Cílové hodnoty krevního tlaku u pacientů s diabetes mellitus


Target Values of Blood Pressure in Patients with Diabetes Mellitus

Diabetes mellitus considerably worsens the prognosis of hypertension both in the occurrence of microvascular and macro­vascular complications. The guidelines of the European Society of Hypertension and the European Society of Cardiology suggest a significantly more invasive treatment of hypertension achieving blood pressure target values below 130/80 mm Hg. The control of hypertension in diabetic patients treated with antihypertensives in the consulting rooms of our physicians is poor. Target values < 130/80 mm Hg are achieved in less than 5% of cases. More extensive application of combined treatment, in particular 3 or more antihypertensives, and improvement of patients’ adherence to the treatment could improve the current situation.

Key words:
hypertension – diabetes mellitus – hypertension control with diabetes – cardiovascular risk


Autoři: M. Souček
Působiště autorů: II. interní klinika Lékařské fakulty MU a FN u sv. Anny Brno, přednosta prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.
Vyšlo v časopise: Vnitř Lék 2009; 55(4): 363-367
Kategorie: Články

Souhrn

Diabetes mellitus výrazně zhoršuje prognózu hypertenze jak při vzniku mikrovaskulárních, tak makrovaskulárních komplikací. Doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské kardiologické společnosti navrhují podstatně důraznější léčbu hypertenze s dosažením cílových hodnot krevního tlaku nižších než 130/80 mm Hg. Kon­trola hypertenze u antihypertenzivy léčených diabetiků je v ordinacích našich praktických lékařů špatná. Cílových hodnot < 130/80 mm Hg se dosahuje u necelých 5 %. Větší využití kombinační léčby, zejména 3 a více antihypertenziv, a zlepšení adherence nemocných k léčbě by současnou situaci mohlo zlepšit.

Klíčová slova:
hypertenzní choroba – diabetes mellitus – kon­trola hypertenze u diabetu – kardiovaskulární riziko

Úvod

Výskyt diabetes mellitus vykazuje celosvětově narůstající trend. Udává se, že do roku 2030 by tak jeho celková prevalence ve všech věkových skupinách mohla dosáhnout až 4,4 % [1].

Diabetes mellitus je nezávislým rizikovým faktorem kardiovaskulárních onemocnění u obou pohlaví [2]. Diabetici 2. typu umírají na kardiovaskulární onemocnění (KVO) 2–4krát častěji než osoby bez diabetu. Z epidemiologických údajů vyplývá, že každý nárůst glykovaného hemoglobinu o 1 % zvyšuje riziko KVO přibližně o 18 %, avšak negativní provázanost s hodnotou glykemie nebyla jednoznačně prokázána. Riziko je vyšší u žen, u nichž přítomnost diabetu eliminuje jejich nižší náchylnost ke kardiovaskulárním chorobám [3]. Hypertenze se vyskytuje asi 1,5–2krát častěji u diabetiků než u nediabetické populace [4]. Prevalence hypertenze i diabetu výrazně stoupá s věkem, neboť s věkem také stoupá zastoupení tukové tkáně, zejména viscerálního tuku, a u většiny osob značně klesá i fyzická aktivita [5]. Přítomnost hypertenze u diabetiků významně zvyšuje riziko KVO. Při snížení hodnot krevního tlaku pod 140 mm Hg je možno dosáhnout až 30–60% snížení výskytu KVO, avšak aditivního účinku bylo dosaženo snížením krevního tlaku až pod 120 mm Hg.

Současný výskyt hypertenze a diabetu v České republice

Je vyšší u mužů než u žen (7,1% vs 5,7%), výrazně stoupá s věkem, prudce narůstá po 55. roku věku. Prof. Cífková uvádí z roku 2002 souhrnný výskyt diabetu a hypertenze minimálně u 550 tisíc osob ČR [6].

Doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi a také Doporučení české hypertenzní společnosti uvádí kombinaci hypertenze a diabetes mellitus za vysoce rizikovou, s očekávaným nárůstem v dalších letech, a tím s nárůstem aterosklerotických komplikací [7,8].

