Rezervy v hypolipidemické terapii a dosažení cílových koncentrací lipidů u pacientů s vysokým rizikem kardiovaskulárních příhod


Deficits in lipid lowering therapy and achieving target lipid concentrations in patients with high risk of a cardiovascular event

Lipid concentrations were analysed in 529 consecutive patients, 190 females (34%) and 339 males (66%) with mean age 66 years, at high cardiovascular risk, undergoing elective coronary angiography between 1st January and 31st May 2010. LDL-cholesterol level < 2,5 mmol/l was identified only in 36% of patients in primary prevention, LDL-cholesterol level < 2,0 mmol/l was identified only in 28% of subjects in secondary prevention of cardiovascular events. The study proves inadequate control of dyslipidaemia in patients at high cardiovascular risk.

Key words:
lipids – hypolipidemic therapy – lipid targets – cardiovascular risk


Autoři: J. Petrus 1;  F. Málek 1;  J. Dvořák 2;  M. Mates 1;  P. Kmoníček 1;  V. Skalníková 1;  P. Neužil 1
Působiště autorů: Kardiovaskulární centrum Nemocnice Na Homolce Praha, přednosta MUDr. Štěpán Černý, CSc. 1;  Státní zdravotní ústav Praha, ředitelka Ing. Jitka Sosnovcová 2
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2012; 58(6): 430-433
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Koncentrace krevních lipidů byly hodnoceny u souboru 529 pacientů, 190 žen (34 %) a 339 mužů (66 %) v průměrném věku 66 let, s vysokým kardiovaskulárním rizikem, kteří v období od 1. 1. 2010 do 31. 5. 2010 podstoupili plánovanou srdeční katetrizaci. Z toho 380 pacientů (76 %) bylo v sekundární prevenci a 149 (24 %) v primární prevenci kardiovaskulárních příhod. Koncentrace LDL-cholesterolu < 2,5 mmol/l ve skupině pacientů v primární prevenci byla zjištěna pouze u 36 % nemocných, koncentrace LDL-cholesterolu < 2,0 mmol/l ve skupině pacientů v sekundární prevenci byla zjištěna pouze u 28 %. Práce prokazuje nedostatečnou kontrolu dyslipidemie u pacientů s vysokým kardiovaskulárním rizikem.

Klíčová slova:
lipidy – hypolipidemická terapie – cílové koncentrace lipidů – kardiovaskulární riziko

Úvod

Je známo, že snížení koncentrace chole­sterolu o 10 % snižuje riziko úmrtí na ischemickou chorobu srdeční (ICHS) o 15 % a celkovou mortalitu o 11 % [1]. Z hypolipidemické terapie mají největší dopad na snížení kardiovaskulárního (KV) rizika jak v primární, tak v sekundární prevenci statiny [2–5]. Účinnost statinů na snížení rizika koronárních příhod a úmrtí z KV příčiny je závislá na dávce a výběru preparátu [6].

Odborné společnosti definovaly cílové koncentrace lipidů pro léčbu podle úrovně kardiovaskulárního rizika. Pro jedince s vysokým rizikem je v primární prevenci definována cílová koncentrace LDL-cholesterolu < 2,5 mmol/l, u pacientů v sekundární prevenci pak < 2,0 mmol/l [7–9]. Přestože je dopad hypolipidemické terapie na snížení rizika KV příhod prokázán, pouze malé procento pacientů dosahuje definované cílové koncentrace lipidů [10–12].

Cílem této práce bylo zjistit současný stav hypolipidemické terapie a dosažení cílové koncentrace LDL-cholesterolu u pacientů s vysokým rizikem KV příhod podstupujících plánovanou srdeční katetrizaci.

Soubor nemocných a metodika

Hypolipidemická terapie a koncen­trace lipidů byly hodnoceny u souboru 529 konsekutivních pacientů, kteří v období od 1. 1. 2010 do 31. 5. 2010 podstoupili plánovanou srdeční katetrizaci v komplexním Kardiovaskulárním centru Nemocnice Na Homolce v Praze. Odběr žilní krve byl prováděn u všech pacientů při přijetí na lůžkové oddělení nalačno. Vyšetření krevních lipidů, lipoproteinů a glukózy bylo provedeno na Oddělení klinické biochemie, hematologie a imunologie Nemocnice Na Homolce v Praze. Biochemická analýza byla provedena na analyzátoru Unicel DxC 800 firmy Beckman Coulter. Ke stanovení koncentrací cholesterolu, LDL-cholesterolu a HDL-cholesterolu z krevní plazmy bylo použito metody homogenního eliminačního stanovení se specifickým detergentem a enzymatickou koncovkou. K vyšetření koncentrace triglyceridů z plazmy byl použit enzymatický kolorimetrický test s lipidovým čisticím faktorem (metoda GPO-PAP). Ke stanovení koncentrace apolipoproteinu AI a apolipoproteinu B a lipoproteinu(a) z krevního séra byla použita imunoassay – nefelometrie. Koncentrace glukózy z plazmy byla stanovena glukózooxidázovou metodou (spotřeba O2 měřena Clarkovou metodou).

