Hadím jedem indukovaná koagulopatie – editorial


Autoři: Jiří Valenta
Působiště autorů: Toxinologické centrum, Klinika anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN v Praze
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2018; 64(7-8): 715-716
Kategorie: Editorial

Komentář k | Editorial on Nehaj F et al. Trimeresurus albolabris – štrkáčovec bieloústy, hlásenie uhryznutia. Vnitř Lék 2018; 64(7–8): 802–806.

S povděkem přijímám nabídku redakce časopisu Vnitřní lékařství reagovat na kazuistiku předloženou slovenskými kolegy, a to předně z důvodů možnosti ozřejmit širší lékařské veřejnosti patofyziologické minimum hemo­koagulačních selhání po uštknutí exotickými hady a logistickou osu řešení obdobných vzácných intoxikací.

Hadím jedem indukovaná koagulopatie (Venom-Induced Consumption Coagulopathy – VICC) je vzhledem k chovaným druhům hadů v našich podmínkách nejčastějším systémovým projevem intoxikace po uštknutí exotickými jedovatými hady. Od roku 1999 bylo v Toxikologickém centru (TC) Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1. LF UK a VFN v Praze konzultováno nebo hospitalizováno 107 pacientů uštknutí exotickým jedovatými hady s 36 projevy systémové intoxikace, z toho 25 pacientů s projevy VICC. Terapie anti­sérem byla provedena u 5 z nich. Vhodné je také připomenout, že ne každé uštknutí hadem je spojeno s intoxikaci. Ve shodě s literárními údaji a dle analýzy TC se u téměř 20 % případů jedná pouze o tzv. dry-bite; had po zákusu nevypustí do rány jed.

Popsaný případ je ilustrativní ukázkou klasického průběhu VICC po uštknutí hadem (chřestýšovec běloretý – Trimeresurus albolabris, recentně Cryptelytrops albolabris), který sice složením a množstvím svého jedu není řazen mezi vysoce nebezpečné, nicméně i v těchto případech dochází k závažné poruše hemostázy. Ta může ústit až do hemoragií včetně orgánových, ohrožujících pacienta na životě, a má v zemích výskytu i nezanedbatelnou mortalitu.

Hemokoagulačně aktivní složky se vyskytují u většiny zmijovitých hadů (Viperidae), kromě zmijí evropských, a to jak u chřestýšů (Crotalinae), tak u zmijí (Viperinae). Jedy zmijovitých hadů jsou enzymatického typu, tj. převážná většina aktivních složek je tvořena toxickými enzymy. Tyto součásti jedu ovlivňují mj. v různé intenzitě všechny základní složky hemokoagulačního systému – plazmatický koagulační systém (PKS), krevní destičky i endotel. Navíc obsahují v různé intenzitě tzv. hemoraginy, složky způsobující dezintegraci a poškození cévní tkáně, endotelu i subendotelia, projevující se klinicky především v kapilární oblasti.

Složky jedu ovlivňují hemokoagulaci ve smyslu pozitivním i negativním. Prokoagulačně působí na PKS předně enzymy konvertující fibrinogen na fibrin přímým odštěpením fibrinopeptidů (trombin-like fibrinogen konverzní enzymy) a složky aktivující protrombin nebo jej měnící na aktivní, komplexem antitrombin/heparin neinhibovatelné izoenzymy (meizotrombin), a dále aktivátory FV, FIX, FX. Antikoagulačně se, krom nevýznamné aktivace proteinu C, uplatňuje především fibrino(geno)lýza, a to jak primární, tak daná zvýšením plazminové aktivity. Výsledkem je defibrinace s vysokou tvorbou fibrin degradačních produktů (FDP), většinou včetně D-dimerů (D-dim) [1–3].

Krevní destičky mohou být složkami jedu aktivovány nebo inhibovány. V případě inhibice se většinou, zvláště v počátečních fázích intoxikace, neprojevuje jejich deficit [1,2].

Endotel a subendotelium jsou atakovány především destrukčním působením hemoraginů, ale i působením dalších složek jedu.

