Význam spánku a jeho poruch v psychiatrii


Significance of sleep and sleep disorders in psychiatry

Sleep disorders are an integral part of all mental disorders. They can also be an important part of their etiopathogenesis. The current multidimensional model of mental disorders is inextricably linked to sleep research. Increasing knowledge about the neurophysiology of the sleep process and etiopathogenetic factors of sleep disorders helps to gradually approach the understanding of the etiopathogenesis of mental disorders.

Keywords:

sleep disorders – mental disorders – classification of sleep disorders – pharmacotherapy of insomnia


Autoři: Petr Smolík
Působiště autorů: Psychiatrická ordinace, Praha 5
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2019; 158: 193-199
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Poruchy spánku jsou integrální součástí všech duševních poruch. Mohou být i významnou součástí jejich etiopatogeneze. Současný multidimenzionální model duševních poruch je neodmyslitelně spjat s výzkumem spánku. Přibývající vědomosti o neurofyziologii spánkového procesu a etiopatogenetických faktorech poruch spánku pomáhají postupně se přibližovat i k pochopení etiopatogeneze duševních poruch.

Klíčová slova:

poruchy spánku – duševní poruchy – klasifikace poruch spánku – farmakoterapie nespavosti

VZTAH MEZI DUŠEVNÍMI PORUCHAMI A SPÁNKEM

Mezi duševním zdravím a duševní poruchou existuje „šedá zóna“ s psychopatologickými příznaky, jejichž intenzita a průběh ještě nejsou natolik zřetelné, aby bylo možné seskupit je do některého z typických syndromologických obrazů duševní poruchy a přisoudit jim průběhovou variantu. Jedná se často o iniciální příznaky duševní poruchy, někdy naopak o příznaky reziduální. Právě v této „šedé zóně“ se pravidelně vyskytují poruchy spánku a psychiatrie jim věnuje náležitou pozornost. Zájem psychiatrů byl ovšem v období zrodu samostatného oboru neuropsychiatrie a posléze psychiatrie zaměřen více na obsah snů než na periodu spánku jako celku. S příchodem polysomnografie a funkčních zobrazovacích metod mozku, hojně využívaných v psychiatrickém výzkumu, se psychiatrie zařadila do rodiny neurovědních oborů a spolu s ostatními se pokouší hledat neurobiologické koreláty duševních projevů zdravých i nemocných jedinců.

Poruchy spánku mohou být stejně příznakem jako příčinou duševní poruchy. Jedinci trpící poruchami spánku a bdění si obvykle stěžují na špatnou kvalitu spánku, případně na nevhodné časové rozmezí mezi usnutím a probuzením. Výsledkem bývá zhoršení jejich psychického a následně i somatického stavu v průběhu dne. Zejména chronické poruchy spánku jsou považovány za rizikový faktor pro rozvoj duševních poruch.

Klasifikace poruch spánku je v současné době nejednotná. Výzkum na tomto poli od doby nabytí účinnosti dosud platné Mezinárodní klasifikace nemocí MKN-10 (1) značně pokročil. Dělení poruch spánku na organické a neorganické podle MKN-10 je již považováno za zastaralé. V oblasti poruch spánku udržuje anachronickou konvenci, která psychiatrům přisuzuje tzv. neorganické poruchy spánku (oddíl MKN-10 F51 Neorganická nespavost), zatímco neurologům poruchy spánku způsobené organickými faktory (oddíl G47 Poruchy spánku). Některé poruchy dýchání ve spánku jsou navíc klasifikovány v kapitole Nemoci dýchací soustavy (oddíl J98). Tím se v MKN-10 dostávají jednotlivé poruchy spánku bez hlubšího opodstatnění pod kapitoly tří oborů, což často vede k rozpakům praktických lékařů i specialistů, posudkových lékařů i pojišťoven (2). Příkladem citelně nepraktických důsledků může být technokratické, oborové vymezování preskripce farmak používaných k léčbě poruch spánku.

Soudobé vědecké poznatky spánkové medicíny jsou uplatněny v Mezinárodní klasifikaci poruch spánku ICSD-3 (International Classification of Sleep Disorders, 3rd edition) (3).

V červnu 2018 byla Světovou zdravotnickou organizací (WHO) vydána 11. revize mezinárodní klasifikace nemocí – MKN-11. Nová revize věnuje poruchám spánku – poprvé v historii mezinárodní klasifikace – samostatnou kapitolu (7 Poruchy spánku a bdění). V předchozí kapitole (6 Duševní, behaviorální a neurovývojové poruchy) jsou k ní uváděny zkřížené odkazy (4). Koncepčně i obsahově je kapitola „Poruchy spánku a bdění“ podobná pojetí americké klasifikace DSM-V (5). V květnu 2019 byla 11. decenální revize MKN-11 předložena a schválena na 72. zasedání Světového zdravotnického shromáždění. Oficiální zahájení používání klasifikace v členských státech je plánováno na 1. ledna 2022.

V soudobém psychiatrickém výzkumu se nejčastěji používá klasifikace poruch spánku a bdění podle manuálu DSM-V. Celá tato klasifikace duševních poruch vychází z předpokladu, že je určena pro široké použití lékařů zabývajících se obecně duševním zdravím a současně specialistů – psychiatrů pečujících o dospělé, geriatrické i dětské psychiatrické pacienty. Jednotlivé duševní poruchy jsou v ní definovány kriteriálně (podle seskupení psychopatologických příznaků) a na základě průběhových charakteristik. Současně jsou do ní zapracována klinická a exaktní vědecká data vyplývající ze závěrů systematického výzkumu duševních poruch v posledních pěti deceniích. Jejich význam je posuzován na základě míry jejich specifity a validity. Psychiatrická klasifikace DSM-V se tak postupně přibližuje nozologické koncepci duševní nemoci, jejímž základem je znalost její etiopatogeneze a průběhu.

