Inhibítory PCSK9 a diabetes mellitus


PCSK9 inhibitors and diabetes mellitus

Proproteinconvertase subtilisin kexin 9 (PCSK9) is a key regulator of low-density lipoprotein receptor (LDLR) expression. Anti-PCSK9 monoclonal antibody (MAb) therapy reduces LDL-cholesterol (LDL-C) by ~60 % and reduces also the risk of major adverse cardiovascular events. Mendelian randomisation studies showed that patients carrying loss-of-function PCSK9 genetic variants display lower LDL-C and have an increased risk of developing type 2 diabetes (T2DM). Randomized controlled trials with anti-PCSK9 MAbs however showed no effect on the risk. A possible explanation of the discrepancy is that the deficiency of locally but not circulating PCSK9 is responsible for increased LDLR expression in pancreatic islets, which results in cholesterol accumulation and B-cell dysfunction. Thus PCSK9 lowering therapy with MAb targeting mainly circulating PCSK9 might have a limited impact on LDLR expression in pancreatic cells and on the risk of T2DM. Long-term clinical trials are however needed to confirm it.

Key words:

diabetes mellitus – LDL receptor – PCSK9


Autoři: Branislav Vohnout 1,2,3;  Jana Lisičanová 3;  Andrea Havranová 4
Působiště autorů: Ústav výživy, FO a ZOŠ a Koordinačné centrum pre familiárne hyperlipoproteinémie, Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave, Slovenská republika 1;  Ústav epidemiológie LF UK v Bratislave, Slovenská republika 2;  Diabetologická ambulancia Diabeda s. r. o., Bratislava, Slovenská republika 3;  Ústav klinického a translačného výskumu, Biomedicínske centrum Slovenskej akadémie vied, Bratislava, Slovenská republika 4
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2018; 64(12): 1186-1189
Kategorie: Přehledné referáty

Souhrn

Proproteínkonvertáza subtilizín kexín typu 9 (PCSK9) zohráva kľúčovú úlohu v regulácii expresie LDL receptorov (LDLR). Klinické štúdie s monoklonálnymi protilátkami proti cirkulujúcemu PCSK9 (anti-PCSK9 MAbs) preukázali nielen potentný efekt na redukciu LDL-cholesterolu (až do asi 60 %), ale aj redukciu rizika veľkých kardiovaskulárnych príhod. Avšak mendelovské randomizačné štúdie ukázali, že nositelia loss-of-function variant génu pre PCSK9 majú okrem nižších hladín LDL-cholesterolu aj zvýšené riziko rozvoja diabetes mellitus 2. typu (DM2T). Výsledky klinických štúdií s monoklonálnymi protilátkami proti PCSK9 však takéto riziko nepotvrdzujú. Túto diskrepanciu možno vysvetliť tým, že za zvýšenú expresiu LDLR v bunkách pankreasu, ktorá vedie k intracelulárnej akumulácii cholesterolu a poruche funkcie B-buniek je zodpovedný deficit lokálneho a nie cirkulujúceho PCSK9. Zdá sa teda, že PCSK9 znižujúca liečba pomocou monoklonálnych protilátok, ktoré pôsobia len na cirkulujúci proteín, môže mať len limitovaný efekt na expresiu LDLR v pankreatických bunkách, a teda nebudú zvyšovať riziko DM2T. Pre definitívne potvrdenie tohto však potrebujeme viac údajov z dostatočne dlho trvajúcich klinických štúdií.

Kľúčové slová:

diabetes melitus – LDL receptor – PCSK9 

Úvod

Kauzálna úloha LDL-cholesterolu (LDL-C) v patogenéze aterosklerózy bola dokázaná na viacerých stupňoch vedeckých dôkazov, vrátane veľkého množstva klinických štúdií, ktoré preukázali efekt redukcie LDL-C na kardiovaskulárne (KV) riziko u pacientov v primárnej aj sekundárnej prevencii, pričom tento efekt bol dosiahnutý rôznym mechanizmom redukcie LDL-C [1,2]. Napriek redukcii hladiny LDL-C sa u významného počtu pacientov nepodarí dosiahnuť cieľové hodnoty LDL-C (hlavne u pacientov vo veľmi vysokom riziku) a zabrániť vzniku KV príhody, aj keď budú liečení potentným statínom, respektíve kombináciou statín a ezetimib [3,4]. Ďalšie terapeutické možnosti ovplyvnenia hladín LDL-C sú preto terapeutickou a klinickou nevyhnutnosťou.

