Ve druhé části našeho kongresového zpravodajství z XXVI. kongresu České oftalmologické společnosti ČSL JEP, který proběhl 13.–15. září 2018 v Praze, přinášíme stručný obsah vybraných sdělení ze sekcí věnovaných glaukomu, uveitidám a v neposlední řadě též pedooftalmologii.
Kuběna T., Černošek P.
Oční ordinace MUDr. Tomáš Kuběna, s. r. o., Zlín
Zelený zákal je v povědomí většiny lidí velmi závažným očním onemocněním, jež se nedá operovat a vede ke slepotě. Glaukomatolog by měl být zároveň i dobrý psycholog, který vysvobodí své pacienty z těchto zažitých nepravdivých informací a provází každého individuálně podle charakteru jeho onemocnění. Spolu s odbornými znalostmi a moderním přístrojovým vybavení je velmi důležitý způsob komunikace s pacientem. Na důvěře nemocného ve svého lékaře z velké části závisí i úspěch léčby glaukomu.
Novák J., Ishizaki T., Kvasnička J.
Oční oddělení Pardubické nemocnice
Autoři porovnávali pomocí systému AngioVue Imaging System firmy Optovue nálezy zdravých osob s nálezy na papile a peripapilární oblasti u terminálních stadií glaukomu. Konstatovali, že specificita OCTA se zdá být nízká zejména pro přímou diagnostiku glaukomu. Zařadí se pravděpodobně mezi pomocné diagnostické metody určující spíše prognózu u nemocných s glaukomem.
Potěšilová P.1, Karhanová M.2, Ferková S. L.3
1Oční klinika Liberec, s. r. o.
2Oční klinika LF UP a FN Olomouc
3Klinika oftalmológie LF UK a UN Bratislava
Práce sledovala změny nitroočního tlaku (NOT) při dlouhém zadržení dechu u tří freediverů. Kromě NOT byly u dobrovolníků zaznamenávány saturace, pulz a krevní tlak. Měření NOT probíhalo pomocí přenosného tonometru Icare PRO (Icare Finland Oy) během tzv. suché statiky, kdy dobrovolník ležel na zádech, rozdýchal se a po plném nádechu zadržel dech. Během zadržení dechu prokazatelně došlo k vzestupu NOT, snížení periferní saturace krve kyslíkem, poklesu tepové frekvence a vzestupu krevního tlaku. U prvního dobrovolníka stoupl NOT z klidových hodnot 18/18 na 38/41 mmHg. U druhého freedivera z hodnoty 16/15 na 32/27. Freediver se syndromem pigmentové disperze měl klidový NOT 30/30, při apnoe 50/63.
Fichtl M., Rezková L., Růžičková E.
Oční klinika 1. LF UK a VFN v Praze
Vzhledem k tomu, že nitrooční tlak (NOT) během dne kolísá, není jedno měření při sledování nemocných s glaukomovým onemocněním dostačující. Opakované měření může přinést cenné informace s ohledem na efektivitu zvolené léčby. V klinických studiích se používá 24hodinový profil NOT, který zahrnuje až 12 měření v různých denních dobách. Zdravotnický prostředek Triggerfish (Sensimed) umožňuje kontinuální monitorování NOT.
Studie porovnávala hodnoty NOT změřené aplanační tonometrií 30 minut před 24hodinovým monitorováním přístrojem Triggerfish a 30 minut po něm, a to u 4 pacientů s oční hypertenzí, suspektním či prokázaným glaukomem před léčbou a dále po nasazení léčby tafluprostem.
Změny NOT po nasazení léčby i monitorování 24hodinového profilu poskytly cenné údaje o stavu bez terapie a o efektivitě léčby u jednotlivých skupin pacientů. Získaná data se jevila jako velmi přínosná při rozhodování o nutnosti léčby nemocných s oční hypertenzí.
