Vliv pohybové terapie na pohyblivost páteře a subjektivní vnímání bolesti u jedinců s ankylozující spondylitidou


Influence of supervised physical therapy on spinal mobility and pain in patients with ankylosing spondylitis

Objective:
Ankylosing spondylitis is a systemic inflammatory disease affecting sacroiliac joints, spine, and sometimes peripheral joints or other organs. Physical therapy represents an important strategy of the complex management. The aim of the study was to evaluate the effect of 21-week supervised exercise program in patients with ankylosing spondylitis.

Methods:
Thirty patients with ankylosing spondylitis were enrolled to this study. The study population was divided into the exercise and control groups. Pain was assessed by visual analogue scale. Parameters such as static posture (methods by Klein and Thomas modified by Mayer), mobility of lumbar and thoracic spine (Schober and Stibor Flexion Test, Thomayer finger tip to floor distance and lumbar extension) and chest elasticity (chest expansion) were evaluated.

Results:
Significant reduction in pain intensity (64.8 vs. 26.4 %), improvement in static posture, increased spinal mobility for all distances and improved chest expansion were demonstrated for exercise group compared to control group.

Conclusion:
In this study we confirmed significant contribution of regular supervised group exercise in the management of patients with ankylosing spondylitis.

Key words:
ankylosing spondylitis, supervised group exercise, pain, static posture, spinal mobility


Autoři: A. Levitová 1;  K. Daďová 2
Působiště autorů: Rehabilitační oddělení, Revmatologický ústav, Praha 1;  Katedra zdravotní tělesné výchovy a tělovýchovného lékařství, FTVS UK, Praha 2
Vyšlo v časopise: Čes. Revmatol., 16, 2008, No. 1, p. 4-8.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Ankylozující spondylitida je systémové zánětlivé onemocnění pohybového ústrojí postihující sakro-iliakální klouby, páteř, někdy také periferní klouby či jiné orgány. Důležitou součástí komplexní léčby je pohybová terapie. Cílem této pilotní studie bylo ověření efektu 21týdenního programu skupinového cvičení léčebné rehabilitace.

Metody:
Do studie bylo zařazeno 30 jedinců s ankylozující spondylitidou. Soubor byl rozdělen na experimentální a kontrolní skupinu. Vnímání bolesti bylo stanoveno pomocí vizuální analogové škály. Dále byly hodnoceny tyto parametry: statické držení těla (metodou podle Kleina a Thomase modifikované Mayerem), pohyblivost bederní a hrudní páteře (Schoberovou, Stiborovou, Thomayerovou distancí a záklon trupu) a pružnost hrudníku (antropometrického měření obvodu hrudníku).

Výsledky:
U experimentální skupiny s cílenou pohybovou léčbou došlo oproti kontrolní skupině k významnému snížení intenzity bolesti (64,8 vs. 26,4 %), zlepšení statického držení těla, zvýšení pohyblivosti páteře pro všechny distance a zvýšení pružnosti hrudníku.

Závěr:
Na podkladě získaných výsledků byl potvrzen významný přínos pravidelné pohybové terapie v léčbě pacientů s ankylozující spondylitidou.

Klíčová slova:
ankylozující spondylitida, skupinové cvičení, bolest, držení těla, pohyblivost páteře

ÚVOD

Ankylozující spondylitida (AS) představuje pro své počáteční nespecifické příznaky medicínský problém. Výsledkem je často pozdní diagnóza a opožděné zahájení komplexní léčby. Do nedávna nebyla k dispozici účinná terapie. V současné době se stala převratem farmakoterapie pacientů s AS biologická léčba – blokátory tumor nekrotizujícího faktoru (anti-TNF). V porovnání s jinými revmatickými chorobami je diagnóza a hodnocení AS obtížnější. Neexistují totiž specifické diagnostické laboratorní testy. Je třeba se více spoléhat na anamnestická data a subjektivní obtíže pacienta. Byl také prokázán významný vztah mezi symptomy a objektivním vyšetřením u pacientů s AS (1).

