Farmakologicky indukované tyreopatie u pacientů s kardiologickým onemocněním


Pharmacologically induced thyreopathy in patients with cardiovascular disease

Thyroid gland function is mediated by thyreoideal hormones, in which iodine is very important structural part. High iodine intake, can initiate thyroid dysfunction. Amiodarone induced hypothyroidism is treated with levothyroxine and amiodarone taking is not interrupted. Amiodarone induced hyperthyroidism is divided into two subtypes, which differ by mechanism of origin and treatment strategy. In patients with cardiovascular disease is higher possibility of getting substances, with high content of iodine in diagnostic-therapeutic examination with contrast or treatment with amiodarone. In this group of patients is necessary to control thyroid function regularly and to hold preventive actions.

Keywords:

amiodarone – hyperthyroidism – hypothyroidism – iodine – thyroid dysfunction


Autoři: Tomáš Brutvan;  Jan Krátký;  Jana Ježková
Působiště autorů: III. interní klinika – endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2019; 65(12): 802-808
Kategorie: Přehledné referáty

Souhrn

Funkce štítné žlázy je zprostředkována tyreoidálními hormony, jejichž významnou stavební složkou je jód. Nadměrný příjem jódu může vyvolat tyreoidální dysfunkci. Hypotyreóza indukovaná amiodaronem se léčí substitucí levotyroxinem a podávání amiodaronu se nepřerušuje. Hypertyreóza indukovaná amiodaronem má dva odlišné typy, které se liší mechanizmem vzniku a léčebnou strategií. U pacientů s kardiovaskulárním onemocněním je vyšší pravděpodobnost podání látek s vysokým obsahem jódu v rámci diagnosticko-terapeutických vyšetření s kontrastní látkou nebo při léčbě amiodaronem. U těchto pacientů jsou nutné pravidelné kontroly tyreoidální funkce a dodržování preventivních opatření.

Klíčová slova:

amiodaron – hypertyreóza – hypotyreóza – jód – tyreoidální dysfunkce

Úvod

Funkce štítné žlázy je zprostředkována tyreoidálními hormony, jejichž významnou stavební složkou je jód. Extenzivní příjem jódu může vést k poruše tyreoidální funkce. Ve větším riziku tyreoidální dysfunkce indukované nadměrným přísunem jódu jsou pacienti s preexistujícím tyreoidálním onemocněním. Pacienti s kardiovaskulárním onemocněním jsou častěji vystaveni vysokým dávkám jódu, ať už v rámci diagnosticko-terapeutických vyšetření s kontrastní látkou nebo při léčbě amiodaronem.

Fyziologie štítné žlázy a tyreoidálních hormonů

Štítná žláza produkuje tyreoidální hormony (tyroxin – T4 a trijodtyronin – T3), které se významně podílejí na řízení metabolizmu, ovlivňují spotřebu kyslíku, růst a vývoj organizmu. Účinky hormonů se rozdělují na genomové a negenomové. Genomové účinky jsou zprostředkovány změnou transkripce různých proteinů a jejich účinek nastupuje po několika hodinách až dnech. Negenomové nastupují v sekundách až minutách a souvisejí s ovlivněním transportních systémů buněčné membrány.

Sekrece tyreoidálních hormonů je řízená hypotalamo-hypofyzárním systémem na principu negativní zpětné vazby. Nedostatek vlastních tyreoidálních hormonů se projeví vzestupem hypofyzárního hormonu TSH. Naopak zvýšená tyreoidální funkce způsobí supresi TSH. Účinek tyreoidálních hormonů může být ovlivněn změnou konverze T4 na T3 působením periferních dejodáz [1].

Poruchy funkce štítné žlázy

Hypotyreóza je onemocnění způsobené nedostatkem tyroxinu. Nejčastější příčinou periferní hypotyreózy je autoimunitní postižení štítné žlázy (Hashimotova tyreo­iditida), k dalším příčinám patří stavy po operaci nebo poradiační poškození štítné žlázy, nedostatek, ale i nadbytek jodu, polékové postižení, dále vzácně nadbytek strumigenů ve stravě.

