#PAGE_PARAMS# #ADS_HEAD_SCRIPTS# #MICRODATA#

Novinky v liečbe srdcového zlyhávania – editorial


Autoři: Ján Murín
Působiště autorů: I. interná klinika LF UK a UNB, Nemocnica Staré mesto, Bratislava, Slovenská republika
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2017; 63(4): 234-235
Kategorie: Editorialy

Komentář k | Editorial on

Souček F et al. Novinky v léčbě srdečního selhání. Vnitř Lék 2017; 63(04): 255–264.

Srdcové zlyhávanie (SZ) je dnes veľmi častým ochorením a jeho výskyt neustále stúpa, hlavne u starších (nad 65 rokov) ľudí –⁠ jednak pre predlžovanie veku, ale aj pre lepšiu liečbu iných kardiovaskulárnych ochorení (akútneho infarktu, akútneho SZ, chlopňových ochorení a ďalších stavov). Ochorenie sa diagnostikuje klinicky podľa symptómov a prejavov, niekedy siahame po vyšetrení biomarkerom (BNP, NTproBNP), echokardiografické vyšetrenie je nutné jednak k zisteniu typu SZ (s redukovanou alebo zachovalou ejekčnou frakciou ľavej komory), ale informuje nás aj o morfologických a funkčných pomeroch srdca (čo je významné z prognostického hľadiska). Odhad prognózy je dôležitý aj z hľadiska plánu liečebného prístupu (starší pacient v NYHA triede III–IV je spokojný so zlepšením kvality života, u iných možno zlepšiť funkčnú zdatnosť, brániť hospitalizáciám alebo možno uvažovať aj o redukcii mortality). Užitočným prognostickým ukazovateľom je výpočet tzv. MAGGIC skóre, dostupný aj na webe a jednoducho kalkulovaný z údajov, ktoré sú obecne u pacienta so SZ vždy dostupné –⁠ navýšenie jedného bodu zvyšuje výskyt mortality/hospitalizácií pre SZ u chorého asi o 6 % [1].

U SZ s redukovanou ejekčnou frakciou, tj. u systolického SZ, máme dostupnú jasnú liečbu, ktorá bola za posledných asi 20 rokov postupne otestovaná v mnohých klinických štúdiách. Preto sa tejto forme SZ venovali aj autori [2]. Správne predstavili nové liečivo SZ, tzv. ARNI (sakubitril/valsartan), ktorý podľa štúdie PARADIGM HF [3] môže nahradiť v liečbe ACE inhibítor, nakoľko je o 20 % účinnejším v redukcii kardiovaskulárnej mortality/rehospitalizácií pre SZ. Treba tu ešte upozorniť na to, že pri užívaní biomarkeru ako vodítka posúdenia zlepšenia stavu chorého, sa má používať NT-proBNP (pri zlepšení stavu chorého jeho hodnota v sére klesá) a nie BNP (jeho hodnota v sére stúpa, lebo sakubitril blokuje odbúravanie BNP, a preto BNP neinformuje o benefite liečby SZ) [4]. Aby sa minimalizovalo riziko výskytu angioedému, u chorého na liečbe ACE inhibítorom treba pred nasadením ARNI liečbu ACE inhibítora na 36 hod prerušiť, a až potom ARNI nasadiť. Empagliflozín (štúdia EMPA-REG OURCOME, viac ako 7 000 diabetikov 2. typu s vysokým kardiovaskulárnym rizikom) ohromne prekvapil redukciou kardiovaskulárnej mortality (o 38 %), redukciou hospitalizácií pre SZ (o 35 %), redukciou celkovej mortality (o 32 %), ale neovplyvnil výskyt infarktov myokardu, a tak sa predpokladá, že ovplyvnil hlavne hemodynamiku a SZ (veď je to vlastne osmotické diuretikum) [5,6]. Prebiehajú klinické štúdie s empagliflozínom a dapagliflozínom u pacientov so SZ, a nielen u diabetikov, ale aj u nediabetikov –⁠ výsledky možno očakávať asi za 3–4 roky. Môžeme predpokladať, že by to mohol byť nádejný liek i pre SZ.

V oblasti farmakoterapie SZ so zachovalou ejekčnou frakciou nemáme jasné „odporúčania“, a tak volíme diuretiká pri prevodnení, liečbu komorbidít (predsieňovej fibrilácie, diabetu, sideropénie, obštrukčnej choroby pľúc apod), ale siahame i po neurohormonálnej blokáde ako v prípade SZ s redukovanou ejekčnou frakciou.