Výsledkem je komplexní a složitá porucha hemostázy konzumpčního typu, nejvhodněji označovaná jako VICC [4,5]. Mnohdy bývá zjednodušeně slučována s diseminovanou intravaskulární koagulací (Disseminated Intravascular Coagulation – DIC), nicméně se od klasické DIC liší v řadě ohledů. Předně, závažná aktivace PKS způsobená trombinovými izoenzymy není inhibovatelná komplexem AT/heparin, stejně jako působení tzv. trombin-like fibrinogen konverzních enzymů. Vzniklá hypofibrinogenemie není pouze konzumpčního typu, ale je zčásti způsobena i primární fibrinogenolýzou. Krevní destičky nebývají při procesu konverze fibrinogenu (FBG) aktivovány tak, jak je tomu při generalizaci trombinové aktivity u DIC. Navíc, jejich agregabilita bývá složkami jedu inhibována. Totéž platí i o aktivitě AT, který se ve většině případů inhibice trombinové aktivity nemůže účastnit.

Rozvoj VICC je oproti jiným systémovým projevům intoxikace hadími jedy relativně pomalý. V laboratorním nálezu se může projevit až s odstupem několika hodin. První známkou rozvoje koagulační poruchy je mnohdy nevýrazný pokles hladiny FBG. Citlivějším časným markerem bývají vysoké hodnoty D-dim, zřetelné ještě před významnějším poklesem FBG. Koagulační porucha se dále laboratorně vyvíjí prodlužováním koagulačních časů, protrombinového času (Prothrombin Time – PT) a aktivovaného parciálního tromboplastinového času (Activated Parcial Tromboplastine Time – APTT) a je samozřejmě prokazatelná i tromboelastografií. Porucha, pokud se rozvine, kulminuje laboratorně v řádu až desítek hodin hypofibrinogenemií až afibrinogenemií s prodlouženými nebo neměřitelnými koagulačními časy. Při tomto nálezu mohou být počty krevních destiček a aktivity AT v normě, nebo pouze lehce sníženy.

Klinicky se defibrinace v časných stadiích nemusí nutně projevit zvýšenou krvácivostí intaktních tkání, nicméně trvání poruchy je život ohrožující stav s hrozícími závažnými orgánovými hemoragiemi [1,6]. Perzistující VICC predisponuje i ke vzniku oligoanurického selhání ledvin, ev. v těžkých případech i multiorgánového selhání, mj. za spoluúčasti tvorby mikotrotrombóz.

Hlavní roli ve finální terapii VICC hraje příslušné, většinou polyvalentní antisérum. K neutralizaci jedu je mnohdy nutné podat jej ve vyšších, nebo opakovaných dávkách pro nízkou antigenitu některých koagulaci ovlivňujících složek.

Samotná substituční léčba FBG bez neutralizace jedu je téměř neúčinná a není doporučována. Podaný FBG je nadále konzumován a destruován. Výsledkem je pouze zvyšování hladin FDP, ev. zvýšení tvorby (mikro)trombóz, přičemž hypofibrinogenemie nebývá zásadně ovlivněna [2].

Nicméně, přetrvávající afibrinogenemie zvyšuje riziko závažných hemoragií. Jistou alternativní možností v krajní situaci a při klinických projevech krvácení může být podání čerstvě zmražené plazmy (ČMP), obsahující kromě FBG další koagulační a inhibiční složky ve fyziologickém poměru. Touto substituční terapií s velmi omezeným a krátkodobým účinem je však možno překlenout čas do doby neutralizace jedu antisérem [2,7].

Heparin v akutní fázi intoxikace neovlivní pozitivně její průběh a pro nebezpečí zvýšené krvácivosti není jeho podání doporučováno [2].

Toxikologické centrum bylo ustaveno v roce 1993 se schválením MZ ČR jako konzultační a léčebné místo k řešení případů intoxikace živočišnými toxiny, především po uštknutí jedovatými hady.