Kapitola „Poruchy schématu spánek – bdění“ v DSM-V obsahuje 10 skupin poruch:

  • insomnie
  • hypersomnolence (hypersomnie)
  • narkolepsie
  • poruchy spánku spojené s dýcháním
  • poruchy cirkadiánního rytmu spánek – bdění,
  • poruchy probouzení spojené s NREM spánkem
  • noční můry
  • poruchy chování spojené s REM spánkem
  • syndrom neklidných nohou
  • poruchy spánku vyvolané psychoaktivními látkami

Uspořádání kapitoly je navrženo tak, aby usnadnilo diferenciální diagnostiku a vedlo k posouzení, zda je pro další léčbu zapotřebí lékaře-specialisty zaměřeného na poruchy spánku. Diferenciální diagnostika poruch schématu spánek – bdění vyžaduje multidimenzionální přístup zohledňující psychické, somatické a neurologické komponenty. Poruchy spánku jsou často spojené s poruchami dýchání, s onemocněními srdce a plic (např. městnavé srdeční selhávání, chronická obstrukční bronchopulmonální choroba), neurodegenerativními chorobami (např. Alzheimerovou nemocí) a onemocněními muskuloskeletálního aparátu (např. artrózou). Některé poruchy spánku (např. poruchy chování během REM spánku) bývají často uváděny jako časné indikátory neurodegenerativních chorob (např. Parkinsonovy choroby). Uvedené souvislosti mají zásadní význam při diferenciální diagnostice a následné komplexní léčbě.

PORUCHY SPÁNKU U VYBRANÝCH DUŠEVNÍCH PORUCH

Poruchy spánku jsou nejčastěji studovány u úzkostných poruch, posttraumatické stresové poruchy a u poruch nálady (afektivních poruch). Zatímco nejčastější příčinou přechodné nespavosti bývá stres, jednou z nejčastějších příčin chronické nespavosti bývají depresivní poruchy. Etiopatogenetické souvislosti jsou u těchto poruch natolik provázané, že je často velmi obtížné až nemožné určit hierarchii jejich významu ve smyslu kauzality. Významné – z hlediska etiopatogenetického většinou sekundární – jsou poruchy spánku u schizofrenií a u duševních poruch způsobených užíváním psychoaktivních látek.

Úzkostné poruchy a posttraumatická stresová porucha

Úzkost patří k příznakům mnoha duševních poruch. Je-li zřetelně hlavním, převládajícím příznakem, považuje se za základní charakteristiku úzkostných poruch. Zmíníme zde 4 typy úzkostných poruch, u nichž jsou nejčastěji studovány poruchy spánku.

Panická porucha je charakteristická opakovanými, neočekávanými záchvaty úzkosti trvajícími několik minut, které jsou doprovázeny silnými vegetativními příznaky, např. palpitacemi, pocením, třesem, dýchacími obtížemi, nauzeou, různými paresteziemi, derealizacemi, strachem ze srdečního selhání. Příznaky nelze vysvětlit žádným somatickým onemocněním nebo působením psychoaktivních látek. Jsou-li panické ataky časté, vedou k rozvoji anticipační úzkosti (obavám z možné panické ataky), která může být sama o sobě zneschopňující poruchou.

Nejméně dvě třetiny pacientů s panickou poruchou trpí insomnií a nočními panickými atakami (6). Obtíže se spánkem a spánková deprivace mohou vést u pacientů s panickou poruchou ke zhoršení úzkostných symptomů včetně panických atak (7). Může se u nich také vyskytovat izolovaná spánková paralýza, tzn. přechodná kompletní motorická paralýza při usínání nebo probouzení, podobně jako u narkolepsie. Z biologických korelátů je zajímavý nález zvýšených hladin peptidu hypokretinu (orexinu) v mozkomíšním moku (8).

Léčba panických atak spočívá v kombinaci podávání psychofarmak, především antidepresiv a anxiolytik, s kognitivně-behaviorální psychoterapií. Je třeba dbát i na preventivní opatření, např. omezení příjmu kofeinu, amfetaminových látek, látek zvyšujících hladiny katecholaminů nebo maladaptivních způsobů života, zejména spánkové deprivace (9).

Generalizovaná úzkostná porucha je typickou chronickou úzkostí bez dalších charakteristik typických pro fobické poruchy, panické ataky, obsese či kompulze. K jejímu příznakovému okruhu patří neklid, snadná unavitelnost, špatná koncentrace pozornosti, podrážděnost, svalové napětí a poruchy spánku. Vyskytuje se přibližně dvakrát častěji u žen než u mužů. Pacienti s touto poruchou pravidelně trpí poruchami usínání, probouzení a celkově nižší kvalitou spánku.

Léčba je vzhledem k charakteru poruchy vždy dlouhodobá a kombinuje psychofarmaka zejména anxiolytického spektra s psychoterapií. Účinná bývají také antidepresiva, zejména v případě komorbidity s některou z depresivních poruch. Prokázán byl rovněž terapeutický potenciál pregabalinu v této indikaci (10, 11).

Sociální fobie se od ostatních úzkostných poruch liší tím, že úzkostný syndrom se vyskytuje pouze při expozici jedné nebo několika sociálním situacím – např. při konverzaci, setkání s neznámými lidmi, při společném stravování nebo vystupování před publikem. Obavy z toho, že zjevné příznaky úzkosti povedou k ponížení, posměchu nebo zavržení, vedou k vyhýbání se uvedeným situacím. Trvání poruchy je dlouhodobé, k určení diagnózy je zapotřebí období alespoň 6 měsíců zřetelných symptomů poruchy.

Pacienti se sociální fobií často trpí insomnií (12), zejména pak poruchou usínání při anticipaci sociálně náročné situace (např. očekávání pohovoru nebo ústní prezentace).

K farmakologické léčbě jsou nejčastěji volena anxiolytika, individuálně dobře snášená antidepresiva, v některých případech betablokátory (13). Vždy je vhodné zvolit také některou z dostupných psychoterapeutických metod (14).