Proproteínkonvertáza subtilizín kexín typu 9 (PCSK9) zohráva kľúčovú úlohu v regulácii funkcie LDL receptorov (LDLR). Cirkulujúce PCSK9 sa viaže na LDLR, čo vedie k intracelulárnej degradácii LDLR v lyzosómoch, a tým k zníženej expresii LDLR na povrch buniek, čo má za následok zvýšenie plazmatických hladín LDL-C (pre podrobnejší prehľad odkazujem na [5]). Loss-of-function mutácie v géne pre PCSK9 vedú k nižším hladinám LDL-C a významne znižujú kardiovaskulárne riziko [6], kým naopak gain-of-function mutácie PCSK9 sú charakterizované zvýšenou hladinou LDL-C a zvýšeným rizikom KV príhod a fenotypovo sú konzistentné s familiárnou hypercholesterolémiou [7]. Inhibícia PCSK9 je preto logicky vhodným spôsobom, ako dosiahnuť zlepšenie kontroly zvýšených hladín LDL-C. Klinické štúdie s monoklonálnymi protilátkami proti cirkulujúcemu PCSK9 (anti-PCSK9 MAbs) preukázali nielen potentný efekt na redukciu LDL-C (až do asi 60 %), ale aj redukciu rizika veľkých KV príhod [8–10].

Statíny a riziko diabetes mellitus

Napriek jednoznačnému klinickému benefitu liečby statínmi (inhibítormi HMG CoA reduktázy) je táto liečba spojená aj s miernym nárastom výskytu novovzniknutého diabetes mellitus 2. typu (DM2T), ovplyvnením glukózového metabolizmu a nárastom telesnej hmotnosti [11–13]. Genetické štúdie posudzujúce vplyv bežných variantov kódujúcich HMG-CoA reduktázu naznačujú, že toto riziko je aspoň čiastočne vysvetliteľné práve inhibíciou HMG-CoA reduktázy [13], ďalšie genetické štúdie naznačujú komplexnejší vzťah medzi nízkymi hladinami LDL-C a zvýšeným rizikom DM2T [14–16]. V súlade s týmto sa javí aj zistenie, že pacienti s familiárnou hypercholesterolémiou, autosomálne dominantne podmieneným zvýšením hladiny LDL-C postihnutím funkcie LDLR majú naopak nižšiu prevalenciu DM2T ako ich nepostihnutí príbuzní [17]. Zvýšená expresia LDLR v dôsledku zníženej syntézy cholesterolu v bunkách pri liečbe statínmi sa preto môže podieľať na tzv. diabetogénnom efekte statínov [18].

PCSK9 a diabetes mellitus – genetické a klinické štúdie

Na základe týchto skutočností vystáva oprávnená otázka o možnej spojitosti medzi rizikom vzniku DM2T a užívaním nových liekov znižujúcich LDL-C vrátane inhibítorov PCSK9. Nedávno publikované 3 mendelovské randomizačné štúdie súhlasne ukázali, že nositelia loss-of-function variant génu pre PCSK9 majú okrem nižších hladín LDL-C aj zvýšené riziko rozvoja DM2T [16,19,20]. Analýza Schmidta et al [19] ukázala, že geneticky – variantmi PCSK9 podmienené zníženie LDL-C o 1 mmol/l je asociované s 29% (OR 1,29, 95% CI 1,11–1,50) nárastom rizika DM2T, zvýšenou hladinou glyk­émie nalačno (o 0,09 mmol/l), zvýšením telesnej hmotnosti (o 1,03 kg) a waist-to-hip ratio (o 0,006). Nebol však zaznamenaný vzťah k HbA1c, BMI a hladine inzulínu nalačno. Nález týchto vzťahov podmieňuje oprávnené otázky, či liečba podmienená inhibíciou PCSK9 nevedie k zvýšenému riziku rozvoja DM2T.