Náplň činnosti TC pro ČR:

  • stanovit konzultačně pravděpodobnost vývoje intoxikace po zranění jedovatým živočichem
  • doporučit primárnímu zdravotnickému zařízení (ZZ) vhodná vyšetření ke zjištění přítomnosti systémového postižení a případné nutné symptomatické zajištění pacienta
  • v případě intoxikace hospitalizovat pacienta a zajistit jeho terapii včetně léčby antisérem z depa VFN nebo jeho urgentním dovozem, je-li dostupné v EU

V případě potřeby TC provádí konzultace i pro ZZ ve Slovenské republice. Je-li indikována léčba antisérem, doporučí možná místa jeho získání. Omezené spektrum antisér je sice uloženo na Toxikologickém informačním středisku (TIS) Kliniky pracovního lékařství 1. LF UK a VFN v Praze, ta však nemohou být do SR poskytnuta pro absenci dohody, jejíž vznik však může být slovenskou stranou v budoucnu iniciován.

Prakticky všechna potřebná antiséra je možno získat z jiných evropských center (SRN, Švédsko, Švýcarsko, Velká Británie), nejčastěji via Giftnotruf Muenchen, Klinikum Rechts der Isar, http://www.toxinfo.med.tum.de/. Většina v Evropě dostupných antisér má však prošlou exspirační lhůtu. Tento fakt, spolu s legislativní restrikcí možnosti dovozu antisér do ČR, staví budoucnost léčby „lege artis“ intoxikací jedem exotických hadů do nejisté polohy.

Logistická osa řešení stavů po uštknutí jedovatým hadem

  • postižený navštíví ZZ nebo kontaktuje Zdravotnickou záchrannou službu (ZZS)
  • ZZ (ZZS) konzultuje situaci stejně jako u jiných méně obvyklých intoxikací s TIS (+420 224 919 293, +420 224 915 402) nebo přímo s TC (+420 224 963 355), předmětem primárního sdělení by měla být informace obsahující druhové nebo alespoň rodové jméno hada, čas uštknutí a momentální klinický stav pacienta
  • TC doporučí další postup, potřebná vyšetření ke stanovení diagnózy a vhodné zajištění pacienta; v indikovaných případech při systémové intoxikaci nabídne hospitalizaci pacienta v TC

MUDr. Jiří Valenta

Jiri.Valenta@vfn.cz

Toxinologické  centrum, Kliniky anesteziologie, resuscitace a intenzivní medicíny 1 LF UK a VFN v Praze

www.karim-vfn.cz

Doručeno do redakce 1. 2. 2018


Zdroje
1. Markland FS. Snake venoms and the hemostatic system. Toxicon 1998; 36(12): 1749–800. 2. White J. Snake venom and coagulopathy. Toxicon 2005; 45(8): 951–967. Dostupné z DOI: . 3. Senise LV, Yamashita KM, Santoro ML. Bothrops jararaca envenomation: Pathogenesis of hemostatic disturbances and intravascular hemolysis. Exp Biol Med (Maywood) 2015; 240(11): 1528–1536. Dostupné z DOI: . 4. Isbister GK, Williams V, Brown SG et al. Australian Snakebite Project Investigators. Clinically applicable laboratory end-points for treating snakebite coagulopathy. Pathology 2006; 38(6): 568–572. 5. Tanos PP, Isbister GK, Lalloo DG et al. A model for venom-induced consumptive coagulopathy in snake bite. Toxicon 2008; 52(7): 769–780. Dostupné z DOI: . 6. Warrell DA, Davidson NMcD, Greenwood BM et al. Poisoning by bites of the saw-scaled or carpet viper (Echis carinatus) in Nigeria. Q J Med 1977; 46(181): 33–62. 7. Maduwage K, Isbister GK. Current treatment for venom-induced consumption coagulopathy resulting from snakebite. PLoS Negl Trop Dis 2014; 8(10): e3220. Dostupné z DOI: .
Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 7-8

2018 Číslo 7-8

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Jak lze diagnostikovat mnohočetný myelom v praxi praktického lékaře?
nový kurz
Autoři: MUDr. Jan Straub

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

Nová funkce oznámení

všimli jsme si, že se zajímáte o obsah na našem webu. Využijte nové funkce zapnutí webových notifikací a nechte se informovat o nejnovějším obsahu.

Zjistit více