Vyšetřování tubulární resorpce fosfátů u pacientů s chronickým onemocněním ledvin


Investigation of tubular reabsorption of phosphates in patients with chronic kidney disease

Introduction:
Moderate to medium decrease in glomerular filtration (GFR) in individuals with chronic kidney disease (CKD) does not need to be associated with hyperphosphatemia due to an adaptive decrease in tubular reabsorption of phosphates (TRPi) in residual nephrons. The clinical assessment of this function is performed based on the measurement of fractional phosphate excretion (FEPi), which is a quantity specifying the proportion of the filtered amount of phosphates which is excreted in the urine. This quantity may provide useful information about the involvement of kidneys in phosphate homeostasis of the internal environment. This study focuses on the comparison of a kr(FEPi) value examined based on a ratio of a phosphate clearance (CPi) and a creatinine clearance (CKr) marked kr(FEPi), and a value calculated based on a ratio of CPi and an exactly measured GFR as an inulin clearance (Cin), marked as in(FEPi).

The goal of comparing the two methods of examining FEPi was to establish to what extent it is possible to evaluate the degree of inhibition of tubular phosphate transport in residual nephrons based on a simple examination of kr(FEPi) .

Methodology:
The examination of in(FEPi) and kr(FEPi) was carried out for 53 patients with CKD. The values of the examined quantities were as follows: SKr 199 ± 45 µmol/l; SPi 1.41 ± 0.29 mmol/l; CKr 0,95 ± 0.36 ml/s/1.73 m2; Cin 0.71 ± 0.25 ml/s/1.73 m2. For the purpose of comparison a cohort of 18 healthy volunteers was examined.

Results:
For individuals with CKD an average value of kr(FEPi) equalled 29.1 ± 10.9 % and in(FEPi) 52.4 ± 4.3 %. The values of in(FEPi) were higher than kr(FEPi) (p < 0.001) for all patients, although an average CPi value for patients with CKD did not significantly differ from the control cohort (0.22 vs 0.21 ml/s/1.73 m2). The values of in(FEPi) increased proportionally to SKr values and at higher values SKr (> 300 µmol/l) they gradually approached 100 % (indicating the complete inhibition of tubular reabsorption of phosphates in residual nephrons). The values of in(FEPi) were higher in all patients with CKD than kr(FEPi) as expected, likely because the value CKr decreases at a slower rate than Cin (GFR) in individuals with CKD as a result of increased tubular secretion of creatinine in residual nephrons.

Conclusion:
The results of this study support the assumption that, provided the values of kr(FEPi) which are easily measurable in clinical practice have reached 50-60 %, almost complete inhibition of tubular reabsorption of phosphates in residual nephrons must be assumed and no favourable effect of phosphatonins on renal phosphate excretion can be expected. When looking for new possibilities of inhibition of tubular phosphate reabsorption, potential adverse effects of phosphatonins on organs must be considered.

Key words:
hyperphosphatemia – chronic renal disease – tubular phosphate reabsorption


Autoři: Miroslava Horáčková 1;  Otto Schück 1,2;  Ivo Sotorník 2;  Janka Franková 2;  Milena Štollová 2;  Irena Látová 2;  Hana Malinská 2;  Jana Urbanová 2
Působiště autorů: Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha, přednosta prof. MUDr. Milan Kvapil CSc., MBA 1;  Klinika nefrologie IKEM Praha, přednosta prof. MUDr. Ondřej Viklický, CSc. 2
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2015; 61(12): 1034-1038
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:
Mírné až střední snížení glomerulární filtrace (GFR) u jedinců s chronickým renálním onemocněním (CKD) nemusí být spojeno s hyperfosfatemií díky adaptivnímu snížení tubulární resorpce fosfátů (TRPi) v reziduálních nefronech. Klinické hodnocení této funkce se provádí na podkladě měření frakční exkrece fosfátů (FEPi), což je veličina, která udává, jaká část z profiltrovaného množství fosfátů je vylučována do moči. Tato veličina může poskytnout užitečné informace o účasti ledvin na fosfátové homeostáze vnitřního prostředí. Tato studie je zaměřena na porovnání hodnoty kr(FEPi) vyšetřené na podkladě poměru clearance fosfátů (CPi) a clearance kreatininu (CKr) označeného kr(FEPi) a hodnotu vypočítanou na podkladě poměru CPi a přesně změřené GFR jako clearance inulinu (Cin), označenou jako in(FEPi).