Farmakoterapia akútneho SZ je dobre autormi rozobratá. O prognóze chorého často rozhoduje jednak príčinné ochorenie, napr. rozsah akútneho koronárneho syndrómu, ale významnú úlohu u systolického akútneho SZ hraje aj hodnota krvného tlaku pri prijatí. Ak je tlak vysoký, máme viac priestoru pre úspešnú liečbu a prognóza chorého býva tiež lepšia. Ak je však chorý hypotenzný, jeho prognóza dobrá nebýva, ale týchto chorých v reálnej praxi býva našťastie menej, asi 5–10 % [7].

Prístrojová (non-farmakologická) liečba je tiež dobre rozobratá. Môžeme konštatovať, že liečebné prístupy k chorým s chronickým systolickým SZ sa predsa len zlepšili. Výskumné úsilie si dnes vyžaduje hlavne SZ so zachovalou ejekčnou frakciou. Zdá sa, že u týchto pacientov jestvuje viac rôznych fenotypov ochorenia, napr. hypertenzívny fenotyp (s hypertrofiou ľavej komory), diabetický fenotyp SZ, amyloidový fenotyp apod –⁠ a je možné, že im treba priradiť rozdielny liečebný prístup, zatiaľ však sú to skôr hypotetické úvahy.

Hlavné klinické úsilie u SZ by malo byť dnes hlavne v prevencii ochorenia, teda v lepšej a skoršej liečbe hypertenzie a iných rizikových faktorov (diabetes, obezita, dyslipidémia) a aj ochorení (ischemická choroba srdca), ďalej v prevencii fajčenia a vo zvyšovaní telesnej aktivity občanov. U rizikovejších pacientov môžeme objaviť prítomnosť SZ napr. vyšetrením už spomínaných biomarkerov v sére (BNP, NT-proBNP) s nádejou, že pri skoršom zistení ochorenia uspejeme skoršou liečbou SZ. V oblasti akútneho SZ sa uvažuje o podobnom prístupe k tomuto ochoreniu, ako je to s akútnymi koronárnymi syndrómami –⁠ tj. vyhľadať pacientov čím skôr a čím skôr zhodnotiť klinický stav a jeho príčinu a hlavne čím skôr im zabezpečiť liečbu.

prof. MUDr. Ján Murín, CSc.

jan.murin@gmail.com

I. interná klinika LF UK a UNB,

Nemocnica Staré Mesto,

Bratislava,

Slovenská republika

www.unb.sk

Doručeno do redakce 9. 3. 2017


Zdroje

1. Pocock SJ, Ariti AC, McMurray JJV et al. Predicting survival in heart failure: a risk score based on 39 372 patients from 30 studies. Eur Heart J 2013; 34(19): 1404–1413. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1093/eurheartj/ehs337>.

2. Souček F, Novák J. Novinky v léčbě srdečního selhání. Vnitř Lék 2017; 63(4): 255–264.

3. McMurray JJV, Packer M, Desain AS et al. Angiotensin-neprilysin inhibition versus enalapril in heart failure. N Engl J Med 2014; 371(11): 993–1004. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1409077>.

4. Zile MR, Claggett BL, Prescott MF et al. Prognostic implications of changes in N-terminal pro-B-type natriuretic peptide patients with heart failure. J Am Coll Cardiol 2016; 68(22): 2425–2436. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1016/j.jacc.2016.09.931>.

5. Zinman B, Wanner C, Lachin JM et al. [EMPA-REG OUTCOME Investigators].Empagliflozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes. N Engl J Med 2015; 373(22): 2117–2128. Dostupné z DOI: <http://dx.doi.org/10.1056/NEJMoa1504720>.

6. Murín J. Empagliflozín (inhibítor sodíkovo-glukózového kotransportéra 2) –⁠ nádej pre diabetikov 2. typu. Cardiol Lett 2016; 25(1): 45–48.

7. Nohria A, Tsang SW, Fang JC et al. Clinical assessment identifies hemo­dynamic profiles that predict outcomes in patients admitted with heart failure. J Am Coll Cardiol 2003; 41(10): 1797–1804.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 4

2017 Číslo 4
Nejčtenější tento týden
Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

BONE ACADEMY 2025
nový kurz
Autoři: prof. MUDr. Pavel Horák, CSc., doc. MUDr. Ludmila Brunerová, Ph.D, doc. MUDr. Václav Vyskočil, Ph.D., prim. MUDr. Richard Pikner, Ph.D., MUDr. Olga Růžičková, MUDr. Jan Rosa, prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c.

Cesta pacienta nejen s SMA do nervosvalového centra
Autoři: MUDr. Jana Junkerová, MUDr. Lenka Juříková

Svět praktické medicíny 2/2025 (znalostní test z časopisu)

Eozinofilní zánět a remodelace
Autoři: MUDr. Lucie Heribanová

Hypertrofická kardiomyopatie: Moderní přístupy v diagnostice a léčbě
Autoři: doc. MUDr. David Zemánek, Ph.D., MUDr. Anna Chaloupka, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se

#ADS_BOTTOM_SCRIPTS#