V dospělém věku je prevalence manifestní hypotyreózy 0,2–5,3 % a subklinické hypotyreózy (normální koncentrace fT4 při zvýšené koncentraci TSH) až 4,5 %. Prevalence hypotyreózy stoupá s věkem a je častější u žen. U starší populace může dosahovat dokonce až 15 %. Příčinou je nejen vyšší prevalence tyreopatií, ale i postupný fyziologický nárůst TSH, který souvisí s ustanovením nové rovnováhy osy hypofýza-štítná žláza u starší populace [1].

Klinické příznaky hypotyreózy jsou rozmanité, většinou se rozvíjejí pozvolně, jsou závislé na věku a tíži onemocnění. K jejím projevům patří únava, svalová slabost a bolesti svalů, chladná a suchá kůže, zhoršení kvality a vypadávání vlasů, prosáknutí až otoky kůže a podkoží, meteorizmus a zácpa, zhoršení paměti, sklon k depresím, zpomalení psychomotorického tempa. U žen poruchy menstruačního cyklu a fertility, u mužů poruchy potence a zhoršení libida. Ke kardiovaskulárním projevům hypotyreózy patří pokles srdeční frekvence, srdečního výdeje a kontraktility myokardu. Může docházet i k systolické a diastolické dysfunkci myokardu. Na poruše kardio­vaskulárních funkcí se podílí i zvýšená cévní rezistence a endo­teliální dysfunkce. U závažné hypotyreózy může být přítomný perikardiální výpotek, který je většinou hemodynamicky nevýznamný, a regreduje po úpravě funkce štítné žlázy. U těžké hypotyreózy se objevuje typický EKG obraz se sníženou voltáži QRS komplexu, depresí úseku ST a výskytem plochých až negativních vln T [1–3]. Hypotyreóza může být spojena s dyslipidemií. Při hypotyreóze dochází k poklesu počtu LDL receptorů v játrech a ke zvýšení celkového cholesterolu, LDL-cholesterolu a apolipoproteinu B v krvi [4]. Dlouhotrvající hypo­tyreóza, a to i subklinická, je spojená se zvýšeným kardiovaskulárním rizikem.

Hypertyreóza je podmíněna nadbytkem tyreoidálních hormonů. Nejčastější příčinou hypertyreózy v mladém a středním věku je Gravesova-Basedowova choroba, u starší populace uzlová struma. Prevalence manifestní hypertyreózy se pohybuje mezi 0,2–0,4 %, u subklinické hypertyreózy v rozmezí 2–4 %. Ke klinickým příznakům hypertyreózy patří váhový úbytek, zvýšené pocení, intolerance tepla, svalová slabost, únava a psychomotorický neklid. Zásadní jsou i kardiální příznaky, které jsou zprostředkované působením tyreoidálních hormonů na TRα a katecholaminovými receptory. Neléčená hypertyreóza je spojena s tachykardií, častějším výskytem fibrilace síní (v 10–20 %). Mění se i elasticita myokardu a cévní stěny s možným rozvojem diastolické i systolické dysfunkce levé komory [1,5]. Příznaky hypertyreózy nemusí být u starších pacientů plně vyjádřeny [6].

Jód a štítná žláza

Důležitou roli pro správnou funkci štítné žlázy představuje jód, který je nepostradatelnou stavební součástí tyreoidálních hormonů. Jedná se o halogen v přírodě přítomný pouze ve formě sloučenin. Doporučený denní příjem jódu je 150 μg.

Nedostatečný i nadměrný příjem jódu může ovlivnit tvorbu tyreoidálních hormonů. Dlouho známým, pro organizmus důležitým ochranným efektem je Wolffův-Čajkovův efekt (Wolff–Chaikoff effect). Při nadměrném příjmu jódu dochází k jeho snížené organifikaci, která vede ke snížení syntézy tyreoidálních hormonů. Po 2–4 týdnech dochází k postupnému odeznění tohoto efektu a normalizaci fyziologických procesů [7,8]. Přesný patofyziologický podklad procesu není zcela objasněn. Předpokládá se, že dochází k poklesu aktivity natrium/jodidového symportéru na membráně tyreocytů [9,10]. Dalším mechanizmem je snížení proteolýzy tyreoglobulinu s následným přechodným poklesem sérových koncentrací T4 a T3. Výsledkem může být přechodné zvýšení hladiny TSH, které je pozorováno až u 18 % jedinců po podání kontrastní látky [11–14].

