci 6mm balonkem se zavedeným vodičem. Dobře patrný je rozdíl šíře anastomózy v porovnání se stavem před dilatací (na předešlém obrázku).
Fig. 6. The HJA opening following dilation with a 6 mm balloon with the insertion of a guidwire. The difference in the width of the anastomosis when compared with the condition before dilation is evident (see previous figure). — Obr. 6. Ústí HJA po provedené dilataci 6mm balonkem se zavedeným vodičem. Dobře patrný je rozdíl šíře anastomózy v porovnání se stavem před dilatací (na předešlém obrázku). Fig. 6. The HJA opening following dilation with a 6 mm balloon with the insertion of a guidwire. The difference in the width of the anastomosis when compared with the condition before dilation is evident (see previous figure).

Po dalším měsíci jsme za stejných podmínek provedli třetí výkon. Při tomto byl zaveden přístroj k HJA, extrahován kličkou drén (obr. 7), znovu zaveden enteroskop fixovaným overtubem a zakanylována HJA. Po zobrazení poměrů RTG kontrastní látkou jsme zavedli pomocí kanyly vodič a následně dilatační balonek průměru 10 mm, stejný jako při druhém výkonu, kterým jsme dilatovali HJA při 3 atm 2 min na 10 mm. Po odsátí obsahu balonku byl extrahován vodič, přes balonek instilována RTG kontrastní látka a provedena RTG dokumentace. Tím jsme výkon ukončili, extrahovali enteroskop s balonkem a overtubem. Výkon trval 35 min. Nevyskytly se žádné časné komplikace. Od prvního výkonu (tj. cca 15 měsíců) se u pacientky neopakovala biliární bolest ani cholangitida.

Po přechodné drenáži balonkem rozdilatované HJA plastovým drénem extrahujeme kličkou zachycený drén i s enteroskopem přes fixované overtube. Endoskopický pohled při vstupu enteroskopu do distálního konce overtube.
Fig. 7. Following transitional drainage of the balloon-dilated HJA with a plastic drain tube, the entrapped drain tube and enteroscope are extracted by means of the loop via the fixated overtube. It offers an endoscopic view upon insertion of the enteroscope into the distal end of the overtube. — Obr. 7. Po přechodné drenáži balonkem rozdilatované HJA plastovým drénem extrahujeme kličkou zachycený drén i s enteroskopem přes fixované overtube. Endoskopický pohled při vstupu enteroskopu do distálního konce overtube. Fig. 7. Following transitional drainage of the balloon-dilated HJA with a plastic drain tube, the entrapped drain tube and enteroscope are extracted by means of the loop via the fixated overtube. It offers an endoscopic view upon insertion of the enteroscope into the distal end of the overtube.

Diskuze

Enteroskopie umožňuje dosáhnout vzdálené úseky tenkého střeva pomocí overtube, technikou jednobalonkové nebo dvoubalonkové enteroskopie. Bylo logické, že tato vyšetřovací technika byla využita také pro dosažení vyústění žlučových cest při chirurgicky změněné anatomické situaci, kdy žlučové cesty byly klasickým duodenoskopem nedosažitelné a patologické stavy na nich bylo nutné řešit perkutánním transhepatálním přístupem nebo chirurgicky [4]. Jedná se o dva typy situací: a) vyústění žlučových cest bylo vytvořením bilioenterální anastomózy end-to-side přeneseno na jejunum a anatomie žaludku a duodena zůstala zachovaná; b) vytvořením anastomóz různého typu se přirozené vyústění žlučových cest na Vaterově papile v descendentní části duodena stalo nedosažitelným pro standardní duodenoskopii, případně jde o kombinaci obou uvedených. Jedná o celou řadu situací, např.

konstrukce HJA pro patologii či lézi žlučovodu při zachovalém žaludku a duodenu
stav po resekci hlavy pankreatu se zachováním pyloru a duodena
stav po resekci žaludku typu BII
gastrojejunoanastomóza pro stenózu pyloru
esofagojejunální anastomóza, např. po totální gastrektomii
gastrojejunoanastomóza pro Whippleově operaci pankreatu
gastrojejunální bypass pro obezitu a jiné

V těchto případech, při detailní znalosti typu operačního výkonu, lze provést endoskopickou retrogádní cholangiografii a případný terapeutický výkon za pomoci balonkového enteroskopu [4]. Jedním z nejčastěji řešených problémů je patologie na žlučových cestách při stavu po HJA na Y-Roux kličku, ať se jedná o stenózu anastomózy, nebo litiázu ve žlučovodu nad anastomózou. Balonkovým enteroskopem je možné dosáhnout přívodnou kličku, identifikovat ústí HJA [5–8] a provést příslušný terapeutický výkon [9,10]. První zkušenosti byly získány s dvoubalonkovým enteroskopem, posléze však také s jednobalonkovým přístrojem [11,12]. Byla ověřena celá škála terapeutických výkonů známých ze standardních ERCP postupů [3], bez výskytu závažných komplikací. V našem případě řešení stenózy HJA na Y-Roux kličce jsme použili jednobalonkový enteroskop. Považujeme za užitečné upozornit na několik úskalí:

v oblasti enteroenteroanastomózy není vhodné fixovat overtube těsně před anastomózou, protože overtube v případě ostrého úhlu do přívodné kličky ztěžuje zavedení enteroskopu do ní
přívodnou kličkou identifikujeme nalezením zaslepeného konce, bilioenterální anastomózu hledáme několik centimetrů distálně
do pracovního kanálu enteroskopu, 2,8 mm, používat akcesoria maximálně 7Fr. V našem případě jsme použili 8,5Fr dilatátor a 8,5Fr drén, ale jejich zavedení bylo mimořádně obtížné. Je jednodušší použít k dilataci 7Fr dilatátor, a pak rovnou dilatační balonek, k drenáži raději dva a více 7Fr drénů
při extrakci enteroskopu z overtube vhodnou manipulací pod kontrolou skiaskopie vyrovnat overtube, ale současně zabránit tvorbě oblouků malých průměrů, které se po vyjmutí enteroskopu zalamují a znovuzavedení enteroskopu činí obtížným

Máme zkušenost s celkem šesti výkony jednobalonkovým enteroskopem asistované endoskopické retrográdní cholangiofragie při HJA na Y-Roux kličce. Ve všech případech se podařilo zavést enteroskop do přívodné kličky, identifikovat, nasondovat a zobrazit HJA a žlučový strom.

Závěr

Endoskopická retrográdní cholangiografie metodou dvoubalonkové resp. jednobalonkové enteroskopie rozšiřuje možnosti řešení biliárních komplikací při hepatikojejunoanastomóze na Y-Roux kličku. Lze ji využít také při patologických stavech na žlučových cestách normálně ústících na Vaterově papile při stavech, kde vyústění žlučovodu není dosažitelné standardním duodenoskopem například při některých BII resekcích žaludku a i jiných situacích se změněnými anatomickými poměry.

MUDr. Ivo Novotný, CSc.
Interní hepatogastroenterologická klinika
FN Brno-Bohunice
Jihlavská 20, 625 00 Brno
inovotný@fnbrno.cz

Zdroje

1. Třeška V, Skalický T, Šafránek J et al. Poranění žlučových cest při cholecystektomii. Rozhl Chir 2005; 84(1): 13–18.

2. Král V, Havlík R, Neoral Č. Hepatikojejunoanastomóza: „zlatý standard“ při rekonstrukci žlučových cest po jejich poranění. HPB 2003; 11, 2.

3. Koornstra JJ, Fry L, Mönkemüller K. ERCP with the Balloon-Assisted Enteroscopy Technique: A Systematic Review. Dig Dis 2008; 26(4): 324–329.

4. Haber GB. Double balloon endoscopy for pancreatic and biliary access in altered anatomy. Gastrointest Endosc 2007; 66(Suppl.1): S47–50.

5. Aabakken L, Bretthauer M, Line PD. Double-balloon enteroscopy for endoscopic retrograde cholangiography in patients with a Roux-en-Y anastomosis. Endoscopy 2007; 39 (12): 1068–1071.

6. Mönkemüller K, Fry LC, Bellutti M et al. ERCP using single-balloon instead of double-balloon enteroscopy in patients with Roux-en-Y anastomosis. Endoscopy 2008; 40(Suppl 2): E19–20.

7. Kuga R, Furuya CK Jr, Hondo FY et al. ERCP using double-balloon enteroscopy in patients with Roux-en-Y anatomy. Dig Dis 2008; 26(4): 330–335.

8. Parlak E, Ciçek B, Dişibeyaz S et al. Endoscopic retrograde cholangiography by double balloon enteroscopy in patients with Roux-en-Y hepaticojejunostomy. Surg Endosc 2010; 24(2): 466–470.

9. Moreels TG,Hubens GJ, Ysebaert DK et al. Diagnostic and therapeutic double-balloon enteroscopy after small bowel Roux-en-Y reconstructive surgery. Digestion 2009; 80(3): 141–147.

10. Maaser C, Lenze F, Bokemeyer M et al. Double balloon enteroscopy: a useful tool for diagnostic and therapeutic procedures in the pancreaticobiliary system. Am J Gastroenterol 2008; 103(4): 894–900.

11. Itoi T, Ishii K, Sofuni A et al. Single-balloon enteroscopy-assisted ERCP in patients with Billroth II gastrectomy or Roux-en-Y anastomosis: Am J Gastroenterol 2010; 105(1): 93–9.

12. Dellon ES, Kohn GP, Morgan DR et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography with single-balloon enteroscopy is feasible in patients with a prior Roux-en-Y anastomosis. Dig Dis Sci 2009; 54 (8): 1798–1803.