Posttraumatická stresová porucha (PSP) se vyznačuje úzkostnými reminiscencemi na těžké duševní trauma (tzn. i bez traumatu fyzického), které u postižené osoby vyvolalo intenzivní pocit strachu, hrůzy nebo bezmoci. Traumatická událost je potom znovu vybavována se stejným emočním doprovodem, ať již ve stavu bdění (často po expozici podnětem, který událost připomene) nebo v podobě noční můry. Postižený se snaží vyhnout veškerým podnětům, které by mohly traumatickou událost vyvolat, včetně rozhovorů o ní. Často se vyhýbá i lidem, kteří tuto událost také prožili, trpívá beznadějí a nevírou v jakoukoli pozitivní budoucnost.

Poruchy spánku jsou v tomto případě vždy přítomné, obvykle mnohočetné, v podobě poruch usínání, narušené kontinuity spánku (často včetně nočních můr), snížené kvality spánku (časté je mluvení ze spánku, bývá zvýšená motorická aktivita), hypnagogních nebo hypnopompních halucinací. V průběhu dne se někdy objevují stavy hypervigility s nadměrnou ostražitostí (zejména u válečných veteránů). Z neurofyziologických korelátů jsou nejprůkaznější hyperaktivita noradrenalinového systému (15) a změny v aktivaci amygdaly s následnou stresogenní kaskádou (16).

Léčba PSP je vždy dlouhodobá a obvykle využívá kombinace antidepresiv, anxiolytik, hypnotik (zřídka i atypických antipsychotik) a psychoterapie (abreakční techniky, kognitivně-behaviorální terapie). Mimořádně účinným lékem, doporučeným Americkou psychiatrickou asociací v manuálu DSM-V, může být antagonista α1-adrenergních receptorů prazosin.

Poruchy nálady / afektivní poruchy

Poruchy nálady / afektivní poruchy se vyznačují epizodami (fázemi) změněné nálady ve smyslu snížení (deprese se současnou úzkostí nebo bez ní) nebo zvýšení (hypománie, mánie). Změny nálady jsou obvykle doprovázeny i změnou všeobecné úrovně aktivity. Řadu dalších příznaků lze odvodit od proměnlivé úrovně nálady a aktivity. Většina poruch nálady má tendenci k periodicitě. Začátek jednotlivých epizod bývá často spojen se zátěžovými situacemi. Pojem epizoda je v soudobé psychiatrické klasifikaci chápán jako syndrom v definovaném čase (český překlad MKN-10 používá staršího pojmu fáze). Délka epizod (fází) je konvenčně vymezena. Hypomanická epizoda trvá alespoň 4 po sobě jdoucí dny, manická epizoda alespoň týden. Depresivní epizoda by měla trvat alespoň 1 měsíc (podle MKN-10), případně 2 týdny (podle DSM-V). Depresivní epizody jsou dle klinické závažnosti rozdělovány na lehké, středně těžké a těžké. Intervaly mezi epizodami poruch nálady nejsou pravidelné a v průběhu života se mění (s přibývajícím věkem se obvykle zkracují).

U všech typů poruch nálady se pravidelně vyskytují poruchy spánku. U mánie se jedná vždy o insomnii, u deprese o insomnii nebo hypersomnii. Některé příznaky deprese jsou všeobecně považovány za klinicky zvláště významné a jsou v klasifikaci MKN-10 nazývané somatický syndrom, v klasifikaci DSM-V pak melancholické rysy. K somatickému syndromu / melancholickým rysům integrálně patří ranní probouzení 2 nebo více hodin před obvyklou dobou. Somatický syndrom se často vyskytuje při středně těžké a vždy u těžké depresivní epizody. Hypersomnie je podle DSM-V atypickým rysem velké (těžké) depresivní epizody a je obvykle spojená se zřetelným nárůstem hmotnosti nebo zvýšením chuti k jídlu (při „atypické“ nebo „zimní“ depresi).

Depresivní porucha je charakterizována výskytem 1 či více depresivních epizod. Výskyt 2 či více depresivních epizod je podmínkou pro diagnózu rekurentní depresivní poruchy. Bipolární porucha je definována jako porucha nálady, u níž se střídají hypomanické a manické epizody s epizodami deprese.

Depresivní porucha, rekurentní depresivní porucha

Vysoká koincidence a překrývání příznaků depresivních poruch s insomnií ukazuje na společný neurobiologický základ. Nejčastěji uváděnými hypotézami jsou:

  1. neurotrasmiterová dysbalance (17)
  2. abnormity v aktivaci mozku (18)
  3. dysregulace hypotalamo-hypofyzárně-adrenální osy (19)
  4. zánětlivé změny (20)
  5. genetický polymorfismus (21)

Studovány jsou i korelace mezi syndromem spánkové apnoe a depresí (22).

Nejzřetelnější změny spánkové architektury u depresivních poruch zahrnují poruchy kontinuity spánku, zkrácený čas od začátku spánku k první epizodě REM (zkrácená latence REM), narušena je i distribuce stadií REM v průběhu spánku. REM spánek je kumulován v první třetině noci, přičemž nejdelší bývá první perioda REM. Specificita těchto změn není bohužel tak velká, aby je bylo možno využít jako biologického markeru.

Depresivní epizody jsou spojeny s desynchronizací různých neurofyziologických procesů. Antidepresivní psychofarmakologická léčba ovlivňuje regulace hormonálních a neurofyziologických spánkových systémů směrem k jejich synchronizaci. Také manipulace se spánkovým procesem, např. ve formě spánkové deprivace, může působit protidepresivně. U atypických depresivních poruch (např. v případě „zimní deprese“) byl prokázán terapeutický význam expozice světelnému zdroji.

Při spánku jsou v činnosti a vzájemné interakci homeostatické a cirkadiánní mechanismy. Způsob vzájemného ovlivňování těchto mechanismů je předmětem současného výzkumu a je formalizován do stále komplexnějších elektrofyziologických, neurochemických a endokrinologických modelů, které se promítají do způsobu chápání vzájemných vztahů kauzality depresivních poruch a poruch spánku. Výzkum spánku coby „patofyziologického okna do mozku“ široce přispívá k našemu porozumění neurobiologii deprese a je důležitou součástí klinického a preklinického výzkumu duševních poruch. Soudobý výzkum etiopatogeneze depresivních poruch posouvají kupředu zejména poznatky z oblasti chronobiologie, zobrazovacích metod mozku, genetických a genealogických studií.