U pacientů s AS představuje pohybová léčba významný léčebný prostředek. Je dokázáno, že samotné cvičení může dostatečně ulevit pacientům od bolesti a ztuhlosti páteře. V době zjištění diagnózy AS by tak měli mít pacienti okamžitý odkaz na fyzioterapeuta. Jeho cílem by mělo být obnovení správného držení těla, rozsahu pohybu zejména v oblasti axiálního systému, kyčelních a ramenních kloubů a zachování lepší kvality života. Přestože je progrese onemocnění ryze individuální, pohybová terapie může ovlivnit vývoj i prognózu AS. Progresi choroby však nezastaví (2). Čím déle zůstane nemocný ve flekčním držení těla, což přináší úlevu od bolesti, tím větší je pravděpodobnost, že páteř zůstane ve flexi trvale. Flekční držení usnadňuje srůst obratlů, progresivně zhoršuje chorobu a vede k rychlejšímu nástupu ireverzibilních změn a následné invaliditě. Deformity vyvolávají zhoršování funkčních schopností a zároveň zvyšují bolest (1, 3).

V době diagnózy choroby se většina pacientů dostává na práh své pracovní kariéry. Časté diskuse o možné progresi nemoci mohou hrát významnou roli v pracovním zařazení či osobním životě postižených jedinců. Nicméně u většiny z nich nedochází k závažnějšímu poklesu životní úrovně. Dlouhodobé studie totiž poukazují na vysokou pracovní schopnost jedinců s AS, kteří jsou v dobré kondici, pracovně vytíženi, správně motivováni a věnují se fyzicky i psychicky náročné kariéře. AS je celoživotní onemocnění, ale při včasném stanovení diagnózy a adekvátní komplexní léčbě je životní i pracovní perspektiva většinou příznivá. Uvádí se, že 70–75 % pacientů je plně aktivních s dobrou pracovní prognózou (1–4).

Antropometrická měření se běžně používají jak ve výzkumu, tak při hodnocení pacientů v klinické praxi. Funkční testy páteře jsou součástí antropometrického měření a jsou považovány za nejobjektivnější a nejlépe standardizované klinické metody. Cílem této pilotní studie bylo ověření efektu 21týdenního pohybového programu na bolest a pohyblivost páteře a hrudníku.

METODIKA

Pacienti: Zkoumaný soubor tvořilo 30 jedinců s diagnózou AS (22 mužů a 8 žen) ve věku od 19 do 36 let (27,17 ± 4,57 let). Diagnóza AS byla stanovena podle platných modifikovaných newyorských diagnostických kritérií (5). Vylučujícím kritériem pro zařazení jedinců do skupiny byla přítomnost kardiopulmonálního onemocnění. Tento základní soubor byl dále rozdělen na dvě skupiny: experimentální (tj. cvičící – navštěvující ambulantně skupinové cvičení) a kontrolní (tj. nenavštěvující ambulantně skupinové cvičení). Jedinci ze skupiny kontrolní nechodili cvičit z důvodu časových (pracovní vytížení) nebo z tzv. „pohodlnosti“. Výběr jedinců do souboru ani podskupin nebyl randomizován. Výzkum trval 21 týdnů od října 2005 do února 2006. Pohybový program probíhal 2krát týdně v přesně určeném čase a trval 30 minut.

Metody: Vnímání bolesti bylo hodnoceno pomocí vizuální analogové škály před cvičební jednotkou a po ní. Dotazníky byly předávány osobně každý týden před a po cvičení u skupiny cvičící a skupině necvičící byl zasílán stejný počet dotazníků poštou na začátku měsíce. Skupina kontrolní byla předem poučena o správném vyplnění dotazníků jako skupina cvičící a záznam do VAS byl prováděn každý týden. Měřící metody byly uskutečněny dvakrát na začátku pohybového programu a po jeho skončení. Byly hodnoceny tyto parametry: statické držení těla (metodou podle Kleina a Thomase modifikované Mayerem), pohyblivost bederní páteře do flexe Schoberovou distancí, hrudní a bederní páteře do flexe Stiborovou distancí, pohyblivost celé páteře do flexe Thomayerovou distancí, záklon trupu bederního úseku páteře a pružnost hrudníku pomocí antropometrického měření obvodu hrudníku.

Statistika: Pro statistické zpracování naměřených a zjištěných hodnot byl použit program Microsoft EXCEL 2000. U každé sledované proměnné byl spočítán průměr a směrodatná odchylka. Párový T-test byl použit pro porovnání výsledků u jednotlivých skupin před a po cvičebním programu a nepárový T-test pro porovnání mezi skupinami. Hladina významnosti byla stanovena na úrovni p < 0,05.

