Studie SPRINT: Kam až snižovat systolický krevní tlak


SPRINT study: far lower systolic blood pressure

There is still no consensus, which blood pressure value is the most profitable for the patients when treating the systolic hypertension in the context of reduction of cardiovascular events and cardiovascular and overall mortality.

Researchers of the ACCORD study were comparing intensive treatment of systolic blood pressure bellow 120 mmHg and standard treatment reaching bellow 140 mmHg and showed no influence of intensive treatment on the primary goal in individuals with diabetes mellitus.

Last autumn, SPRINT study was presented and published showing the favourable effect of intensive (i. e. bellow 120 mmHg) blood pressure lowering on combined primary goal which was myocardial infarction, other acute coronary syndromes, ischemic stroke, heart failure or death from cardiovascular reasons. On the other hand, intensive treatment also resulted in statistically significant occurrence of adverse events (hypotension, syncope, renal injury of failure).

Keywords:
systolic blood pressure, target values, cardiovascular events, hypotension


Autoři: prof. CSc. Mudr Miroslav Souček ;  MUDr. Ph.D. Ivan Řiháček ;  MUDr. Jan Novák
Působiště autorů: II. interní klinika LF MU a FN u sv. Anny v Brně: Pekařská 53, 656 91 Brno
Vyšlo v časopise: Čas. Lék. čes. 2016; 155: 175-178
Kategorie: Přehledový článek

Souhrn

Při léčbě systolické hypertenze neznáme nejvýhodnější hodnotu krevního tlaku, která vede ke snížení kardiovaskulárních příhod a kardiovaskulární i celkové mortality.

Studie ACCORD, srovnávající intenzivní léčbu systolického krevního tlaku (< 120 mmHg) a standardní léčbu (< 140 mmHg), nedosáhla významného ovlivnění primárního cíle u pacientů s diabetem mellitem.

Na podzim loňského roku byla přednesena a publikována studie SPRINT s příznivým ovlivněním kombinovaného primárního cíle (infarkt myokardu, jiné akutní koronární syndromy, cévní mozková příhoda, srdeční selhání nebo úmrtí z kardiovaskulárních příčin při intenzivní léčbě systolického krevního tlaku, tedy < 120 mmHg), ale na druhé straně se statisticky významným výskytem vedlejších účinků (hypotenze, synkopy, renální poškození či selhání).

Klíčová slova:
systolický krevní tlak, cílové hodnoty, kardiovaskulární příhody, hypotenze

Úvod

Vysoký krevní tlak (TK) je nejčastějším rizikovým faktorem kardiovaskulárních (KV) onemocnění, v ČR se vyskytuje ve 40,5 %. Jeho výskyt roste s věkem a u pacientů po 50. roce věku je nejčastější formou izolovaná systolická hypertenze (1).

Systolický tlak se stává významnějším parametrem než diastolický a je nezávislým rizikovým faktorem pro koronární příhody, cévní mozkové příhody (CMP), srdeční selhání a terminální selhání ledvin (2, 3, 4). Klinické studie ukázaly, že léčba hypertenze snižuje riziko KV příhod, např. výskyt CMP (o 35−40 %), infarktu myokardu (o 15−25 %) a srdečního selhání (až o 64 %) (2, 5, 6).

Bohužel nevíme přesně, na jaké hodnoty máme systolický TK snižovat. Observační studie ukázaly, že KV riziko se zvyšuje již od hodnoty 115 mmHg (7), ale z randomizovaných studií provedených v obecné populaci hypertoniků se prokázal prospěch z léčby při dosažení systolického TK ˂ 150 mmHg a pro hodnoty nižší máme pouze limitovaná data (8, 9).

Ve studii ACCORD zahrnující pacienty s diabetem 2. typu nebyl rozdíl v ovlivnění KV příhod při systolickém tlaku ˂ 120 mmHg ve srovnání s tlakem < 140 mmHg, pouze se prokázal nižší výskyt CMP (10). Recentní studie u pacientů, kteří prodělali CMP, srovnávala prospěch léčby mezi těmi, kteří dosahují hodnoty systolického TK ˂ 130 mmHg ve srovnání s ˂ 150 mmHg. Výsledkem byl významný pokles pouze pro hemoragické mozkové příhody (11).