Bipolární porucha

Bipolární porucha je závažné chronické duševní onemocnění s celoživotní prevalencí 2,6–6,5 % (2). Vyznačuje se výskytem depresivních a manických nebo hypomanických epizod v individuálně různých variantách co do délky, frekvence a závažnosti epizod. Epizody jsou doprovázeny různými typy poruch spánku a cirkadiánního rytmu. Poruchy spánku mohou významně přispívat ke zhoršování kognitivních funkcí (23), mohou vést k rozvoji drogových závislostí a k sebevražednému jednání (24). U pacientů s bipolární poruchou byla prokázána vyšší nemocnost a vyšší mortalita (25). Významně častěji se vyskytují kardiovaskulární onemocnění, obezita, diabetes mellitus.

Přestože farmakoterapie bipolárních poruch se rozvíjí rychle, dochází u většiny pacientů k celoživotnímu omezení fungování v oblasti osobního i profesního života. Až 70 % jich trpí závažnými poruchami spánku i v období mezi epizodami (26). U významného počtu pacientů byly diagnostikovány poruchy spánku několik let před rozvojem klinicky zřetelného obrazu bipolární poruchy (27). Jedná se zejména o insomnii, hypersomnii, sníženou potřebu spánku, zpožděnou spánkovou fázi nebo nepravidelný rytmus spánku a bdění (28).

Schizofrenie

Schizofrenie je duševní porucha charakteristická narušením myšlení a vnímání, přičemž emotivita neodpovídá situaci nebo je zploštělá. Obvykle při ní zůstává zachováno jasné vědomí a intelektuální kapacita nemusí být snížena vůbec nebo se snižuje s průběhem onemocnění (kognitivním deficitem / negativními příznaky). Postižený má často pocit, že většina jeho myšlenek, pocitů nebo činů je známá jiným osobám nebo je jimi sdílena, a mohou se rozvinout bludy, které vysvětlují tento pocit jako následek působení různých sil (přirozených či nadpřirozených), jež ovlivňují myšlení pacienta často velmi bizarním způsobem. Nejdůležitějšími psychopatologickými fenomény jsou ozvučování myšlenek, vkládání nebo odnímání myšlenek, vysílání myšlenek, bludné vnímání a bludy kontrolovanosti, ovlivňování nebo ovládání, halucinace hlasů komentujících nebo diskutujících o pacientovi se třetí osobou, poruchy myšlenkových pochodů, katatonie a negativní příznaky (zhoršení kognitivních a exekutivních funkcí).

Schizofrenie patří k duševním poruchám, u nichž se ve většině případů objevují poruchy spánkového procesu. Vysoká je i prevalence poruch dýchání ve spánku (33). Většina pacientů trpí sníženou kontinuitou spánku a redukcí celkové doby spánku. Snížené je množství hlubokého spánku N3, kratší je latence REM spánku a často chybí REM rebound po deprivaci REM spánku. Neurofyziologické nálezy bohužel nejsou zcela konzistentní.

V akutním stadiu schizofrenie bývá spánková latence prodloužená až na několik hodin. Typicky vysoká aktivita a úzkost pacientům brání ulehnout ke spánku. Často usínají vyčerpáním až v časných ranních hodinách, kvalita spánku bývá nízká (29, 30). Ve dne se cítí unavení, často usínají. Insomnie patří k významným rizikovým ukazatelům hrozícího suicidia (31).

Ke zvýšenému spánkovému tlaku v průběhu dne často přispívají psychofarmaka. Většina klasických neuroleptik má výrazný sedativní a hypnotický účinek. Novější typy psychofarmak mají nižší sedativní účinky, a hodí se proto lépe pro dlouhodobou udržovací léčbu. S odezněním akutního stadia poruchy se většinou zlepšuje i kvalita spánku. Insomnie jsou reziduálním příznakem u 16–30 % pacientů léčených antipsychotiky, somnolence v průběhu dne se vyskytuje u 24–31 % takto léčených (32). Po kombinacích antipsychotik 1. generace a lithia byly popsány případy somnambulismu (34). Chození ve spánku se někdy vyskytuje při léčbě antipsychotiky 2. generace, např. olanzapinem (35). U pacientů léčených haloperidolem, olanzapinem a risperidonem byly zaznamenány poměrně četné poruchy příjmu jídla ve spánku (36). Reziduálními poruchami spánku po zaléčení hlavních příznaků schizofrenie mohou být insomnie, hypersomnie a parasomnie.

Abúzus psychoaktivních látek

Alkohol ve větším množství má zpočátku mírný stimulační účinek, při poklesu jeho hladiny v krvi se dostavuje účinek sedativní. Přibližně 30 % osob trpících insomnií užívá alkohol k navození spánku. 67 % z těchto osob sdělovalo, že po alkoholu usínají (37). U všech osob, které byly polysomnograficky vyšetřeny po požití alkoholu, byly zjištěny abnormity spánkového procesu, spánek po požití alkoholu má tedy nižší kvalitu. Současně bylo zjištěno, že alkohol může vyvolávat nebo zhoršovat poruchy dýchání ve spánku (38). Závislost na alkoholu je doprovázena nejrůznějšími poruchami spánku a cirkadiánních rytmů (39).

Kofein v dávce 150–400 mg před spaním prodlužuje dobu od ulehnutí do usnutí a redukuje celkový čas spánku (40). Ve srovnání s jinými stimulancii, např. amfetaminem, je však kofein vůči kvalitě spánku prokazatelně šetrnější.

Nikotin v dávce odpovídající 1 cigaretě (přibližně 7–17 mg) snižuje množství REM spánku a zvyšuje celkový čas bdění v průběhu spánkové periody. Odvykací syndrom po nikotinu je spojen s nejrůznějšími poruchami spánku a bdění (41).

THC patří k nejčastěji užívaným psychoaktivním látkám. Spánkové studie byly prováděny od 70. let 20. století a prokázaly pouze lehké sedativní účinky a sníženou mentální výkonnost v průběhu dne (48).

