Neceliakální glutenová senzitivita – editorial


Autoři: Michal Šenkyřík;  Jitka Prokešová
Působiště autorů: Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice, přednosta prof. MUDr. Aleš Hep, CSc.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2015; 61(3): 195-196
Kategorie: Editorial

Komentář k | Editorial on

Hoffmanová I et al. Neceliakální glutenová senzitivita. Vnitř Lék 2015; 61(3): 219–227. 

Dietní opatření jsou nedílnou součásti léčby řady gastroenterologických onemocnění. V případech celiakální sprue, resp. spektra nemocí vyvolávaných lepkem, pak mohou být, vzhledem k jejich patogenezi, klíčovou k dosažení remise onemocnění. Autory zmiňovaná dieta bohatá na tzv. FODMAPs (vysvětlení níže) není zřejmě příčinou popisované jednotky neceliakální glutenové senzitivity (NCGS), ale uplatňuje se v provokaci symptomů jiných nozologických jednotek, nejčastěji dráždivého tračníku.

Dráždivý tračník a jemu podobné funkční poruchy zažívacího traktu, anglicky pojmenované jako irritable bowel syndrome (IBS), postihují 9–23 % celosvětové populace se značnou variabilitou dle geografické lokalizace, predilekčně ženy, zvláště s nižším příjmem stravy. Diagnóza je založena na přítomnosti gastrointestinálních příznaků (abdominální bolest nebo diskomfort se změnami frekvence a charakteru stolice) při absenci organického onemocnění. Může také provázet jiná gastroenterologická onemocnění. IBS s sebou přináší významné změny v kvalitě života pacientů s nezanedbatelnými ekonomickými dopady (např. komplexní náklady na diagnózu IBS v roce 2000 v USA činily 1,7 bilionu dolarů). Patogeneticky se uplatňují mechanizmy změněné gastrointestinální motility, tranzitu plynu, střevní dysbiózy, viscerální hypersenzitivity a dysregulace mezi centrálním nervovým systémem a gastrointestinálním traktem. Mohou se uplatňovat genetické predispozice a psychosociální aspekty [1].

Léčba IBS je převážně symptomatická, často podpořená centrálně působícími léky (antidepresiva a jiné) a léky ovlivňujícími střevní mikroflóru (prebiotika, probiotika, selektivní antibiotická dekontaminace). Mnoho pacientů však udává stravu jako hlavní trigger, spouštěč, jejich potíží. Přes nejasnosti v mechanizmech provokace stravou a nízkou kvalitu důkazů se dietní opatření, zvláště týkající se tzv. FODMAPs, stala v posledních několika letech středem zájmu v léčbě IBS [2].

FODMAP (Fermentable Oligo-, Di- and Mono-sacharides And Polyols) je akronym pro skupinu fermentovatelných sacharidů o krátkých řetězcích a cukerných alkoholů, tzv. polyolů. Tyto látky jsou převážně malé, osmoticky aktivní molekuly, které se v tenkém střevě špatně vstřebávají, zvyšují množství přítomné tekutiny a způsobují luminální distenzi. V tlustém střevě je pak distenze důsledkem nadprodukce vodíku a metanu, způsobené bakteriální fermentací molekul nevstřebaných ve vyšších etážích. Je také popisován vliv fermentovatelných karbohydráz na vlastní střevní motilitu.

Potenciální benefit restrikce FODMAPs byl prvně dokumentován v retrospektivní studii Sheperda v roce 2006, v níž 74 % pacientů s IBS příznivě reagovalo na restrikci fruktózy a fruktanů v trvání 2–40měsíční diety [3]. Tyto závěry byly potvrzeny randomizovanou, placebem kontrolovanou studií stejného autora v roce 2008 [4]. Na základě těchto poznatků došlo k aplikaci tzv. low FODMAPs diet (diet se sníženým obsahem FODMAP) do postupů léčby IBS v některých zemích Evropy, Severní Ameriky, Austrálie a Nového Zélandu [5].

Mezi fermentovatelné karbohydráty s krátkým řetězcem patří monosacharidy a disacharidy (laktóza a fruktóza), fruktany a galaktooligosacharidy.

Laktóza je přítomná v mateřském, kravském, ovčím a kozím mléce. Až 70 % dospělé populace má vyjádřený určitý stupeň deficitu laktázy, štěpícího laktózu na glukózu a galaktózu v tenkém střevě.

Fruktóza je monosacharid přítomný v ovoci, medu a kukuřičném sirupu (frekventně užívané sladidlo v potravinářském průmyslu). Vstřebávání fruktózy facilitovaným transportem je variabilní a závislé na dávce, zlepšované přítomností glukózy (optimální poměr 1 : 1).

Fruktany jsou lineární nebo větvené polymery fruktózy ve formě zásobních sacharidů v různých druzích zeleniny, včetně cibule, česneku, artyčoků, dále v některém ovoci (banány) a v cereáliích. Pšenice je hlavním zdrojem fruktanů v naší dietě (obsah 1–4 %). Protože aktivita hydroláz tenkého střeva nestačí k rozštěpení fruktózo-fruktózových vazeb, přecházejí dominantně do tlustého střeva (34–90 % obsah fruktanů v odpadech z ileostomií dle literárních údajů ze studiích), kde podléhají mikrobiální degradaci střevní flórou.

Galaktooligosacharidy, galaktiny sestávají z galaktózových monomerů a jsou přítomny v různých druzích luštěnin.

Polyoly, cukerné alkoholy, jsou v tenkém střevě absorbovány pasivní difuzí, zvláště v jeho proximální části. Ovoce a zelenina jsou přirozenými zdroji sorbitolu a manitolu. Jsou také užívány jako umělá sladidla (sorbitol, xylitol, manitou, maltitol, izomalt).