Hypotéza, že systolický TK ˂ 120 mmHg by mohl snižovat výskyt klinických příhod více než standardní cíl < 140 mmHg, byla navržena v National Heart, Lung and Blood Institute (NHLBI) expertním panelem již v roce 2007. Předpokládal se preventivní vliv intenzivního snižování systolického TK na redukci KV komplikací u pacientů bez diabetu. Dosavadní směrnice o léčbě hypertenze, a to jak americké, tak evropské i české, přitom doporučují snižovat systolický TK jen pod 140 mmHg.

Studie SPRINT − sledovaná populace, design a metodika

Studie SPRINT (Systolic Blood Pressure Intervention Trial) byla zahájena na podzim roku 2010 ve 102 centrech v USA a v Portoriku (12). Jedná se o největší studii tohoto druhu, snažící se zjistit, zda snížení systolického TK na hodnoty nižší než dosud doporučované mohou ovlivnit KV a renální choroby.

Do studie byli zařazení pacienti starší 50 let, s hypertenzí a zvýšeným KV rizikem, definovaným aktuálním cévním onemocněním, chronickým poškozením ledvin (eGFR 20−60 ml/1,73 m2), Framinghamským skóre > 15 % nebo věkem nad 75 let. Zhruba 30 % pacientů bylo ve věku 75 let a starších, 30 % mělo onemocnění ledvin a 30 % bylo Afroameričanů. Ze studie byli vyloučení pacienti s diabetem a anamnézou CMP a s polycystickými ledvinami. 

Studie randomizovala 9361 osob se systolickým TK 130−180 mmHg a zvýšeným KV rizikem na intenzivně léčenou skupinu s cílem snížit systolický TK pod 120 mmHg a skupinu léčenou standardně, s cílovým systolickým TK ˂ 140 mmHg.

Pacienti s intenzivní kontrolou TK byli léčeni třemi a více antihypertenzivy, včetně diuretika (chlorthalidon), blokátoru kalciových kanálů (amlodipin) a inhibitoru ACE (lisinopril). Pacienti ze druhé skupiny byli léčeni méně intenzivní léčbou k dosažení cíle 140 mmHg. Užívali průměrně dvě antihypertenziva.

Primárním kombinovaným cílem studie byl výskyt infarktů myokardu, jiných akutních koronárních syndromů, CMP, srdečního selhání nebo KV úmrtí.

Výsledky

Po jednom roce trvání studie byl průměrný systolický TK 121,4 mmHg v intenzivně léčené skupině vs. 136,2 mmHg ve standardně léčené skupině. Průměrný rozdíl v hodnotě systolického TK mezi oběma skupinami činil 14,8 mmHg a byl zjištěn již po prvním roce studie a dále přetrvával. Průměrný diastolický TK po jednom roce léčby činil 68,7 mmHg v intenzivně léčené skupině a 76,3 mmHg ve standardně léčené skupině. Kromě domácího měření TK, které bylo pro studii směrodatné, byl TK měřen také v ordinaci lékaře. Kontrola byla prováděna po 1 měsíci a dále po 3 měsících. TK byl měřen v ordinaci lékaře vždy 3× a ze 3 hodnot se bral průměr.

Během 3,2letého sledování byl průměrný systolický TK v intenzivně léčené skupině 121,5 mmHg a 134,6 mmHg ve standardně léčené skupině. Rozdíl činil 13,1 mmHg (viz obr. 1). Průměrný počet antihypertenziv činil 2,8, resp. 1,8.

Hodnoty systolického krevního tlaku v intenzivně a standardně léčené větvi (12)
Obr. 1. Hodnoty systolického krevního tlaku v intenzivně a standardně léčené větvi (12)

Primárního cíle studie bylo dosaženo u 562 účastníků studie, a to u 243 (1,65 % ročně) v intenzivně léčené skupině a u 319 (2,19 % ročně) ve standardně léčené skupině (HR 0,75).

Studie byla předčasně ukončena po mediánu sledování 3,26 roku vzhledem k významně nižšímu výskytu primárního kombinovaného cíle v intenzivně léčené skupině oproti standardně léčené skupině (1,65 vs. 2,19 % ročně, HR intenzivně léčené skupiny oproti standardně léčené 0,75; 95% CI 0,64−0,89; p=0,003). (Obr. 2)

Kombinovaný primární cíl v intenzivně a standardně léčené větvi (12)
Obr. 2. Kombinovaný primární cíl v intenzivně a standardně léčené větvi (12)

Celková mortalita byla také významně nižší v intenzivně léčené skupině (HR, 0,73; 95% CI, 0,60-0,90; p=0,003) (viz obr. 3).