Na rozdiel od statínov nie je pri PCSK9 jednoznačný súlad medzi genetickými a klinickými štúdiami pri posudzovaní rizika novovzniknutého DM2T. Metaanalýzy randomizovaných klinických štúdií s anti-PCSK9 MAbs nepreukázali zvýšené riziko novovzniknutého DM2T, resp. zhoršenia diabetu [21–23], pričom nebol rozdiel medzi jednotlivými liekmi – alirokumabom, evolokumabom a bokocizumabom [23]. Limitom týchto štúdií môže byť relatívne kratší čas sledovania, nedostatočný na preukázanie efektu liečby na riziko DM2T. Dôležitosť trvania dĺžky liečby vo vzťahu k riziku DM2T naznačuje aj exploratórna metaregresná analýza v rámci jednej zo spomenutých metaanalýz. V kontradikcii s výsledkom samotnej metaanalýzy, podľa metaregresie každý mesiac trvania liečby počas 48.-114. týždňa liečby bol spojený so zvýšením rizika novovzniknutého DM2T alebo zhoršenia DM2T o 0,97 % [(0,12–2,07), p = 0,026] [23]. Táto analýza tiež naznačuje vzťah medzi veľkosťou poklesu hodnôt LDL-C a rizikom zhoršenia alebo novodiagnostikovania DM2T; na každých 10 % poklesu LDL-C pripadal nárast rizika DM2T o 3,8 % [(0,5–6,3), p = 0,024], u pacientov s celkovým poklesom LDL-C ≥ 50 % bolo toto riziko 5,5 % [(0,7–11,0), p = 0,029]. Vzťah medzi rizikom liečby s anti-PCSK9 MAbs a diabetom sa však nepreukázal ani v štúdii FOURIER s evolokumabom s mediánom sledovania pacientov 2,2 roku (HR 1,05; 95% CI, 0,94–1,17) a tiež v najdlhšej štúdii ODYSSEY OUTCOMES s mediánom sledovania 2,8 rokov (incidencia novovzniknutého DM2T 9,6 % v ramene s alirokumabom vs 10,1 % s placebom) [8,9]. Liečba alirokumabom v štúdii ODYSSEY OUTCOMES taktiež neviedla k zhoršeniu diabetu alebo komplikáciám u pacientov s prítomným diabetom na začiatku štúdie [8].

Použitie anti-PCSK9 MAbs malo malý, ale štatisticky významný vplyv na hladiny glykémie nalačno a HbA1c v jednej metaanalýze štúdií s anti-PCSK9 MAbs [23], na druhej strane v analýze 10 štúdií fázy III s alirokumabom táto liečba nebola u pacientov bez prítomnosti diabetu alebo s prediabetom spojená so zmenami v hladinách HbA1c a glykémie nalačno [24].

PCSK9 a mechanizmus rizika vzniku DM2T

PCSK9 je syntetizované hlavne v pečeni, avšak jeho produkcia je prítomná aj v obličkách, tenkom čreve, mozgovom tkanive a pankrease [25]. Akumulácia cholesterolu v B-bunkách pankreasu prebieha hlavne cestou LDLR, pričom homeostáza cholesterolu je kľúčová pre funkciu a prežívanie B-buniek. Nadmerná akumulácia cholesterolu v nich vedie k redukcii sekrécie inzulínu v odpovedi na stimul glukózou [26] a k bunkovej toxicite [27,28]. Dá sa preto predpokladať, že stavy ovplyvňujúce expresiu LDLR môžu ovplyvňovať aj glukózový metabolizmus.

