Gender and Coronary Artery Disease – a challenge for the 21st century


Published in the journal: Vnitř Lék 2017; 63(4): 292-294
Category: Zprávy

1. 3. 2017 Brusel, Belgicko

GenCAD konferencia (Gender and Coronary Artery Disease – a challenge for the 21st century) sa konala 1. marca 2017 v hoteli Thon City Centre v Bruseli a zúčastnili sa jej odborníci z 28 krajín Európy, spolu asi 100 účastníkov. Odznelo 20 prednášok, ktoré boli sledované diskusiou účastníkov. Predmetom akcie boli rozdiely medzi ženou a mužom v oblasti ischemickej choroby srdca, a to v oblasti symptómov a prejavov a ochorenia, v oblasti diagnostiky, ale i v oblasti liečby ochorenia. Išlo o veľmi užitočnú akciu. Konferenciu otvorila prof. dr. med. Vera Regitz-Zagrosek z Berlína, hlavná organizátorka konferencie. Aktívni i pasívni účastníci konferencie boli rôznorodí: organizátori rôznych úrovní zdravotníctva v krajinách Európy, epidemiológovia, pracovníci z oblasti verejného zdravotníctva, lekári (kardiológovia, diabetológovia, učitelia na univerzitách, invazívni kardiológovia, chirurgovia) a farmakológovia. Ich vystúpenia súviseli s činnosťou v zamestnaní, diskusia bola bohatá.

Zamerali sme sa na niektoré prednášky, ktoré súvisia s našimi činnosťami na pracoviskách a ktoré pokladáme za užitočné pre internistov i kardiológov.

I. de la Mata (DG Santé, Luxembourg)

Projekt GenCAD (aké sú rozdiely medzi ženami a mužmi v oblasti ischemickej choroby srdca, ICHS – v celej šírke tohto ochorenia) je podporený Európskou komisiou a je dôležitý nielen vedecky ale i v praktickom živote postihnutých. Veľký význam má i pre lekárov a iných zdravotníkov, ktorí sa o týchto chorých starajú. A o tomto projekte bola konferencia. Príprava projektu trvá asi 3–4 roky: vieme, že ženy žijú dlhšie ako muži, že trpia viacerými komorbiditami, rozpoznávame lepšie patomechanizmy ICHS u žien a zisťujeme, že sú rozdielne voči mužom s ICHS. Známe informácie chceme diseminovať k zdravotníkom ale i k občanom.

R. Norton (Oxford, Veľká Británia)

Autorka sa venovala problematike rozdielov v oblasti zdravia/choroby u mužov a u žien s ICHS. Snažila sa zhrnúť vedomosti o tejto problematike za obdobie rokov 1990–2015: významne klesol výskyt nákazlivých ochorení v Európe, ale ďalej sústavne stúpa výskyt tzv. non-komunikatívnych (tj. nenákazlivých) ochorení, predlžuje sa vek občanov Európy, stúpa výskyt komorbidít u občanov a aj u chorých na ICHS. Dôležitým poznaním je tiež rôznorodosť prejavov a komplikácií ICHS v Európskych regiónoch a rôznorodý je tiež prístup k diagnostike, k prevencii aj k liečbe ICHS (nielen podľa pohlavia, ale i podľa regiónov, v ktorých chorí žijú). Za tieto roky sa naďalej v oblasti mortality a morbidity drží na prvom mieste ICHS a ostatné kardiovaskulárne (KV) ochorenia; na 3. miesto (zo 4) sa „prebojovala“ chronická obštrukčná choroba pľúc, významne stúpol výskyt diabetikov (6. miesto z 12. miesta) a tiež Alzheimerova choroba (5. miesto z 8.) – výskyt spomínaných ochorení je podobný u žien a u mužov. Stúpa i výskyt onkologických ochorení, nakoľko kardiovaskulárne a onkologické ochorenia majú podobné/totožné rizikové faktory vzniku ochorenia. U žien stúpol výskyt karcinómu prsníka, ale aj výskyt kolorektálneho karcinómu a pľúcneho karcinómu. Stúpol významne, ale opäť viac u žien, výskyt depresie, napr. vo Veľkej Británii. Výskyt diabetu významne prispel k nárastu výskytu demencie (tzv. vaskulárnej demencie a oveľa viac u žien). Narástol výskyt gestačného diabetu, asi sčasti preto, že sa gravidity posunuli do vyššej vekovej skupiny – a gestačný diabetes je markerom vyššieho výskytu diabetu 2. typu u týchto osôb neskôr. Narástol aj výskyt preeklampsie a aj preeklampsia je markerom neskoršieho vyššieho výskytu diabetu u postihnutých osôb. Vo Veľkej Británii preukázali nerovnosti vo výskyte ICHS podľa regiónov, podľa „pôvodu“ obyvateľov a podľa ich vzdelania – ICHS viac trpia nevzdelané ženy (majú viac kardiovaskulárnych rizikových faktorov, nešportujú, zle sa stravujú, sú obézne apod). V rámci Commonwealthu pripomenula štatistiku chorôb v Indii: i tu klesol výskyt „nákazlivých“ ochorení a vo výskyte stúpli kardiovaskulárne ochorenia (sú na čele príčin mortality, aj u mladších žien).