Celková mortalita v intenzivně standardně léčené větvi (12)
Obr. 3. Celková mortalita v intenzivně standardně léčené větvi (12)

Studie SPRINT prokázala, že léčba vysoce rizikových hypertoniků ve věku 50 let a starších, snižující systolický TK pod 120 mmHg významně redukovala celkovou mortalitu (o 27 %) a vedla k nižšímu výskytu KV úmrtí o 43 % oproti standardní léčbě snižující systolický TK pod 140 mmHg.

Na druhou stranu větev s nižším cílem systolického TK vykazovala vyšší výskyt vedlejších účinků: hypotenze (2,4 vs. 1,4 %; p = 0,001), synkopy (2,3 vs. 1,7 %; p = 0,050), abnormalit elektrolytů (3,1 vs. 2,3 %; p = 0,020) a také výskyt akutního poškození ledvin nebo selhání byl vyšší v intenzivně léčené skupině (4,1 vs. 2,5 %; p ˂ 0,001). Výskyt všech nežádoucích účinků byl rovněž vyšší v intenzivně léčené skupině (4,7 vs. 2,5 %; p ˂ 0,001).

Tato studie prokázala, že intenzivní léčba TK může zabránit KV komplikacím a zachránit životy. Řešitelé studie SPRINT ovšem neprokázali statisticky významné ovlivnění jednotlivých parametrů KV komplikací, včetně infarktů myokardu, akutních koronárních syndromů a CMP.

Autoři současně uveřejněného editorialu Vlado Perkovic a Anthony Rodgers ze Sydneyské univerzity zdůrazňují, že není pravděpodobné, že by zvýšený výskyt nežádoucích účinků v intenzivně léčené skupině mohl převážit celkové příznivé účinky intenzivně léčené skupiny (13). Další editorial napsal Drazen a spol. (14). Zdůraznil, že klinické poselství studie SPRINT je velmi naléhavé pro klinickou praxi.

Studie SPRINT má také podstudii zvanou SPRINT-MIND, která dosud probíhá a má zjistit, zda nižší cílová hodnota systolického tlaku snižuje rovněž výskyt demence, zpomaluje pokles kognitivních funkcí a vede k menšímu postižení drobných cév mozku.

Omezení pro využití v klinické praxi

Ve studii SPRINT se nepodařilo dosáhnout systolického TK ˂ 120 mmHg, výsledná hodnota byla 121,5 mmHg, více než polovina účastníků měla systolický tlak vyšší, než bylo cílem studie. Ukazuje to na skutečnost, že dosažení cíle systolického tlaku ˂ 120 mmHg v populaci pacientů s hypertenzí je jednak velmi náročné a jednak se výrazně zvyšují náklady na léčbu.

Studie SPRINT byla bohužel předčasně ukončena, což může být považováno za netaktické, i když velký počet dosažených primárních cílů (n = 564) přináší doklad o tom, že studie je validní.

Absolutní počty ukazují, že během 3,26 roku trvání studie zabránila intenzivní léčba jen 76 příhodám primárního cíle; rozdíl činil 1,62 % a NNT 61. Úmrtí bylo 155 a 210 v obou léčených skupinách; rozdíl činil 1,2 % a NNT 83. KV úmrtí bylo jen 37 vs. 65 v obou léčených skupinách; rozdíl činil 0,6 % a NNT 167. Autoři nenalezli rozdíl ve výskytu CMP, infarktu myokardu a akutního koronárního syndromu. Příznivý výsledek primárního cíle byl způsoben poklesem výskytu srdečního selhání a KV úmrtí.

Ve studii nebyla použita nefarmakologická léčba, i když průměrný BMI činil téměř 30.

Výsledky studie nelze použít pro celou populaci. Nebyli do ní bohužel zařazeni diabetici ani pacienti s dříve prodělanou CMP a osoby mladší 50 let.

Diskuse

Studie ACCORD (15) měla obdobné cíle − snížení systolického TK pod 120 mmHg vs. pod 140 mmHg. Studie SPRINT však zahrnula 2× více účastníků.

Ve studii ACCORD došlo k redukci výskytu CMP zhruba o 40 %, ale představovaly jen sekundární cíl studie. Primární cíl studie ACCORD − celková mortalita − ovlivněn nebyl. Nicméně je překvapivé, že snížení systolického tlaku ve studii SPRINT ke snížení výskytu CMP nevedlo.

Studie ACCORD byla provedena primárně u hypertoniků s diabetem a její populace byla poněkud méně riziková než studie SPRINT.