Vlastní dietní intervence u low FODMAP diety by měla sestávat ze 3 kroků. Úvodní edukace s následnou 6–8měsíční eliminací FODMAP a náhradou vhodnými potravinami za zpětné kontroly. Následně zhodnocení adherence k dietě, změny symptomů a kvality života pacienta. Při příznivém efektu by měla následovat další, 1–3měsíční fáze testování tolerovatelných množství high FODMAP potravin s cílem najít individuální hladinu tolerance pacienta. Testování je třeba provádět plánovaně a pomáhat pacientovi s interpretací výsledku testování jednotlivých potravin. Je třeba mít na paměti, že symptomy pacienta jsou „dose-dependent“ (závislé na dávce), přičemž malé množství je obvykle dobře tolerováno. Ne všechny FODMAP musí nutně vyvolávat symptomy a predikce tolerance je obtížná. U pacientů s IBS jsou obvykle špatně tolerovány polyoly, laktózová intolerance je ovlivnitelná enzymy a toleranci fruktózy můžeme zlepšit smíšením s glukózou, proteinem, tukem nebo vlákninou. Symptomy pacientů navíc fluktuují a jsou multifaktoriální. Ve 3. fázi dlouhodobé diety se snažíme individualizovat dávky FODMAP při maximální toleranci a dobré kvalitě života, bez nutriční karence a při zachování alespoň částečného probiotického efektu FODMAP.

A jaký je současný pohled na postavení low FODMAPs diety v léčbě IBS?

Je zřejmé, že zmíněná dieta má své pevné místo v širokém managementu IBS. Jsme si však vědomi trvající limitace dat, vycházejících převážně z nekontrolovaných nebo retrospektivních studií, pouze jedné kontrolované, resp. 3 randomizovaných kontrolovaných studií. Chybí dostatek placebem kontrolovaných studií a jasná evidence efektu diety při absenci podpůrné symptomatické terapie, což je u této skupiny pacientů obtížné zajistit [6–8].

V blízké budoucnosti je třeba, kromě potřeby již zmíněných studií, vyloučit negativní vliv restrikce FODMAPs na střevní mikrobiotu, který je všeobecně znám a který by mohl negativně ovlivňovat příznivé efekt střevní mikroflóry a produkci krátkých mastných kyselin. Restrikční opatření se však netýkají rezistentních škrobů, neškrobových polysacharidů (např. celulózy, hemicelulózy a pektinu) a polyfenolů, které mají také pozitivní vliv na střevní bakteriální osídlení. Dále je třeba uvažovat o vlivu diety na střevní permeabilitu a potenciální modulaci imunitní odpovědi střeva, o aplikaci low FODMAPs diet u jiných onemocnění (např. nespecifických střevních zánětů apod) nebo o identifikaci prediktivních faktorů, které určí, u kterých jedinců bude mít dieta největší efekt.

Závěrem je nutné zdůraznit, že low FODMAP dieta by měla být ordinována lékařem, znalým problematiky a vedena dietologem, resp. nutričním terapeutem. Na rozdíl od přísně definované, striktní a celoživotní bezglutenové diety se omezení FODMAP týká mnoha potravin a musí být individualizováno, časové definováno a ev. akceptován koncept minimálního tolerovatelného množství rizikové potraviny. Úkolem nutricionisty je analyzovat dietní historii pacienta, eliminovat nevhodné potraviny a zabránit nutričnímu deficitu vzniklému na vrub restrikce, to vše při zlepšení gastrointestinálních symptomů a kvality života pacienta.

MUDr. Michal Šenkyřík

msenkyrik@fnbrno.cz

Interní gastroenterologická klinika LF MU a FN Brno, pracoviště Bohunice

www.fnbrno.cz

Doručeno do redakce 15. 1. 2015


Zdroje

1. Shepherd SJ, Gibson PR. Fructose malabsorption and symptoms of irritable bowel syndrome: guidelines for effective dietary management. J Am Diet Assoc 2006; 106(10):1631–1639.

2. Shepherd SJ, Parker FC, Muir JG et al. Dietary triggers of abdominal symptoms in patients with irritable bowel syndrome: randomized placebo-controlled evidence. Clin Gastroenterol Hepatol 2008; 6(7): 765–771.

3. Gibson PR, Shepherd SJ. Evidence-based dietary management of functional gastrointestinal symptoms: The FODMAP approach. J Gastroenterol Hepatol 2010; 25(2): 252–258.

4. Staudacher HM, Irving PM Lomer MC et al. Mechanisms and efficacy of dietary FODMAP restriction in IBS. Rev Gastroenterol Hepatol 2014; 11(4): 256–266.

5. Vazquez-Roque MI, Camilleri M, Smyrk T et al. A controlled trial of gluten-free diet in patients with irritable bowel syndrome-diarrhea: effects on bowel frequency and intestinal function. Gastroenterology 2013; 144(5): 903–911.

6. Halmos EA, Power VA, Sheperd SJ et al. A diet low in FODMAPs reduces symptoms of irritable bowel syndrome. Gastroenterology 2014; 146(1): 67–75.

7. Saha I. Irritable bowel syndrome: Pathogenesis, diagnosis, treatment, and evidence-based medicine. World J Gastroenterol 2014; 20(22): 6759–6773.

8. Hou JK, Lee D, Lewisk J. Diet and Inflammatory Bowel Disease: Review of Patient-Targeted Recommendations. Clin Gastroenterol Hepatol 2014; 12(10): 1592–1600.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 3

2015 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
nový kurz
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Inhibitory karboanhydrázy v léčbě glaukomu
Autoři: as. MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Příběh jedlé sody
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se