Recentne publikovaná translačná štúdia talianskych autorov priniesla dôležité informácie pre pochopenie molekulárneho mechanizmu vzťahu PCSK9 a diabetu [29]. V sérii experimentov s geneticky modifikovanými myšami potvrdili pri glukózotolerančnom teste porušenú toleranciu glukózy u PCSK9 deficientných myší (PCSK9 KO) v porovnaní s normálnymi (WT). V následnom experimente bol obom typom zvierat po 4 hod lačnenia podaný intraperitoneálne inzulín, čo viedlo k porovnateľnému poklesu plazmatických hladín glukózy, čím sa vylúčila prítomnosť inzulínovej rezistencie u PCSK9 KO myší. PCSK9 KO myši mali významne nižšie hladiny C-peptidu a inzulínu a znížený vzostup hladiny inzulínu v sérii experimentov nalačno a po záťaži, pričom vylúčili, že tento fenotyp je spôsobený postihnutím produkcie inkretínov. V kontraste s bežnými myšami B-bunky PCSK9 deficientných myší vykazovali nepravidelnosti a väčšiu veľkosť a porušenú sekréciu inzulínu. Poruchu funkcie B-buniek potvrdili aj na ľuďoch, keď subjekty s loss-of-function variantom PCSK9 vykazovali dysfunkciu B-buniek (posudzované pomocou HOMA-BC), ale nie inzulínovú rezistenciu. V sérii ďalších experimentov autori ukázali, že morfologické a funkčné zmeny B-buniek u PCSK9 deficientných myši možno vysvetliť zvýšenou expresiou LDLR vedúcou k zvýšenej akumulácii cholesterolu v B-bunkách. Pravdepodobne najzaujímavejším výsledkom práce je posúdenie vplyvu v pečeni vznikajúceho cirkulujúceho PCSK9 na glukózový metabolizmus a funkciu B-buniek. Zvieratá s deficitom pečeňovo špecifickej PCSK9 mali nedetekovateľné plazmatické hladiny PCSK9 pri zachovanej produkcii PCSK9 v ostatných tkanivách vrátane pankreasu. Takýto stav napodobňuje situáciu aká je pri liečbe pomocou anti-PCSK9 MAbs, ktoré ovplyvňujú PCSK9 v cirkulácii, pričom ostáva zachovaná produkcia PCSK9 v extrahepatálnych tkanivách. Myši s deficitom pečeňovo špecifickej PCSK9 mali porovnateľné hladiny pankreatického aj plazmatického inzulínu, expresiu LDLR, obsah esterov cholesterolu v pankreatických ostrovčekoch a toleranciu glukózy ako kontrolné bežné zvieratá. Tieto dáta naznačujú, že cirkulujúce PCSK9 má minimálny efekt na LDLR v pankrease a teda terapia zameraná na v pečeni vznikajúce cirkulujúce PCSK9 (tak ako je tomu pri anti-PCSK9 MAbs) nemusí zvyšovať riziko DM2T. Táto translančná štúdia prispieva aj k pochopeniu diskrepancií ohľadom rizika PCSK9 a DM2T medzi genetickými a klinickými štúdiami.

Záver

Hypolipidemická liečba statínmi zameraná na zníženie hladín LDL-cholesterolu (LDL-C) prináša okrem nespochybniteľného kardiovaskulárneho benefitu aj ovplyvnenie glukózovej homeostázy a určité zvýšenie rizika vzniku ochorenia diabetes mellitus 2. typu (DM2T). Genetické štúdie taktiež poukazujú na vzťah medzi nízkymi hladinami LDL-C a rizikom vzniku diabetu. Inhibícia PCSK9 prináša potentné zníženie hladín LDL-C a redukciu kardiovaskulárneho rizika, či však vedie aj k zvýšeniu rizika vzniku DM2T nie je jasné. Mendelovské randomizačné štúdie súhlasne ukázali, že nositelia loss-of-function variant génu pre PCSK9 majú okrem nižších hladín LDL-C aj zvýšené riziko rozvoja DM2T, výsledky klinických štúdií s monoklonálnymi protilátkami proti PCSK9 však takéto riziko nepotvrdzujú. Túto diskrepanciu možno vysvetliť tým, že za zvýšenú expresiu LDLR v bunkách pankreasu, ktorá vedie k intracelulárnej akumulácii cholesterolu a poruche funkcie B-buniek je zodpovedný deficit lokálneho a nie cirkulujúceho PCSK9. Zdá sa teda, že PCSK9 znižujúca liečba pomocou monoklonálnych protilátok, ktoré pôsobia len na cirkulujúci proteín môže mať len limitovaný efekt na expresiu LDLR v pankreatických bunkách, a teda nebudú zvyšovať riziko DM2T. Pre definitívne potvrdenie tohto však potrebujeme viac údajov z dostatočne dlho trvajúcich klinických štúdií, otvorenou otázkou ostáva riziko vzniku diabetu u iných typov inhibície PCSK9, ktoré môžu ovplyvňovať extra aj intracelulárne PCSK9.

