Praktická doporučení pro prevenci, diagnostiku a léčbu respirační deprese vzniklé v souvislosti s neuroaxiálně podanými opioidy


Autoři: V. Černý
Působiště autorů: Klinika anesteziologie, perioperační a intenzivní medicíny, Univerzita J. E. Purkyně v Ústí nad Labem ;  Masarykova nemocnice v Ústí nad Labem, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví ;  Centrum pro výzkum a vývoj, Fakultní nemocnice Hradec Králové ;  Dept. of Anesthesia, Pain Management and Perioperative Medicine, Dalhousie University, Halifax, Canada ;  Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny, Univerzita Karlova v Praze, Lékařská fakulta v Hradci Králové
Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 27, 2016, č. 2, s. 123-125
Kategorie: Nová mezinárodní doporučení

Text zpracoval: Černý V.
Reference: Practice Guidelines for the Prevention, Detection, and Management of Respiratory Depression Associated with Neuraxial Opioid Administration: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Neuraxial Opioids and the American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine. Anesthesiology. 2015 Dec 11. [Epub ahead of print] PubMed PMID: 26655725.

Editor rubriky: Vladimír Černý

ÚVODNÍ POZNÁMKY

  • Dokument aktualizuje doporučení z roku 2008.
  • Výběr textu neodpovídá struktuře jednotlivých doporučení v originálním dokumentu.
  • V textu nejsou uváděna doporučení pro epidurálně podávaný hydromorfon z důvodu jeho nedostupnosti (hydromorfon je k dispozici v ČR jen ve formě tablet).
  • Jednotlivá doporučení jsou založena na analýze existující literatury a odstupňována do kategorií A, B, C (podrobná metodika je uvedena v originálním textu).
  • Za neuroaxiální (NA) opioidní analgezii je považováno epidurální nebo subarachnoidální podání opioidů – jednorázové, kontinuální či intermitentní nebo v režimu pacientem kontrolované analgezie (PCA).
  • Respirační deprese může být definována jedním z kritérií:
    • pokles dechové frekvence (např. pod 10 dechů/min),
    • pokles SpO2 (např. pod 90 %),
    • hyperkapnie nebo hyperkapnémie (např.paCO2 nad nad 50 mm Hg),
    • jiné klinické příznaky související s poruchou dýchacího systému (např. zhoršení stavu vědomí, epizody zástav dýchání, cyanóza).

DOPORUČENÍ PRO IDENTIFIKACI PACIENTŮ S RIZIKEM RESPIRAČNÍ DEPRESE

  • Před každou neuroaxiální aplikací opioidů mají být provedeny:
    • cílená anamnéza,
    • klinické vyšetření.
  • Speciální pozornost má být věnována údajům a klinickým známkám syndromu spánkové apnoe, průvodním chorobám (obezita, diabetes mellitus) a současné farmakoterapii (včetně předoperačně podávaným opioidům).
  • Fyzikální vyšetření má obsahovat zhodnocení základních životních funkcí, stavu dýchacích cest a kognitivních funkcí.

DOPORUČENÍ PRO PREVENCI RESPIRAČNÍ DEPRESE

  • Pacienti s anamnézou spánkové apnoe a s domácím použitím neinvazivní ventilace mají být vyzváni k použití vlastního domácího přístroje i v nemocnici.
  • Jednorázové NA podání opioidů může být bezpečně použito místo parenterálního podání opioidů bez zvýšení rizika respirační deprese.
  • Jednorázové NA podání fentanylu nebo sufentanilu je bezpečnou alternativou jednorázového NA podání morfinu.
  • Kdykoliv je klinicky možné či vhodné, pomalu se uvolňující (extended-release epidural) morfin by měl být preferován před použitím jiných formulí epidurálně podávaného morfinu (např. morfin určený pro i. v. podání).
  • Kontinuální epidurální podávání morfinu je preferováno před parenterálním podáváním opioidů z důvodu nižšího rizika respirační deprese.
  • Přiměřené dávky kontinuálně epidurálně podávaného fentanylu či sufentanilu mohou nahradit kontinuálně epidurálně podávaný morfin bez zvýšení rizika respirační deprese.
  • NA podávaný morfin by neměl být podáván ambulantním chirurgickým pacientům (outpatients surgical patients).
  • Zvolená dávka NA podávaného opioidu by měla být co nejnižší možná.
  • Současné systémové podávání opioidů nebo hypnotik by mělo být pečlivě zvažováno.
  • Současné NA podávání opioidů a systémové podávání opioidů, hypnotik nebo magnezia vyžaduje zvýšené monitorování pacientů (rozsah a/nebo doba trvání monitorování).