Hrčková L.1, Mojžiš P.1, 2, Žiak P.2
1Oční oddělení Nemocnice Havlíčkův Brod
2Očná klinika JLF v Martine UK v Bratislave
Autorka sdělení prezentovala kazuistiku výskytu akutní indukované myopie spojené s mírnou elevací nitrooční tenze u mladého pacienta v důsledku užívání trazodonu. Zdokumentovány byly změny parametrů hloubky přední komory a konfigurace komorového úhlu v době výskytu nežádoucích účinků a po úpravě stavu po vysazení trazodonu.
Akutní indukovaná myopie spojená s elevací nitrooční tenze může u predisponovaných jedinců vzniknout v důsledku systémově podávané medikace. Vzhledem k tomu, že může být doprovázena i akutním uzávěrem komorového úhlu či vznikem ciliochoroidální efuze, je včasné a správné rozpoznání této diagnózy důležité. Jedinou léčbou je vysazení léčby, jež myopii zapříčinila.
Štěpánková J.1, Gažová I.2, Kinštová L.2, Kodetová M.1, Cendelín J.1, 3, Ondrová N.1, Dotřelová D.1
1Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol, Praha
2Neurologická klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha
3Oční centrum OFTA, Plzeň
Kazuistika 71leté pacientky je druhým dosud popsaným případem pacienta s oboustranným současně probíhajícím akutním glaukomem uzavřeného úhlu u Miller Fisherova syndromu a pátým dosud popsaným případem s akutním glaukomem uzavřeného úhlu u tohoto syndromu vůbec. Celková i lokání léčba vedla k normalizaci neurologického a úpravě očního nálezu.
Hendrickson Z., Glezgová J.
Oční klinika 1. LF UK a VFN v Praze
Obsahem sdělení byl popis klinického průběhu onemocnění u dvou pacientů se vzácným Coganovým–Reeseovým syndromem (podtyp iridokorneálního endotelového syndromu), kteří jsou na pracovišti autorek sledováni již od roku 2005. U obou jedinců byl zvýšený nitrooční tlak nejprve korigován antiglaukomatiky. Pro neuspokojivou kompenzaci však bylo nutno přistoupit k provedení trabekulektomie, jež vedla v obou případech ke stabilizaci nitroočního tlaku bez následné progrese. V rámci přednášky bylo několikrát zdůrazněno, že Coganův–Reeseův syndrom může vést i ke slepotě. Pacienty je pravidelně sledovat a včas zahájit adekvátní terapii.
Blok uveitid byl tematicky rozdělen do dvou částí. V první z nich byly prezentovány manifestace granulomatózy s polyangiitidou, včetně kazuistik refrakterních případů, u kterých bylo nutno zahájit biologickou léčbu infliximabem. Druhá část se pak věnovala dalším onemocněním, jež se mohou projevovat zánětem v oblasti oka.
Říhová E., Svozílková P., Brichová M., Klímová A., Kuthan P., Heissigerová J.
Oční klinika 1. LF UK a VFN v Praze
Granulomatóza s polyangiitidou (GPA) je autoimunitní vaskulitida malých cév, která se projevuje jako nekrotizující granulomatózní zánět. Postihuje především horní a dolní cesty dýchací a ledviny, ale postižen může být kterýkoliv orgán včetně očí. V retrospektivní studii 27 pacientů ve věku 34–68 let s GPA sledovaných na Oční klinice 1. LF UK a VFN v Praze v letech 2003–2017 byla zánětlivá infiltrace orbity zaznamenána u 7 pacientů, u 12 pacientů byly dominantním očním projevem GPA různé formy skleritidy, 4 pacienti měli periferní ulcerózní keratitidu. Dalšími očními projevy GPA byly myozitida okohybných svalů, stenóza ductus nasolacrimalis, granulomatózní záněty víček a spojivek. U 1/4 z těchto pacientů byly oční projevy prvním příznakem dosud nediagnostikované celkové choroby.
V celém bloku a v diskusi byla zdůrazňována nezbytnost mezioborové spolupráce a fakt, že onemocnění oka může být prvním projevem závažného systémového onemocnění, zároveň může být i nejhůře terapeuticky ovlivnitelné.