Hypolipidemická terapie byla zjištěna z anamnézy. U pacientů léčených statiny byla dávka přepočtena na ekvivalentní denní dávku atorvastatinu. Pro přepočet byla použita metodika vycházející ze studie Lawa et al [13]. Přepočet vychází z efektu různé dávky atorvastatinu a jiných statinů na snížení koncentrace LDL-cholesterolu. Ve studii Lawa et al bylo dosaženo snížení koncentrace LDL-cholesterolu o 40 % při denní dávce atorvastatinu 10 mg, simvastatinu 40 mg, lovastatinu 40 mg nebo rosuvastatinu 5 mg. Při léčbě fluva­statinem bylo dosaženo menší snížení koncentrace LDL-cholesterolu, proto jsme v naší práci pro tento přepočet použili ekvivalent 80 mg fluvastatinu k 5 mg atorvastatinu. Žádný z pacientů z našeho souboru nebyl léčen jinou hypolipidemickou terapií.

Soubor pacientů tvořilo 339 mužů a 190 žen v průměrném věku 66 let. Pacienti byli odesláni k elektivnímu katetrizačnímu vyšetření ambulantními kardiology a lékaři ze spolupracujících lůžkových zařízení. Pacienti s akutními koronárními syndromy nebyli do studie zařazeni. U všech pacientů s diabetes mellitus se jednalo o 2. typ, žádný z nemocných neměl diabetes mellitus 1. typu.

Soubor pacientů jsme rozdělili do skupin primární a sekundární prevence. Kritéria primární prevence kardiovaskulárních příhod splňovalo 149 (24 %) pacientů, kritéria sekundární prevence 380 (76 %) nemocných.

Všichni pacienti byli v kategorii vysokého rizika kardiovaskulárních (KV) příhod. Vysoké riziko KV příhod u skupiny pacientů v primární prevenci vycházelo z výpočtu 10letého rizika ≥ 5 % podle tabulek SCORE u 74 % pacientů, u 26 % nemocných bylo vysoké riziko dáno přítomností diabetes mellitus [14].

Výsledky

Porovnali jsme skupinu pacientů v primární a sekundární prevenci. Ke statistické analýze byl použit t-test. Za statisticky významnou jsme považovali hladinu významnosti p < 0,05.

Četnost parametrů v celém souboru a ve skupinách primární a sekundární prevence a rozdíly v četnosti sledovaných parametrů mezi skupinou primární a sekundární prevence ukazuje tab. 1. Průměrné hodnoty parametrů celého souboru a rozdíly parametrů skupin primární a sekundární prevence ukazuje tab. 2.

Tab. 1. Četnost parametrů v celém souboru a ve skupinách primární a sekundární prevence.
Četnost parametrů v celém souboru a ve skupinách primární a sekundární prevence.

Tab. 2. Průměrné hodnoty parametrů celého souboru a rozdíly parametrů skupin primární a sekundární prevence.
Průměrné hodnoty parametrů celého souboru a rozdíly parametrů skupin primární a sekundární prevence.

Hypolipidemická terapie statiny byla užívána u 391 nemocného (77 %). Z toho u 311 pacientů (61 %) byl podáván atorvastatin. Doporučenou maximální dávkou atorvastatinu 80 mg denně byl léčen pouze 1 pacient. Průměrná denní dávka statinu přepočtená na atorvastatin byla u celého souboru 24,30 mg denně. Průměrná denní dávka statinu přepočtená na atorva­statin byla u pacientů v primární prevenci 15,93 mg a v sekundární prevenci 25,64 mg.

Koncentrace LDL-cholesterolu < 2,5 mmol/l ve skupině pacientů v primární prevenci byla zjištěna pouze u 36 % nemocných, koncentrace LDL-cholesterolu < 2,0 mmol/l ve skupině pacientů v sekundární prevenci byla zjištěna pouze u 28 %.