Výskyt hypertenze u diabetes mellitus 1. a 2. typu

Výskyt a průběh hypertenze se výrazně liší podle typu diabetu. Diabetes mellitus 1. typu je provázen výskytem hypertenze pouze tehdy, objeví‑li se nefropatie [9]. To znamená, že v době, kdy je diabetes 1. typu diagnostikován, je krevní tlak obvykle normální a pohybuje se v rozmezí normálních hodnot i dalších 5–10 let. Naproti tomu prevalence hypertenze u diabetiků 2. typu výrazně stoupá až na 90 %, objeví‑li se mikroalbuminurie [10]. Vzestup krevního tlaku u diabetiků 2. typu je ve vztahu k obezitě, snížené fyzické aktivitě a stárnutí. Velmi často se vyskytuje izolovaná systolická hypertenze. Diabetes 2. typu a hypertenze jsou také velmi často provázeny inzulinovou rezistencí (syndrom X, jehož součástí je dále dyslipidemie a obezita) [11]. Současný výskyt hypertenze a diabetu (1. a 2. typu) významně zvyšuje riziko cévních mozkových příhod, ICHS, srdečního selhání a ischemické choroby dolních končetin, a v důsledku toho i riziko úmrtí [12]. Mikroalbuminurie je časnou známkou renálního postižení i indikátorem zvýšeného kardiovaskulárního rizika [13]. Hypertenze také akceleruje rozvoj diabetické retinopatie [14]. Hodnoty krevního tlaku při léčbě významně ovlivňují prognózu diabetiků. Progresivní snižování ledvinných funkcí u diabetiků s hypertenzí, zvláště při současně přítomné proteinurii, může být zpomaleno léčbou hypertenze. Inhibitory ACE zpomalují snižování renálních funkcí a riziko dialýzy u normotenzních diabetiků 1. typu s proteinurií [15]. Léčba inhibitory ACE u normotenzních diabetiků 1. typu dokázala zpomalit i progresi retinopatie [16]. Většina diabetiků umírá na makrovaskulární komplikace a nepřítomnost hypertenze je spojena s lepším dlouhodobým přežíváním [17].

Léčebné cíle

Základním cílem léčby hypertenze je snížení kardiovaskulární morbidity a mor­tality. To vyžaduje kromě snížení krevního tlaku i zásadní ovlivnění všech reverzibilních rizikových faktorů, jako je obezita, dyslipidemie a diabetes mellitus, kouření. Nutnost adekvátní léčby je v případě poškození cílových orgánů nebo přítomnosti manifestních kardiovaskulárních či renálních onemocnění. Současná doporučení Evropské společnosti pro hypertenzi a Evropské kardiologické společnosti pro léčbu arteriální hypertenze [7] uvádějí při stanovení celkového kardiovaskulárního rizika diabetes jako samostatné kritérium, jehož přítomnost je spojena s vysokým kardiovaskulárních rizikem, a to již v rozmezí hodnot vysokého normálního krevního tlaku (130–139/85–89 mm Hg). Agresivní snížení krevního tlaku má u diabetiků zásadní význam.

Jak americká, tak evropská doporučení se shodují v cílovém krevním tlaku pro diabetiky < 130/80 mm Hg. U pacientů s proteinurií > 1 g/den je žádoucí dosažení ještě nižších hodnot krevního tlaku, 120/75 mm Hg.