Kokain je stimulans s vysokou mírou návykovosti. Po jeho užití se zvyšuje bdělost na úkor spánku, delší doba potlačování spánku kokainem následně vede k náhlým stavům neodolatelné ospalosti (42). Odvykací stav je doprovázen projevy REM rebound (zmnožení spánku REM po vysazení kokainu).

Spánkové studie u osob závislých na amfetaminu nebo metamfetaminu prokázaly prodlouženou latenci a celkovou redukci stadia REM (46). Druhý den po přerušení užívání metamfetaminu docházelo k zmnožení REM fází mechanismem REM rebound (47).

MDMA (extáze) má halucinogenní a stimulační účinky. Snižuje celkovou dobu spánku, redukuje množství hlubokého N3 spánku a snižuje i množství REM spánku (49).

Opioidy jsou vysoce návykové látky. Mají výrazně negativní vliv na kontinuitu spánku i na jeho strukturu. Snižují celkovou dobu spánku, stadií hlubokého N3 spánku i REM spánku (44). Mohou zlepšovat syndrom neklidných nohou (nejsou lékem první volby) a naopak zhoršovat poruchy dýchání ve spánku.

Methylfenydát je indikován při léčbě narkolepsie a ADHD u dětí. V dávkách 2–5 mg redukuje celkovou dobu spánku, zvyšuje latenci REM spánku a redukuje jeho celkovou délku (43). Nebyla popsána výraznější tendence k návykovosti.

Výzkumná data epidemiologických a laboratorních studií ukazují, že u moderních sedativ/hypnotik (např. zolpidemu) nehrozí příliš vysoké riziko rozvoje biologické závislosti (45). Dlouhodobé podávání ovšem může přivodit psychickou závislost.

OBECNÉ PRINCIPY FARMAKOTERAPIE NESPAVOSTI U DUŠEVNÍCH PORUCH

Nejčastější poruchou spánku u duševních poruch je nespavost (insomnie). U každého pacienta trpícího nespavostí je zapotřebí zvážit možnou kauzální souvislost insomnie s některou z duševních poruch. V následujícím textu se stručně zmíníme o obecných principech farmakologické léčby nespavosti, ať již jako doprovodného symptomu duševní poruchy nebo samostatné poruchy.

Při insomniích bývá spíše výjimkou než pravidlem, aby pacient, který přichází k lékaři, neměl žádné zkušenosti se sedativy/hypnotiky, případně antidepresivy. Obvykle jsou ordinovány praktickým lékařem a pravidelně k nim patří benzodiazepiny, stále častěji i antidepresiva typu SSRI (50). Před nasazením farmakologické léčby insomnie je zapotřebí provést alespoň základní diferenciální diagnostiku pro odlišení insomnie způsobené vnějšími faktory a insomnie související s faktory biologickými.

Předpokladem diagnostické a terapeutické rozvahy u pacienta s nespavostí je anamnestické zjištění optimální délky jeho spánku a fázového rozvržení jeho spánku. Obojí je geneticky zakotvené (51, 52). Ptáme se pacienta, jaká bývá jeho optimální délka spánku v klidových obdobích života. Norma je relativně široká, od 4 do 10 hodin denně. Zjišťujeme, kdy v klidových obdobích života nejraději večer uléhá ke spánku a kdy se ráno spontánně budí. Zjistíme tak, zda patří k „širší normě“ (tj. spí v intervalu mezi 22. a 7. hodinou, s průměrnou odchylkou ± 1 hodina), nebo zda jeho vrozená spánková fáze je o 2 či více hodin předsunutá (což je typické pro „skřivany“) nebo zpožděná (což je typické pro „sovy“). Následně zjišťujeme, zda vyšetřovaná osoba může své individuální nastavení dodržovat, nebo zda z různých důvodů (profesionálních, studijních, osobnostních) toto nastavení nerespektuje a vystavuje se tak riziku chronické desynchronizace biologických rytmů, projevující se kromě denního dyskomfortu také nespavostí.

Dalším důležitým parametrem je úroveň bdělosti (čilosti) po ranním probuzení, rozložení aktivních intervalů v průběhu dne a poměru jejich délky k intervalům únavy. Fyziologická únava ve dne přichází obvykle v odpoledních hodinách, v „siestovém intervalu“. Dlouhodobá únava v průběhu dne se sníženou výkonností (mimo „siestový interval“) při současné chronické nespavosti svědčí téměř vždy pro poruchu cirkadiánního rytmu. Příčinou může být dosud nediagnostikovaná duševní porucha. Jestliže pacient sděluje, že má dostatek možností vyhovět svému přirozenému rytmu spánku a bdění, snaží se o to, ale přesto trpí nespavostí a psychickým dyskomfortem v průběhu dne, je vhodné doporučit psychiatrické vyšetření, které může vést ke stanovení odpovídající psychiatrické diagnózy.

Z klinického hlediska je nespavost vždy varovným signálem desynchronizace biologických rytmů. Pouhé farmakologické uvedení do spánku hypnotikem, bez další klinické úvahy o kauzalitě nespavosti, je v současné době nutno považovat za nedostatečné. Ve většině případů není vhodná opakovaná preskripce a dlouhodobé užívání samotných benzodiazepinových nebo benzodiazepinům podobných hypnotik.

Blíže ke kauzalitě chronické nespavosti mají ve většině případů psychofarmaka příznivě ovlivňující nejen start a kontinuitu spánku, ale i synchronizaci různých biologických rytmů. Za takové synchronizátory můžeme považovat antidepresiva (pojem antidepresivum tak získává biologicky kauzálnější charakteristiku), psychoprofylaktika (např. lamotrigin – Lamotrigin®, Lamotrix®, Lamotrigine®; valproát sodný – Convulex®, Orfiril®, Valproat Chrono®, Depakine Chrono®; lithium – Lithium carbonicum®), případně antipsychotika 2. generace (např. tiaprid  – Tiapridal®, Tiapra®, Tiapralan®; olanzapin – Olanzapin®, Aedon®, Egolanza®, Lapozan®, Nykob®; risperidon – Risperdal®, Risperidon®, Rorendo®, Medorisper®).