Závěr

Výsledky studie SPRINT jistě vyvolají diskusi v odborných kruzích jak amerických, tak evropských, a uvidíme, zda se budou měnit doporučení pro diagnostiku a léčbu vysokého TK. Na závěry si budeme muset počkat. Domníváme se, že hodnota kolem 130 mmHg, jak je uvedena v našich doporučeních, je vyhovující, a víme, že snížení pod 120 mmHg kombinační léčbou je nákladné a dosažení této hodnoty je velmi obtížné (16, 17).

Seznam použitých zkratek

BMI   index tělesné hmotnosti

CMP  cévní mozková příhoda

KV     kardiovaskulární

NNT  počet nutný k léčbě

TK     krevní tlak

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.

II. interní klinika Lékařské fakulty MU a Fakultní nemocnice u sv. Anny

Pekařská 53

656 91  Brno

Tel.: 543 182 253

e-mail: miroslav.soucek@fnusa.cz


Zdroje

1. Franklin SS, Jacobs MJ, Wong ND et al. Predominance of isolated systolic hypertension among middle-aged and elderly US hypertensives: analysis based on National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) III. Hypertension 2001; 37: 869–874.

2. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR et al. The seventh report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure: the JNC 7 Report. JAMA 2003; 289: 2560–2572.

3. Hsu CY, McCulloch CE, Darbinian J et al. Elevated blood pressure and risk of end-stage renal disease in subjects without baseline kidney disease. Arch Intern Med 2005; 165: 923–928.

4. Sundström J, Arima H, Jackson R et al. Effects of blood pressure reduction in mild hypertension: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2015; 162: 184–191.

5. Neal B, MacMahon S, Chapman N. Effects of ACE inhibitors, calcium antagonists, and other blood pressure – lowering drugs: results of prospectively designed overview of randomised trials. Lancet 2000; 356: 1955–1964.

6. Psaty BM, Smith NL, Siscovick DS et al. Health outcomes associated with antihypertensive therapies used as first-line agents: systematic review and meta-analysis. JAMA 1997; 277: 739–745.

7. Lewington S, Clarke R, Qizilbash N et al. Age-specific relevance of usual blood pressure to vascular mortality: a meta-analysis of individual data for one million adults in 61 prospective studies. Lancet 2002; 360: 1903–1913.

8. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE et al. Treatment of hypertension in patients 80 years of age or older. N Engl J Med 2008; 358: 1887–1898.

9. Verdecchia P, Staessen JA, Angeli F et al. Usual versus tight control of systolic blood pressure in non-diabetic patients with hypertension (Cardio.Sis): a open-label randomised trial. Lancet 2009; 374: 525–533.

10. Cushman WC, Evans GW, Byington RP et al.; ACCORD Study Group. Effect of intensive blood pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 373: 2180–2182.

11. Benavente OR, Coffey CS, Conwit R et al. Blood-pressure targets in pacients with recent lacunar stroke: the SPS3 randomised trial. Lancet 2013; 382: 507–515.

12. Wright JT, Williamson PK, Snyder JK et al.; The SPRINT Group. A randomised trial of intensive versus standard blood-pressure control. N Engl J Med 2015; 373: 2103–2116.

13. Perkovic v, Rodgers A. Redefining blood-pressure targets – SPRINT starts the marathon. N Engl J Med 2015; 373: 2175–2178.

14. Drazen JM, Morrissey S, Campion EW, Jarcho JA. A SPRINT to the finish. N Engl J Med 2015; 373: 2174–2175.

15. Cushman WC, Evans GW, Byington RP et al.; ACCORD Study Group. Effect of intensive blood pressure control in type 2 diabetes mellitus. N Engl J Med 2010; 373: 2180–2182.

16. Filipovský J, Widimský J, Ceral J et al. Diagnostické a léčebné postupy u arteriální hypertenze – verze 2012. Hypertenze a kardiovaskulární prevence 2013; 3: 1–15.

17. Souček M, Widimský J, Lánská V. Control of hypertension in patients with hypertension, diabetes a impaired fasting glucose by Czech primary care physicians. Kidney Blood Press Res 2006; 29: 366–372.

Štítky
Adiktologie Alergologie a imunologie Angiologie Audiologie a foniatrie Biochemie Dermatologie Dětská gastroenterologie Dětská chirurgie Dětská kardiologie Dětská neurologie Dětská otorinolaryngologie Dětská psychiatrie Dětská revmatologie Diabetologie Farmacie Chirurgie cévní Algeziologie Dentální hygienistka

Článek vyšel v časopise

Časopis lékařů českých


Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se