Význam intenzivní léčby hypertenze u diabetiků

Studie HOT prokázala u hypertoniků s diabetem, že snížení diastolického tlaku na hodnoty 80 mm Hg vedlo k polovičnímu výskytu velkých kardiovaskulárních příhod v porovnání se skupinou, u níž byl diastolický tlak snížen jen na hodnoty 90 mm Hg [18]. Tento nález je i v souladu se studií UKPDS, která rovněž prokázala menší výskyt makro‑ i mikrovaskulárních komplikací u diabetiků s agresivněji léčenou hypertenzí. Autoři v této studii porovnali intenzivní léčbu hypertenze při diabetu s běžnou léčbou hypertenze. Výsledky ukázaly, že intenzivní léčba hypertenze při diabetu má mnohem větší dopad na makro‑ i mikrovaskulární komplikace diabetu než běžná léčba hypertenze. Průměrná hodnota TK dosažená ve skupině intenzivně léčené (cíl pod 150/85 mm Hg) byla 144/82 mm Hg, ve skupině méně intenzivně léčené 154/88 mm Hg (cíl pod 180/105 mm Hg). Intenzivní léčba hypertenze u diabetiků vedla ve studii UKPDS 38 k výraznému snížení kardiovaskulární a cerebrovaskulární morbidity a mortality, přestože průměrný rozdíl dosažených hodnot krevního tlaku mezi oběma skupinami činil pouze 10/5 mm Hg. Intenzivní léčba hypertenze u diabetiků snížila výskyt fatálních cévních mozkových příhod a srdečního selhání o více než polovinu. Léčba hypertenze u diabetiků dokáže významně snížit výskyt aterosklerotických komplikací diabetu [19]. Otázkou zůstalo, zda další snižování krevního tlaku povede k dalším příznivým účinkům. Na to měla odpovědět studie ADVANCE (Action in Diabetes and Vascular disease: preterAx and diamicronN–MR Controlled Evaluation trial) [20]. Studie ADVANCE představuje největší studii u diabetiků 2. typu. Cílem studie bylo zjistit účinek snížení krevního tlaku a intenzivní kontroly glykemie u pacientů s diabetes mellitus 2. typu. Studie měla 2 větve: rameno snižující krevní tlak bylo randomizovanou, dvojitě slepou, placebem kontrolovanou studií, zatímco rameno zlepšené kontroly glykemie je prospektivní, randomizovanou, otevřenou studií se zaslepeným hodnocením parametrů. Snížení krevního tlaku se opíralo o fixní kombinaci inhibitoru ACE perindoprilu a diuretika indapamidu v počáteční dávce 2,0 mg/0,625 mg denně, která se zvýšila po 3 měsících na dávku 4,0 mg perindoprilu + 1,25 mg indapamidu denně v porovnání s placebem. Cílem této části studie bylo zjistit účinky kombinace perindopril + indapamid u rizikových pacientů s diabetes mellitus. Do studie bylo zařazeno 11 140 pacientů s diabetem 2. typu věkové skupiny nad 55 let, a to jak hypertoniků, tak i pacientů bez hypertenze. Podmínkou pro zařazení byla přítomnost alespoň jednoho rizikového faktoru: věk 65 let a více, makrovaskulární nebo mikrovaskulární onemocnění v anamnéze, diagnostika IM stanovená více než 10 let, jiný závažný kardiovaskulární rizikový faktor. Průměrný tlak na počátku studie činil 145/81 mm Hg. Studie ADVANCE trvala 4,3 roku. V průběhu studie snížila aktivní léčba krevní tlak oproti placebu o 5,6/2,2 mm Hg. Primární kombinovaný parametr byl léčbou významně snížen o 9 %. Výskyt makro‑ nebo mikrovaskulárních příhod samotných vykazoval rovněž pokles, který však nebyl statisticky významný. Ze sekundárních parametrů bylo významné především snížení celkové mortality o 14 %. Taktéž kardiovaskulární mortalita významně poklesla o 18 % vlivem fixní kombinace perindopril + indapamid. Všechny koronární příhody byly významně sníženy o 14 %. Cerebrovaskulární mortalita a morbidita zůstala neovlivněna. Z parametrů ledvinné funkce byl významně snížen výskyt nově vzniklé mikroalbuminurie o 21 %. Studie ADVANCE přinesla důkazy o významu snížení TK na nižší hodnoty u diabetiků. Výsledky studie ADVANCE tak přinesly potvrzení významu cílových hodnot TK nižších než 130/80 mm Hg u pacientů s diabetem.

