Účinnost dienogestu v terapii klinických symptomů endometriózy rektovaginálního septa


Efficacy of dienogest treatment of clinical symptoms of rectovaginal endometriosis

Objective: The aim of this prospective, unicentric, cohort study was to evaluate the effect of dienogest use in the therapy of symptomatic endometriosis of rectovaginal septum in patients of fertile age.

Study design: Prospective, unicentric, cohort study.

Setting: Department of Obstetrics and Gynaecology, Brno University Hospital and Masaryk University Medical School, Brno.

Material and methods: Prospective analysis of the group of 32 patients in reproductive age who have previously been diagnosed with endometriosis of rectovaginal septum. These patients were treated conservatively with dienogest 2 mg per day during a 24-week period. Through questionnaires and clinical assessment, we have studied the presence of symptoms like dyspareunia, diffuse pelvic pain, Biberoglu-Behrman(B-B) score assessment and subjective pain perception using Visual Analogue Scale (VAS) of pain. Data were collected at the beginning of therapy, after 4, 12 and 24 weeks of dienogest use.

Results: Continual use of dienogest during the 24-week period diminishes symptoms of dyspareunia by 62% (p < 0.001), diffuse pelvic pain by 44% (p = 0,001), mean B-B score by 5.31 points and median VAS scale of 20 points (p < 0.001) in patients with a rectovaginal form of endometriosis.

Conclusion: We proved that continuous therapy of 2 mg of dienogest daily in the 24-week period is effective in reducing clinical symptoms like dyspareunia and diffuse pelvic pain in patients with endometriosis of rectovaginal septum during their reproductive age.

Keywords:

Endometriosis – rectovaginal septum – dyspareunia – pelvic pain – dienogest


Autoři: Z. Papíková;  R. Hudeček;  P. Ventruba;  M. Szypulová
Působiště autorů: Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN, Brno, přednosta prof. MUDr. P. Ventruba, DrSc., MBA
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2019, 84, č. 5 s. 331-336
Kategorie: Prospektivní studie

Souhrn

Cíl práce: Cílem práce bylo v rámci prospektivní unicentrické kohortové studie vyhodnotit efekt využití die­nogestu v terapii symptomatické formy endometriózy rektovaginálního septa u pacientek ve fertilním věku.

Typ studie: Prospektivní unicentrická kohortová studie.

Název a sídlo pracoviště: Gynekologicko-porodnická klinika LF MU a FN Brno.

Materiál a metodika: Prospektivní analýza souboru 32 pacientek reprodukčního věku s diagnostikovanou rektovaginální formou endometriózy, které byly léčeny konzervativně – dienogestem v dávce 2 mg denně po dobu 24 týdnů. Pomocí dotazníků a klinického vyšetření jsme sledovali výskyt symptomů dyspareunie, difuzní pánevní bolest, hodnocení Biberogluova-Behrmanova (BB) skóre a subjektivní vnímání celkové bolestivosti pomocí vizuální analogové škály bolesti. Hodnocení probíhalo na začátku terapie, po 4, 12 a 24 týdnech. Statistická analýza byla zaměřena na srovnání výskytu jednotlivých parametrů v průběhu terapie.

Výsledky: Kontinuální užívání dienogestu po dobu 24 týdnů ve sledovaném souboru pacientek s endometriózou rektovaginálního septa snižuje příznaky dyspareunie o 62 % (p < 0,001), difuzní pánevní bolest o 44 % (p = 0,001), průměrné BB skóre o 5,31 bodu a medián hodnoty VAS (Visual Analogue Scale) o 20 bodů (p < 0,001).

Závěr: Ve sledovaném souboru bylo prokázáno, že kontinuální terapeutický protokol s dienogestem v dávce 2 mg denně po dobu 24 týdnů je efektivní léčbou klinických symptomů endometriózy rektovaginálního septa spojených s dyspareunií a difuzní pánevní bolestí u pacientek v reprodukčním věku.

Klíčová slova:

Endometrióza – rektovaginální septum – dyspareunie – pelvialgie – dienogest

ÚVOD

Endometrióza malé pánve významně snižuje kvalitu života žen ve fertilním věku. Negativně ovlivňuje nejenom fyzický stav žen a reprodukční potenciál, ale i jejich psychiku, uplatnění v sociální sféře a má i ekonomický dopad v podobě snížené pracovní schopnosti [4, 11]. Terapeutické možnosti řešení endometriózy zahrnují operační intervenci nebo konzervativní léčebné postupy farmakologické, popřípadě jejich kombinaci.