Nedostatečný příjem jodu vede ke vzniku strumy a rozvoji hypotyreózy. Nadměrný příjem jodu je spojen s rizikem rozvoje hypertyreózy i hypotyreózy. Více jsou ohroženi pacienti s preexistujícím onemocněním štítné žlázy – autoimunitní tyreoiditidou, polynodózní strumou či Gravesovou-Basedowovou chorobou.

Amiodaronem indukované poruchy funkce štítné žlázy

Amiodaron je často užívaným antiarytmikem. Patří mezi lipofilní látky s poměrně velkým distribučním objemem a dlouhodobě stabilními sérovými koncentracemi. Poločas amiodaronu je při dlouhodobém perorálním užívání 60–140 dnů [15,16]. Každá molekula amiodaronu obsahuje 2 atomy jódu a svou strukturou je velmi podobná tyreoidálním hormonům. Předpokládá se, že při eliminaci amiodaronu v játrech dochází k uvolnění 3 mg anorganického jódu ze 100 mg amiodaronu, tj. při podání amiodaronu v dávce 200 mg denně dochází k uvolnění až 6 mg anorganického jódu. Při terapii amiodaronem tedy dochází až k 40násobnému překročení doporučeného denního přijmu jódu.

Po zahájení užívání amiodaronu dochází ke zvýšení hladin celkového i volného T4 a zvýšení reverzního T3. S odstupem klesá hladina volného T3 a TSH postupně stoupá k horní hranici normy, kterou může i překročit. Po 3–6 měsících kontinuální léčby amiodaronem se hodnoty tyreoidálních hormonů ustálí. T4, fT4 a rT3 pozvolna klesají a zůstávají většinou v horním rozmezí normy. TSH klesá k normálu a volný T3 zůstává v dolním rozmezí normy [17,18]. Uvedené děje, při kterých se uplatňuje Wolffův-Čajkovův efekt, souvisí s velkou náloží jódu, který je součástí amiodaronu.

Hypotyreóza při léčbě amiodaronem vzniká častěji u jedinců s autoimunitní tyreoiditidou, častěji u žen. Rozvoj periferní hypotyreózy není důvodem k přerušení léčby amiodaronem. V případě přetrvávající hypo­tyreózy je indikována substituční léčba levotyroxinem. Substituční léčbu zahajujeme nízkými dávkami levotyroxinu (25 nebo 50 µg denně). Vzhledem k ovlivnění metabolizmu tyreoidálních hormonů amiodaronem jsou však v léčbě hypotyreózy většinou potřebné vyšší dávky. Cílem léčby je dosažení normalizace TSH, jehož koncentrací se řídíme. Koncentrace volných tyreoidálních hormonů mohou být alterovány vlivem amiodaronu [1].

Hypertyreóza indukovaná amiodaronem má 2 odlišné typy, které se liší mechanizmem vzniku (tab).

Tab. 1. Rozdělení tyreopatií po amiodaronu. Upraveno podle [1]
Rozdělení tyreopatií po amiodaronu. Upraveno podle [1]

Amiodaronová hypertyreóza 1. typu je méně častá, ale většinou závažnější. Obvykle se vyskytuje u pacientů s preexistující tyreopatií (polynodózní struma, autoimunitní tyreopatie). Podstatou je nadměrný příjmem jódu s následnou autonomní zvýšenou tvorbou tyreoidálních hormonů. K typickém nálezům patří zvýšená perfuze při dopplerovské ultrasonografii, u auto­imunitních forem je při laboratorním vyšetření přítomná pozitivita protilátek proti TSH receptoru (TRAK), tyreoidální peroxidáze (TPOAb) nebo tyreoglobulinu (TgAb). Na počátku onemocnění se vysazení amiodaronu nedoporučuje. Rychlé přerušení podávání amiodaronu by mohlo vést prohloubení klinických známek tyreotoxikózy v důsledku zrušení blokace přeměny T4 na T3.

V léčbě se užívají tyreostatika ve vyšších dávkách, thiamazol v dávce až 40 mg denně. Další alternativou je podávání chloristanu draselného, které je spojeno s rizikem rozvoje agranulocytózy, nebo podávání lithia s nutnou monitorací jeho sérových hladin [19].

