Poruchy funkce ledvin a nové biomarkery


Autoři: A. Jabor
Působiště autorů: Pracoviště laboratorních metod, IKEM, Praha
Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 22, 2011, č. 1, s. 3-4
Kategorie: Editorial

Používání biomarkerů pro diagnostiku, monitorování nebo určení prognózy pacientů s poškozením ledvin je nejen zajímavá, ale i široká a vyvíjející se oblast. V tomto čísle jsou dvě publikace M. Gerlichové a kolektivu s tematikou poškození ledvin a použití nových biomarkerů [1, 2]. Téma je velmi závažné, protože jak klasifikace akutního poškození ledvin (RIFLE, AKIN) nebo chronického onemocnění ledvin (pět stupňů CKD), tak nástup nových biomarkerů změnil pohled na diagnostiku, terapii a monitorování renálních poruch. Nefrologie je jednou z oblastí, kde je k dispozici obrovský počet laboratorních testů a funkčních zkoušek a kde je také široká testovací baterie hojně využívána. Základem ale zůstávají testy, které za sebou mají mnoho desítek let historie (sledování diurézy, stanovení kreatininu, urey, chemické a morfologické vyšetření moče). Některé nově zavedené testy se z celkem neznámých důvodů vůbec neujaly, nebo se vyšetřují okrajově (cystatin C, alfa-1-mikroglobulin). Naopak je vysoce validní využití některých imunologických postupů v nefrologické diagnostice, především v oblasti detekce autoprotilátek. Hledání ideálního biomarkeru v nefrologii je samozřejmě fikcí, žádný biomarker nikdy nebude ideální, jsou a budou dostupné pouze biomarkery splňující roli v určitých situacích, společně s klinickými známkami a/nebo s dalšími biomarkery.

V tabulce 1 práce Gerlichové [2] jsou uvedeny „charakteristiky ideálního markeru AKI“, v textu je rovněž věta „často nazývaný renální troponin“. Podívejme se pohledem klinického biochemika na požadavky (tab. 1) z hlediska kardiologicky dnes již nezpochybnitelného troponinu a NGAL, jehož éra v nefrologické diagnostice právě nastává (čas jistě prověří, zda naděje do něj nyní vkládané jsou oprávněné).

Snadná měřitelnost v séru nebo moči (eventuálně bedside): troponiny lze relativně snadno měřit, ale porovnatelnost výsledků mezi výrobci souprav na stanovení TnI neexistuje a porovnatelnost souprav na stanovení TnT není ideální. Určité komplikace přinesly tzv. vysoce senzitivní metody stanovení troponinů, které často se staršími generacemi nekorelují ani u stejného výrobce. První požadavek proto splňují troponiny jen částečně. Soupravy na stanovení NGAL (dostupné na našem trhu) se do laboratoří teprve dostávají a minimálně porovnatelnost cut-off hodnot neexistuje, podobně jako neexistuje referenční materiál umožňující metrologickou návaznost.

Vysoká senzitivita a specifita pro AKI: troponiny jsou specifické pro tkáň, nikoli pro konkrétní onemocnění myokardu. Nově zaváděnými vysoce senzitivními metodami stanovení troponinů lze ukázat, že existuje kontinuální přechod mezi normálním myokardem, myokardem nespecificky a reverzibilně zatíženým (dosud není jasné, co vše může tyto změny způsobit, v úvahu přichází např. velká fyzická zátěž nebo i hypoxie myokardu) a myokardem, kde došlo k ireverzibilním změnám. Problematika cut-off hodnot pro nové vysoce citlivé metody troponinů je ve stadiu diskusí. V případě NGAL není rovněž situace jednoznačná: zvýšení je možné u chronických onemocnění ledvin, patofyziologie NGAL naznačuje, že jeho zvýšená exprese může nastat i v rámci běžné odpovědi na přechodný inzult.

Detekce i subklinického poškození: jak již bylo naznačeno, mezi fyziologickými koncentracemi troponinů a mírnými reverzibilními změnami myokardu existuje koncentrační kontinuum, takže „subklinické“ poškození myokardu nelze pomocí troponinu potvrdit a pravděpodobně ani vyloučit. Není důvod se domnívat, že by NGAL mohl mít z tohoto hlediska nějaké výsadní postavení, každopádně včasnost zvýšení při AKI ukazuje počátek tohoto stavu v době, kdy běžnými postupy není zjistitelný.

Diagnostika etiologie inzultu: zde nelze považovat ani troponiny, ani NGAL za markery, které by k rozpoznání etiologie zásadním způsobem přispěly.

Vývoj hladin podle účinnosti léčby: zde selhávají především troponiny, protože přetrvávání zvýšených koncentrací v rámci akutního koronárního syndromu je řádově ve dnech. Krátký poločas eliminace u NGAL naopak tento marker pro monitorování terapie favorizuje, zkušenosti se ale teprve sbírají.

Prognostická funkce (potřeba RRT, reparace): zde lze oba markery považovat za efektivní jak troponiny, tak NGAL prognózu pacienta predikují. Prognostický potenciál se u obou markerů zvyšuje při multimarkerové strategii.

Vzhledem k uvedeným skutečnostem se tedy nelze divit, proč jeden z hlavních propagátorů NGAL v nefrologické problematice, prof. Claudio Ronco, srovnání NGAL a troponinů nepovažuje za vhodné: žádný z ukazatelů nesplňuje požadavky na ideální marker, troponin si ale za roky používání našel jasné místo v diagnostice, pro NGAL se toto místo teprve hledá a můžeme doufat, že se najde.

