Patofyziologie vzniku BPH – vývoj hypotéz a teorií, současnost a perspektivy


Pathophysiology of an origin of BPH - Course of hypotheses and theories, curent reality and perspectives

Benign prostatic hyperplasia is a condition characterized by prostate enlargment accompanied by lower urinary tract symptoms. Although the aetiopathogenesis is not yet fully understood, it is clear that several mechanisms, reviewed in the article, are involved in the development and progression of the disease. Pathophysiology of benign prostatic hyperplasia is complex. Effective treatment requires understanding of various factors causing lower urinary tract symptoms.

Key words:
benign prostatic hyperplasia, aetiology, pathophysiology


Autoři: M. Fedorko
Vyšlo v časopise: Urol List 2013; 11(2): 6-11

Souhrn

Benigní hyperplazie prostaty je onemocnění charakterizované zbytněním prostaty, které je doprovázeno příznaky dolních močových cest. Etiopatogeneze tohoto onemocnění je pochopena pouze částečně, jevšak jasné, že při jeho vzniku a progresi se uplatňují různé mechanizmy, které jsou v článku přehledně popsány. Patofyziologie benigní hyperplazie prostaty je komplexní. Úspěšná léčba pacientů si vyžaduje znalost nejen vlivu prostaty, ale i dalších faktorů na příznaky dolních močových cest.

Klíčová slova:
benigní hyperplazie prostaty, etiologie, patofyziologie

Úvod

Pod pojmem histologická benigní hyperplazie prostaty (BPH) rozumíme zmnožení stromálních a epiteliálních buněk prostaty. Klinická BPH představuje klinickou manifestaci zvětšené prostaty a zahrnuje příznaky dolních močových cest (LUTS), subvezikální obstrukci, neúplné vyprazdňování močového měchýře, akutní a chronickou močovou retenci, infekci močových cest, urosepsi, konkrementy v močovém měchýři a hematurii [1]. Histologická BPH nebyla v autoptických studiích pozorována před 30. rokem života, v šesté dekádě však postihuje již polovinu mužů a v deváté dekádě dokonce 90 % [2]. Zvýšení počtu buněk prostaty může být způsobeno buď proliferací, nebo jejich akumulací při narušení procesu programované buněčné smrti. Přesný mechanizmus procesu hyper­plazie však zůstává nadále nejasný [3].

Etiologie

Specifický faktor odpovědný za vznik BPH není známý. V etiologii procesu hyperplazie se uplatňují věk, androgeny, estrogeny, stromální-epiteliální interakce, růstové faktory či neurotransmitery, a to samostatně nebo v kombinaci [3], mezi dalšími možnými příčinami je uváděn i metabolický syndrom, chronický zánět, polymorfizmus androgenového receptoru nebo i vliv stravy, životního stylu a fyzické aktivity [4].

Věkem podmíněné změny v prostatě

Věk je nejdůležitějším rizikovým faktorem pro vznik BPH a výskyt LUTS [5]. U pacien­tů bez karcinomu prostaty dochází dle MRI měření každým rokem ke zvětšení objemu prostaty o 0,6 ml, resp. 2,5 % [6]. U stárnoucích mužů dochází k významné tkáňové remodelaci prostaty, zejména tranzitor­ní zóny (TZ). Zvýšení objemu prostaty způsobují změny v signálních dráhách růstových faktorů a stromální-epiteliální interakce (viz dále). Kromě změn v intracelulárním metabolizmu, které jsou nejvíce patrné v bazálních buňkách, dochází k formaci corpora amylacea a prostatolitiázy. Následná porušená sekrece luminálních buněk způsobuje obstrukci duktů [7]. Zvětšení počtu buněk prostaty je následkem buď jejich zvýšené proliferace, nebo narušené buněčné smrti. Apoptotický index sekrečních a bazálních epiteliálních buněk je v normální prostatě ve srovnání s BPH vyšší, naopak, index proliferace určitých populací buněk v hyperplastické prostatě je signifikantně zvýšený [8].

