Vezikouterinní vlasová píštěl osm let po císařském řezu – kazuistika


Vesicouterine tiny fistula 8 years aftera cesarean section – case report

Objective:
To describe a case of uterovesical fistula after cesarean section with symptoms of vulvovaginal discomfort.

Design:
Case report.

Setting:
Department of Urology, Department of Obstetrics and Gynecology, University Hospital and Medical Faculty in Hradec Kralove, Charles University Prague.

Conclusion:
Uterovesical fistula is a rare and unusual complication of cesarean section. Uterovesical fistula is tough to diagnose because of unspecific symptoms. A multidisciplinary approach is necessary for its successful diagnosis and treatment.

Keywords:
fistula – operative delivery – secondary sterility – vulvovaginal discomfort


Autoři: J. Špaček jr. 1;  P. Navrátil 1;  J. Kestřánek 2;  J. Špaček 2;  J. Doležal 3;  M. Broďák 1
Působiště autorů: Urologická klinika LF UK a FN, Hradec Králové, přednosta doc. MUDr. M. Broďák, Ph. D. 1;  Klinika porodnictví a gynekologie, LF UK a FN, Hradec Králové, přednosta doc. MUDr. J. Špaček, Ph. D., IFEPAG 2;  Centrum reprodukčního zdraví – Arleta, Kostelec nad Orlicí, vedoucí lékař MUDr. J. Doležal 3
Vyšlo v časopise: Čes. Gynek.2013, 78, č. 6 s. 528-530
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Cíl práce:
Popsat případ vezikouterinní píštěle vzniklé po císařském řezu, která se prezentovala symptomatologií vulvovaginálního dyskomfortu.

Typ studie:
Kazuistika.

Název a sídlo pracoviště:
Urologická klinika, Porodnická a gynekologická klinika LF UK a FN, Hradec Králové.

Metodika:
Popis případu.

Závěr:
Vezikouterinní píštěl je vzácná komplikace císařského řezu. Pro nespecifickou symptomatologii je její diagnostika obtížná a vyžaduje mezioborový přístup.

Klíčová slova:
fistula – operativní porod – sekundární sterilita – vulvovaginální dyskomfort

ÚVOD

Komunikace mezi močovým ústrojím a genitálním systémem jsou jednou z nejčastějších porodnických komplikací v rozvojových zemích. V našich podmínkách vznikají nejčastěji v souvislosti s léčbou u onkogynekologických onemocnění. U operační léčby benigních lézí či porodnických příčin jsou mnohem méně časté.

Mezi raritní patří vezikouterinní píštěl, tj. komunikace mezi močovým měchýřem a dělohou nebo děložním čípkem. Ty tvoří 1–4 % všech urogenitálních píštělí. Vzácně mohou představovat komplikaci spojenou s nejčastější porodnickou operací – císařským řezem. Tento druh píštělí nemá většinou žádnou typickou symptomatologii, často se prezentuje poměrně nenápadně, a proto jejich diagnostika nebývá snadná.

VLASTNÍ POZOROVÁNÍ

Pacientka ve věku 37 let (sekundigravida, primipara, v anamnéze jedenkrát spontánní potrat) s recidivujícím vulvovaginální dyskomfortem (rekurentní výtoky, které nereagovaly na opakovanou protizánětlivou léčbu), chronickými bolestmi v podbřišku a sekundární sterilitou byla odeslána na naši kliniku z centra asistované reprodukce. Pacientka dávala vznik obtíží do přímé souvislosti s císařským řezem před osmi roky, který byl proveden na mimoklinickém porodnicko-gynekologickém oddělení z indikace hrozící hypoxie plodu. Pooperační období a šestinedělí proběhlo zcela bezproblémově. Obtíže začaly nastupovat postupně přibližně za 3–4 měsíce, pro opakující se výtoky byla opakovaně léčena antimikrobiálně a posléze též pro nemožnost koncepce. Z tohoto důvodu byla dále v péči centra asistované reprodukce, odkud bylo domluveno i konziliární urologické vyšetření. Těsně před odesláním na kliniku ošetřující gynekolog provedl diagnostickou hysteroskopii popisující nespecifický lokální nález na sliznici v oblasti děložního fundu. V rámci vstupního vyšetření byla na urologické klinice doplněna cystoskopie a nativní low dose počítačová tomografie břicha. Právě hysteroskopické, cystoskopické a CT vyšetření byly rozhodující pro definitivní diagnózu vezikouterinní píštěle. Po dohodě s gynekologem byla indikována abdominální operační revize. Peroperační nález potvrdil přítomnost zánětlivého pseudotumoru, který byl lokalizován mezi vrcholem močového měchýře a přední stěnou děložního fundu. Během operace byla provedena resekce tohoto útvaru, při které byla otevřena děložní dutina a zároveň močový měchýř. Sutura měchýře a sutura dělohy se odlehčila pomocí „omental flap“, jenž byl inzerován mezi měchýř a dělohu. Močová cévka se ponechala in situ pět dní. Pooperační průběh bylo možné hodnotit jako nekomplikovaný a pacientka byla propuštěna sedmý pooperační den. K další péči byla předána zpět do centra asistované reprodukce.