Endometrióza rektovaginálního septa reprezentuje jednu z nejčastějších lokalizací extragenitální formy endometriózy. Její klinické projevy charakterizuje především difuzní pánevní bolest, častými příznaky jsou také dyspareunie, dysmenorea nebo dyschezie [9, 11].

Diagnostika endometriózy rektovaginálního septa spočívá v kombinaci neinvazivních klinických vyšetření. Jedná se o vyšetření v gynekologických zrcadlech, které odhalí léze a infiltrace lokalizované v zadní poševní klenbě a v zadní stěně pochvy. Bimanuální palpace ozřejmí zpravidla bolestivou infiltraci sakrouterinních vazů a Douglasova prostoru. K upřesnění diagnózy slouží expertní ultrazvukové transvaginální vyšetření, které vykazuje vysokou senzitivitu i specificitu [1, 4]. K ultrazvukovému vyšetření neoddělitelně patří vyšetření ledvin a vývodných močových cest abdominální sondou se zaměřením na přítomnost dilatace či hydronefrózy. Vzhledem k tomu, že se endometrióza rektovaginálního septa může kombinovat s hlubokou infiltrující formou endometriózy (DIE), lze v těchto případech použít k stanovení rozsahu nálezu i magnetickou rezonanci [7, 16].

Ke stanovení závažnosti klinických symptomů spojených s endometriózou a pro hodnocení subjektivního i objektivního stavu pacientky lze v ambulantní sféře využít Biberogluova-Behrmanova (BB) skóre. První část BB skóre hodnotí přítomnost a závažnost subjektivních symptomů, jako je dysmenorea, dyspareunie a pánevní bolest, a vztahuje tyto symptomy na kvalitu života. Druhá část hodnocení BB skóre je objektivní a patří k ní vaginální vyšetření gynekologem, specialistou na problematiku endometriózy. Zahrnuje palpační vyšetření s hodnocením citlivosti pacientky od žádné reakce až po nemožnost palpace vzhledem k algické reakci. Dále je hodnocen nález indurace s omezením hybnosti pánevních orgánů až po obraz frozen pelvis [3] (tab. 1). Pro určení závažnosti pánevní bolestivosti lze do klinického hodnocení zařadit skórovací systém vizuální analogové škály bolesti (VAS).

Tab. 1. Biberogluovo-Behrmanovo skóre
Biberogluovo-Behrmanovo skóre

Možnosti terapie extragenitální formy endometriózy jsou konzervativní nebo chirurgické. Mezi konzervativní terapeutické režimy patří specifická farmakoterapie (GnRH analoga, gestageny a další) a nespecifická, symptomatická léčba (analgetika, laxativa apod.) Do terapeutického algoritmu lze zařadit i režimová opatření, rehabilitaci, cvičení, dietní režim s nízkým obsahem zbytků. V průběhu péče o pacientku s extragenitální formou endometriózy terapeutické režimy přizpůsobujeme reprodukčním plánům a snaze o dosažení gravidity [2, 11].

Ve specializovaných ambulancích Gynekologicko-porodnické kliniky MU a FN Brno je ročně vyšetřováno přibližně 200 pacientek s diagnózou endometriózy malé pánve. Ve 14 % těchto případů je diagnostikována extragenitální forma endometriózy a její nejčastější lokalizací je rektovaginální septum (tab. 2). Cílem naší práce bylo v rámci prospektivní unicentrické kohortové studie vyhodnotit efekt využití dienogestu v terapii symptomatické formy endometriózy rektovaginálního septa u pacientek ve fertilním věku.

Tab. 2. Biberogluovo-Behrmanovo skóre
Biberogluovo-Behrmanovo skóre

SOUBOR PACIENTEK A METODIKA

Sledovaný soubor tvoří 32 pacientek reprodukčního věku, které byly léčeny v letech 2013 až 2017 ve specializovaných ambulancích Gynekologicko-porodnické kliniky MU a FN Brno s diagnózou endometriózy rektovaginálního septa.

Kritéria pro zařazení do studie: reprodukční věk (18–40 let), laparoskopicky potvrzená endometrióza malé pánve a současný ultrazvukový nález endometriózy rektovaginálního septa, přítomnost klinických symptomů (difuzní pánevní bolest, dyspareunie), absence probíhající farmakologické léčby. Žádná z pacientek neplánovala graviditu v horizontu šesti měsíců a nebylo plánováno v tomto období chirurgické řešení. Podpis informovaného souhlasu s navrženým léčebným postupem.

