Stáří transfuzních jednotek – problém k zamyšlení


Vyšlo v časopise: Anest. intenziv. Med., 20, 2009, č. 5, s. 232-233
Kategorie: Editorialy

V tomto čísle časopisu je zveřejněna zajímavá práce Uvízla et al. [1] týkající se možného vlivu stárnoucích krevních konzerv na vnitřní prostředí organismu. Otevřela celou řadu problémů, které mohou být s podáváním krevních náhrad spojeny. Autoři také dali podnět k zamyšlení nad souvislostmi, které možná ani v detailech nejsou spolehlivě objasněny a mohly by být impulsem pro další studium pravděpodobného iatrogenního ovlivnění vnitřního prostředí organismu.

Technologii přípravy EBR definují evropská guidelines [2], informace jsou k dispozici také ve Věstníku SÚKL [3]. Odběr krve se provádí pomocí různých pomůcek, jednou z možností je odběr do roztoku CPD (kvantitativně se jedná o 63 ml tohoto roztoku a 450 ml krve dárce). Z hlediska iontového složení je v roztoku CPD glukóza (142 mmol/l), sodný kation, citrátový a fosfátový anion. Diskuse o ideálním složení tohoto roztoku není uzavřena, pro anesteziology je asi především zajímavý vztah složení roztoku k udržení koncentrace 2,3-bisfosfoglycerátu v erytrocytech [4]. Po odseparování prakticky veškeré plazmy a leukocytů se ke zbývajícím erytrocytům přidá 100 ml roztoku SAGM. Při „fyziologickém“ hematokritu lze očekávat, že objem neodseparované plazmy a plazmy zachycené v konkavitách erytrocytů může být například 10 % původního objemu plazmy, což je kolem 25 ml. Velmi orientačně lze říci, že 150–200 ml erytrocytů se mísí se 100 ml roztoku SAGM, s výsledným hematokritem uvnitř pásma požadovaného pro EBR Věstníkem SÚKL (0,50–0,70). Prakticky podobná technologie byla pravděpodobně použita pro přípravu EBR, které měli k dispozici autoři citované práce (kolem 280 ml TU EBR s hematokritem 0,50–0,70). Tyto úvahy jsou důležité vzhledem k záměru, který autoři naznačují v závěrech své práce – aplikace celého objemu krevní konzervy může mít vliv na ukazatele vnitřního prostředí a tento vliv se zvyšuje se stárnutím konzervy.

Acidobazický analyzátor, který autoři použili (a každý podobný typ acidobazického analyzátoru), měří koncentrace iontů v plazmatické fázi přímou metodou pomocí iontově selektivní elektrody. Pokud se aplikuje EBR, podávají se v podstatě erytrocyty dárce a roztok SAGM, který se procesem stárnutí obohatí o složky dané vitalitou, stárnutím a apoptózou erytrocytů. Původní iontové složení roztoku SAGM autoři uvádějí v navážce na 100 ml, která odpovídá množství 5 mmol glukózy, 15,4 mmol Na+ (a stejné množství Cl-). Výchozí koncentrace glukózy je tedy 50 mmol/l a iontové složení SAGM prakticky odpovídá fyziologickému roztoku s koncentrací 154 mmol/l Na+ a Cl-. Autoři uvádějí již v konzervě o stáří jednoho dne koncentraci Na+ 137 mmol/l, K+ 4 mmol/l, glukózy 29 mmol/l a laktátu 4,1 mmol/l, tedy roztok SAGM je již v počátku „kontaminován“ jak rezidui roztoku CPD, tak výchozí plazmy a pochopitelně projevy vitality erytrocytů. V konzervě staré 35 dnů vzrostla koncentrace K+ na 40 mmol/l, laktát na 28 mmol/l a koncentrace Na+ a glukózy poklesly na 116, respektive 14 mmol/l. Aplikací této konzervy ale pacient získává pouze kolem 100 ml „plazmy“, tedy 2,8 mmol laktátu, 4 mmol kalia a 1,4 mmol glukózy.

Pokusme se proto dále modelovat, jaký vliv bude mít aplikace 100 ml čistého roztoku SAGM, dále „plazma“ v konzervě staré 1 den, respektive 35 dnů. Pracovat budeme s údaji Uvízla et al. z tabulky 2. Pro kalkulace využijeme model pracující s proměnnými Stewartova a Fenclova modelu acidobazické rovnováhy založený na předpokladu, že do 3500 ml plazmy pacienta (objem plazmy normální dospělé osoby) přidáme příslušný objem externě podané tekutiny. V prvním případě aplikujeme (z hlediska Stewartovy a Fenclovy teorie) 100 ml roztoku o teoretické koncentraci 154 mmol/l Na+ a 154 mmol/l Cl-, což se projeví nepatrným vzestupem chloridémie a marginálním poklesem pH přibližně o 0,02, tedy ve smyslu mírné očekávané acidifikace. Ve druhém případě aplikujeme roztok obsahující metabolizovatelný aniont (laktát, 4,1 mmol/l), Na+ (137 mmol/l), K+ (4 mmol/l) a chloridy odpovídající nulové koncentraci hydrogenkarbonátu (136 mmol/l). Výsledkem je prakticky nulový efekt na vnitřní prostředí, koncentrace Na+, K+, Cl- a acidobazický nález se prakticky nezmění. Ve třetím případě, kdy se aplikuje stará konzerva, vycházíme ze složení metabolizovatelného aniontu (laktát, 28 mmol/l), Na+ (116 mmol/l), K+ (40 mmol/l) a chloridy odpovídající nulové koncentraci hydrogenkarbonátu (128 mmol/l). V tomto případě již dojde k vzestupu kalémie o přibližně 1 mmol/l, koncentrace Na+ a Cl- se prakticky nezmění a rovněž snížení pH bude mírné. Koncentrace laktátu 28 mmol/l je samozřejmě značně vysoká a odpovídající pH aplikované plazmy je nízké, ale ve skutečnosti do plazmatického kompartmentu pacienta infundujeme 100 ml „plazmy“ se 2,8 mmol laktátu! Navíc má laktát alkalizační a energetický potenciál po zmetabolizování, teoretická změna pH po úplném zmetabolizování laktátu je v tomto případě kolem +0,02. Změna kalémie je tedy jediným efektem, který by při aplikaci více než jedné EBR mohl mít významnější vliv na stav pacienta. Pokud by se podaly 4 TU EBR, mohl by být již vliv podstatný: teoretický okamžitý vzestup kalémie by byl kolem 3 mmol/l a pH by mohlo poklesnout o 0,04 – předpokladem by ale bylo velmi rychlé podání všech 4 TU. Všechny uvedené údaje jsou výsledky modelových výpočtů, které pracují pouze s plazmatickým kompartmentem pacienta bez uvažování vlivu dalších proměnných a regulačních orgánů. Situaci in vivo by bylo tedy nutné ověřit u konkrétních pacientů, jak konečně autoři citované práce naznačují v diskusi.