VÝSLEDKY

Měření subjektivní intenzity bolesti

Na začátku výzkumu nebyl statisticky významný rozdíl mezi hodnocením průměru intenzity bolesti mezi experimentální a kontrolní skupinou (5,93 vs. 5,35 mm). Již po absolvování prvního týdne pohybové terapie došlo k významnému poklesu průměrné intenzity bolesti u skupiny experimentální (5,93 vs. 3,95 mm), což neplatilo pro skupinu kontrolní (5,35 vs. 5,07) (obr. 1). Obecně se hodnoty intenzity bolesti v průběhu celého výzkumu u obou skupin snižovaly. Průměrná intenzita bolesti se zmenšovala u obou skupin (obr. 1), nicméně u experimentální skupiny došlo k mnohem významnějšímu poklesu oproti skupině kontrolní (64,8 vs. 26,4 %, p < 0,05).

Průměrná intenzita bolesti po absolvování pohybové terapie ve vybraných týdnech. Intenzita bolesti byla hodnocena pomocí vizuální analogové škály (VAS 0–100 mm). Po 21. týdnu pohybové terapie došlo k více než dvojnásobnému poklesu intenzity bolesti u skupiny experimentální oproti
kontrolní.
Obr. 1. Průměrná intenzita bolesti po absolvování pohybové terapie ve vybraných týdnech. Intenzita bolesti byla hodnocena pomocí vizuální analogové škály (VAS 0–100 mm). Po 21. týdnu pohybové terapie došlo k více než dvojnásobnému poklesu intenzity bolesti u skupiny experimentální oproti kontrolní.

Hodnocení statické složky celkového postoje

Celkový postoj byl hodnocen pomocí Kleina a Thomase modifikované Mayerem. Nižší hodnota znamená lepší hodnocení statické složky postoje těla. V tomto hodnocení měly obě skupiny téměř stejné výchozí hodnoty. Na konci výzkumu se hodnoty významně zlepšily pouze u skupiny experimentální (10,53 ± 2,17 vs. 6,40 ± 1,84, p < 0,001) (obr. 2).

Průměrné hodnocení statické složky celkového postoje těla pomocí Kleina a Thomase modifikované Mayerem u jedinců z experimentální a kontrolní skupiny na počátku (týden 0) a na konci výzkumu (týden 21). * p &lt; 0,001.
Obr. 2. Průměrné hodnocení statické složky celkového postoje těla pomocí Kleina a Thomase modifikované Mayerem u jedinců z experimentální a kontrolní skupiny na počátku (týden 0) a na konci výzkumu (týden 21). * p < 0,001.

Hodnocení dynamické složky páteře

Základní dynamické složky páteře byly měřeny pomocí Schoberovy, Stiborovy a Thomayerovy distance, záklonu trupu a měření obvodu hrudníku. Průměrné hodnoty Schoberovy distance na počátku výzkumu byly mírně lepší u experimentální (3,53 ± 0,40 cm) oproti kontrolní skupině (3,10 ± 0,43 cm). Pravidelnou účastí na skupinovém cvičení dosáhla na konci výzkumu experimentální skupina zlepšení Schoberovy distance v průměru o 0,5 cm (tj. o 12,5 %, p<0,001). Naopak ve skupině kontrolní ke zlepšení nedošlo (0,03 cm, tj. 0,96 %) (obr. 3). Průměrná hodnota Stiborovy distance na začátku výzkumu byla lepší ve skupině experimentální (6,47 ± 0,44 cm) v porovnání se skupinou kontrolní (5,50 ± 0,65 cm). Pohybovým programem dosáhla experimentální skupina průměrného zlepšení na 6,90 cm ± 0,51 (p<0,001). Stiborova distance před a po cvičebním programu zůstala téměř beze změn.

Průměrné hodnoty Schoberovy distance u jedinců z experimentální a kontrolní skupiny na počátku (týden 0) a na konci výzkumu (týden 21). * p &lt; 0,001.
Obr. 3. Průměrné hodnoty Schoberovy distance u jedinců z experimentální a kontrolní skupiny na počátku (týden 0) a na konci výzkumu (týden 21). * p < 0,001.