Po zklidnění hypertyreózy je pro rozhodnutí o vysazení či pokračování v léčbě amiodaronem důležitá konzultace kardiologa a endokrinologa s posouzením možností jiné antiarytmické léčby.

Pokud není možné přerušit podávání amiodaronu, pak je po zklidnění onemocnění indikován operační výkon (totální tyreoidektomie). Opětovné nasazení amiodaronu po přerušení podávání tyreostatik je spojeno s vysokým rizikem relapsu onemocnění. Operační výkon jako definitivní léčebné řešení je indikován u většiny pacientů s tyreotoxikózou 1. typu. Alternativou může být léčba radiojódem.

Hypertyreóza 2. typu vzniká přímým toxickým působením amiodaronu na tkáň štítné žlázy (folikulární buňky). Jeho působením dochází k jejímu rozpadu a uvolnění velkého množství tyreoidálních hormonů do krevního oběhu. Nedochází tedy ke zvýšené tvorbě tyreoidálních hormonů. Amiodaronová hypertyreóza 2. typu se většinou manifestuje až po déle trvající léčbě amiodaronem. Přistup k vysazení je obdobný jako u hypertyreó­zy 1. typu. Terapeuticky se využívají především glukokortikoidy (prednison v dávce 30–40 mg). Při terapii dochází k normalizaci hypertyreózy v řádu několika týdnů. Normalizace laboratorních výsledků je často následovaná přechodnou a v ojedinělých případech i trvalou hypotyreózou s nutností substituční léčby levotyroxinem [20–22].

V některých případech je obtížné odlišit podtyp hypertyreózy. V rozhodnutí mohou pomoci zobrazovací metody. Sonograficky je pro 2. typ charakteristická chudá perfuze. Nápomocné může být i laboratorní vyšetření – pozitivita protilátek svědčí spíše pro amiodaronovou hypertyreózu 1. typu. Ve sporných případech se v rozlišení typu hypertyreózy může využít terapeutický pokus. Léčebně se podávají glukokortikoidy společně s thiamazolem (Thyrozol 40 mg). Pokud dojde v průběhu 2–3 týdnů po zahájení léčby ke zlepšení funkce štítné žlázy, pak se jedná pravděpodobně o 2. typ [22].

Léčba amiodaronem je často spojena s poruchou funkce štítné žlázy, a proto je před zahájením léčby doporučeno vyšetření TSH, u pacientů s pozitivní rodinnou anamnézou i vyšetření protilátek proti štítné žláze a sonografické vyšetření. Pravidelné kontroly funkce štítné žlázy ve 3- až 4měsíčních intervalech jsou doporučeny nejen při léčbě amiodaronem, ale vzhledem k dlouhému biologickému poločasu i po vysazení amiodaronu, a sice alespoň po dobu 1 roku. U pacientů, kterým je podáván společně amiodaron i warfarin, může hypertyreóza ovlivnit efekt warfarinu. Proto je nutná častější monitorace INR [1].

Poruchy funkce štítné žlázy u jodových kontrastních látek

Jodové kontrastní látky jsou nejčastějším typem kontrastních látek užívaných k zobrazovacím vyšetřením. Dávka kontrastní látky aplikovaná při běžném vyšetření obsahuje přibližně 13 500 µg volného jódu a 15–60 g jodu vázaného (jedná se o dávku několikatisíckrát překračující denní doporučený příjem) [23]. U zdravých jedinců přetrvává po aplikaci kontrastní látky zvýšená hladina jódu v krvi po dobu 1–1,5 měsíce [24,25].

Nadměrný přísun jódu ve formě kontrastní látky může vést k rozvoji poruchy funkce štítné žlázy ve smyslu hypertyreózy nebo hypotyreózy.

Vznik jodem indukované hypertyreózy u pacientů s poly­nodózní strumou se udává v rozmezí 10–20 %. Podkladem vzniku je přítomnost autonomie v rámci polynodózně přestavěné štítné žlázy, ve které nedochází k přirozené ochraně před nadměrnou náloží jodu ve formě Wolffova-Čajkovova efektu [26].