Cílem porovnání obou metod vyšetření FEPi bylo zjistit, jak dalece lze na podkladě jednoduchého vyšetření kr(FEPi) posoudit stupeň inhibice tubulárního transportu fosfátů v reziduálních nefronech.

Metodika:
Vyšetření in(FEPi) a kr(FEPi) bylo provedeno u 53 pacientů s CKD. Hodnoty vyšetřených veličin byly následující: SKr 199 ± 45 µmol/l; SPi 1,41 ± 0,29 mmol/l; CKr 0,95 ± 0,36 ml/s/1,73 m2; Cin 0,71 ± 0,25 ml/s/1,73 m2. Pro porovnání byla vyšetřena skupina 18 zdravých dobrovolníků.

Výsledky:
U jedinců s CKD činila průměrná hodnota kr(FEPi) 29,1 ± 10,9 % a in(FEPi) 52,4 ± 4,3 %. Hodnoty in(FEPi) byly u všech pacientů vyšší než kr(FEPi)(p < 0,001), ačkoli se průměrná hodnota CPi u pacientů s CKD významně nelišila od skupiny kontrolní (0,22 vs 0,21 ml/s/1,73 m2). Hodnoty in(FEPi) se zvyšovaly v závislosti na hodnotách SKr a při vyšších hodnotách SKr (> 300 µmol/l) se pozvolna přibližovaly k 100 % (indikující úplnou inhibici tubulární resorpce fosfátů v reziduálních nefronech). Hodnoty in(FEPi) byly dle očekávání u všech pacientů s CKD vyšší než kr(FEPi), zřejmě protože u jedinců s CKD hodnota CKr klesá pomaleji než Cin (GFR) v důsledku zvýšené tubulární sekrece kreatininu v reziduálních nefronech.

Závěr:
Výsledky této práce podporují předpoklad, že jestliže hodnoty kr(FEPi), které jsou v klinické praxi snadno měřitelné, dosahují 50–60 %, je nutno předpokládat téměř úplnou inhibici tubulární resorpce fosfátů v reziduálních nefronech a nelze očekávat příznivý vliv fosfatoninů na renální vylučování fosfátů. Při hledání nových možností inhibice tubulární resorpce fosfátů je třeba též vzít v úvahu i možné nežádoucí orgánové působení fosfatoninů.

Klíčová slova:
hyperfosfatemie – chronické renální onemocnění – tubulární resorpce fosfátů

Úvod

Díky řadě regulačních mechanizmů je hladina fosfátů ve vnitřním prostředí udržována v úzkém rozmezí fyziologických hodnot (0,7–1,6 mmol/l). Na udržování fosfátové homeostázy se významně účastní ledviny [1–5]. Velký pokles renální funkce způsobuje hyperfosfatemii, která je spojena s rozvojem řady závažných komplikací, jež zvláště postihují kostní metabolizmus a cévní systém [4,6–8].

Za normálních okolností jsou fosfáty téměř volně filtrovány v glomerulech a z největší části (80–90 %) zpětně resorbovány v proximálních tubulech. To znamená, že za těchto okolností je močí vylučováno 10–20 % z profiltrovaného množství. Tuto hodnotu nazýváme frakční exkrece fosfátů a označujeme ji FEPi [4,9]. Při poklesu glomerulární filtrace (GFR) v důsledku chronického renálního onemocnění (CKD) může být sérová koncentrace fosfátů (SPi) udržována v mezích normy díky poklesu tubulární resorpce fosfátů (TRPi) v reziduálních nefronech [4,9]. Tato funkční adaptace reziduálních nefronů však stačí k udržení SPi v mezích normy pouze do určitého poklesu GFR, který se většinou pohybuje kolem 0,5 ml/s/1,73 m2 [8,10]. Větší pokles GFR je spojen s rozvojem hyperfosfatemie, zjevnými poruchami kostního metabolizmu a poškozením kardiovaskulárního systému [6,7]. Prevencí zmíněných komplikací je dodržování diety se sníženým obsahem fosfátů a podávání farmak, která snižují jeho střevní resorpci – vazačů fosfátu [4,8].