Na počátku byly oba soubory s ohledem na Thomayerovu distanci na přibližně stejné úrovni. Experimentální skupina měla před cvičením Thomayerovu distanci 8,67 ± 2,72 cm a kontrolní skupina 9,47 ± 2,47 cm. U skupiny experimentální došlo po ukončení pohybového programu k významnému zlepšení Thomayerovy vzdálenosti na 1,73 ± 1,45 cm (p<0,001) (obr. 4). Kontrolní skupina dosáhla menšího zlepšení, distance se zkrátila na 7,83 ± 1,95 cm (p<0,001) (obr. 4). Rozdíl mezi hodnotami Thomayerovy distance před pohybovým programem a po něm byl u obou skupin statisticky významný, ale z klinického hlediska nebylo zlepšení rozsahu hybnosti u skupiny kontrolní významné.

Průměrné hodnoty Thomayerovy distance u jedincůz experimentální a kontrolní skupiny na počátku (týden 0) a na konci výzkumu (týden 21). * p &lt; 0,001.
Obr. 4. Průměrné hodnoty Thomayerovy distance u jedincůz experimentální a kontrolní skupiny na počátku (týden 0) a na konci výzkumu (týden 21). * p < 0,001.

Počáteční průměrné hodnoty záklonu trupu u experimentální skupiny dosahovaly 21,67 ± 3,62° a u kontrolní skupiny 23,67 ± 3,52°. Po absolvování pohybového programu se stav zlepšil na 27,00 ± 3,68° pouze u experimentální skupiny (p<0,001). Zlepšení pružnosti hrudního koše bylo hodnoceno pomocí měření expanze hrudníku před a po pohybovném programu. U skupiny experimentální byla hodnota před cvičením 5,03 ± 0,74 cm a po něm se zvýšila na 5,84 ± 0,63 cm (p<0,001). U kontrolní skupiny nebyl rozdíl v získaných hodnotách před a po cvičení statisticky významný.

DISKUSE

V této studii zabývající se ověřením efektu skupinového cvičení na bolest, dynamickou i statickou složku páteře bylo prokázáno, že pravidelné pohybové cvičení má pozitivní vliv na bolest, přičemž se zlepšila také pohyblivost páteře pro všechny distance a zvýšila se i pružnost hrudníku.

Tato práce je v souladu s tvrzením Haslocka (3), který na základě předešlých studií uvádí, že úspěch cvičení záleží na vedeném, pravidelném a cíleném cvičení jednotlivých oblastí těla, což přispívá k lepšímu celkovému držení těla. Důsledkem špatného držení těla je svalová vyčerpanost, slabost, neohebnost a špatný tělesný dojem (2). Při úspěšné terapii onemocnění by mělo být špatnému držení těla zabráněno a cvičením by měla být progrese choroby opožděna. Většina autorů, včetně českých (2, 3, 6, 7), poukazuje na význam počáteční fáze intenzivního cvičení, tj. dříve než se vytvoří závažné deformity. Toto období může být pro nemocné s AS důležité z hlediska motivace, protože může být odměněno zlepšením hybnosti a symptomů. Pokud se okamžité uspokojivé cvičení nezmění v dlouhodobý závazek k pohybovému programu, jakékoliv pokroky mohou být pouze přechodné (8–11).

Omezení hybnosti páteře patří mezi objektivní znak AS. Existují tři základní příčiny omezení hybnosti páteře (12): reflexní kontraktury paravertebrálního svalstva, bolesti a anatomické změny (tj. kalcifikace vazů, ankylózy intervertebrálních kloubů).