Některá novější antidepresiva obsahují kombinaci složky sedativní a synchronizační. V klinické praxi se osvědčily zejména trazodon (Trittico AC®) a mirtazapin (Mirtazapin®, Mirzaten®, Esprital®). V souvislosti s poznatky chronobiologie byla vyvinuta řada látek kombinujících hypnotickou složku antidepresiv (na úrovni serotoninergních receptorů 5-HT2C) a chronobiologický účinek melatoninu (na úrovni receptorů MT1 a MT2). Patří k nim u nás dostupný agomelatin (Valdoxan®).

Na tomto místě je třeba upozornit na nezbytnost pečlivého informování pacienta o individuální snášenlivosti antidepresiv, o jejich možných nežádoucích účincích (zejména na začátku léčby) a o předpokládaném časovém zpoždění účinku. Dávkování je třeba volit přísně individuálně. Nízké dávky mohou být neúčinné, nadměrně vysoké dávkování hrozí vznikem nežádoucích příznaků. V obou případech může nedostatečně informovaný pacient ztratit důvěru v lék, který by pro něj při správném postupu mohl být vhodný. Následné opakované kontroly po nasazení antidepresiva jsou proto nezbytné.

V klinických aplikacích chronobiologie často diskutovaný melatonin bývá používán pro urychlení adaptace na pásmové změny času (jet lag). Má mírný hypnotický účinek a může dočasně pomoci kompenzovat zpoždění nebo předcházení spánkové fáze. Melatonin je možno podávat ve formě potravinového doplňku. Syntetický melatonin s prodlouženým účinkem (Circadin®) byl vyvinut za účelem napodobení přirozeného profilu nočního vylučování melatoninu. Má zlepšovat kvalitu spánku a podporovat nástup spánku především u pacientů ve věku nad 55 let, u nichž jsou noční hladiny melatoninu obvykle snížené.

Z uvedeného vyplývá, že u většiny pacientů s chronickou nespavostí hrají významnější roli než hypnotika/sedativa léky se synchronizujícím potenciálem, podávané ráno (případně v průběhu dne) nebo na noc.

V klinické praxi se můžeme setkat s podskupinou insomnií (zejména poruch usínání) způsobených nedostatkem endogenních benzodiazepinů nebo insuficiencí GABAergních receptorů v oblastech mozku, jež zajišťují start spánku a jeho udržení. Poruch tohoto typu přibývá s věkem, u pacientů starších 65 let jsou poměrně běžné. Podávání benzodiazepinů má u těchto pacientů význam substituční a nelze u nich uplatňovat pravidlo o krátkodobém podávání benzodiazepinových hypnotik. K substituční podpoře startu spánku je vhodné hypnotikum s krátkým biologickým poločasem, např. zolpidem (Stilnox®, Hypnogen®, Sanval®, Zolpidem®, Apo-zolpidem®). Poruchy kontinuity spánku může pomoci řešit benzodiazepin se středním biologickým poločasem, např. alprazolam (Neurol®, Frontin®, Xanax®, Xanax Sr®, Helex Retard®), benzodiazepinům podobný bromazepam (Lexaurin®), případně přiměřená dávka antipsychotika 2. generace, např. tiaprid (Tiapridal®, Tiapra®, Tiapralan®). Nevhodnou volbou u starších pacientů je vždy diazepam s ohledem na jeho dlouhý biologický poločas a ukládání aktivních metabolitů do tukové tkáně. Vždy je zapotřebí zvažovat rizika vyplývající z následujících charakteristik benzodiazepinů:

  • Mohou měnit fyziologickou strukturu spánku.
  • Náhlé vysazení (nebo i krátký biologický poločas) může vyprovokovat rebound insomnii, někdy i stav zmatenosti.
  • Mohou vést k vzniku biologické nebo psychické závislosti.
  • Zejména u starších pacientů mohou vyvolat poruchy paměti a stavy noční zmatenosti.

Jen relativně nízké procento populace má biologickou dispozici k rozvoji tzv. drogové závislosti na benzodiazepinech (asi podobně jako na alkoholu), která je charakteristická rychlým rozvojem zvláštního prožitku uvolnění (až blaženosti) po užití látky. Toužení (craving) po opakování tohoto prožitku společně s rychlou aktivací jaterních enzymů odbourávajících návykovou látku vede k navyšování jejích dávek. Náhlé vysazení látky je potom doprovázeno typickým abstinenčním syndromem. Benzodiazepiny jsou většinou zneužívány pouze jako náhražka „tvrdších“ drog při jejich nedostatku. Výjimečně se stávají jedinou vyhledávanou drogou. Častější je rozvoj psychické závislosti na benzodiazepinech, protože u některých typů jedinců dochází k obavě z vysazení léku. Po ulehnutí ke spánku dochází k zvýšenému sebepozorování, rozvoji stresu a následně neschopnosti usnout. Tento typ závislosti lze eliminovat pomocí postupného vysazování a psychoterapeutické podpory. Diferenciální diagnostika vedoucí k odlišení psychické závislosti na benzodiazepinu od jeho substitučního potenciálu je někdy obtížná.

Nezanedbatelnou úlohu v terapii insomnií hrají rostlinné preparáty, zejména na bázi valeriány. Výtažek z Valeriana officinalis (kozlíku lékařského) obsahuje GABA, která neprostupuje hematoencefalickou bariérou. Inhibuje katabolismus GABA, účinkuje na serotoninové a adenosinové receptory. Zvyšuje množství hlubokého spánku NREM, redukuje mělký spánek NREM 1 (N1). Pacienti si často tyto preparáty nasazují sami jako první krok léčby. Lehkou sedaci způsobuje na trhu vcelku snadno dostupný L-tryptofan, prekurzor serotoninu. Je obsažen také v mléce či v pivu bohatším na chmel. Alkohol není k podpoře spánku vhodný. Působí sice rychle anxiolyticky a může tak pomáhat při usnutí, nežádoucím účinkem ovšem bývá snížení kvality spánku v dalším průběhu noci.