Kritéria pro vyřazení ze studie: postreprodukční věk (více než 40 let), absence objektivního nálezu endometriózy (laparoskopie, transvaginální ultrazvuk), absence obou hodnocených klinických symptomů, probíhající farmakologická léčba, přání otěhotnět v horizontu šesti měsíců, plánované chirurgické řešení. Nesouhlas s navrženým léčebným postupem.

Pacientky splňující kritéria pro zařazení do studie užívaly po dobu 24 týdnů dienogest 2 mg p. o. denně, kontinuálně. Z analýzy výsledků byly vyloučeny pacientky, které tuto délku užití nesplňovaly. Před zahájením terapie, 4. týden terapie, 12. týden a 24. týden terapie byly hodnoceny následující parametry:

  • přítomnost klinických symptomů – dyspareunie, difuzní pánevní bolest (n, % pacientek udávajících přítomnost příznaku);
  • hodnocení BB skóre; podskupina „žádné příznaky“ 0 bodů, „mírné příznaky“ 1–2 body, „středně silné příznaky“ 3–5 bodů, „silné příznaky“ 6–10 bodů a „velmi silné příznaky“ 11–15 bodů;
  • subjektivní vnímání celkové bolestivosti v průběhu terapie pomocí vizuální analogové škály bolesti od 0 do 100 bodů.

Pacientky v průběhu léčby ve stanovených intervalech vyplňovaly dotazník, kde identifikovaly přítomnost či nepřítomnost dyspareunie a difuzní pánevní bolesti, subjektivní hodnocení BB skóre a subjektivní vnímání celkové bolestivosti v průběhu léčby pomocí škály VAS. Tato data byla doplněna o nález objektivního hodnocení BB skóre pomocí gynekologického vyšetření (tab. 1).

Analýza získaných dat byla zaměřena na srovnání výskytu symptomů dyspareunie a difuzní pánevní bolesti, srovnání hodnocení BB skóre, škály VAS u pacientek před zahájením terapie, 4. týden léčby, 12. týden léčby a 24. týden léčby dienogestem podle protokolu. Statistická analýza byla provedena za použití standardní popisné statistiky – absolutní a relativní četnosti pro data kategoriální a průměr doplněný o směrodatnou odchylku, popřípadě medián doplněný o rozsah minima a maxima pro data kvantitativní. Statistická významnost změn v čase byla hodnocena McNemarovým testem pro data kategoriální a Wilcoxonovým párovým testem pro data kvantitativní. Analýza byla provedena v software SPSS 25.0.0.1 (IBM Corporation 2018).

VÝSLEDKY

Efekt dienogestu na redukci dyspareunie – ve sledovaném souboru jsme při zařazení do studie registrovali přítomnost dyspareunie u 24 žen (75 %). Jejich počet se snížil v průběhu terapie na 16 (50 %, p = 0,008) po 4 týdnech, na sedm (22 %, p < 0,001) po 12 týdnech a na čtyři (13 %, p < 0,001) po 24 týdnech užívaní dienogestu. Celkově došlo k statisticky významné redukci počtu pacientek udávajících dyspareunii o 62 % (graf 1).

Efekt dienogestu na redukci dyspareunie v čase
(McNemar)
Graf 1. Efekt dienogestu na redukci dyspareunie v čase (McNemar)

Efekt dienogestu na redukci difuzní pánevní bolesti – ve sledovaném souboru jsme při zařazení do studie registrovali přítomnost difuzní pánevní bolesti u 20 žen (63 %). Jejich počet se snížil v průběhu terapie na 12 (38 %, p = 0,008) po 4 týdnech, na sedm (22 %, p < 0,001) po 12 týdnech a na šest (19 %, p = 0,001) po 24 týdnech užívaní dienogestu. Celkově došlo k redukci počtu pacientek udávajících difuzní pánevní bolest o 44 % (graf 2).