Androgeny

I když androgeny nezpůsobují BPH, přítomnost testikulárních androgenů během vývoje prostaty, v pubertě a v dospělém věku je k vývoji BPH nutná [9]. U vykastrovaných jedinců před pubertou nebo u pacientů s genetickými poruchami narušujícími produkci nebo účinek androgenů se BPH nevyvine. Testosteron proniká do epiteliál­ních i stromálních buněk prostaty. Může se vázat přímo na androgenní receptor, většina je však ve stromatu konvertována na dihydrotestosteron (DHT) enzymem ­5 alfa-reduktáza. DHT působí jednak autokrinně na stromální buňky, jednak parakrinně na buňky epiteliální. Navíc se uplatňuje i skutečné endokrinní působení DHT produkovaného primárně v játrech a kůži. Malá část DHT vzniká v bazálních epiteliálních buňkách (obr. 1).

Působení androgenů na buňky prostaty [3].
Obr. 1. Působení androgenů na buňky prostaty [3].

V experimentálních modelech stimulují androgeny buněčnou proliferaci, BPH u mužů však nejeví známky aktivního proliferativního procesu; ten se zřejmě vyskytuje v časné fázi BPH, v případě vyvinutého onemocnění je množství buněčných replikací stabilní nebo se snižuje. Kromě ovlivnění normální proliferace a diferenciace buněk prostaty inhibují androgeny aktivně buněčnou smrt [10]. Vzhledem ke snižujícímu se počtu diferencovaných epiteliálních buněk se sekreční aktivitou je možným vysvětlením věkem indukovaná blokáda v procesu maturace prostatických buněk. Tím pádem lze na BPH nahlížet jako na nemoc kmenových buněk, kdy se buňky v klidovém stadiu začnou dělit a dochází k jejich proliferaci a maturaci [11]. Pro normální vývoj prostaty a její sekreční funkci jsou androgeny nezbytné, nebylo však prokázáno, že by testosteron nebo dihydrotestosteron (DHT) byly mitogeny růstu prostaty u starších mužů [12]. Hladina intraprostatického DHT u BPH je stejná jako v normální žláze. Ze dvou známých typů 5 alfa-reduktázy je pro normální vývoj prostaty a současně hyperplastický růst později v průběhu života klíčový typ 2, lokalizovaný v prostatickém stromatu [3].

Estrogeny

Zvýšená stimulace prostaty estrogeny může vést k reaktivaci růstu prostaty [13]. Byly pozorovány aberace epiteliál­ního růstu i stimulace proliferace stromálních buněk na podkladě up-regulace estrogenového receptoru alfa, která je spojená s ­up-regulací fibroblastového růstového faktoru a dalších růstových faktorů [14]. Na rozdíl od zvířecích modelů a in vitro pozorování zatím není role estrogenů v patogenezi BPH in vivo dostatečně prozkoumaná.

Stromální-epiteliální interakce

Mezi stromálními a epiteliálními buňkami prostaty existuje parakrinní komunikace. Exkreční proteiny stromálních buněk jsou schopny regulovat diferenciaci epiteliálních buněk, za normálních okolností inhibuje stromální komponenta buněčnou proliferaci [11]. Narušení stromální komponenty tedy může vést ke zvýšené proliferaci epiteliálních buněk. Autokrinními mechanizmy může toto narušení způsobit i proliferaci buněk stromálních.

Růstové faktory

Interakce mezi růstovými faktory a steroidními hormony mohou narušit rovnováhu mezi proliferací a apoptózou buněk prostaty a vést k BPH. Předpokládá se vliv stimulačních faktorů (FGF-1, FGF-2, FGF-7, ­FGF-17, VEGF, IGF), jejichž efekt může být potencován dihydrotestosteronem. TGF-β je potentním mitogenem mezenchymálních buněk, na druhou stranu inhibuje proliferaci epiteliálních buněk. Může se uplatnit jak jeho up-regulace, která způsobuje expanzi stromální komponenty, nebo down-regulace, která zruší inhibiční vliv na buňky epiteliální [15].

Metabolický syndrom

Metabolický syndrom zahrnuje obezitu, hypertenzi, vysokou hladinu triglyceridů, nízkou hladinu HDL cholesterolu a diabetes mellitus 2. typu (DM2). Je diagnostikován, pokud jsou splněny tři z pěti diagnostických kritérií [16] uvedených v tab. 1.

Tab. 1. Diagnostická kritéria metabolického syndromu podle Adult Treatment Panel III [16].
Diagnostická kritéria metabolického syndromu podle Adult Treatment Panel III [16].