Nespavost mohou způsobovat některá léčiva používaná pro léčbu somatických onemocnění. Patří k nim zejména betablokátory (propranolol, metoprolol, pindolol), hypolipidemika (např. atorvastatin), bronchodilatancia (methylxanthiny), kortikosteroidy, centrálně působící anorektika, nazální dekongestiva.

Při farmakologické léčbě nespavosti je zapotřebí nezapomenout na možnosti interakcí léků užívaných k její léčbě a různých dalších léčiv. Klíčovou roli často hraje kompetice o metabolické enzymatické systémy, zejména cytochrom P450 (např. léky užívané u kardiovaskulárních onemocnění mohou významně kompetovat s léky užívanými k terapii nespavosti na úrovni izoenzymu CYP3A4).

ZÁVĚR

Spánek je významnou a neoddělitelnou součástí zdravého života. Většina definic pojmu zdraví vychází z multidimenzionálního modelu, který zahrnuje oblasti fyzikální, duševní, sociální a duchovní. Ve všech těchto oblastech byla po celou historii nejrůznějších lidských kultur vždy věnována velká pozornost spánku.

Poruchy spánku jsou součástí všech duševních poruch. Mohou být i významnou součástí jejich etiopatogeneze. Počáteční zájem o spánek především jako o zdroj snů sloužících k interpretačním modelům byl postupně doplňován o výsledky neurovědního výzkumu spánkového procesu, chronobiologie a genetiky.

Současný multidimenzionální model duševních poruch je neodmyslitelně spjat s výzkumem spánku. Ten zaznamenal prudkou akceleraci s objevy instrumentálních metod dovolujících definovat a sledovat spánkový proces. Významný pokrok znamenaly metody funkčního zobrazování mozku aplikované v době spánku. Stále aktuálnější je výzkum spánku na poli genetiky a chronobiologie. Integrální součástí výzkumu spánku nicméně i nadále zůstává oblast psychologických aspektů spánku. Studium snů se stává ve světle nových neurofyziologických poznatků znovu vysoce aktuálním. Přibývající vědomosti o neurofyziologii spánkového procesu a etiopatogenetických faktorech poruch spánku pomáhají postupně se přibližovat i k pochopení etiopatogeneze duševních poruch.

Seznam zkratek

  • ADHD porucha pozornosti s hyperaktivitou
  • DSM-V  Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th edition
  • GABA kyselina gamma-aminomáselná
  • ICSD-3  International Classification of Sleep Disorders, 3rd edition
  • MKN-10 Mezinárodní klasifikace nemocí, 10. revize
  • N1 fáze mělkého spánku NREM (NREM 1)
  • N3 fáze hlubokého spánku NREM (NREM 3–4)
  • NREM non-rapid eye movement
  • PSP posttraumatická stresová porucha
  • REM rapid eye movement
  • SSRI selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu

Adresa pro korespondenci:

doc. MUDr. Petr Smolík, CSc.