Karkanová M., Beránek J., Uhmannová R., Vlková E.
Oční klinika LF MU a FN Brno
Cílem prezentace bylo upozornit na důležitost diferenciálně diagnostické rozvahy u chronických předních uveitid. Zjištění správné etiologie uveitidy hraje zásadní roli v další léčbě pacienta.
Zrak pacienta může být ohrožen vznikem závažných komplikací, nejčastěji se jedná o obtížně kompenzovatelný sekundární glaukom, komplikovanou kataraktu, zonulární keratopatii, někdy i chronický cystoidní makulární edém. V diferenciální diagnostice je nutné myslet na Fuchsovu heterochromní iridocyklitidu, herpetickou uveitidu, chronickou přední uveitidu při juvenilní idiopatické artritidě, sarkoidóze, TBC, lymeské borrelióze, méně často pak při pozitivitě antigenu HLA-B27 v souvislosti s axiální spondylartropatií či bez ní nebo při syfilis. Projevy lehké chronické přední uveitidy bývají přítomné rovněž u intermediárních uveitid, kde je vhodné vždy vyloučit onemocnění roztroušenou sklerózou, borreliózou či sarkoidózou a myslet i na maskující etiologii.
Brichová M., Svozílková P., Klímová A., Říhová E., Jeníčková D., Heissigerová J.
Oční klinika 1. LF UK a VFN v Praze
Systémový lupus erythematodes (SLE) je autoimunitní zánětlivé onemocnění. Základem je hyperreaktivita B buněk, nadprodukce orgánově nespecifických protilátek a ukládání imunokomplexů v tkáních a stěnách cév. SLE vykazuje výraznou variabilitu klinických projevů (postižení ledvin, kloubů, kůže, CNS, plic, kardiovaskulárního systému či gastrointestinálního traktu). Oko je postiženo asi u 1/3 případů.
Cílem prezentace bylo vyhodnotit vlastní zkušenosti s diagnostikou a léčbou očních manifestací SLE. Předneseny byly čtyři kazuistiky. U první pacientky byly přítomné recidivující přední uveitidy komplikované cystoidním makulárním edémem. U druhé ženy byla na očním pozadí bilaterálně zachycena vaskulopatie (vatovitá ložiska, retinální hemoragie). U třetího pacienta, také ženy, byla na základě klinického nálezu (mnohočetné plošné žlutobělavé infiltrace choroidey, exsudativní amoce) diagnostikována vzácná SLE choroidopatie. Na rozdíl od prvních dvou pacientek, přes intenzivní celkovou terapii (pulzy methylprednisolonu, rituximab) nebyla navozena remise základního onemocnění. Čtvrtý pacient byl muž, u kterého byla stanovena diagnóza vzácné SLE retinopatie. Pacient je pouze sledován, léčbu určuje nefrolog.
Oční projevy SLE lze zachytit u pacientů v aktivní fázi většinou již diagnostikovaného základního onemocnění. Oční manifestace SLE mohou být cenným signálem aktivace systémové choroby. Zatímco lokální léčba je plně v rukou oftalmologa, forma a rozsah celkové terapie jsou založeny na široké mezioborové spolupráci pod vedením revmatologa či nefrologa.
Bečvář R.
Revmatologický ústav a Revmatologická klinika 1. LF UK v Praze
Obrovskobuněčná arteriitida (GCA) je systémová vaskulitida charakterizovaná zánětem velkých a středně velkých arterií. Klinicky se nejčastěji manifestuje pod obrazem temporální arteriitidy zduřením větví spánkové tepny s bolestí poloviny hlavy. Velmi obávanou manifestací je trvalá ztráta zraku na podkladě arteriitické přední ischemické oční neuropatie (AION) jako následek vaskulitidy krátkých zadních ciliárních arterií, větví arteria ophtalmica. jež se vyskytuje u 15–20 % pacientů, u nichž není včas zahájena léčba kortikosteroidy (KS). Ztráta zraku u GCA bývá náhlá. Nicméně výsledky několika studií ukázaly, že více než 50 % nemocných s ireverzibilní ztrátou zraku mělo varovné příznaky jako mlhavé vidění, přechodnou slepotu, halucinace či diplopie.