Před plánovaným vyšetřením s podáním jodové kontrastní látky je doporučeno zkontrolovat hladinu TSH. U jedinců s floridní hypertyreózou nebo s objemnou polynodózní strumou je vyšetření s jodovou kontrastní látkou možné pouze v případech, pokud nelze vyšetření nahradit vyšetřením bez jodové kontrastní látky nebo jiným zobrazovacím vyšetřením. V těchto případech je se před vyšetřením podává chloristan nebo zvýšená dávka tyreostatik. Chloristan draselný (připravovaný v lékárně magistraliter) se podává 2 hod před vyšetřením, jeho podání je spojeno s rizikem rozvoje agranulocytózy. S odstupem 1 týdne po podání je nutné zkontrolovat krevní obraz pacienta [1,27]. Zvýšené dávky tyreostatik se podávají po dobu 3 dnů před vyšetřením a asi 1 týdne po vyšetření. Kontrola funkce štítné žlázy je potřebná s odstupem 6–8 týdnů po vyšetření.

Závěr

Nadměrný příjem jódu může vyvolat tyreoidální dysfunkci. U pacientů s kardiovaskulárním onemocněním je vyšší pravděpodobnost podání látek s vysokým obsahem jódu. U těchto pacientů jsou tedy nutné pravidelné kontroly tyreoidální funkce a dodržování preventivních opatření.