doc. MUDr. Branislav Vohnout, PhD

bvohnout@yahoo.com

Ústav výživy, FO a ZOŠ a Koordinačné centrum pre familiárne hyperlipoproteinémie

Slovenská zdravotnícka univerzita v Bratislave, Slovenská republika

www.szu.sk

Doručeno do redakce 9. 11. 2018

Přijato po recenzi 15. 11. 2018


Zdroje
  1. Ference BA, Ginsberg HN, Graham I et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J 2017; 38(32): 2459–2472. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehx144>.
  2. Vohnout B, Havranová A. LDL-cholesterol – hlavný rizikový faktor aterosklerózy. AtheroRev 2016; 1(2)2: 88–92.
  3. Baigent C, Blackwell L, Emberson J et al. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaboration, Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010; 376(9753): 1670–1681. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/S0140–6736(10)61350–5>.
  4. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP et al. IMPROVE-IT Investigators. Ezetimibe Added to Statin Therapy after Acute Coronary Syndromes. N Engl J Med 2015; 372(25): 2387–2397. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1410489>.
  5. Lagace TA. PCSK9 and LDLR degradation: regulatory mechanisms in circulation and in cells. Curr Opin Lipidol 2014; 25(5): 387–393. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1097/MOL.0000000000000114>.
  6. Cohen JC, Boerwinkle E, Mosley TH Jr et al. Sequence variations in PCSK9, low LDL, and protection against coronary heart disease. N Engl J Med 2006; 354(12): 1264–1272. <http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa054013>.
  7. Abifadel M, Varret M, Rabès JP et al. Mutations in PCSK9 cause autosomal dominant hypercholesterolemia. Nat Genet 2003; 34(2): 154–156. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1038/ng1161>.
  8. Schwartz GG, Steg PG, Szarek M et al. [ODYSSEY OUTCOMES Committees and Investigators]. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Engl J Med 2018. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1801174>.
  9. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC et al. [FOURIER Steering Committee and Investigators]. Evolocumab and Clinical Outcomes in Patients with Cardiovascular Disease. N Engl J Med 2017; 376(18): 1713–1722. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1615664>.
  10. Ridker PM, Revkin J, Amarenco P et al. [SPIRE Cardiovascular Outcome Investigators]. Cardiovascular Efficacy and Safety of Bococizumab in High-Risk Patients. N Engl J Med 2017; 376(16): 1527–1539. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1701488>.
  11. Sattar N, Preiss D, Murray HM et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet 2010; 375(9716): 735–742. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/S0140–6736(09)61965–6>.
  12. Preiss D, Seshasai SR, Welsh P et al. Risk of incident diabetes with intensive-dose compared with moderate-dose statin therapy: a meta-analysis. JAMA 2011; 305(24): 2556–2564. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1001/jama.2011.860>.
  13. Swerdlow DI, Preiss D, Kuchenbaecker KB et al. HMG-coenzyme A reductase inhibition, type 2 diabetes, and bodyweight: evidence from genetic analysis and randomised trials. Lancet 2015; 385(9965): 351–361. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/S0140–6736(14)61183–1>.
  14. White J, Swerdlow DI, Preiss D et al. Association of Lipid Fractions With Risks for Coronary Artery Disease and Diabetes. JAMA Cardiol 2016; 1(6): 692–699. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1001/jamacardio.2016.1884>.
  15. Fall T, Xie W, Poon W et al. Using Genetic Variants to Assess the Relationship Between Circulating Lipids and Type 2 Diabetes. Diabetes 2015; 64(7): 2676–2684. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.2337/db14–1710>.
  16. Ference BA, Robinson JG, Brook RD et al. Variation in PCSK9 and HMGCR and Risk of Cardiovascular Disease and Diabetes. N Engl J Med 2016; 375(22): 2144–2153. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1604304>.