Z hlediska klinické praxe je důležitou otázkou, proč účast ledvin na zachování normální hodnoty SPi selhává při poklesu GFR k hodnotám kolem 0,5 ml/s/1,73 m2, přestože úroveň této funkce postačuje k udržení normální sérové koncentrace Na+ a K+. Je za těchto okolností již zcela inhibována TRPi v reziduálních nefronech (a veškeré profiltrované množství je vylučováno močí) nebo jsou vyčerpány regulační mechanizmy ovlivňující TRPi v reziduálních nefronech, přestože resorpce fosfátů neklesla na nulovou hodnotu?

Na snížení TRPi se v reziduálních nefronech významně uplatňuje parathormon [6,7] a tzv. fosfatoniny, z nichž je v současné době nejvíce studován fibroblastový růstový faktor FGF23 [11–18]. Možnost farmakologického ovlivnění TRPi v reziduálních nefronech nebyla dosud úspěšně vyřešena. Naše dřívější studie nasvědčují tomu, že furosemid z tohoto hlediska není účinný [19]. Domníváme se, že při hledání eventuálních nových možností léčení (či prevence) hyperfosfatemie u jedinců s CKD by bylo třeba zodpovědět otázku, zda při větším poklesu GFR je již zcela inhibována kapacita tubulární zpětné resorpce fosfátů či zda zbývá ještě možnost jejího ovlivnění. V této práci se pokoušíme tuto otázku zodpovědět a využíváme při tom přesného měření GFR pomocí clearance inulinu (Cin). Na podkladě SPi, močového vylučování fosfátů a Cin lze propočítat přesnou hodnotu FEPi. Hodnota FEPi je běžně posuzována na podkladě GFR hodnocené na podkladě clearance kreatininu (CKr) [18,20] nebo GFR odhadnuté podle predikčních vzorců. Hodnota TRPi na podkladě Cin byla měřena u pacientů s CKD v roce 1968 Slatopolskym et al [1]. U 15 pacientů s významným poklesem GFR byla snížena k 95 %. V této práci bohužel nejsou udány hodnoty FEPi měřené na podkladě CKr.

Z renální patofyziologie je dobře známým faktem, že u jedinců s CKD hodnota CKr klesá pomaleji než Cin díky zvýšené tubulární sekreci kreatininu v reziduálních nefronech [21]. Z těchto důvodů je hodnota FEPi kalkulovaná na podkladě CKr nižší než FEPi propočtená na základě Cin. Jelikož hodnota FEPi může významně ovlivňovat SPi, pokusili jsme se studovat, jak dalece může FEPi kalkulovaná na podkladě clearance fosfátů (CPi) a CKr informovat o tubulární resorpci fosfátů v reziduálních nefronech. Domníváme se, že řešení této otázky by mohlo být v budoucnu přínosné pro přesnější hodnocení vlivu fosfatoninů na renální vylučování fosforu.

Pacienti a metody

Studie byla provedena u 53 pacientů (30 mužů a 23 žen) ve věku od 18 do 64 roků (průměrný věk 56 let) trpících chronickým onemocněním ledvin (CKD). V 21 případech se jednalo o různé formy chronické glomerulonefritidy, ve 20 případech o tubulointersticiální nefropatii, u 8 jedinců šlo o vaskulární nefropatii a ve 4 případech o nemocné s polycystickými ledvinami. Dále bylo vyšetřeno 18 jedinců ve věku od 20 do 58 let (průměrný věk 42 let), kteří neměli žádné známky ledvinného či jiného onemocnění a jejichž anamnestické, fyzikální a základní laboratorní vyšetření nesvědčilo pro přítomnost zjevného akutního nebo chronického onemocnění. Tito zdraví dobrovolníci se stali kontrolní skupinou. U pacientů s CKD byla terapie individualizována dle stupně snížení renální funkce a dle přítomnosti extrarenálních příznaků ledvinného onemocnění a v zásadě respektovala doporučení Clinical practice guidlines for evaluation and management of chronic kidney disease (KDIGO) 2013 (Kidney Disease Improvement Global Outcome) [22]. V době vyšetřování nebyl žádný z pacientů léčen kortikoidy či imunosupresivy. U jedinců s hyperfosfatemií byly podávány vazače fosfátů (sevelamer-hydrochlorid v dávce 2–6 tablet/den, tedy 1,6–4,8 g/den). U jedinců se známkami sekundární hyperparatyreózy byl podáván kalcitriol v dávce 0,25–0,75 µg/den, za předpokladu předchozího dosažení normalizace SPi. Jedinci zařazení do kontrolní skupiny přijímali normální stravu a neužívali žádné léky.