Doručeno do redakce 14. 10. 2019

Přijato po recenzi: 12. 11. 2019

MUDr. Tomáš Brutvan

Tomas.Brutvan@vfn.cz

III. interní klinika – endokrinologie a metabolismu 1. LF UK a VFN v Praze

www.vfn.cz


Zdroje
  1. Marek J, Hána V (eds). Endokrinologie. Galén: Praha 2017. ISBN 978–80–7262–484–3.
  2. Wolff J, Chaikoff IL. Plasma inorganic iodide as a homeostatic regulator of thyroid function. J Biol Chem 1948; 174(2): 555–564.
  3. Reiners C, Wegscheider K, Schicha H et al. Prevalence of thyroid disorders in the working population of Germany: ultrasonography screening in 96,278 unselected employees. Thyroid 2004; 14(11): 926–932. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1089/thy.2004.14.926>.
  4. O‘Brien T, Dinneen SF, O‘Brien PC et al. Hyperlipidemia in patients with primary and secondary hypothyroidism. Mayo Clin Proc 1993; 68(9): 860–866. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/s0025–6196(12)60694–6>.
  5. Frost L, Vestergaard P, Mosekilde L. Hyperthyroidism and risk of atrial fibrillation or flutter: a population-based study. Arch Intern Med 2004; 164(15): 1675–1678. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1001/archinte.164.15.1675>. Erratum in Arch Intern Med 2005; 165(3): 307.
  6. Stern RA, Robinson B, Thorner AR et al. A survey study of neuropsychiatric complaints in patients with Graves‘ disease. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 1996; 8(2): 181–185. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1176/jnp.8.2.181>.
  7. Dai G, Levy O, Carrasco N. Cloning and characterization of the thyroid iodide transporter. Nature 1996; 379(6564): 458–460. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1038/379458a0>.
  8. Eng PH, Cardona GR, Fang SL et al. Escape from the acute Wolff-Chaikoff effect is associated with a decrease in thyroid sodium/iodide symporter messenger ribonucleic acid and protein. Endocrinology 1999; 140(8): 3404–3410. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1210/endo.140.8.6893>.
  9. Saberi M, Utiger RD. Augmentation of thyrotropin responses to thyrotropinreleasing hormone following small decreases in serum thyroid hormone concentrations. J Clin Endocrinol Metab 1975; 40(3): 435–441. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1210/jcem-40–3-435>.
  10. Markou KB, Paraskevopoulou P, Karaiskos KS et al. Hyperthyrotropinemia during iodide administration in normal children and in children born with neonatal transient hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88(2): 617–621. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1210/jc.2002–020681>.
  11. Braverman LE. Iodine and the thyroid: 33 years of study. Thyroid 1994; 4(3): 351–356. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1089/thy.1994.4.351>.
  12. Gartner W, Weissel M. Do iodine-containing contrast media induce clinically relevant changes in thyroid function parameters of euthyroid patients within the first week? Thyroid 2004; 14(7): 521–524. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1089/1050725041517075>.
  13. Roti E, Uberti ED. Iodine excess and hyperthyroidism. Thyroid 2001; 11(5): 493–500. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1089/105072501300176453>.
  14. Stanbury JB, Ermans AE, Bourdoux P et al. Iodine-induced hyperthyroidism: occurrence and epidemiology. Thyroid 1998; 8(1): 83–100. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1089/thy.1998.8.83>.
  15. Rao RH, McCready VR, Spathis GS. Iodine kinetic studies during amiodarone treatment. J Clin Endocrinol Metab 1986; 62(3): 563–568. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1210/jcem-62–3-563>.
  16. Franklyn JA, Davis JR, Gammage MD et al. Amiodarone and thyroid hormone action. Clin Endocrinol (Oxf) 1985; 22(3): 257–264. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1111/j.1365–2265.1985.tb03238.x>.
  17. Fradkin JE, Wolff J. Iodide-induced thyrotoxicosis. Medicine (Baltimore) 1983; 62(1): 1–20. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1097/00005792–198301000–00001>.
  18. Lambert M, Unger J, De Nayer P et al. Amiodarone-induced thyrotoxicosis suggestive ofthyroid damage. J Endocrinol Invest 1990; 13(6): 527–530. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1007/bf03348618
  19. Bartalena L, Grasso L, Brogioni S et al. Serum interleukin-6 in amiodarone-induced thyrotoxicosis. J Clin Endocrinol Metab 1994; 78(2): 423–427. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1210/jcem.78.2.8106631>.
  20. Brennan MD, Erickson DZ, Carney JA et al. Nongoitrous (type I) amiodaroneassociated thyrotoxicosis: evidence of follicular disruption in vitro and in vivo. Thyroid 1995; 5(3): 177–183. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1089/thy.1995.5.177>.
  21. Smith TJ, Bahn RS, Gorman CA. Connective tissue, glycosaminoglycans, and diseases of the thyroid. Endocr Rev 1989; 10(3): 366–391. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1210/edrv-10–3-366>.
  22. Dillmann WH. Biochemical basis of thyroid hormone action in the heart. Am J Med 1990; 88(6): 626–630. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/0002–9343(90)90530-q>.
  23. Padovani RP et al. One month is sufficient for urinary iodine to return to its baseline value after the use of water-soluble iodinated contrast agents in post-thyroidectomy patients requiring radioiodine therapy. Thyroid 2012; 22: 926–930. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1089/thy.2012.0099>.
  24. Goldschlager N, Epstein AE, Naccarelli GV et al. A practical guide for clinicians who treat patients with amiodarone: 2007. Heart Rhythm 2007; 4(9): 1250–1259. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.hrthm.2007.07.020>.
  25. Connolly SJ. Evidence-based analysis of amiodarone efficacy and safety. Circulation 1999; 100(19): 2025. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1161/01.cir.100.19.2025>.
  26. Rhee CM, Bhan I, Alexander EK et al. Association between iodinated contrast media exposure and incident hyperthyroidism and hypothyroidism. Arch Intern Med. 2012; 172(2): 153–159. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1001/archinternmed.2011.677>.
  27. Nimmons GL, Funk GF, Graham MM et al. Urinary iodine excretion after contrast computed tomography scan: implications for radioactive iodine use. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg 2013; 139(5): 479–482. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1001/jamaoto.2013.2552>.
Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 12

2019 Číslo 12

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Co je dobré vědět o IPF
nový kurz
Autoři:

Nová éra v léčbě migrény
Autoři: MUDr. Eva Medová, MUDr. Tomáš Nežádal, Ph.D.

Imunitní trombocytopenie (ITP) u dospělých pacientů
Autoři: prof. MUDr. Tomáš Kozák, Ph.D., MBA

Význam nutraceutik u kardiovaskulárních onemocnění

Pěnová skleroterapie
Autoři: MUDr. Marek Šlais

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

VIRTUÁLNÍ ČEKÁRNA ČR Jste praktický lékař nebo pediatr? Zapojte se! Jste praktik nebo pediatr? Zapojte se!

×