Efekt dienogestu na redukci difuzní pánevní bolesti
(McNemar)
Graf 2. Efekt dienogestu na redukci difuzní pánevní bolesti (McNemar)

Efekt dienogestu na redukci BB skóre – ve sledovaném souboru jsme při zařazení do studie neregistrovali ve skupině „žádné příznaky“ žádnou pacientku. Jejich počet se zvýšil v průběhu terapie na dvě (6 %) po 4 týdnech, na šest (19 %) po 12 týdnech a na sedm (22 %) po 24 týdnech užívaní dienogestu. Celkově došlo k nárůstu počtu pacientek bez příznaků o 16 % (graf 3).

Efekt dienogestu na redukci BB skóre (McNemar)
Graf 3. Efekt dienogestu na redukci BB skóre (McNemar)

Ve sledovaném souboru jsme při zařazení do studie registrovali ve skupině „mírné příznaky“ dvě pacientky (6 %). Jejich počet se zvýšil v průběhu terapie na šest (19 %) po 4 týdnech, na osm (25 %) po 12 týdnech a na 15 (47 %) po 24 týdnech užívaní dienogestu. Celkově došlo k zvýšení počtu pacientek s mírnými příznaky o 41 % (graf 3).

Ve skupině „středně silné příznaky“ jsme ve sledovaném souboru při zařazení do studie registrovali pět pacientek (16 %). Jejich počet se v průběhu terapie neměnil (graf 3).

Při zařazení do studie jsme ve sledovaném souboru registrovali ve skupině „silné příznaky“ 22 pacientek (69 %). Jejich počet se snížil v průběhu terapie na 17 (53 %) po 4 týdnech, na jedenáct (34 %) po 12 týdnech a na čtyři (13 %) po 24 týdnech užívaní dienogestu. Celkově došlo ke snížení počtu pacientek se silnými příznaky o 56 % (graf 3).

Ve sledovaném souboru jsme při zařazení do studie registrovali ve skupině „velmi silné příznaky“ tři pacientky (9 %). Jejich počet se snížil v průběhu terapie na dvě (6 %) po 4 a 12 týdnech a na jednu pacientku (3 %) po 24 týdnech užívaní dienogestu. Celkově došlo ke snížení počtu pacientek s velmi silnými příznaky o 7 % (graf 3).

Efekt dienogestu na redukci BB skóre – ve sledovaném souboru jsme při zařazení do studie registrovali průměrné BB skóre 7,4, po 4 týdnech 6,0, po 12 týdnech 4,5 a na konci sledování po 24 týdnech terapie 2,0. Celkově jsme zaznamenali pokles průměrného BB skóre v průběhu terapie ve všech podskupinách (graf 4).

Efekt dienogestu na redukci průměrného BB skóre
(McNemar)
Graf 4. Efekt dienogestu na redukci průměrného BB skóre (McNemar)

Efekt dienogestu na redukci subjektivního vnímání celkové bolestivosti, VAS – ve sledovaném souboru jsme při zařazení do studie registrovali medián hodnoty VAS skóre 30 bodů. Medián skóre po 4 týdnech se snížil na 18 (p < 0,001), po 12 týdnech na 10 (p < 0,001), a po 24 týdnech léčby na 10 bodů (p < 0,001). Celkově došlo k poklesu mediánu VAS skóre o 20 bodů (graf 5).

Efekt dienogestu na redukci VAS skóŕe (McNemar)
Graf 5. Efekt dienogestu na redukci VAS skóŕe (McNemar)

DISKUSE

U hluboké formy pánevní endometriózy existuje více terapeutických postupů a jejich vzájemných kombinací. Suficientní chirurgický výkon, který by měl být následován nízkým procentem recidiv, je však častokrát výkonem radikálním a je zatížen peroperačními a postoperačními riziky a komplikacemi. Chirurgická terapie proto není vhodná pro všechny pacientky a míra přínosu operačního výkonu musí převyšovat jeho rizika [8, 9, 15].