DOPORUČENÍ PRO DETEKCI A MONITOROVÁNÍ RESPIRAČNÍ DEPRESE

  • U všech pacientů s NA podávanými opioidy by měly být monitorovány:
    • adekvátnost ventilace (např. dechová frekvence),
    • oxygenace (pulzní oxymetrie),
    • stav vědomí.
  • Zvýšená intenzita monitorování (ve smyslu rozsahu nebo doby trvání) by měla být zajištěna u všech pacientů se zvýšeným rizikem respirační deprese (např. nestabilita klinického stavu, obezita, syndrom spánkové apnoe, extrémní věkové skupiny, současné systémové podávání opioidů, hypnotik apod.).
  • Jednorázové NA podání lipofilních opioidů (např. fentanyl):
    • minimální doba monitorování jsou 2 hodiny od podání,
    • monitorování musí být kontinuální v průběhu prvních 20 minut od podání a následně nejméně jednou za hodinu po dobu prvních 2 hodin,
    • po uplynutí 2 hodin je frekvence monitorování určena klinickým stavem pacienta a povahou současně podávaných farmak.
  • Kontinuální infuze NA (nebo NA PCA) podávaných lipofilních opioidů:
    • monitorování musí probíhat po celou dobu jejich podávání,
    • monitorování musí být kontinuální v průběhu prvních 20 minut od podání a následně nejméně jednou za hodinu po dobu prvních 12 hodin,
    • v intervalu 12–24 hodin musí být monitorováni nejméně jednou za 2 hodiny,
    • po uplynutí 24 hodin musí být monitorování nejméně jednou za 4 hodiny,
    • po ukončení NA podávání (nebo NA PCA) lipofilních opioidů je frekvence monitorování určena klinickým stavem pacienta a povahou současně podávaných farmak.
  • Jednorázové NA podání hydrofilních opioidů (např. morfin, ale nikoliv extended-release morfin):
    • minimální doba monitorování je 24 hodin od podání;
    • monitorování musí být nejméně jednou za hodinu prvních 12 hodin od podání, následně nejméně jednou za 2 hodiny po dobu dalších 12 hodin;
    • po uplynutí 24 hodin od podání je frekvence monitorování určena klinickým stavem pa­cienta a povahou současně podávaných farmak.
  • Kontinuální infuze NA (nebo NA PCA) podávaných hydrofilních opioidů:
    • monitorování musí probíhat po celou dobu jejich podávání;
    • monitorování musí být nejméně jednou za hodinu prvních 12 hodin od zahájení podávání, následně nejméně jednou za hodinu po dobu dalších 12 hodin;
    • po uplynutí 24 hodin musí být monitorování nejméně jednou za 4 hodiny;
    • po ukončení NA podávání hydrofilních opi­oidů je frekvence monitorování určena klinickým stavem pacienta a povahou současně podávaných farmak.
  • Extended-release epidurální morfin:
    • monitorování musí být nejméně jednou za hodinu prvních 12 hodin od zahájení podávání, následně nejméně jednou za 2 hodiny po dobu dalších 12 hodin;
    • po uplynutí 24 hodin musí být monitorování nejméně jednou za 4 hodiny po dobu nejméně 48 hodin.

DOPORUČENÍ PRO LÉČBU RESPIRAČNÍ DEPRESE

  • Možnost přídatné oxygenoterapie by měla být dostupná pro všechny pacienty s NA podávanými opioidy.
  • Oxygenoterapie musí být zahájena u všech pacientů s alterací stavu vědomí, respirační depresí, hypoxémií do doby zlepšení klinického stavu.
  • Nitrožilní přístup musí být zajištěn/udržován u všech pacientů se známkami respirační deprese.
  • Antagonisté opioidů musí být k dispozici pro jejich případné podání pacientům se známkami respirační deprese.
  • U těžké respirační deprese musí být zahájeny přiměřené postupy resuscitace životních funkcí.
  • Techniky neinvazivní ventilace mohou být zváženy ke zlepšení ventilace.
  • Neinvazivní ventilace pozitivním tlakem by měla být zahájena u všech pacientů, u nichž dojde v průběhu pooperačního monitorování k projevům hypoxémie a/nebo obstrukce dýchacích cest.

Adresa pro korespondenci:

prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D., FCCM

e-mail: cernyvla1960@gmail.com


Štítky
Anesteziologie a resuscitace Intenzivní medicína

Článek vyšel v časopise

Anesteziologie a intenzivní medicína

Číslo 2

2016 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×