Lékem volby GCA jsou KS a zásadní je zahájení terapie vysokými dávkami ihned. Je doporučena iniciální dávku prednisonu 1 mg/kg/den. Po 1 měsíci by měla být postupně detrahována, Nasazení methotrexátu u GCA by mělo být zváženo u pacientů s vysokým rizikem nežádoucích účinků KS, u relabující choroby nebo prolongované terapie KS. Tocilizumab, monoklonální humanizovaná protilátka namířená proti receptoru pro interleukin 6, může pomoci snížit dávky KS a u části nemocných je i trvale vysadit. Je také léčebnou možností při neúčinnosti nebo kontraindikaci KS.
Hložánek M.1, 2, Filouš A.2, Zoban P.3, Čihař M.4, Hložánková K.1
1Oftalmologická klinika 3. LF UK a FNKV, Praha
2Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol, Praha
3Novorozenecké oddělení s JIRP FN Motol, Praha
4Neonatologické oddělení Nemocnice Na Bulovce, Praha
Ve snaze zajistit včasnou a komplexní léčbu pacientů s vrozenou kataraktou byl na Oční klinice dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol vypracován projekt „Komplexní péče o děti s vrozeným šedým zákalem“ v rámci Národního plánu vyrovnávání příležitostí pro občany se zdravotním postižením MZ ČR. V České republice byl poté postupně zaveden povinný screening vrozené katarakty, který funguje celoplošně od roku 2005. Autoři zpracovali hlášení o průběhu screeningu a počtu pozitivních záchytů z neonatologických pracovišť a srovnali tato data s daty získanými z Národního zdravotnického informačního systému (NZIS).
Skalická M.1, 2, Herynková M.1
1EDA cz, z. ú., Raná péče, Praha
2Centrum zrakových vad, s. r. o., Praha
Monokulární katarakta je v posledních 20 letech ošetřena standardně včasným chirurgickým odstraněním zkalené čočky, nasazením afakické korekce v kontaktních čočkách a okluzí nepostiženého oka. K výraznému zlepšení vidění u léčeného oka dochází výjimečně, většina afakických očí přes veškeré úsilí zdravotníků i rodičů zůstává těžce tupozraká, s viděním na úrovni těžké slabozrakosti až praktické nevidomosti.
U většiny dětí se setkáváme s problémem s vypadáváním kontaktních čoček, někde pomáhá alternativa korekce brýlemi, které je možno použít prakticky jen s okluzí nepostiženého oka. U malých převážně ležících děti i brýle většinou nesedí dobře na nose, s pohybem hlavy se posouvají a tím neplní svoji funkci. Novorozené děti snášejí okluzí poměrně dobře, ale i při výrazné stimulaci světlenými pomůckami a kontrastními vzory se rychle unaví a usínají. Doporučená doba nošení okluze polovinu bdělé doby se dá těžko dodržet. Při nasazení okluze dítě vnímá jen světla a stíny, velmi rychle se přeorientuje na kompenzační smysly a soustředí se na vnímání sluchem a hmatem. S rozvojem zrakového vnímání, které zajišťuje zdravé oko, si dítě začíná uvědomovat rozdíl ve vnímání okolí bez okluze a s okluzí a začíná se okluzi bránit. Rodiče tak musejí překonávat odpor dítěte při nasazování okluze, ale i v průběhu celé doby okluzní terapie. Období mezi 9. a 30. měsícem bývá velmi náročné, okluzní terapie bývá stresující pro dítě i rodiče. Některé děti rezignují a v době nasazení okluze nebojují, ale usínají, přejdou do pasivity nebo se přeorientují na hru pomocí sluchu a hmatu.
Statistiky ukazují, že i u poctivě stimulovaných očí po operaci jednostranné katarakty je výsledný vizus maximálně v pásmu slabozrakosti. Dítě preferuje zdravé oko a mimo nasazení okluze na zdravé oko zapojuje postižené oko minimálně.