NGAL lze považovat z řady aspektů za velmi nadějný biomarker. Jak vyplývá i z přehledu Gerlichové [2], jsou k dispozici i metaanalytické studie. Zajímavým systematickým přehledem, který autorka nezmiňuje, je práce kriticky hodnotící současný stav biomarkerů tubulární proteinurie s výhledem do budoucnosti [3]. V tomto přehledu se autoři zabývali diagnostickou predikcí a určením prognózy akutního poškození ledvin rozborem recentní literatury. Uvádějí, že více než 10 použitelných citací je pro NGAL a IL-18, pro ostatní markery bylo možné vyhodnotit pouze 4 a méně prací. Zatímco efektivita byla nejvyšší pro NGAL, IL-18 a alfa-1-mikroglobulin, pro využití stanovení IL-18 existují i kritické práce.

Praktické řešení

Co je tedy pro pacienty nově přínosné? Klasické biomarkery funkce ledvin i nadále zůstávají metodou volby. Glomerulární funkce lze dobře charakterizovat pomocí cystatinu C, který je v laboratořích běžně dostupný a většímu rozšíření brání snad jen cena stanovení. Naopak žádná z rovnic po odhad glomerulární filtrace z koncentrace sérového kreatininu (MDRD, CKD-EPI, Lund-Malmö, Mayo clinic) neodstraní nevýhody stanovení kreatininu – cystatin C je proto nutnou alternativou v řadě klinických situací (děti, odchylky svalové hmoty od normy, počínající poruchy funkce ledvin). Nelze souhlasit s tvrzením, že rovnice MDRD – buď originální [4], nebo upravená pro novou kalibraci kreatininu [5] – je „celosvětově doporučována“. Její autor (Andrew Levey) po deseti letech od své publikace doporučuje opustit rovnici MDRD a nahradit ji novými rovnicemi, které označuje CKD-EPI [6]. Za ideální lze považovat využití vhodné rovnice odhadu GFR: autor osobně preferuje rovnici Lund-Malmö [7, 8, 9] společně se stanovením cystatinu C (smysl neztrácí ani určení GFR pomocí clearance kreatininu se sběrem moči – volba časového intervalu sběru závisí samozřejmě na klinické situaci). Tubulární funkce lze charakterizovat z různých aspektů; nezpochybnitelné jsou frakční exkrece a další výpočty, mikroskopický nález renálních tubulárních buněk v moči nebo výskyt patologických válců mají vysokou diagnostickou hodnotu. Další oblastí jsou proteinová vyšetření – klasický alfa-1-mikroglobulin nebo určení mikroalbuminurie musí být doplněno o (alespoň) jeden z nových biomarkerů AKI [10]. Zde je nejslibnější právě NGAL, protože jeho stanovení se stává rutinně dostupné i v běžných klinických laboratořích.

Prof. MUDr. Antonín Jabor
Pracoviště laboratorních metod, IKEM, Praha


Zdroje

1. Gerlichová, M., Živný, P., Matějovič, M., Černý, V. Klasifikace a diagnostika renálního poškození – stále nedokonalá? Anest. intenziv. Med., 2011, roč. 22, č. 1, s. 19–22.

2. Gerlichová, M., Živný, P., Matějovič, M., Černý, V. Nové biomarkery v diagnostice poruch renálních funkcí. Anest. intenziv. Med., 2011, roč. 22, č. 1, s. 23–27.

3. Parikh, C. R., Lu, J. C., Coca, S. G., Devarajan, P. Tubular proteinuria in acute kidney injury: a critical evaluation of current status and future promise. Ann. Clin. Biochem., 47, 2010, č. 4, p. 301–312.

4. Levey, A. S., Bosch, J. P., Lewis, J. B. et al. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Am. Intern. Med., 1999, 130 (6), p. 461–470.

5. Levey, A. S., Coresh, J., Greene, T., Marsh, J., Stevens, L. A., Kusek, J. W., Van Lente, F., Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration Expressing the Modification of Diet in Renal Disease Study equation for estimating glomerular filtration rate with standardized serum creatinine values. Clin. Chem., 2007, 53 (4), p. 766–772.

6. Levey, A. S. et al. A new equation to estimate glomerular filtration rate. Ann. Intern. Med., 150, 2009, p. 604–612.

7. Björk, J. et al. Prediction of relative glomerular filtration rate in adults: new improved equations based on Swedish caucasians and standardized plasma-creatinine assays. Scand. J. Clin. Lab. Invest., 67, 2007, p. 678–695.

8. Nyman, U. et al. The Lund-Malmö creatinine-based glomerular filtration rate prediction equation for adults also performs well in children. Scand. J. Clin. Lab. Invest., 68, 2008, p. 568–576.

9. Jabor, A. Rovnice Lund-Malmö pro odhad glomerulární filtrace. FONS, 2010, 19, č. 2, s. 37–38.

10. Jabor, A., Franeková, J. Význam některých metod posouzení renálních funkcí. Část 3. Proteinové markery tubulárních lézí u akutního poškození ledvin. FONS, 2010, 19, č. 3, s. 23–28.

Štítky
Anesteziologie a resuscitace Intenzivní medicína

Článek vyšel v časopise

Anesteziologie a intenzivní medicína

Číslo 1

2011 Číslo 1

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×