Vyšetření renální funkce

U všech jedinců byla vyšetřena renální clearance inulinu (Cin) za podmínek stabilizované sérové koncentrace inulinu a navozené vodní diurézy v klidné, izolované vyšetřovací místnosti. Podrobnosti tohoto vyšetření jsou uvedeny v naší předcházející práci [9]. Současně bylo vyšetřeno močové vylučování a sérové koncentrace fosfátů a kreatininu a na podkladě těchto hodnot vypočítány renální clearance fosfátů (CPi) a kreatininu (CKr). Močové a sérové koncentrace inulinu byly stanoveny spektrofotometrickou metodou dle Whita a Samsona [23]. Variační koeficient (CV) této metody ověřený na třech různých hladinách v plazmě i moči nepřesahoval 2 % (1,59–1,99 %). Močové a sérové koncentrace kreatininu byly stanoveny enzymatickou metodou (Abbot Architect Creatinine, katalog 8L24–31) standardizovanou s referenčním materiálem NIST SRM 957. Variační koeficient této metody pro nižší koncentrace kreatininu (117 µmol/l) byl 0,32 % a pro vyšší koncentrace (268,5 µmol/l) 0,30 %. Anorganický fosfor byl stanoven metodou Goldberg a Fernandez [24]. Variační koeficient této metody činil 2 %. Frakční exkrece Pi byly počítány na podkladě poměrů CPi/Cin × 100 [tato veličina je označována jako in(FEPi)] a poměru CPi/CKr  × 100 [tato veličina je označována symbolem kr(FEPi)].

Statistické zhodnocení

Změřené a kalkulované hodnoty jsou vyjádřeny jako průměr ± SD. Vztahy mezi změřenými veličinami byly hodnoceny na podkladě regresní analýzy. Diference mezi průměrnými hodnotami byly hodnoceny pomocí dvoustranného t-testu. Hodnoty p < 0,05 byly pokládány za významné. Pro hodnocení shody mezi užitými metodami byla použita metoda Blanda a Altmana [25].

Výsledky

Průměrné hodnoty, SD a rozpětí naměřených veličin u jedinců s CKD a zdravých dobrovolníků jsou uvedeny v tab. Z této tabulky je patrno, že průměrná hodnota SPi u jedinců s CKD sice nepřekročila horní hranici normy, avšak je významně vyšší než ve skupině kontrolní (p < 0,001). Tento rozdíl v průměrných hodnotách SPi byl podmíněn tím, že v 8 případech tato hodnota převyšovala 2,0 mmol/l a celkem v 11 případech horní hranici normy (1,61 mmol/l). Jak bylo uvedeno výše, kalcitriol byl podáván během hospitalizace jen po dosažení normalizace SPi. Užívání kalcitriolu při zvýšené fosfatemii však nelze vyloučit před hospitalizací. Z připojené tabulky je rovněž patrné, že průměrná hodnota renální clearance fosfátů (CPi) u vyšetřených jedinců s CKD se významně nelišila od průměrné hodnoty zjištěné v kontrolní skupině. Dle očekávání hodnoty CKr u jedinců s CKD byly významně vyšší než hodnoty Cin (p < 0,001). Hodnoty in(FEPi) byly u všech jedinců s CKD vyšší než hodnoty kr(FEPi) (p < 0,001). Analýza shody hodnot in(EFPi) a kr(FEPi) ukazuje, že obě metody jsou nezastupitelné. Průměr diference in(EFPi) – kr(FEPi) činil -23,3 % a hodnota 2SD 17,4 %.