V diskusii zaznelo, že sa za jednu generáciu predĺžil vek občanov Európy asi o dekádu, stúpol výskyt obezity/nadváhy (a diabetu), a preto neprekvapuje prvé miesto v mortalite kardiovaskulárnych ochorení, osobitne ICHS. Novým poznaním je, že ICHS zďaleka nie je už len „mužským ochorením“.

V. Regitz-Zagrosek (Berlín, Nemecko, hlavná organizátorka konferencie)

Autorka mala prednášku s názvom „Prehľad poznatkov o ICHS, zvlášť u žien v porovnaní s mužmi“. Ponúkla zozbierané údaje z pilotného projektu a zo skúseností ich pracoviska (Charité, Berlín): v tejto oblasti jestvuje asi 890 relevantných publikácií, ICHS sa manifestuje u mužov asi o 7–10 rokov skôr ako je tomu u žien; keďže ženy dlhšie žijú, tak početnosť ICHS je u žien vyššia, než je tomu u mužov; v poslednej dekáde je „trend“ k vyššiemu výskytu ICHS u mladších žien; spomedzi rizikových faktorov ICHS u žien osobitne stúpa výskyt fajčenia (mladé ženy) a výskyt nadváhy a obezity. Ďalej sa venovala rizikovým faktorom vzniku ICHS:

  • klasické rizikové faktory: fajčenie sa týka žien v adolescencii (predbehli mužov), hypertenzia je u žien zriedkavá pred menopauzou, ale značne stúpa po menopauze, diabetes je silnejším rizikovým faktorom u žien než u mužov, v oblasti sérových lipidov nie sú rozdiely medzi mužmi a ženami
  • nové rizikové faktory – su však u žien: hladina sexuálnych hormónov v sére (tkanivách) – ak je znížená, je to významný rizikový faktor vzniku ICHS (hypogonadizmus), posunutie gravidity do vyššieho veku je tiež rizikový faktor vzniku ICHS, stres psychický sa uplatňuje významne u žien, podobne depresia (asi 2-násobne silnejší rizikový faktor vzniku ICHS oproti mužom), tiež zlé socioekonomické záležitosti u ženy podporujú vznik ICHS

Venovala sa aj patofyziológii vývoja ICHS u žien (oproti mužom): ateroskleróza veľkých koronárnych artérií sa týka hlavne mužov a menej žien, pre ženy sú v oblasti veľkých koronárnych artérií typické spazmy, disekcie v stene týchto artérií a ich dysfunkcia (nedilatujú sa dostatočne pri telesnej námahe), postihnutie mikrovaskulatúry srdca je pre ženy typické. Osobne rozvinula problematiku stresom indukovanej takotsubo kardio­myopatie (dotýka sa až > 90 % žien), klinicky sa to podobá akútnemu koronárnemu syndrómu a pri angiografii sa preukazuje „konstrikcia srdca“ v oblasti bázy srdca – provokuje to psychický stres. Z hľadiska symptómov ICHS je pre ženu typická veľká únava a slabosť, inokedy zvracanie, niekedy dušnosť, a menej často anginózna bolesť. Symptomatológia i patofyziológia ICHS je teda u ženy skutočne iná než je tomu u mužov.