V této studii došlo ke zlepší pohyblivosti bederního a hrudního úseku páteře. Nabízí se vysvětlení, že příčinou omezení Th – L přechodu páteře a L úseku páteře byla pravděpodobně bolest, která se více objevovala na začátku výzkumu. Pravidelnou účastí na skupinovém cvičení a vhodně zvoleným pohybovým programem bolesti ustupovaly, a tím se pravděpodobně zlepšovala i pohyblivost Th  L přechodu a L úseku páteře. U pozdějších stadií AS (IV. a V. st.) lze předpokládat změny v podobě reflexních kontraktur paravertebrálního svalstva, kalcifikace vazů a ankylóz intervertebrálních kloubů. K prodloužení Schoberovy a Stiborovy distance mohlo přispět cíleně zaměřené protahování svalů na oblast podél páteře do všech směrů. Postizometrická relaxační metoda měla velký vliv na postupné odstraňování reflexních změn zejména v oblasti zádových svalů. Velký význam mělo cvičení ve dvojicích, které zvýšilo efekt protahování fascií. Vyšetření Thomayerovy distance nepatří mezi specifické zkoušky, protože pohyb může být kompenzován či omezen pohybem v kyčlích. Ovlivněna může být také zkrácením svalů na zadní straně stehna, nebo mohou být zádové svaly ve spazmu. Také zkrácení m. quadratus lumborum není ojedinělé (13–16). Skupinové cvičení bylo zaměřeno nejen na páteřní struktury, ale i na protahování svalů v oblasti kořenových kloubů DK a procvičování kloubů samotných. Z výzkumu vyplývá, že ať už byla Thomayerova distance u jedinců horší na začátku výzkumu z jakéhokoli důvodu, na konci výzkumu došlo k významnému zlepšení v průměru o 80 %, a to patrně vlivem správně zvoleného pohybového programu. Na podkladě modifikovaných newyorských kritérií je jedním z klinických kritérií AS omezení pohyblivosti bederní páteře ve 3 rovinách anteroflexe, lateroflexe a extenze. Proto bylo do výzkumu zvoleno vyšetření záklonu trupu. Záklon trupu je vyšetření orientační a méně používané. Avšak konkrétně pro jedince s AS má velký význam právě z hlediska oplošťování bederní lordózy a omezení pohybu trupu do extenze. Vybraná metodická cvičení měla svá opodstatnění hlavně z hlediska funkční schopnosti, jelikož pomohla ke zlepšení pohybu do záklonu trupu s cíleným zaměřením na uvolnění svalového spazmu paravertebrálních svalů a tím i napomohla udržet rozvíjení bederního úseku páteře do předklonu.

Nemocní s AS trpí omezením dýchacích pohybů hrudního koše, ale pohyblivost bránice naproti tomu zůstává nepoškozena, takže její zesílené pohyby mohou vyrovnat omezené dýchání hrudníku. Hrudník je často fixován v nádechové pozici. Tyto změny jsou o to větší, čím více je ztuhlá páteř. Metodika podle Haslocka (3) a O’Hea (2) byla prováděna s cílem zamezení změnám na páteři a v oblasti hrudníku. Pohyblivost hrudníku byla uvolňována: protahováním prsních svalů a dynamickým dechovým cvičením, nacvičováním správného dýchacího rytmu, střídáním nácviku hrudního a bráničního dýchání a nácvikem prodlouženého výdechu. Touto metodikou se zvětšilo rozmezí mezi max. inspiriem a max. exspiriem a tím i pružnost hrudního koše.

Jeden ze základních příznaků zánětlivé bolesti u AS je úleva od bolesti rozcvičením. Bolest se objevuje zpravidla v klidu (4, 17, 18). Většina nemocných s AS postupně zjistí, že rozcvičením si uleví jak od bolesti, tak od pocitu ranní ztuhlosti. Pravidelné navštěvování skupinového cvičení, správně zvolené cvičební jednotky, dobře zainstruované domácí cvičení a terapeutem vedená cvičební jednotka, to vše vedlo k postupnému klesání bolesti během pohybového programu. Z této studie vyplývá, že včasná diagnóza AS a okamžitá komplexní léčba, včetně léčby pohybové, vede k velmi dobré prognóze. Cviky na procvičení celé páteře v různých polohách přináší zejména subjektivní pocit uvolnění, a to je pro nemocné s AS velmi důležité. Průměrná intenzita bolesti se zmenšovala také u skupiny kontrolní. Výsledky výzkumu u skupiny kontrolní tak mohly být pravděpodobně ovlivněny aktuálním stavem vyšetřovaných osob, včetně psychologických faktorů. Určitou roli mohla hrát také změna klimatických podmínek při prvním a druhém měření (výzkum začínal na podzim a končil na jaře). Většina jedinců s AS necvičila doma z důvodů pracovního vytížení a pohodlnosti. Tato studie má několik nevýhod. Za prvé se jednalo o studii otevřenou s relativně nízkým počtem vyšetřovaných osob, výběr nebyl randomizovaný a na vyšetřování se podílel pouze jeden hodnotitel. Dále vyšetřovací metody nejsou příliš objektivní.