Větev popisující význam intervence hyperglykemie porovnávala standardní léčbu hladin glykemie (podle jednotlivých národních doporučení) s intenzivnějším režimem kompenzace diabetu založeným na podávání gliklazidu s řízeným uvolňováním s cílem dosáhnout hladin glykovaného hemoglobinu < 6,5 %. Jejím cílem bylo zjistit, jaký vliv bude mít dosažení intenzivnější kompenzace diabetu na výskyt makrovaskulárních a mikrovaskulárních komplikací. V intenzivně léčené skupině byl součástí léčby vždy gliklazid s řízeným uvolňováním v dávce 30–120 mg denně a dle potřeby byla přidávána další farmakoterapie. Ve studii bylo randomizováno 11 140 pacientů, 5 571 ve skupině s intenzivním a 5 569 ve skupině se standardním snižováním glykemie. Základní vstupní charakteristiky obou skupin se nelišily včetně hladiny glykovaného hemoglobinu (7,5 %) a glykemie nalačno (8,5 mmol/l). Medián sledování byl 5,0 let; na jeho konci byl průměrný HbA1c v intenzivně intervenované skupině 6,5 % a ve skupině se standardní léčbou 7,3 % a tento rozdíl byl statisticky významný. Mezi oběma skupinami nebyl rozdíl v léčbě antihypertenzivy, hypolipidemiky a antiagregancii. V průběhu studie bylo možno pozorovat statisticky významný (p = 0,013) rozdíl v incidenci primárního kombinovaného endpointu – sledovaná mikrovaskulární či makrovaskulární komplikace se vyskytla u 18,1 % intenzivně léčených vs 20,0 % standardně léčených pacientů. Tento rozdíl byl dán statisticky významně (p = 0,015) nižší incidencí hlavních sledovaných mikrovaskulárních komplikací ve skupině intenzivně léčené oproti skupině standardně léčených pacientů, a to zejména ve výskytu nefropatie. Rozdíl v incidenci makrovaskulárních komplikací nebyl mezi oběma sledovanými skupinami statisticky významný (p = 0,32). Intenzivnější léčba hyperglykemie byla dle očekávání provázena vyšší incidencí hypoglykemie v intenzivně léčené skupině (roční incidence 0,7/100 osob) oproti skupině standardní (roční incidence 0,7/100 osob) a byla také spojena s nárůstem počtu hospitalizací. Celkově lze přínos studie ADVANCE hodnotit velmi pozitivně. Znovu prokázala význam komplexní léčby diabetes mellitus pro redukci rizika výskytu komplikací: význam léčby hypertenze zejména pro snížení rizika vzniku makrovaskulárních příhod a význam léčby hyperglykemie pro snížení rizika výskytu zejména mikrovaskulárních komplikací. Snížení výskytu nefropatie je dosaženo jak intenzivní léčbou TK, tak hyperglykemie. Rozdíl v počtu úmrtí v obou skupinách byl sice nesignifikantní, nicméně s pozitivním trendem ve prospěch intenzivní léčby hyperglykemie, což je důležité v souvislosti s nedávno zveřejněnými kontroverzními výsledky studie ACCORD. Na rozdíl od ní však byla léčba hyperglykemie ve studii ADVANCE řízena podle glykemie nalačno a cílového HbA1c bylo dosahováno pozvolna, byla také použita jiná farmakoterapie [21,22].

Nově vzniklý diabetes mellitus

Byla publikována řada studií, které nalezly nižší výskyt diabetu u hypertoniků léčených novějšími antihypertenzivy. Metaanalýza 22 klinických studií hypertenze s téměř 150 000 pacientů zjistila, že diabetes mellitus vzniká při léčbě hypertenze nejméně často při použití AT1 blokátorů a inhibitorů ACE, blokátory kalciových kanálů mají neutrální vliv podobný placebu. Naproti tomu beta‑blokátory a diuretika negativně ovlivňují inzulinovou rezistenci, zejména v kombinaci, vzniká častěji diabetes mellitus [23]. Riziko vzniku kardiovaskulárních příhod u nově vzniklého diabetu ukázalo, že dlouhodobě je riziko nově vzniklého diabetu téměř stejné jako riziko již přítomného diabetu.

Jaká je situace v léčbě pacientů s vysokým krevním tlakem u diabetiků v péči praktických lékařů v ČR

V roce 2002 byl proveden průzkum STOP CMP (STanovení rizikových faktOrů Pro vznik Cévních Mozkových Příhod). Jednalo se o dotazníkovou akci, jejímž cílem bylo zjistit prevalenci rizikových faktorů cévní mozkové příhody u neselektovaných ambulantních pacientů ve věku 45 a více let a následně posoudit vztah těchto rizikových faktorů a anamnézy cerebrovaskulárních onemocnění [24]. Průzkumu se účastnilo 150 praktických lékařů, kteří vyšetřili údaje u 15 po sobě přicházejících pacientů v jeden den, ve věku 45 a více let bez ohledu na účel jejich návštěvy. Takto byl získán soubor 2 211 pacientů (průměr 62 ± 10,5; 45–95 let). Z tohoto souboru pacientů ve věku 45 let a více jsme vybrali populaci hypertenzních pacientů s diabetes mellitus, porušenou lačnou glykemií, a soubor hypertoniků bez diabetes mellitus a bez porušené lačné glykemie.