Hormonální terapie endometriózy je dnes bezpečnou variantou v případech, kde je terapie primárně zaměřena na symptomatologii. Dienogest je účinný v redukci subjektivních příznaků a také v redukci lézí endometriózy rektovaginálního septa, což potvrzují i výsledky naší studie [10, 11, 14]. Dienogest lze využít jako primární terapii hluboké pánevní endometriózy nebo jako navazující terapii po chirurgickém výkonu a měl by být nadřazen terapii GnRH antagonisty [6, 9]. Data o využití dienogestu v předoperační přípravě pacientek s hlubokou formou endometriálních lézí dosud nebyla publikována. Léčba je účinná, cenově dostupná, neinvazivní, pro pacientky srozumitelná, s možností ambulantního sledování a potenciálem zvýšení kvality života pacientek [12]. Nejčastější nežádoucí účinky dienogestu – nepravidelné krvácení, cefalea nebo obstipace – nepředstavují zásadní klinický problém a lze je řešit konkomitantní symptomatickou léčbou [9, 13]. Zásadní výhodou terapie dienogestem v porovnání s léčbou pomocí GnRH antagonistů je fakt, že dlouhodobé užívání dienogestu nevede ke snížení kostní denzity [9, 12, 16]. Diskutabilní zůstává míra recidiv po ukončení terapie dienogestem, která je vyšší než po chirurgické terapii [5, 8].

Většina publikovaných studií o vlivu farmakoterapie na příznaky endometriózy se soustředí hlavně na redukci pánevní bolestivosti v podobě signifikantního snížení VAS skóre. Multicentrická studie kolektivu Lee (2018) na 121 pacientkách s recidivou endometriálních lézí deklaruje, jak dlouhodobá aplikace dienogestu v dávce 2 mg denně způsobuje pokles VAS skóre v největší možné míře za 24 týdnů od začátku užívání. V další terapeutické linii již nedochází k signifikantnímu zlepšování stavu. Studie rovněž popisuje objektivní zmenšení endometriálních lézí, podobně jako naše práce, v podobě redukce průměrného BB skóre [8, 12]. Méně studií se ale věnuje efektu této terapie na kvalitu života pacientek a vlivu na redukci dyspareunie. Vercellini (2012) popisuje snížení přítomnosti dyspareunie ve sledovaných skupinách primárně chirurgické i farmakologické terapie endometriózy rektovaginálního septa s rychlejším nástupem efektu chirurgické terapie, ale z dlouhodobého pohledu stabilnějším efektem farmakoterapie [17].

V naší práci jsme analyzovali vliv terapie dienogestem na výskyt nejčastějších klinických symptomů (dyspareunie, difuzní pánevní bolesti) a pomocí dotazníku byla hodnocena přítomnost nebo absence daného příznaku, nikoli jeho intenzita. Jedná se o zcela subjektivní hodnocení pacientkou samotnou a pro účel naší studie byla významná situace, kdy příznak zcela vymizel. Tyto příznaky dále podrobněji popisuje BB skóre, které hodnotí subjektivní i objektivní stav pacientky. BB skóre bylo využito pro jeho výhodnou kombinaci obou parametrů a také možnosti odstupňování kvality jednotlivých symptomů od žádných až po výrazné. Objektivní část vyšetření má také několik stupňů a výpovědní hodnota tohoto skórovacího systému má určité limity, které souvisí především s erudicí examinátora. Pro určení závažnosti pánevní bolesti byl do klinického hodnocení zařazen skórovací systém vizuální analogové škály bolesti VAS od 
0 do 100 bodů. Škála je celosvětově používaná, pro pacientky lehce srozumitelná a na naší klinice s ní máme dlouholeté zkušenosti.

Difuzní pánevní bolest a dyspareunie významně snižují kvalitu života pacientek s endometriózou, nejenom v oblasti rektovaginálního septa. Tyto pacientky hledají dlouhodobá terapeutická řešení výše uvedených symptomů s minimální mírou rizika nežádoucích účinků léčby. Dienogest se pro tuto skupinu pacientek jeví jako efektivní léčba. Podle doporučení ESHRE (2013) představuje dienogest lék první volby v redukci pánevní bolesti a dyspareunie spojené s endometriózou.

ZÁVĚR

Ve sledovaném souboru bylo prokázáno, že kontinuální terapeutický protokol s dienogestem v dávce 2 mg denně po dobu 24 týdnů je efektivní léčbou klinických symptomů endometriózy rektovaginálního septa spojených s dyspareunií a difuzní pánevní bolestí u pacientek v reprodukčním věku.

Poděkování

Autorský kolektiv děkuje RNDr. Jiřímu Jarkovskému, Ph. D., z Institutu biostatistiky a analýz Lékařské fakulty MU Brno za statistické zpracování dat.

Podpořeno MZ ČR – RVO (FNBr, 65269705).