Tab. 1. Průměrné hodnoty, SD a rozpětí sledovaných veličin u jedinců s CKD a zdravých dobrovolníků (kontrolní skupina). Symboly kr[FEPi] označují frakční exkreci fosfátů vypočítanou na podkladě clearance kreatininu, respektive in[FEPi] inulinu
Průměrné hodnoty, SD a rozpětí sledovaných veličin u jedinců s CKD a zdravých dobrovolníků (kontrolní skupina). Symboly kr[FE<sub>Pi</sub>] označují frakční exkreci fosfátů vypočítanou na podkladě clearance kreatininu, respektive in[FE<sub>Pi</sub>] inulinu
* významný rozdíl ve srovnání kr[FEPi] a in[FEPi] se skupinou kontrolní (P < 0,0001) # významný rozdíl mezi in[FEPi] a kr[FEPi] u jedinců s CKD (P < 0,001)

Hodnoty in(EFPi) se zvyšovaly v závislosti na hodnotě SKr. Tato závislost je zachycena na grafu 1. V žádném ze sledovaných případů in(EFPi) nepřekročilo 100 %. Graf 2 zachycuje vztah mezi Cin a kr(FEPi). Z tohoto obrázku je patrné, že hodnota kr(FEPi) se zvyšuje v závislosti na poklesu Cin, avšak s výjimkou dvou případů nepřesahuje 60 % [nejvyšší zjištěná hodnota kr(FEPi) činila 78,4 %].

Vztah mezi sérovou koncentrací kreatininu (S&lt;sub&gt;Kr&lt;/sub&gt;) a frakční exkrecí fosfátů měřenou na podkladě poměru clearance Pi a clearance inulinu – in(EF&lt;sub&gt;Pi&lt;/sub&gt;) u pacientů s chronickým renálním onemocněním (bivariantní regresní bodový graf)
Graf 1. Vztah mezi sérovou koncentrací kreatininu (S<sub>Kr</sub>) a frakční exkrecí fosfátů měřenou na podkladě poměru clearance Pi a clearance inulinu – in(EF<sub>Pi</sub>) u pacientů s chronickým renálním onemocněním (bivariantní regresní bodový graf)

Vztah mezi clearancí inulinu (C&lt;sub&gt;in&lt;/sub&gt;) a frakční exkrecí fosfátů měřených na podkladě clearance Pi a clearance kreatininu – kr(FE&lt;sub&gt;Pi&lt;/sub&gt;) u pacientů s chronickým renálním onemocněním (bivariantní regresní bodový graf)
Graf 2. Vztah mezi clearancí inulinu (C<sub>in</sub>) a frakční exkrecí fosfátů měřených na podkladě clearance Pi a clearance kreatininu – kr(FE<sub>Pi</sub>) u pacientů s chronickým renálním onemocněním (bivariantní regresní bodový graf)

Diskuse

Udržování normální sérové hladiny fosfátů je důležitou součástí terapie jedinců s CKD [22]. Z hlediska konzervativní terapie CKD a zachování vyrovnané zevní bilance Pi se klade největší důraz na přiměřený příjem Pi potravou a dle potřeby lze ovlivnit střevní resorpci Pi podáním jejich vazačů. Většinou se neklade větší důraz na možnost ovlivnění močového vylučování Pi, které se běžně nevyšetřuje, protože v současné době nemáme farmaka, která by klinicky významně ovlivňovala tubulární transport Pi v reziduálních nefronech. Nicméně výzkum v posledních letech ukazuje, že existují endogenně produkované látky, které mohou významně ovlivňovat tubulární transport Pi v reziduálních nefronech. Z tohoto hlediska je v současné době studován především fibroblastový růstový faktor FGF23 [18]. Výzkum v této oblasti stimuluje zájem kliniků též o hodnocení renálního vylučování a tubulárního transportu Pi u jedinců s CKD. Práce Gutirezze et al [18] při svých analýzách vlivu FGF23 na fosfatemii u jedinců s CKD doporučují preferovat měření FEPi. Tito autoři zjistili, že tato hodnota u jedinců s odhadnutou GFR (eGFR) > 60 ml/min/1,73 m2 (1,0 ml/s/1,73 m2) činila 12,1 ± 9,1 % a u jedinců s CKD, jejichž eGFR < 30 ml/min/1,73 m2 (0,5 ml/s/1,73 m2) byla 38,7 ± 13,9 %. Na základě těchto dat by bylo možné soudit, že tubulární transport Pi v reziduálních nefronech není zcela inhibován, protože u pacientů s eGFR < 0,5 ml/s/1,73 m2 (SKr > 283 µmol/l) průměrná hodnota FEPi +2 SD nedosahovala 100 % (pouze 66,5 %). Zmíněná práce však posuzuje hodnotu FEPi pouze na podkladě odhadnuté GFR dle MDRD formule. Dle uvedených výsledků této práce by mohlo být usuzováno, že tubulární transport Pi v reziduálních nefronech není zcela inhibován a že zbývají možnosti pro event. farmakologické ovlivnění tohoto procesu. Farmakologická intervence kalcitriolem může nepřímo ovlivnit intenzitu tubulární resorpce fosfátů v reziduálních nefronech (kalcitriol stimuluje FGF23). Vliv působení léčby kalcitriolem však nedokážeme posoudit.

