Nahradí perorální léčba inhibitory protonové pumpy (PPI) intravenózní podání v indikaci krvácení z peptických lézí?

Úvod

Efektivita inhibitorů protonové pumpy (PPI) v léčbě krvácení z peptických lézí je všeobecně známá a jejich podání je spolu s endoskopickým ošetřením dobře etablovanou léčebnou metodou. Při pH < 6 je inhibovaná agregace destiček a při pH < 5 i koagulace. Proto je snížení kyselosti žaludečního obsahu předpokladem k úspěšné zástavě krvácení.

Přestože dle současných doporučení jsou PPI v návaznosti na endoskopické ošetření krvácení podávány výhradně intravenózně, některé studie naznačují jejich srovnatelnou účinnost i při perorálním podání. Možnost perorální léčby by snížila náklady a mohla by zkrátit dobu hospitalizace.

Studie zahrnuté do metaanalýzy a jejich metodika 

Do metaanalýzy byly vybírány studie provedené mezi lety 1990 a 2016, které srovnávaly efekt léčby PPI podanými oběma způsoby v návaznosti na endoskopické ošetření léze. Bylo zahrnuto 9 studií publikovaných mezi lety 2004 a 2014 s celkovým počtem 1036 pacientů. Všichni byli přijati pro příznaky krvácení z peptického vředu a vstupně podstoupili endoskopické ošetření. Do studií nebyli zařazeni nemocní krvácející z nádorových lézí nebo již chronicky užívající PPI. Endoskopické nálezy byly hodnoceny dle Forrestovy klasifikace.

Ve studiích byly použity různé PPI (omeprazol, pantoprazol, rabeprazol, lansoprazol a esomeprazol) a v 6 z nich byly aplikované vysokodávkové i. v. režimy (80 mg bolus a dále kontinuálně 8 mg/hod. po dobu 72 hodin). Primárním sledovaným cílem studií byla rekurence krvácení, sekundárními cíli pak nutnost chirurgické intervence, 30denní mortalita, nutnost reendoskopie, potřeba krevních převodů a délka hospitalizace. Byla též srovnána efektivita nízko- a vysokodávkového režimu PPI, kdy hodnoceným kritériem byla rekurence krvácení v prvních 72 hodinách od endoskopie.

Výsledná zjištění

Vyhodnocením výsledků autoři metaanalýzy zjistili, že perorální léčba PPI není spojena s nárůstem recidivy krvácení ani signifikantně horšími výsledky v ostatních sledovaných cílech. Naopak perorální léčba zkrátila hospitalizaci. Vysvětlením může být srovnatelný efekt na udržení pH > 6 po dobu 24 hodin. Je však třeba připustit možný vliv zařazování méně rizikových nálezů z hlediska rekurence krvácení. Přestože v některých studiích vycházela stejná efektivita perorální léčby i u rizikových endoskopických nálezů (zející či krvácející céva), nebyl tento parametr uváděn ve všech studiích.

Na základě analýzy podskupin pacientů dále autoři konstatují, že vysokodávkové intravenózní režimy nevykazují lepší výsledky ve sledovaných cílech oproti nízkodávkovým. Při srovnání intravenózních a perorálních vysokodávkových režimů se zdá být vyšší spotřeba krevních transfuzí při intravenózním podání.

Diskuse a závěr

Přesto autoři upozorňují na četné nedostatky zahrnutých studií. Jednak v každé studii byly použity různé PPI, a to opakovaně v rámci jedné studie, a navíc v různých dávkovacích schématech. Každá práce přitom zahrnovala relativně malý počet pacientů a úroveň zaslepení byla nízká. Dalším problémem jsou z hlediska recidivy krvácení různě rizikové endoskopické nálezy, různý způsob ošetření a fakt, že některé studie závažnost endoskopických nálezů neuváděly, jak již bylo řečeno výše. Z uvedeného vyplývá potřeba dalších, dobře modelovaných studií zkoumajících danou problematiku.

(zit)

Zdroj: Tringali A., Manta R., Sica M. et al. Comparing intravenous and oral proton pump inhibitor therapy for bleeding peptic ulcers following endoscopic management: a systematic review and meta-analysis. Br J Clin Pharmacol 2017 Aug; 83 (8): 1619−1635, doi: 10.1111/bcp.13258.