A. Maas (Radboud a Nijmegen, Holandsko)

„Rozdiely u ICHS medzi ženami a mužmi z pohľadu liečby ochorenia a komplikácií ochorenia“. V danej oblasti bolo publikovaných asi 68 kvalitných prác. U akútneho koronárneho syndrómu sú posledné odporúčania z roku 2013 a je tam zmienka o ICHS u žien. V praxi žena dostáva „menej“ liekov v súvise s ochorením, dostane menej intervencií (PKI), u žien sa vykoná aj menej koronárnych angiografií, hospitalizačná mortalita býva vyššia u žien (vysvetľuje sa to často vyšším vekom u žien a vyšším výskytom komorbidít a rizikových faktorov), aj „time delay“ (tj. časové zdržanie oznámenia symptómov ochorenia zdravotnej službe) býva u žien asi o 20 min v priemere dlhší. Hospitalizačná mortalita žien s akútnym koronárnym syndrómom je vyššia aj u mladších žien (≤ 65 rokov). Z hľadiska patogenetického býva u žien menej prípadov akútneho STEMI – tzv. I. typu (ruptúra plaku s trombózou koronárnej tepny), ale za to majú viacej prípadov II. typu akútneho infarktu (spazmy koronárnej artérie, kresčendo-dekresčendo anginózna symptomatológia, častejšie sú disekcie koronárnych artérií a u mladších žien takotsubo kardiomyopatia). Aj sekundárna medikamentózna následná postinfarktová liečba je „nižšej kvality“ u žien (niektoré lieky sa nedávajú, napr. statín, alebo sa dávajú v nižších dávkach, ženy sa zriedkavejšie podrobujú i následnej pohybovej rehabilitácii). U žien býva vyššia mortalita po realizácii aorto-kornárneho bypassu.

A. Jánosi (Budapešť, Maďarsko)

„Analýza maďarskej databázy u akútneho koronárneho syndrómu“. V Maďarsku žije 9,7 miliónov občanov, majú 90 nemocníc (4 univerzitné nemocnice, majú 19 invazívnych centier a 7 kardiochirurgických centier). Autor urobil prehľad o úspešnosti liečby akútnych koronárnych príhod (STEMI i NSTEMI): ženy sú staršie, menej často liečené perkutánnou koronárnou intervenciou, častejšie býva negatívny koronárny angiografický nález u žien (3,6 %) než u mužov (len 1,5 % chorých). Mortalita žien a mužov na 30. deň od infarktu myokardu a po 1. roku bola v ich súbore podobná. Ale aj ženy profitovali (rovnako ako muži) z perkutánnej koronárnej intervencie. V diskusii niektorí kolegovia (Nemecko a Holandsko) prízvukovali, že mladšie ženy mávajú vyššiu mortalitu, ale kolega z Poľska (P. Jankovski, Krakov, diskutér) potvrdil podobné skúsenosti z Poľska ako mali v Maďarsku.

F. Franconi (Sassari, Taliansko)

„Liečba ICHS u žien versus u mužov“. Venovala sa farmakoterapii a prízvukovala: žena a muž sa významne odlišujú pri farmakoterapii jednak v oblasti vstrebávania liekov, v oblasti metabolizmu liekov, ale i v oblasti pôsobenia liekov na kardiovaskulárny systém, pravdepodobne sa preukáže potreba iného dávkovania liekov, sú iné a často i častejšie nežiaduce účinky niektorých liekov (spomínala hlavne aspirín). Často sa neberie v úvahu skutočnosť, že ženy majú nižšiu hodnotu BMI. V tejto oblasti beží výskum a iste sa mnoho nového čoskoro dozvieme. Ešte sa v diskusii konštatovalo: u žien je vyššia nonadherencia k liečbe. Užitočná tiež bola zmienka o nomeklatúre: je lepšie hovoriť o ischemickej chorobe srdca, lebo srdcu škodí samotná ischémia a tu nespôsobuje len anatómia koronárnej artérie, ale i porušená funkcia koronárnej artérie. Treba zlepšiť edukáciu žien v oblasti ICHS, aby sme dosiahli lepšiu adherenciu k farmakoterapii. Treba analyzovať lokálne databázy, tj. hospitalizačnú a posthospitalizačnú mortalitu a morbiditu v rôznych regiónoch Európy.