Korbasová M., Huňa L., Járová N., Klímová A., Skalická P.
Oční klinika 1. LF UK a VFN v Praze
Cílem sdělení bylo referovat o zkušenostech s lokálním cyklosporinem A (CsA) u dětí. Soubor čítal 23 dětí průměrného věku 10,5 roku (věkový rozsah 6–17 let). Průměrná doba sledování činila 14 měsíců (6–24 měsíců). Diagnózy, pro které byl CsA indikován, zahrnovaly následující: vernální keratokonjunktivitida (10 dětí), marginální keratitida při blefaritidě (10 dětí), stromální imunitní herpetická keratitida (2 děti) a těžká keratokonjunctivitis sicca při toxické epidermální nekrolýze (1 dítě).
Výsledky potvrdily účinek lokálně podávaného CsA v kapkách jakožto udržovací imunosupresivní terapie v období mírné až střední aktivity u chronických imunitně podmíněných onemocnění spojivky a rohovky. Při vyšší aktivitě onemocnění je třeba léčbu podpořit kortikosteroidními kapkami, jež jsou aplikovány méně často než před zahájením terapie CsA. Léčba je dobře tolerována.
Odehnal M., Malec J., Dotřelová D.
Oční klinika dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol, Praha
Retrospektivní studie hodnotila anatomické a funkční výsledky u operací kongenitální ptózy. Od února 2009 do prosince 2017 bylo na Oční klinice dětí a dospělých 2. LF UK a FN Motol operováno 80 dětských pacientů (105 očí) s kongenitální ptózou. Tarzofrontální závěs horního víčka spolu s resekcí tarzální chrupavky dle Fasanelly–Servata byly shledány jako efektivní metody řešení ptóz různého stupně v dětském věku. Velmi dobrých výsledků lze dosáhnout u lehkých a středně těžkých ptóz. Děti s touto problematikou by měly být koncentrovány na specializovaných pracovištích.
Korbasová M., Michaličková M., Kaincová I.
Oční klinika 1. LF UK a VFN v Praze
Cílem sdělení bylo podělit se o znalosti a zkušenosti s očními kapkami obsahujícími atropin 0,01% aplikovanými za účelem snížení progrese myopie u dětí. Účinnost a bezpečnost těchto nízkoprocentních kapek byla ověřena mnoha studiemi zvláště v asijských zemích, kde bylo prokázáno snížení progrese myopie okolo 1 dpt/rok. Atropin 0,01% je v této geografické oblasti hromadně vyráběným přípravkem, běžně používaný, u většiny myopů. Studie týkající se bílé rasy jsou zatím méně početné. Průměrné snížení progrese je udáváno okolo 0,5 dpt/rok.
Aplikace atropinu 0,01% probíhá standardně 1× denně na noc po dobu 2 let, poté je doporučena 1 rok trvající vymývací fáze bez kapání. Jestliže však dojde po vysazení léčby během půl roku k progresi o 0,5 dpt a více, je možno kapky opětovně nasadit. Indikací je progredující myopie (okolo 1 dpt/rok) potvrzená měřením v cykloplegií, a pokud to podmínky umožňují, pak také měřením axiální délky bulbu. Nežádoucí účinky jsou v této velmi nízké koncentraci popisovány zcela minimálně, zpravidla se jedná o pálení po aplikaci.
V rámci diskuse byli přítomní upozorněni na fakt, že dříve běžně používané podkorigování brýlové korekce nefunguje, naopak některé studie udávají, že může vést k dalšímu zvýšení dioptrií oproti řádně korigovaným. Pří úvaze, zda nasadit terapii atropinem, je třeba brát v úvahu i rodinnou anamnézu, věk pacienta a rychlost progrese onemocnění. Nelze opomíjet ani apel na rodiče stran změny životního stylu dětí. Vhodné je dodržovat přerušování práce do blízka a navýšení času stráveného pobytem venku.