Cílových hodnot krevního tlaku méně než 130 mm Hg bylo dosaženo jen u 4,7 % diabetiků léčených antihypertenzivy (tab. 1). Tyto výsledky ukazují, že kon­trola hypertenze u diabetiků je ještě horší než u hypertoniků bez diabetes mellitus. Kombinací tří a více antihypertenziv byla léčena jen 1/5 nemocných (tab. 2). Zatímco kon­trola systolického krevního tlaku se s věkem významně zhoršuje – ve věkových skupinách 65–74 let a nad 74 let má nekontrolovaný systolický tlak ≥ 130 mm Hg 92,4 % a 93,1 % – ve skupině nejmladší je těchto pacientů (s nekontrolovaným TK) významně méně, tj. 76,8 %. Systolický tlak ≥ 140 mm Hg má ve věkových skupinách 65–74 let a nad 74 let 78,6 % a 75,9 %, v nejmladších věkové skupině významně méně – 57,1 % (tab. 3). Naproti tomu kon­trola dia­stolického krevního tlaku pod 90 mm Hg se s věkem spíše nevýznamně zlepšuje a je dosahována u 56,5–63,2 % diabetiků s hypertenzí, snížení diastolického tlaku pod 80 mm Hg se dosahuje jen v 8,9–17,2 %. Tato čísla ukazují, že i kon­trola diastolického tlaku pod 80 mm Hg představuje náročný cíl. Naše studie ukazuje, že cílového krevního tlaku méně než 130 a méně než 80 mm Hg se dosahuje jen u necelých 5 % diabetiků s hypertenzí. Naše nálezy zároveň dokládají, že špatná kon­trola hypertenze u diabetiků je způsobena především špatnou kontrolou systolického tlaku, která se s vyšším věkem dále významně zhoršuje. Tyto výsledky jsou alarmující a ukazují na nutnost důraznější léčby hypertenze, a to zejména kombinační u diabetiků [25,26].




Závěr

Intenzivní kon­trola TK snižuje kardiovaskulární morbiditu a mortalitu u diabetických pacientů. Dosažení hodnot systolického tlaku pod 130 mm Hg u pacientů s diabetes mellitus vyžaduje obvykle kombinaci tří a více antihypertenziv. Kombinační léčba by měla jako základ obsahovat inhibitor ACE nebo AT1 blokátor kombinovaný s blokátorem kalciových kanálů anebo thiazidovým diuretikem. U diabetiků s ohledem na vysoké KV riziko provádíme komplexní intervenci všech rizikových faktorů (RF) včetně podávání statinů. Cílového krevního tlaku bylo dosaženo v ordinacích praktických lékařů jen u necelých 5 % diabetiků s hypertenzí. Špatná kon­trola hypertenze u diabetiků je způsobena především špatnou kontrolou systolického tlaku a nedostatečnou a málo důraznou léčbou, především kombinační. 

Doručeno do redakce: 5. 1. 2009

prof. MUDr. Miroslav Souček, CSc.

www.fnusa.cz

e‑mail: miroslav.soucek@fnusa.cz 


Zdroje

1. Rathmann W, Giani G. Global prevalence of diabetes: estimates for the year 2000 and projection for 2030. Diabetes Care 2004; 27: 1047–1053.

2. Grundy SM, Benjamin IJ, Burke GL et al. Diabetes and cardiovascular disease: a statement for healthcare professional from the American Heart Association. Circulation 1999; 100: 1134–1346.

3. Wilson PW, D’Agostino RB, Levy D et al. Prediction of coronary heart disease using risk factor categories. Circulation 1998; 97: 1837–1847.

4. Simonson DC. Etiology and prevalence of hypertension in diabetic patients. Diabetes Care 1988; 11: 821–827.

5. Sowers JR, Farrow SL. Treatment of elderly hypertensive patients with diabetes, renal disease and coronary heart disease. Am J Geriatr Cardiol 1996; 5: 57–70.