Sekcia „Gender policies a skúsenosti pacientov“

N. Alexander (Berlín), M-Ch Iliou (Paríž), A. White (Leeds), A. Pepin (Paríž), V. Willis-Mazzichi (Brussel), E. Pollitzer (Londýn)

Európska komisia pre zdravotníctvo má dlhodobo v pláne zlepšiť „v prevencii, v diagnostike aj v liečbe situáciu žien s ICHS“. Jestvuje niekoľko databáz s analýzou morbidity a mortality na ICHS (ženy vs muži), tiež s analýzou rizikových faktorov vzniku ICHS (a či tieto faktory vo výskyte stúpajú alebo klesajú). Patrí to do zodpovednosti jednotlivých krajín. Vo veku < 65 rokov býva mortalita na ICHS u žien nízka (oproti mužom). V poslednej dekáde sa zvýšilo povedomie občanov o tom, že ICHS nie je len ochorením mužov, ale i žien (povedomie stúplo z úrovne okolo 30 % na 57 %). V EUROSPIRE IV sú údaje o tom, že ženy sú staršie ako muži a trpia častejšie polymorbiditou (mávajú oveľa častejšie kumuláciu ≥ 3 rizikových faktorov pre vznik ICHS). Vo Francii je u žien problém vzostupu výskytu mladých žien s fajčením a zdá sa, že je to tak v celej Európskej únii. Fyzická aktivita občanov aj žien sa významne znížila (potvrdené v štúdii VIRGO, kde bolo > 3 500 osôb dlhodobo sledovaných pre prevenciu ICHS). Veľkým problémom, viac u žien, je nízka adherencia k preventívnym i liečebným postupom podľa Odporúčaní Európskej kardiologickej spoločnosti. V implementácii poznatkov a preventívnych prístupov u žien z pohľadu prevencie ICHS sú medzi krajinami Európskej únie veľké rozdiely. A nakoniec bola diskusia o projektu, ktorý je súčasťou programu HORIZON 2020 (rámcový program pre výskum a inovácie EU, platný na obdobie rokov 2014–2020), čo je projekt edukácie/implementácie prevencie a liečby ICHS u žien v Európe. Úloha pekná, ale veľmi náročná. V reálnej praxi, zdá sa, stále platí, že pri rozhodovaní o prevencii/liečbe ICHS u oboch pohlaví rozhoduje u lekára „jeho intuícia a skúsenosť“, ale želaním expertov je, aby rozhodovanie bolo „opreté“ o údaje z praxe (o údaje databáz) – hovoriace, že liečebný prístup má predsa len byť u oboch pohlaví pri ICHS rozdielny (lebo rozdielna je etiopatogenéza ICHS u oboch pohlaví) – toto dosiahnuť však nebude ľahké.

Užitočná bola diskusia o liečbe ICHS u žien, o farmakoterapii: málo vedomostí máme o farmakoterapii gravidnej ženy (treba robiť „register“ údajov), u mladších žien (s funkčným gynekologickým cyklom) aspirín či klopidogrel podporuje krvácanie a táto liečba zhoršuje anémiu žien (i to je rizikový faktor ICHS), intimo-mediálna hrúbka karotídy (sonografické vyšetrenie) koreluje s intenzitou koronárneho postihnutia u mužov, ale nekoreluje takto u žien, pri liečbe morfínom je dobrá reakcia na liečbu u mužov (pokles dušnosti i bolesti), ale nie u žien, ženy lepšie reagujú poklesom symptómov (bolesti) na nesteroidné antireumatiká ako muži. Asi i dávkovanie liečby by malo byť rozdielne u oboch pohlaví. A teda i tu je potrebné zlepšiť vedomosti o farmakoterapii ICHS u žien vs u mužov.