  17. Besseling J, Kastelein JJ, Defesche JC et al. Association between familial hypercholesterolemia and prevalence of type 2 diabetes mellitus. JAMA 2015; 313(10): 1029–1036. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1001/jama.2015.1206>.
  18. Filippatos TD, Panagiotopoulou T, Tzavella E et al. Hypolipidemic Drugs and Diabetes Mellitus-Mechanisms and Data From Genetic Trials. J Cardiovasc Pharmacol Ther 2018; 23(3): 187–191. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1177/1074248418757011>.
  19. Schmidt AF, Swerdlow DI, Holmes MV et al. PCSK9 genetic variants and risk of type 2 diabetes: A mendelian randomisation study. Lancet Diabetes Endocrinol 2017; 5(2): 97–105. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/S2213–8587(16)30396–5>.
  20. Lotta LA, Sharp SJ, Burgess S et al. Association between low-density lipoprotein cholesterollowering genetic variants and risk of type 2 diabetes: A meta-analysis. JAMA 2016; 316(13): 1383–1391. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1001/jama.2016.14568>.
  21. Karatasakis A, Danek BA, Karacsonyi J et al. Effect of PCSK9 Inhibitors on Clinical Outcomes in Patients With Hypercholesterolemia: A Meta-Analysis of 35 Randomized Controlled Trials. J Am Heart Assoc 2017; 6(12). pii: e006910. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1161/JAHA.117.006910>.
  22. Colhoun HM, Ginsberg HN, Robinson JG et al. No effect of PCSK9 inhibitor alirocumab on the incidence of diabetes in a pooled analysis from 10 ODYSSEY Phase 3 studies. Eur Heart J 2016; 37(39): 2981–2989. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehw292>.
  23. de Carvalho LSF, Campos AM, Sposito AC. Proprotein Convertase Subtilisin/Kexin Type 9 (PCSK9) Inhibitors and Incident Type 2 Diabetes: A Systematic Review and Meta-analysis With Over 96,000 Patient-Years. Diabetes Care 2018; 41(2): 364–367. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.2337/dc17–1464>.
  24. Leiter LA, Müller-Wieland D, Baccara-Dinet MT et al. Efficacy and safety of alirocumab in people with prediabetes vs those with normoglycaemia at baseline: a pooled analysis of 10 phase III ODYSSEY clinical trials. Diabet Med 2018; 35(1): 121–130. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1111/dme.13450>.
  25. Norata GD, Tavori H, Pirillo A et al. Biology of proprotein convertase subtilisin kexin 9: beyond low-density lipoprotein cholesterol lowering. Cardiovasc Res 2016; 112(1): 429–442. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1093/cvr/cvw194>.
  26. Hao M, Head WS, Gunawardana SC et al. Direct effect of cholesterol on insulin secretion: a novel mechanism for pancreatic beta-cell dysfunction. Diabetes 2007; 56(9): 2328–2338. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.2337/db07–0056>.
  27. Cnop M, Hannaert J, Grupping A et al. Low density lipoprotein can cause death of islet beta-cells by its cellular uptake and oxidative modification. Endocrinology 2002; 143(9): 3449–3453. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1210/en.2002–220273>.
  28. Paul R, Choudhury A, Choudhury S et al. Cholesterol in pancreatic beta-cell death and dysfunction: underlying mechanisms and pathological implications. Pancreas 2016; 45(3): 317–324. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1097/MPA.0000000000000486>.
  29. Da Dalt L, Ruscica M, Bonacina F et al. PCSK9 deficiency reduces insulin secretion and promotes glucose intolerance: the role of the low-density lipoprotein receptor. Eur Heart J 2018. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehy357>.
Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 12

2018 Číslo 12

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Pacient na antikoagulační léčbě v akutní situaci
nový kurz
Autoři: MUDr. Jana Michalcová

Kopřivka a její terapie
Autoři: MUDr. Petra Brodská

Uroinfekce v primární péči
Autoři: MUDr. Marek Štefan

Roztroušená skleróza a plánování těhotenství
Autoři: MUDr. Radek Ampapa

Alergenová imunoterapie v léčbě inhalačních alergií
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se