Z práce Uvízla et al. můžeme ale získat další informace. Laboratorní pracovníci empiricky znají závislost mezi arteficiálním vzestupem kalémie (hemolýza) a poklesem natrémie. Z dat v citované práci vyplývá, že vztah mezi koncentrací Na+ a K+ byl ve sledovaném rozsahu prakticky lineární, na každých 10 mmol/l vzestupu K+ se snižuje koncentrace Na+ o necelých 6 mmol/l (Na = 140,3 – 0,588 . K). Takto kvantifikovaný údaj by bylo možné použít k odhadu skutečné koncentrace Na+ ve vzorku plazmy, kde došlo k arteficiální hemolýze a korekcí by bylo možné zjistit skutečnou výchozí hodnotu natrémie.

Na grafu 4 práce Uvízla et al. je závislost mezi stářím EBR a koncentrací laktátu. Tím se dostáváme k poslednímu problému, se kterým musíme počítat a který v konkrétním případě význam práce Uvízla et al. nesnižuje. Tímto problémem je princip měření, který autoři použili. Měřicí rozsah pro Na+ je 80–200 mmol/l, K+ 1–20 mmol/l, pro glukózu 0,8–28 mmol/l a laktát 0,3–20 mmol/l [5]. Část měření tedy proběhla v koncentračních pásmech mimo měřicí rozsah iontově selektivních, respektive amperometrických elektrod. To může vysvětlit výrazně nelineární vztah mezi laktátem a glukózou nebo laktátem a stářím konzervy. Můžeme tedy očekávat, že ve skutečnosti byly koncentrace K+ a laktátu ve starých konzervách vyšší než udávané. To je další aspekt, který by zasloužil další studium a ověření získaných výsledků.

Tyto poznámky by měly ukázat, jak málo někdy víme o banálních situacích, se kterými se v medicíně denně setkáváme a které mohou mít vliv na péči o pacienta a jeho stav. Každou aplikací TU EBR s hematokritem kolem 0,6 podáváme objem erytrocytů (60 %) a „plazmatické“ tekutiny (40 %). Absolutní množství podaných složek tekutiny v mmol je tedy V . (1 – Hct) . K, kde V je objem TU v litrech, Hct je hematokrit (v zlomku z 1) a K je koncentrace analytu v tekutině. Pro TU o objemu 280 ml, hematokrit 0,6 a koncentraci K+ 40 mmol/l je aplikujeme pouze 4,48 mmol kalia. Každá informace zpřesňující naše znalosti o iatrogenních vlivech na vnitřní prostředí pacienta může náš přístup k terapii zlepšit a z tohoto hlediska je citovaná práce zajímavou sondou do každodenních činností lékaře u lůžka.

Prof. MUDr. Antonín Jabor, CSc.

IKEM Praha

anja@medicon.cz


Zdroje

1. Uvízl, R., Fritscherová, Š., Šafránek, P., Adamus, M. Vliv stáří transfuzních jednotek erytrocytárních koncentrátů na koncentrace vybraných biochemických veličin. Anest. intenziv. Med., 20, 2009, 3, s. 257–261.

2. European Committee (Partial Agreement) on Blood Transfusion Guide to the preparation, use and quality assurance of blood components. Council of Europe, 2008. ISBN 978-92- -871-6330-1.

3. Věstník SÚKL: Příprava, použití a jištění jakosti krevních složek. SÚKL, 1998. ISSN 1210-9460.

4. Kurup, P. A., Arun, P., Gayathri, N. S., Dhanya, C. R., Indu, A. R. Modified formulation of CPDA for storage of whole blood, and of SAGM for storage of red blood cells, to maintain the concentration of 2,3-diphosphoglycerate. Vox Sanguinis, 2003, 85, s. 253–261.

5. Stat Profile® Critical Care Xpress, The All-In-One Analyzer For Blood Gases, CO-Oximetry, Electrolytes, Chemistry, Hematology and Data Management: Nova Biomedical. Dostupné na www: http://norahanltd.com/index_files/CCXEN.pdf.

Štítky
Anesteziologie a resuscitace Intenzivní medicína

Článek vyšel v časopise

Anesteziologie a intenzivní medicína

Číslo 5

2009 Číslo 5

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se