Sekcia „Rozdiely v oblasti ICHS u oboch pohlaví“

Vydarenou časťou konferencie bolo predstavenie „faktov“ o rozdieloch v oblasti ICHS u oboch pohlaví. Vyberáme z nich pár príkladov:

Klasické rizikové faktory – ICHS sa manifestuje u ženy o 7–10 rokov neskôr ako u muža, hypertenzia je u mužov častejšia vo veku < 50 rokov, ale po 50 rokov života výskyt hypertenzie u žien „predbehne“ výskyt u mužov; diabetes zhoršuje kardiovaskulárne ochorenie viac u žien, dyslipidémia podporuje kardiovaskulárne ochorenie podobne u oboch pohlaví, fajčenie je silným kardiovaskulárnym rizikovým faktorom hlavne u mladých žien.

Neklasické (nové) rizikové faktory – socioekonomický stav osoby (chudoba, nevzdelanie) zhoršuje výskyt ICHS, depresia a trvalý mentálny stres sú častejšie u žien a tu je to silný rizikový faktor vzniku ICHS, autoimunitné a reumatické ochorenie podporujú rozvoj ICHS a sú častejšie prítomné u žien, ak sa u ženy vyvinula preeklampsia, tak je ich riziko pre rozvoj KV ochorenia dvojnásobne vyššie.

Prístup k prevencii kardiovaskulárneho ochorenia a ICHS: ženy podhodnocujú pôsobenie rizikových kardiovaskulárnych faktorov viac ako muži, ukončenie fajčenia je ťažšie u ženy ako u muža, telesná aktivita je silným ochranným faktorom hlavne u ženy, zdravé stravovanie je dôležitejšie u žien ako u mužov v prevencii ICHS, hormonálna liečba neprináša benefit žene z hľadiska KV prevencie, rutínne podávanie aspirínu v primárnej prevencii infarktu myokardu nie je vhodné u žien vo veku < 65 rokov

Špecifické mechanizmy ICHS u oboch pohlaví: muži trpia viac ako ženy aterosklerotickou obštrukciou veľkých koronárnych artérií v rovnakom veku; u žien pri ICHS býva často dysfunkcia mikrocirkulácie (nebýva častá obštrukcia vo veľkých koronárnych artériách); v pozadí akútneho koronárneho syndrómu býva u žien častý koronárny spazmus, spontánna disekcia koronárnej artérie a stresom indukovaná kardiomyopatia (tzv. takotsubo kardiomyopatia).

Klinická manifestácia a diagnostika ICHS: ženy s myokardiálnou ischémiou častejšie trpia „atypickými symptómami“ (únava, dušnosť, vyčerpanie), u žien sa častejšie vyvíjajú „falošne pozitívne ST zmeny na EKG“; ženy majú nižšiu toleranciu záťaže ako muži; využitie vyšetrenia hs-troponínov a použitie iných prahov pre poznanie prítomnosti myokardiálnej ischémie u oboch pohlaví, zlepšuje diagnostiku infarktu myokardu u ženy, koronárna angiografia sa nehodí ako prvý test pre zistenie ICHS u žien stredného veku – uprednostniť treba „stresovú“ echokardiografiu či izotopové vyšetrenie.

Prístup k liečbe ICHS: u žien je dlhšie trvanie „time delay“ pri vzniku prvých prejavov akútneho koronárneho syndrómu, než je tomu u mužov, ženy sú po akútnom infarkte zriedkavejšie odosielané k rehabilitačnej liečbe ako muži, žena profituje pri akútnom koronárnom syndróme rovnako ako muž z revaskularizačnej liečby (PKI či bypass), u žien po koronárnej intervencii býva vyšší výskyt komplikácií, než je tomu u muža; vyššie KV riziko zabezpečuje hlavne vyšší vek, nízka fyzická funkcia, respiračná dysfunkcia a renálne zlyhávanie (bývajú častejšie prítomné u žien), nemáme dostatok vedomostí a skúseností ako riešiť „mikrovaskulárne kardiálne ochorenie“ špecifické hlavne pre ženu.

prof. MUDr. Ján Murín, CSc.

jan.murin@gmail.com

I. interná klinika LF UK a UNB, Nemocnica Staré Mesto,

Bratislava,

Slovenská republika

www.unb.sk

prof. MUDr. Renata Cífková, CSc.

renata.cifkova@ftn.cz

Centrum kardiovaskulární prevence 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice,

Praha

www.ftn.cz

Doručené do redakce 22. 3. 2017


Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 4

2017 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se