6. Cífková R. Léčba hypertenze u pacientů s diabetem. Farmakoterapie 2008; 3: 303–308.

7. Mancia G, De Backer C, Dominiczak A et al. 2007 Guidelines for management of arterial hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens 2007; 25: 1105–1187.

8. Widimský J jr, Cífková R, Špinar J et al. Doporučení diagnostických a léčebných postupů u arteriální hypertenze – verze 2007. Doporučení české společnosti pro hypertenzi. Cor Vasa 2008; 50: K5–K22.

9. Epstein M, Sowers JR. Diabetes mellitus and hypertension. Hypertension 1992; 19: 403–418.

10. Tarnow L, Rossing P, Gall MA et al. Prevalence of arterial hypertension in diabetic patients before and after the JNC-V. Diabetes Care 1994; 17: 1247–1251.

11. Reaven GM, Lithell H, Landsberg L. Hypertension and associated metabolic abnormalities: the role of insulin resistence and the sympathoadrenal system. N Engl J Med 1996; 334: 374–381.

12. Grossmann E, Messerli FH. Diabetic and hypertensive heart disease. Ann Intern Med 1996; 125: 304–310.

13. Dinneen SF, Gerstein HC. The association of microalbuminuria and mortality in non‑insulin‑dependent diabetes mellitus. A systematic overview of the literature. Arch Intern Med 1997; 157: 1413–1418.

14. Teuscher A, Schnell H, Wilson PW. Incidence of diabetic retinopathy and relationship to baseline plasma glukose and blood pressure. Diabetes Care 1988; 11: 246–251.

15. Lewis EJ, Hunsicker LG, Bain RP et al. The effect of angiotensin‑converting‑enzyme inhibition on diabetic nephropathy. The Collaborative Study Group. N Engl J Med 1993; 329: 1456–1462.

16. Chaturvedi N, Sjolie AK, Stephenson JM et al. Effect of lisinopril on progression of retinopathy in normotensive people with type 1 diabetes. The EUCLID Study Group. EURODIAB Controlled Trial of Lisinopril in Insulin‑Dependent Diabetes Mellitus. Lancet 1998; 351: 28–31.

17. Borch-Johnson K, Nissen R, Nerup J. Blood pressure after 40 years of insulin dependent diabetes. Nephron 1985; 4: 11–12.

18. Hannson L, Zanchetti A, Carruthers SG et al. Effect of intensive blood-pressure lowering and low‑dose aspirin in patients with hypertension: principal results of the Hypertension Optimal Treatment (HOT) randomised trial. HOT Study Group. Lancet 1998; 351: 1755–1762.

19. Williams B. The pharmacological treatment of hypertension in diabetes. In: Williams B (ed). Hypertension in diabetes. London: Martin Dunitz 2003: 285–316.

20. Patel A, MacMahon S, Chalmers J et al. ADVANCE Collaborating Group. Effects of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and mikrovascular outcomes in patients type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controled trial. Lancet 2007; 370: 829–840.

21. Dluhy RG, McMahon GT. Intensive glycemic control in the ACCORD and ADVANCE trials. N Engl J Med 2008; 358: 2630–2633.

22. Szabó M. Studie ADVANCE – větev intervence hyperglykémie. Remedia 2008; 4: 310–313.

23. Elliott WJ, Meyer PM. Incident diabetes in clinical trials of antihypertensive drugs: a network meta‑analysis. Lancet 2007; 369: 201–207.

24. Kalita Z, Souček M, Sachová M. Výskyt rizikových faktorů cévní mozkové příhody v populaci České republiky. Průzkum STOP CMP. Prakt Lék 2003; 83: 643–646.

25. Widimský J, Souček M, Sachová M et al. Hypertenze a diabetes mellitus v ordinacích praktických lékařů. Výskyt hypertenze a její kon­trola. Cor Vasa 2005; 47: 127–132.

26. Souček M, Widimsky J, Lánská V. Control of hypertension in patients with hypertension, diabetes, and impaired fasting glucose by Czech primary care physicians. Kidney Blood Press Res 2006; 29: 366–372.

Štítky
Diabetologie Endokrinologie Interní lékařství
Článek Pozvánka
Článek Recenze

Článek vyšel v časopise

Vnitřní lékařství

Číslo 4

2009 Číslo 4

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se