Účinnost a bezpečnost dabigatranu při podávání dle SPC a evropských doporučení
Komentář k článku Patient outcomes using the European label for dabigatran


Autoři: Petr Janský
Působiště autorů: Klinika kardiovaskulární chirurgie 2. LF UK a FN Motol, Praha
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2017; 63(6): 450-451
Kategorie: Aktuality

Díky objevu nových perorálních antikoagulancií došlo v posledních několika letech u řady důležitých klinických indikací k zásadnímu převratu v perorální antikoagulační léčbě.

V roce 2009 byla publikována studie RE-LY, první rozsáhlá randomizovaná studie s novým perorálním antikoagulanciem u pacientů s fibrilací síní. Do této prospektivní otevřené studie bylo zařazeno celkem 18 113 pacientů s nevalvulární fibrilací síní. Pacienti byli randomizováni bez ohledu na vstupní klinické či demografické charakteristiky ve stejném poměru k podávání dabigatran etexilátu v dávce 2krát 150 mg denně nebo 110 mg 2krát denně nebo k antikoagulační léčbě antagonisty vitaminu K s cílovým terapeutickým rozmezím INR 2,0–3,0. Výsledky studie vzbudily v době publikování skutečnou senzaci. Vyšší dávka dabigatranu totiž vedla ke statisticky významnému snížení primárního cíle studie (kombinace cévních mozkových příhod a systémových embolizací) o 35 % ve srovnání s warfarinem. Nižší dávka dabigatranu pak měla sice z hlediska redukce primárního cíle statisticky prokázanou pouze noninferioritu, výskyt závažných krvácivých komplikací byl však statisticky významně snížen o 20 %. Z klinického hlediska byl také zásadně důležitým zjištěním fakt, že obě dávky dabigatranu vedly k dramatickému snížení incidence hemoragických cévních mozkových příhod i intrakraniálních krvácení obecně. Vyšší dávka dabigatranu navíc ve srovnání s warfarinem snížila i výskyt samotných ischemických příhod o 24 %.

Na základě výsledků studie RE-LY dabigatran získal v roce 2011 jako první nové perorální antikoagulancium v Evropské unii schválení pro prevenci tromboembolických komplikací u pacientů s nevalvulární fibrilací síní. Při registračním řízení bylo rozhodnuto, že doporučená dávka dabigatranu u fibrilace síní bude 150 mg 2krát denně. Nižší dávka, 110 mg 2krát denně, pak je určena pro pacienty ve věku nad 80 let a pro nemocné, kteří zároveň užívají verapamil. Zvážit nižší dávku je také vhodné u jedinců s vyšším rizikem krvácení a nižším rizikem tromboembolických komplikací, zejména ve věkové skupině 75–80 let, u pacientů s anamnézou ezofagitidy, gastritidy či gastroezofageálního refluxu a u nemocných se středně těžkou poruchou funkce ledvin.

Během několik let po publikaci studie RE-LY pak byla pro léčbu pacientů s fibrilací síní schválena další nová antikoagulacia a podíl pacientů léčených moderními léky začal prudce narůstat.

Díky tomu postupně přibývá velké množství dokladů z reálné praxe, které opakovaně potvrzují výhody nových antikoagulancií ve srovnání s tradiční léčbou antagonisty vitaminu K.

Velmi zajímavým příspěvkem k analýze účinnosti a bezpečnosti dabigatranu u fibrilace síní je post hoc analýza databáze studie RE-LY, která vyhodnocuje osud pacientů, kteří byli randomizováni k té dávce dabigatranu, která by odpovídala v současnosti platnému evropskému SPC i současným doporučením odborných společností. Tato analýza tak proto mnohem více odpovídá současné klinické praxi.

Z analýzy byli vyloučeni pacienti, kteří byli vlastně předávkováni, to znamená, že dostávali dabigatran v dávce 2krát 150 mg, přestože by správně podle současného evropského SPC i odborných doporučení měli dostávat dávku nižší, tj. 110 mg 2krát denně. Zároveň byli vyloučeni i pacienti, kteří byli poddávkováni, protože byli randomizováni k dávce 110 mg, přestože podle SPC by pro ně byla vhodná dávka vyšší.

Z původního souboru 12 091 pacientů léčených dabigatranem ve studii RE-LY tak bylo statisticky vyhodnoceno těch 6 004, kteří dostali dávku doporučenou podle evropského SPC. 71,4 % z nich mělo dávku 150 mg 2krát denně a 28,6 % dávku 110 mg 2krát denně.

Léčba dabigatran etexilátem podle evropského SPC ve studii RE-LY byla ve srovnání s antagonisty vitaminu K spojena se signifikantním snížením primárního klinického cíle o 26 %, riziko intrakraniálního krvácení bylo sníženo o 72 %, riziko hemoragických cévních mozkových příhod bylo redukováno o 78 %, výskyt závažných krvácení byl nižší o 15 %, výskyt všech typů krvácení byl snížen o 14 %, vaskulární mortalita poklesla o 20 % a celková mortalita o 14 %. Ve výskytu závažných gastrointestinálních krvácení ani v incidenci infarktu myokardu nebyl zjištěn statisticky významný rozdíl mezi podáváním dabigatranu a tradiční léčbou.

Výsledky post hoc analýzy studie RE-LY tedy ukázaly, že při dodržování SPC jsou obě dávky dabigatranu (150 i 110 mg 2krát denně) ve srovnání s warfarinem pro pacienta velkým přínosem, neboť jsou účinnější (snižují statisticky významně výskyt cévních mozkových příhod a systémových embolií i celkové mortality) a zároveň i bezpečnější (statisticky významně redukují výskyt závažných krvácení a intrakraniálních krvácení při srovnatelném výskytu závažných krvácení do gastrointestinálního traktu).

Uvedená post hoc analýza je tak dalším výrazným příkladem dokumentujícím zásadní převrat v léčbě pacientů s nevalvulární fibrilací síní, ke kterému došlo v posledních několika letech díky objevu nových perorálních antikoagulancií.

MUDr. Petr Janský

petr.jansky@fnmotol.cz

Klinika kardiovaskulární chirurgie 2. LF UK a FN Motol,

Praha

www.fnmotol.cz

Doručeno do redakce 15. 6. 2017


Zdroje

1. Lip GY, Clemens A, Noack H et al. Patient outcomes using the European label for dabigatran. A post-hoc analysis from the RE-LY database. Throm and Haemost 2014; 111(5): 933–942.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 6

2017 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se