Výsledky naší práce, které se opírají o přesné měřené GFR na podkladě clearance inulinu, však podporují představu, že při velkém snížení GFR (resp. velmi vysokých hodnotách SKr) se hodnota in(EFPi) blíží 100 %, což nasvědčuje téměř úplné inhibici tubulárního transportu Pi v reziduálních nefronech. Naše nálezy jsou v souladu se starší originální prací Slatopolského et al [1].

V běžné klinické praxi však hodnotu FEPi posuzujeme na podkladě sérových a močových koncentrací kreatininu, takže hodnotu močového vylučování Pi respektive jeho clearancí (CPi) nevztahujeme k přesné hodnotě GFR, ale k hodnotě kreatininové clearance (CKr). Z těchto důvodů považujeme za důležité porovnat hodnoty kr(FEPi) s hodnotami in(EFPi) a posoudit, při jaké hodnotě kr(FEPi) (snadno dostupné) můžeme posoudit intenzitu tubulárního transportu Pi u jedinců s CKD.

V této práci nemůžeme analyzovat vztah mezi Cin a in(FEPi), protože tato analýza ze statistického hlediska není přístupná. Analýza vztahu mezi Cin a kr(FEPi) svědčí pro snižování tubulární resorpce fosfátů v reziduálních nefronech, avšak ani při velkém snížení Cin se hodnoty kr(FEPi) neblíží k 100 %. Na podkladě našich nálezů lze nepřímo soudit, že dosahuje-li kr(FEPi) hodnot kolem 50–60 %, dochází pravděpodobně ke snížení tubulární resorpce fosfátů k hodnotám, které se blíží úplné inhibici tohoto procesu. Dosažené výsledky rovněž podporují předpoklad, že přesnější hodnocení vlivu různých fosfatoninů bude vyžadovat přesnější měření glomerulární filtrace.

Závěr

Hodnoty kr(FEPi) podhodnocují skutečnou intenzitu tubulárního transportu Pi v reziduálních nefronech u jedinců s CKD. Na možnost úplné inhibice tohoto procesu lze soudit, jestliže kr(FEPi) dosahuje hodnot okolo 50–60 %.

doc. MUDr. Miroslava Horáčková, CSc.

horackov@email.cz

Interní klinika 2. LF UK a FN Motol, Praha

www.fnmotol.cz

Doručeno do redakce 18. 5. 2015

Přijato po recenzi 6. 8. 2015


Zdroje

1. Slatopolsky E, Rondon AM, Elkan I et al. Control of phosphate excretion in uremic man. J Clin Invest 1968; 47(8): 1865–1874.

2. Prié D, Beck L, Urena P et al. Recent findings in phosphate homeostasis. Curr Opin Nephrol Hypertens 2005; 14(4): 318–324.

3. Prié D, Beck L, Urena P et al. Recent findings in phosphate homeostasis. Curr Opin Nephrol Hypertens 2005; 13(6): 675–681.

4. Sotorník I, Kutílek Š et al. Kostní minerály a skelet při chronickém onemocnění ledvin. Galén: Praha 2011. ISBN 9788072627691.