Psychiatrická ordinace

Svornosti 968/20, 150 00  Praha 5

Tel.: 737 752 624

e-mail: smol5@seznam.cz


Zdroje
    1. World Health Organization. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th revision, Version 2016. World Health Organization, Geneva, 2016.
    2. Smolík P. Poruchy spánku u duševních poruch. In: Nevšímalová S, Šonka K (eds.). Poruchy spánku a bdění (2. vyd.). Galén, Praha, 2007: 303–323.
    3. American Academy of Sleep Medicine. The International Classification of Sleep Disorders, 3rd ed. AASM, Darien, 2014.
    4. Mohr P. Co přinese nová klasifikace MKN-11? Česká a slovenská psychiatrie 2017; 113: 147–148.
    5. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5th ed. APA, Washington, DC, 2013.
    6. Overbeek T, van Diest R, Schruers K et al. Sleep complaints in panic disorder patients. J Nerv Ment Dis 2005; 193: 488–493.
    7. Merritt-Davis O, Balon R. Nocturnal panic: biology, psychopathology, and its contribution to the expression of panic disorder. Depress Anxiety 2003; 18: 221–227.
    8. Johnson PL, Truitt W, Fitz SD et al. A key role for orexin in panic anxiety. Nat Med 2010; 16 (1): 111–115.
    9. Craske MG, Lang AJ, Aikins D, Mystkowski JL. Cognitive behavioral therapy for nocturnal panic. Behav Ther 2005; 36 (1): 43–54.
    10. Kasper S, Iglesias-García C, Schweizerm E et al. Pregabalin long-term treatment and assessment of discontinuation in patients with generalized anxiety disorder. Int J Neuropsychopharmacol 2014;17: 685–695.
    11. Hajda M, Kamarádová D, Praško J. Léčba generalizované úzkostné poruchy pomocí pregabalinu. Psychiatrie pro praxi 2015; 16: 101–104.
    12. Buckner JD, Bernert RA, Cromer KR et al. Social anxiety and insomnia: the mediating role of depressive symptoms. Depress Anxiety 2008; 25: 124–130.
    13. Sareen J, Stein M. A review of the epidemiology and approaches to the treatment of social anxiety disorder. Drugs 2000; 59: 497–509.
    14. Clark DM, Ehlers A, McManus F et al. Cognitive therapy versus fluoxetine in generalized social phobia: a randomized placebo-controlled trial. J Consult Clin Psychol 2003; 71(6): 1058–1067.
    15. Southwick SM, Paige S, Morgan CA et al. Neurotransmitter alterations in PTSD: catecholamines and serotonin. Semin Clin Neuropsychiatry 1999, 4(4): 242–248.
    16. Devilbiss DM, Waterhouse BD, Berridge CW, Valentino R. Corticotropin-releasing factor acting at the locus coeruleus disrupts thalamic and cortical sensory-evoked responses. Neuropsychopharmacology 2012; 37: 2020–2030.
    17. Pace-Schott EF, Hobson JA. The neurobiology of sleep: genetics, cellular physiology and subcortical networks. Nat Rev Neurosci. 2002; 3: 591–605.
    18. Davidson RJ, Pizzagalli D, Nitschke JB, Putnam K. Depression: perspectives from affective neuroscience. Annu Rev Psychol 2002; 53: 545–574.
    19. Minkel J, Moreta M, Muto J et al. Sleep deprivation potentiates HPA axis stress reactivity in healthy adults. Health Psychol 2014; 33:1430–1434.
    20. Berk M, Williams LJ, Jacka FN et al. So depression is an inflammatory disease, but where does the inflammation come from? BMC Med 2013; 11: 200.
    21. Byrne EM, Heath AC, Madden PA et al. Testing the role of circadian genes in conferring risk for psychiatric disorders. Am J Med Genet B Neuropsychiatr Genet 2014; 165 (3): 254–260.
    22. Bardwell WA, AncoliIsrael S, Dimsdale JE. Comparison of the effects of depressive symptoms and apnea severity on fatigue in patients with obstructive sleep apnea: a replication study. J Affect Disord 2007; 97: 181–186.
    23. Goel N, Rao H, Durmer JS, Dinges DF. Neurocognitive consequences of sleep deprivation. Semin Neurol 2009; 29: 320–329.
    24. Clements C, Morriss R, Jones S et al. Suicide in bipolar disorder in a national English sample, 1996–2009: frequency, trends and characteristics. Psychol Med 2013; 43: 2593–2602.
    25. Kupfer DJ. The increasing medical burden in bipolar disorder. JAMA 2005; 293: 2528–2530.
    26. Harvey AG, Schmidt DA, Scarna A et al. Sleep-related functioning in euthymic patients with bipolar disorder, patients with insomnia, and subjects without sleep problems. Am J Psychiatry 2005; 162: 50–57.
    27. Ritter PS, Marx C, Bauer M et al. The role of disturbed sleep in the early recognition of bipolar disorder: a systematic review. Bipolar Disord 2011; 13: 227–237.
    28. Nofzinger EA, Thase ME, Reynolds CF et al. Hypersomnia in bipolar depression: a comparison with narcolepsy using the multiple sleep latency test. Am J Psychiatry 1991; 148: 1177–1181.
    29. Haffmans PM, Hoencamp E, Knegtering HJ et al. Sleep disturbance in schizophrenia. Br J Psychiatry 1994;165: 697–698.
    30. Poulin J, Chouinard S, Pampoulova T et al. Sleep habits in middle-age, non-hospitalized men and women with schizophrenia: a comparison with healthy controls. Psychiatry Res 2010; 179: 274–278.
    31. Miller BJ, Parker CB, Rapaport MH et al. Insomnia and suicidal ideation in nonaffective psychosis. Sleep 2019; 42, doi: 10.1093/sleep/zsy215.
    32. Lieberman JA, Stroup TS, McEvoy JP et al. Effectiveness of antipsychotic drugs in patients with chronic schizophrenia. N Engl J Med 2005; 353: 1209–1223.
    33. Waters F, Hanken K, Rock D. Sleep-disordered breathing in schizophrenia: an audit. Schizophr Res 2013; 143: 393–394.
    34. Seeman MV. Sleepwalking, a possible side effect of antipsychotic medication. Psychiatr Q 2011; 82: 59–67.
    35. Faridhosseini F, Zamani A. A case report of somnambulism associated with olanzapine. Iran J Psychiatry Behav Sci 2012; 6: 72–74.
    36. Lu ML, Shen WW. Sleep-related eating disorder induced by risperidone. J Clin Psychiatry 2004; 65: 273.
    37. Ancoli-Israel S, Roth T. Characteristics of insomnia in the United States: results of the 1991 National Sleep Foundation Survey. Sleep 2000; 22: 347–53.
    38. Issa FG, Sullivan CE. Alcohol, snoring and sleep apneas. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1982; 45 :353–359.
    39. Brower KJ. Alcohol’s effects on sleep in alcoholics. Alcohol Res Health 2001; 25: 110–125.
    40. Bonnet MH, Arand DL. Caffeine use as a model of acute and chronic insomnia. Sleep 1992; 15: 526–536.
    41. Prosise GL, Bonnet MH, Berry RB, Dickel ML. Effects of abstinence from smoking on sleep and daytime sleepiness. Chest 1994; 105: 1136–1141.
    42. Gawin FH, Kleber HD. Abstinence symptomatology and psychiatric diagnosis in cocaine abusers. Gen Psychiatry 1986; 43: 107–113.
    43. Nicholson AN, Stone BM. Stimulants and sleep in man. Agressologie 1981; 22: 73–78.
    44. Kay DC, Eisenstein RB, Jasinski DR. Morphine effects on human REM state, waking state, and NREM sleep. Psychopharmacologia 1969; 14: 404–416.
    45. Roehrs T, Roth T. Medication and substance abuse. In: Kryger MH, Roth T (eds.). Principles and Practice of Sleep Medicine (6th ed.). Elsevier, Philadelphia, 2017: 1386.
    46. Mitler MM, Hajdukovic R, Erman MK. Treatment of narcolepsy with methamphetamine. Sleep 1993; 16: 306–317.
    47. Watson R, Hartmann E, Schildkraut JJ. Amphetamine withdrawal: affective state, sleep patterns and MHPG excretion. Am J Psychiatry 1972; 129: 262–269.
    48. Babor TF, Mendelson JH, Kuehnle J. Marihuana and human physical activity. Psychopharmacology 1976; 50: 11–19.
    49. Randall S, Johanson CE, Tancer M et al. Effects of acute 3,4-methylenedioxymethamphetamine on sleep and daytime sleepiness in MDMA users: a preliminary study. Sleep 2009; 32: 1513–1519.
    50. Smolík P. Farmakoterapie nespavosti. In: Pretl M, Smolík P. Nespavost. Centrum doporučených postupů pro praktické lékaře, Praha, 2017: 5–7.
    51. Iwase T, Kajimura N, Uchiyama M et al. Mutation screening of the human Clock gene in circadian rhythm sleep disorders. Psychiatry Res 2003; 109: 121–128.
    52. Archer SN, Robilliard DL, Skene DJ et al. A length polymorphism in the circadian clock gene Per3 is linked to delayed sleep phase syndrome and extreme diurnal preference. Sleep 2003; 26: 413–415.
Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých

Číslo 5

2019 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se