Diskuze

Ze sledovaných demografických a fyzikálních parametrů byl ve skupině sekundární prevence vyšší věk a vyšší průměrný systolický krevní tlak. Z laboratorních parametrů jsme zjistili u skupiny pacientů v sekundární prevenci nižší koncentrace celkového cholesterolu, LDL-cholesterolu, HDL-cholesterolu, apolipoproteinu AI a významně vyšší průměrnou koncentraci triglyceridů a lipoproteinu(a) ve srovnání se skupinou primární prevence. Rozdíly v koncentraci celkového cholesterolu a LDL-cholesterolu by bylo možné vysvětlit významným rozdílem v léčbě: v našem souboru bylo ve skupině v sekundární prevenci ve srovnání se skupinou primární prevence více nemocných léčeno statiny s větším podílem pacientů léčených atorvastatinem s vyšší průměrnou přepočtenou denní dávkou. V případě apolipoproteinu B nebyl mezi skupinou primární a sekundární prevence rozdíl. Důvod pro významně vyšší koncentrace triglyceridů a lipoproteinu(a) ve skupině sekundární prevence není jasný.

Naše práce ukázala, že pouze 77 % nemocných bylo léčeno hypolipidemickou terapií, a to výhradně statiny. Nejčastěji byl používán atorvastatin (61 % pacientů). Je známo, že cílové koncentrace lipidů je možné dosáhnout u většího procenta pacientů. A to buď více agresivní monoterapií statinem, nebo kombinační terapií [11,15–17].

Podíl pacientů dosahujících cílové koncentrace lipidů jako parametr účinnosti hypolipidemické terapie byl předmětem několika prací. Např. ve studii kanadských autorů bylo zjištěno, že navzdory řízené kombinační terapii statin-fibrát nebo statin-derivát kyseliny nikotinové je možné dosáhnout cílové koncentrace LDL-cholesterolu pouze u asi 43 % nemocných [18]. Možnost zlepšení hypolipidemické léčby, a tedy i dosažení cíle pro LDL-cholesterol u většího počtu pacientů, dokumentuje analýza Widimského et al [19]. V této práci autoři ukázali, že zvýšení počtu pacientů užívajících hypolipidemika, a zejména statiny, ze 47,8 % na 88,1 % je spojeno s dosažení cíle pro LDL-cholesterol u více než 50 % nemocných.

Více agresivní hypolipidemická terapie u pacientů ve vysokém riziku KV příhod je nezbytná.

V současné době máme dostatek důkazů pro to, že intenzivní hypolipidemická terapie může nejen zpomalit progresi, ale navodit dokonce regresi aterosklerotického procesu [20,21].

V naší práci jsme zjistili nedostatečnou dávku statinu, průměrná denní dávka statinu přepočtená na atorvastatin byla v celém souboru 24,30 mg. K navození zábrany progrese až regrese aterosklerózy dochází až při použití vysokých dávek statinů, např. 80 mg atorvastatinu nebo 40 mg rosuvastatinu.

Kombinační hypolipidemickou terapii zahrnující statiny, fibráty, deriváty kyseliny nikotinové a ezetimib máme rovněž k dispozici.

Závěry

Naše práce prokazuje nedostatečnou kontrolu dyslipidemie u pacientů s vysokým rizikem KV příhod. Všichni pacienti souboru splňovali kritéria vysokého rizika. Přesto cílovou koncentraci LDL-cholesterolu < 2,5 mmol/l měla méně než 1/2 pacientů v primární prevenci a koncentrace LDL-cholesterolu < 2,0 mmol/l byla zjištěna u méně než 1/3 nemocných v sekundární prevenci.

Léčba musí být více agresivní s cílem snížení KV morbidity a mortality.

Práce byla schválena Etickou komisí Nemocnice Na Homolce v roce 2009.

doc. MUDr. Filip Málek, Ph.D., MBA

www.homolka.cz

e-mail: Filip.Malek@homolka.cz

Doručeno do redakce: 22. 12. 2011

Přijato po recenzi: 27. 3. 2012


Zdroje

1. Gould AL, Rossouw JE, Santanello NC et al. Cholesterol reduction yields clinical benefit: impact of statin trials. Circulation 1998; 97: 946–952.

2. Pedersen TR, Kjekshus J, Berg K et al. Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Atheroscler Suppl 2004; 5:81–87.