MUDr. Zuzana Papíková

Gynekologicko-porodnická klinika

LF MU a FN

Jihlavská 20

602 0 Brno

e-mail: Papikova.Zuzana@fnbrno.cz


Zdroje

1. Abrao, MS., Goncalves, MO., Dias, JA. Jr., et al. Comparison between clinical examination, trasnvaginal sonography and magnetic resonance imaging for the diagnosis of deep endometriosis. Hum Reprod, 2007, 22, p. 3092–3097.

2. Berlanda, N., Somigliana, E., Frattaruolo, MP., et al. Surgery versus hormonal therapy for deep endometriosis: is it a choice of the physician? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2017, 209, p. 67–71.

3. Biberoglu, KO., Behrman, SJ. Dosage aspects of danazol therapy in endometriosis: short-term and long-term effectiveness. Am J Obstet Gynecol, 1981, 139, p. 645–654

4, Caruso, S., Iraci, M., Cianci, S., et al. Quality of life and sexual function of women affected by endometriosis-assotiated pelvic pain when treated by dienogest. J Endocrinol Invest, 2015, 38, p. 1211–1218.

5. Fedele, L., Bianchi, S., Zanconato, G., et al. Long-term follow-up after conservative surgery of rectovaginal endometriosis. Am J Obstet Gynecol, 2004, 190, p. 1020–1024.

6. Ferrero, S., Alessandri, F., Racca, A., et al. Treatment of pain associated with deep endometriosis: alternatives and evidence. Fertil Steril, 2015, 104, p. 771–792.

7. Guerriero, S., Ajossa, S., Orozco, R., et al. Diagnostic accuracy of transvaginal ultrasound for diagnosis of deep endometriosis in the recto-sigmoid: a metaanalysis. Ultrasound Obset Gynecol, 2016, 47, p. 281–289.

8. Lee, JH., Song, JY., Yi, KW., et al. Effectivness of dienogest for treatment of recurrent endometriosis: multicenter data. Reprod Sci, 2018, 25, p. 1515–1522.

9. Legendre, G., Dellbos, l., Hudon, E., et al. New medical treatments for painful endometriosis: CNGOF-HAS H endometriosis guidelines. Gynecol Obstet Fertil Senol, 2018, 46, p. 256–263.

10. Leonardo-Pinto, JP., Benetti-Pinto, CL., Cursino, K., et al. Dienogest and deep infiltrating endometriosis: The remission of symptoms is not related to endometriosis nodule remission. Eur J Obstet Gynaec Reprod Biol, 2017, 211, p. 108–111.

11. Morotti, M., Sozzi, F., Remorgida, V., et al. Dienogest in women with persistent endometriosis – related pelvic pain during noretistherone acetate treatment. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2014, 183, p. 188–192.

12. Römer, T. Long-term treatment of endometriosis with dienogest: retrospective analysis of efficacy and safety in clinical practice. Arch Gynecol Obstet, 2018, 298, p. 747–753.

13. Schindler, AE. Dienogest in long-term treatment of endometriosis. Int J Womens Health, 2011, 3, 175–184.

14. Strowitzki, T., Marr, J., Gerlinger, C., et al. Dienogestis as affective as leuprolideacetate in treating the painful symptoms of endometriosis: a 24 week, randomized, multicentre, open-label trial. Hum Reprod, 2010, 25, p. 633–641.

15. Taylor, HS., Adamson, GD., Diamond, MP., et al. An evidence-based approach to assessing surgical versus clinical diagnosis of symptomatic endometriosis. Int J Gynaecol Obstet, 2018, 142, p. 131–142.

16. Ulrich, U., Buchweitz, O., Greb, R., et al. National German Guideline: Guideline for the Diagnosis and Treatment of Endometriosis. Geburtshilfe Frauenheilkd, 2014, 74, p. 1104–1118.

17. Vercellini, P., Somigliana, E., Consonni, D., et al. Surgical versus medical treatment for endometriosis-associated severe deep dyspareunia: I. Effect on pain during intercourse and patient satisfaction. Hum Reprod, 2012, 27, p. 3450–3459.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 5

2019 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Co je dobré vědět o IPF
nový kurz
Autoři:

Nová éra v léčbě migrény
Autoři: MUDr. Eva Medová, MUDr. Tomáš Nežádal, Ph.D.

Imunitní trombocytopenie (ITP) u dospělých pacientů
Autoři: prof. MUDr. Tomáš Kozák, Ph.D., MBA

Význam nutraceutik u kardiovaskulárních onemocnění

Pěnová skleroterapie
Autoři: MUDr. Marek Šlais

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×