DISKUSE

Vezikouterinní píštěl je nejméně častým typem urogenitální píštěle. Ta je definována jako patologická komunikace mezi močovým měchýřem a dělohou nebo děložním čípkem. Během první poloviny dvacátého století bylo takovýchto případů popsáno přibližně 100. Do konce tisíciletí bylo ve světové literatuře popsáno celkem okolo 800 případů [6]. Tento nárůst incidence souvisí samozřejmě se stoupající frekvencí císařských řezů [4, 5].

Vezikouterinní píštěl může mít časnou nebo pozdní prezentaci. Jako příčinu zmiňují publikované případy především porod císařským řezem (až 88 % případů), dále komplikovaný vaginální porod nebo instrumentální revizi dutiny děložní [4]. Základní klinické symptomy, které provázejí konkrétně vezikouterinní lokalizaci píštěle, mohou být inkontinence moči (prezentace formou trvalého výtoku), cyklická hematurie – menourie a amenorea (Youssefův syndrom); dále to může být bolest v podbřišku, infertilita, infekce dolních močových cest a recidivující výtok [3, 5, 7, 8]. Tyto symptomy však nemusí být nijak pregnantně vyjádřené, jak na to upozorňuje náš případ a diferenciálně diagnostické rozpaky se mohou extrémně protahovat.

Diagnostika by se měla opírat o kompletní odběr anamnestických dat, základní gynekologické vyšetření, ultrasonografii [1]. V případě urologického vyšetření přichází do úvahy cystoskopie, event. cystografie [6]. V rámci diagnostického algoritmu může gynekolog eventuálně indikovat hysteroskopii nebo hysterosalpingografii [3]. Ústředním problémem, se kterým se potýkáme, je však to, že na tuto možnost většinou primárně nemyslíme (pokud nejde o velkou komunikaci) a vlastní diagnóza často vzniká postupně, even-tuálně vyvstává per exclusionem. Mezi konzervativní a operační léčbou volíme podle velikosti píštěle a klinického stavu [6].

Náš případ považujeme za mimořádně zajímavý z hlediska charakteru průvodních projevů, které byly do jisté míry zastřené. Sice vyvolávaly vulvovaginální dyskomfort a podmiňovaly sekundární sterilitu, ale nikdy nenutily ošetřujícího gynekologa na tuto možnost myslet. S tím souvisela i délka trvání obtíží. Lze říci, že čím jsou méně nápadné projevy, tím obtížnější bývá diagnostika. Proto při patologiích postpartálního období spojených s inkontinencí moči, cyklickou hematurií [4], amenoreou [3, 4, 5], zejména však s úpornými a na běžnou léčbu nereagujícími výtoky, je třeba myslet na patologickou komunikaci mezi močovým měchýřem a dělohou.

Z hlediska narůstající frekvence císařských řezů je třeba neustále apelovat na správnou chirurgickou techniku, která co nejvíce respektuje hranice jednotlivých orgánů. Prevence těchto komplikací je vzhledem k jejich vzácnému výskytu velmi obtížná. Důsledně by se mělo dbát na prázdný močový měchýř perioperačně a suturu uterotomie v dostatečné vzdálenosti od stěny močového měchýře a pečlivou hemostázu v oblasti dolního děložního segmentu. Při podezření na urogenitální píštěl by měl další postup vycházet z úzké spolupráce mezi gynekologem a urologem. To je tím nejlepším, čím můžeme nastalou si-tuaci vylepšit, a přispět tak k přesné diagnostice a adekvátní léčbě.

Práce byla podpořena projektem PRVOUK P37/04.

MUDr. Jiří Špaček jr.

Urologická klinika LF UKa FN Hradec Králové

Sokolská 581

500 05 Hradec Králové

e- mail: jiri.spacek@fnhk.cz


Zdroje

1. Alkatib, M., Franco, AV., Fynes, MM. Vesicouterine fistula following Cesarean delivery – ultrasound diagnosis and surgical management. Ultrasound Obst Gynecol, 2005, 26, p. 183–185.

2. Al Nuzin, LA., Kattan, S., Mustafa, MS. Vesicouterine fistula after a previous low vertical cesarean section (DeLee incision). Int J Obstet Gynecol, 1996, 55, p. 161–162.

3. Bagis, T., Gubel, S., Egilmez, T., et al. Unusual case of post-cesarean vesicouterine fistula (Youssef´s syndrome). Int J Urol, 2003, 10, p. 236–238.

4. Bettez, M., Breault, G., Carr, L., et al. Early versus delayed repair of vesicouterine fistula. Can Urol Assoc J, 2011, 5(4), p. E52–E55.

5. DiMarco, CS., DiMarco, DS., Klingele, CJ., et al. Vesicouterine fistula: a review of eight cases. Int Urogynecol J Pelvic floor Dysf, 2006, 17, p. 395–399.

6. Ibachie, GC., Njoku O. Vesico-uterine fistula; Br J Urol, 1985, 57, p. 438–439.

7. Mufarrij, PW., Ballert, KN., Nitti, VW. Fistulization between ectopic ureteral stump and uterus following nephroureterectomy: case report. Int Urogynecol J, 2009, 20, p. 1505–1507

8. Špaček, J., Buchta, V., Jílek, P., et al. Vulvovaginální dyskomfort a poruchy poševního prostředí. Praha: Grada Publishing, 2013, p. 271–275.

Štítky
Dětská gynekologie Gynekologie a porodnictví Reprodukční medicína
Článek Rejstříky

Článek vyšel v časopise

Česká gynekologie

Číslo 6

2013 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se