ZÁVĚR

Závěrem lze konstatovat, že intenzivně vedený pohybový program měl pozitivní vliv na vnímání bolesti ve smyslu snížení intenzity bolesti po cvičení. Jedinci s AS byli schopni při cíleně vedeném intenzivním pohybovém programu dojít ke zlepšení stavu pohybového aparátu s důrazem na zlepšení držení těla, pohyblivosti páteře a pružnosti hrudníku. Na podkladě získaných výsledků byl potvrzen významný přínos pravidelné pohybové terapie v léčbě pacientů s ankylozující spondylitidou.

Mgr. A. Levitová

Rehabilitační oddělení

Revmatologický ústav

Na Slupi 4

128 50 Praha 2


Zdroje

1. Van der Linden S, Van der Heijde D. Spondyloarthropathies – Ankylosing Spondylitis. In Ruddy S, ED Harris JR, Sledge CB. Kelley’s Textbook of Rheumatology. 6th ed. Philadelphia: W. B. Saunders Company. 2001; 1039–1053.

2. O’Hea J. Physiotherapy Management of Ankylosing Spondylitis. In. Porter S. Tidy’s physiotherapy. 13 th ed. London: Elsevier Limited, 2005; 274–290.

3. Haslock I. Spondylarthropathies – Ankylosing spondylitis: Management. In Klippel JH, Dieppe PA. et al. Rheumatology. 2 nd ed. London: Mosby, 1999; 19.1. – 19.10.

4. Žlnay D, Mateička F, Rovenský J, Štolfa J. Séronegativní spondylartritidy – ankylozující spondylitida. In Pavelka K, Rovenský J. aj. Klinická revmatologie. 1. vyd. Praha: Galén, 2003; 345–358.

5. Van der Linden S, Valkenburg HA, Cats A. Evaluation of diagnostic criteria for ankylosing spondylitis. A proposal for modification of the New York criteria. Arthritis Rheum 1984; 27: 361–8.

6. Králová M, Matějíčková V. Rehabilitace u revmatických nemocí. 1. vyd. Praha: Avicenum, 1985; 90–109.

7. Šulcová Y. Hlavní zásady pohybové terapie v revmatologii. In Hromádková, J, a kol. Fyzioterapie. 1. vyd. Jinočany: H&H, 1999; 131–7.

8. Véle F. Kineziologie posturálního systému. 1. vyd. Praha: UK, 1995; 72–75.

9. Hošková B. Matoušová M. Kapitoly z didaktiky zdravotní tělesné výchovy pro studující FTVS UK. dotisk 1. vyd. Praha: Karolinum, 2003; 62–97.

10. Lewit K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. 5. přeprac. vyd. Praha: Sdělovací technika, 2003; 165–6.

11. Bursová M. Kompenzační cvičení. 1. vyd. Praha: Grada, 2005; 26–39.

12. Rejholec V, Šusta A. Revmatologie. 1. vyd. Praha: Avicenum, 1985; 121–132.

13. Gross JM, Fetto J, Rosen E. Vyšetření pohybového aparátu. 2. vyd. Přel. Zemanová M, Vacek J. Praha: Triton, 2005; 138–190.

14. Lewit K. Manipulační léčba v myoskeletální medicíně. 5. přeprac. vyd. Praha: Sdělovací technika, 2003; 99–121.

15. Rychlíková E. Manuální medicína. 3. rozš. Vyd. Praha: Maxdorf, 2004; 90–2.

16. Bellamy N, Muirden K, Brooks P, et al. A survey of outcome measurement procedures in routine rheumatology outpatient practise in Australia. J Rheumatol, 1999; 26 (7): 1593–9.

17. Rudwaleit M., Sieper J., et al. Frühdiagnose von Spondyloarthritiden mit besonderen Betonung auf die axialen Formen. Zeitschrift für Rheumatologie 2005; 64:524–530.

18. Calin A. Ankylosing spondylitis. In Isenberg DA, Maddison PJ, Woo P. et al. Oxford Textbook of Rheumatology. 3rd ed. Oxford: Oxford University Press, 2004; 754–764.

Štítky
Dermatologie Dětská revmatologie Revmatologie

Článek vyšel v časopise

Česká revmatologie

Číslo 1

2008 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se