3. The Long-Term Intervention with Pravastatin in Ischaemic Disease (LIPID) Study Group. Prevention of cardiovascular events and death with pravastatin in patients with coronary heart disease and a broad range of initial cholesterol levels. N Engl J Med 1998; 339: 1349–1357.

4. Sacks FM, Pfeffer MA, Moye LA et al. The effect of pravastatin on coronary events after myocardial infarction in patients with average cholesterol levels. Cholesterol and Recurrent Events Trial investigators. N Engl J Med 1996; 335: 1001–1009.

5. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20,536 high-risk individuals: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2002; 360: 7–22.

6. LaRosa JC, Grundy SM, Waters DD et al. ­Treating to New Targets (TNT) Investigators. Intensive lipid lowering with atorvastatin in pa­tients with stable coronary disease. N Engl J Med 2005; 352: 1425–1435.

7. Vaverková H, Soška V, Rosolová H et al. Doporučení pro diagnostiku a léčbu dyslipidemií v dospělosti, vypracované výborem České společnosti pro aterosklerózu Cor Vasa 2007; 49: K73–K86. 

8. Cífková R, Býma S, Češka R et al. Prevence kardiovaskulárních onemocnění v dospělém věku. Společné doporučení českých odborných společností. Vnitř Lék 2005; 51:1021–1036.

9. The Task Force for the management of dyslipidaemias of the European Society of Cardio­logy (ESC) and the European Atherosclerosis Society (EAS). ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias. Eur Heart J 2011; 32: 1769–1818.

10. Pearson TA, Laurora I, Chu H et al. The lipid treatment assessment project (L-TAP): a multicenter survey to evaluate the percentages of dyslipidemic patients receiving lipid-lowering therapy and achieving low-density lipoprotein cholesterol goals. Arch Intern Med 2000; 160: 459–467.

11. Klinke JA, Málek F, Gao M et al. Reaching Target Lipid Levels in Patients at High Risk of Cardiovascular Event: the Experience of a Canadian Tertiary Care Lipid Clinic. Centr Eur J Public Health 2007; 15: 106–109.

12. Málek F, Dvořák J, Strieborná H et al. Reaching target lipid levels and the natural history of diabetes mellitus in patients surviving acute coronary syndrome: A retrospective cohort study from a tertiary care outpatient clinic. Exp Clin Cardiol 2008; 13: 25–28.

13. Law MR, Wald NJ, Rudnicka AR. Quantifying effect of statins on low density lipoprotein cholesterol, ischaemic heart disease, and stroke: systemic review and metaanalysis. BMJ 2003; 326: 1423–1430.

14. Conroy R, Pyörälä K, Fitzgerald AP et al. SCORE project group. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24: 987–1003.

15. Jones PH, Davidson MH, Stein EA et al. STELLAR Study Group. Comparison of the Efficacy and Safety of Rosuvastatin Versus Atorvastatin, Simvastatin, and Pravastatin Across Doses (STELLAR Trial). Am J Cardiol 2003; 92: 152–160.

16. Andrews TC, Ballantyne CM, Hsia JA et al. Achieving and maintaining National Cholesterol Education Program low-density lipoprotein cholesterol goals with five statins. Am J Med 2001; 111: 185–194.

17. Schectman G, Hiatt J. Drug therapy for hypercholesterolemia in patients with cardiovascular disease: factors limiting achievement of lipid goals. Am J Med 1996; 100: 197–204.

18. Taher TH, Dzavik V, Reteff EM et al. Tolerability of statin-fibrate and statin-niacin combination therapy in dyslipidemic patients at high risk for cardiovascular events. Am J Cardiol 2002; 89: 390–394.

19. Widimský J, Vaněk P, Juráň F et al. Current status of cardiovascular pharmacotherapy in patients after myocardial infarction and/or revascularization in the Czech Republic in 2005. Developments seen during the past 5 and 10 years. Cor Vasa 2006; 48: 135–141.

20. Nissen SE, Tuzcu EM, Schoenhagen P et al. REVERSAL Investigators. Effect of intensive compared with moderate lipid-lowering therapy on pregression of coronary atherosclerosis. A randomized controlled trial. JAMA 2004; 291: 1071–1080.

21. Nissen S, Nicholls SJ, Sipahi I et al. ASTEROID Investigators. Effect of Very High-Intensity Statin Therapy on Regression of Coronary Atherosclerosis. The ASTEROID Trial. JAMA 2006; 295: 1556–1565.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 6

2012 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Příběh jedlé sody
nový kurz
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Všechny kurzy
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se