5. Jabor A et al. Vnitřní prostředí. Grada: Praha 2008. ISBN 978–80–247–1221–5.

6. Llach F, Massry SG. On the mechanism of secondary hyperparathyroidism in moderate renal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab 1985; 61(4): 601–606.

7. Llach F, Velasquez Forero F. Secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure: pathogenic and clinical aspects. Am J Kidney Dis 2001; 38(5 Suppl 5): S20-S33.

8. Sulková S. Renální osteopatie. Maxdorf: Praha 2007. ISBN 978–80–7345–119–6.

9. Schück O. Examination of kidney function. Martinus Nijhoff: Boston-Hague-Dodrecht-Lancaster: 1984.

10. Teplan V et al. Metabolismus a ledviny. Grada: Praha 2000. ISBN 80–7169–731–1.

11. Schiavi SG, Moe OW. Phosphatonins: a new phase of phosphate regulating proteins. Curr Opin Nephrol Hypertens 2002; 11(4):423–430.

12. Saito H, Kusano K, Kinosaki M et al. Human fibroblast growth factor-23 mutants suppress Na+-dependent phosphate cotransport activity and 1 alfa, 25-dihydroxyvitamin D3 production. J Biol Chem 2003; 278: 2206–2211.

13. Imanishi A, Inaba M, Nakatsuka K et al. FGF-23 in patients with end-stage renal disease on hemodialysis. Kidney Int 2004; 65(5):1943–1946.

14. Lasson T, Nisbeth U, Ljunggren O et al. Circulating concentration of FG-23 increases as renal function declines in patients with chronic kidney disease but does not change in response to variation of phosphate intake in healthy volunteers. Kidney Int 2003; 64(6): 2272–2279.

15. Shigematsu TKJ, Yamashita T, Fukumoto S et al. Possible involvement of circulating fibroblast growth factor 23 in the development of secondary hyperparathyroidism associated with renal insufficiency. Am J Kidney Dis 2004; 44(2): 250–256.

16. Yamazaki Y, Okazaki R, Shibata M et al. Increased circulatory level of biologically active full-length FGF-23 in hyperphosphatemia rickets/osteomalacia. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87(11): 4957–4960.

17. Quarles LD. FGF-23, PHEX, and MEPE regulation of phosphate homeostasis and skeletal mineralization. Am J Physiol Endocrinol Metab 2003; 285(1):E1-E9.

18. Gutierrez O, Isakova T, Rhee E et al. Fibroblast growth factor-23 mitigates hyperphosphatemia but accentuates calcitriol deficiency in chronic kidney disease. J Am Soc Nephrol 2005; 16(17): 2205–2215.

19. Schück O, Kašlíková J, Skibová J. Močové vylučování fosforu a reziduální funkce ledvin u jedinců v pravidelném dialyzačním léčení. Klin Biochem Metab 1998; 6(1): 3–5.

20. Walton RJ, Bijvoet OL. Nomogram for derivation of renal threshold of phosphate concentration. Lancet 1975; 2(7929): 309–310.

21. Shemesh O, Goldbertz H, Kriss J et al. Limitations of creatinine clearance as a filtration marker of glomerulopathic patients. Kidney Int 1985; 28(5): 830–838.

22. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney Int Suppl 2013; 3(1): 1–150. Dostupné z WWW: http://www.kdigo.org/clinical_practice_guidelines/pdf/CKD/KDIGO_2012_CKD_GL.pdf.

23. White RP, Samson FE. Determination of inulin in plasma and urine by use of anthrone. J Lab Clin Med 1954; 43(3):475–478.

24. Goldberg H, Fernandez A. Simplified Method for the estimation of inorganic phosphorus in body fluids. Clin Chem 1966; 12(12): 871–882.

25. Bland JM, Altman DG. Statistical methods assessing agreement between methods of clinical measurement. Lancet 1986; 1(8476): 307–310.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 12

2015 Číslo 12

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Diabetická neuropatie a její léčba
nový kurz
Autoři: MUDr. Michal Dubský, Ph.D.

Mnohočetný myelom: Úvodní léčba netransplantovatelných pacientů
Autoři:

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se