Ve švédské studii s 250 pacienty s BPH byla prokázána vyšší prevalence DM2 a hyper­tenze u pacientů s rychle rostoucí BPH než u pacientů s pomalu rostoucí BPH [17]. Navíc roční růst BPH koreloval pozitivně s diastolickým tlakem, BMI, hladinou inzulinu nalačno a negativně s hladinou HDL cholesterolu. Autoři považují BPH za součást meta­bolického syndromu a předpokládají kauzální vztah mezi hyperinzulinemií a vznikem BPH. Novější práce potvrzují, že pacienti s BPH a metabolickým syndromem mají vyšší hmotnost, BMI, glykemii, hladinu triglyceridů a PSA, ale nižní hladinu HDL cholesterolu než pacienti s BPH bez metabolického syndromu [18]. Medián ročního růstu prostaty a medián růstu TZ byly signifikantně vyšší ve skupině pacientů s metabolickým syndromem. Pozornost je věnována i vztahu mezi BPH a DM2. Pacienti s cukrovkou mají horší klinické příznaky BPH, což je dáno tím, že obě nemoci způsobují podobné příznaky – jsou spojeny s LUTS, snížením maximálního průtoku moči a zvýšením postmikčního rezidua [19]. Přesný mechanizmus tohoto vztahu není jasný, možným vysvětlením je vaskulární poškození indukované diabetem. Arteriální hypertenze se vyskytuje u 25 % pacientů s BPH [20]. Tito muži jsou i častěji léčeni kvůli BPH než zdraví jedinci. Vysvětlením je zvýšená aktivita sympatikového nervového systému, který reguluje jak arteriální tonus, tak fyziologii mikce [21], možné je i zpomalení apoptotického procesu vlivem sympatiku.

Chronický zánět

BPH je často spojena s chronickým zánětem prostaty, který je považován za stimulátor fibromuskulárního růstu při BPH. Zánětlivý infiltrát lze prokázat ve většině preparátů [22]. Za normálních okolností se v prostatě vyskytuje malé množství T a B lymfocytů, makrofágů a mastocytů. Ve tkáni BPH se vyskytuje infiltrace koloniemi T a B lymfocyty a makrofágů. Přesný spouštěcí mechanizmus zánětlivé reakce není definován, zánět však může způsobovat poškození tkáně a cytokiny produkované zánětlivými buňkami mohou fungovat jako lokální růstové faktory a faktory angioneogeneze, analogicky procesu hojení [7]. Spouštěčem prostatického růstu může být i lokální hypoxie na podkladě zvýšených kyslíkových nároků proliferujících zánětlivých buněk. Sekrece VEGF, FGF-7, ­TGF-β, FGF-2 a IL-8 je in vitro při hypoxii vyšší než při normoxii. Zvýšený oxidativní stres je možno pozorovat v prostatickém sekretu pacientů s chronickou prostatitidou [23].

Genetické a familiární faktory

Výsledky několika studií podporují hypotézu familiární formy BPH a genetických vlivů na patogenezi. V retrospektivní analýze pacientů operovaných pro BPH byl signifikantně vyšší počet operovaných pacientů z rodin, kde se v první linii vyskytovala BPH [24]. Podle autorů až 50 % mužů podstupujících operaci před 60. rokem života a přibližně 9 % podstupujících operaci po 60. roce může mít dědičnou formu BPH. Předpokládá se autozomálně dominantní dědičnost. Familiární BPH je spojena s větším objemem prostaty.

Patofyziologie BPH/LUTS

BPH vzniká v periuretrální tranzitorní zóně prostaty, jak bylo popsáno McNealem [25] (obr. 2). V některých případech dochází predominantně ke zvětšení periuretrálních žlázek v oblasti hrdla močového měchýře, což je popisováno jako „střední lalok“.

Tranzitorní zóna prostaty [3].
Obr. 2. Tranzitorní zóna prostaty [3].

BPH je charakterizována zvýšením počtu buněk, nikoli jejich zvětšením – jedná se tedy o hyperplazii, nikoli hypertrofii. Poměr mezi stromální a epiteliální komponentou může být různý, menší žlázy obsahují predominantně fibromuskulární stroma, ve velkých žlázách je vyšší zastoupení epiteliální komponenty. Kromě těchto dvou komponent tvoří signifikantní část objemu hladká svalovina [26]. V patofyzio­logii BPH se uplatňují v rámci prostaty jak pasivní, tak aktivní síly. Pasivní (statickou) složku tkáně, která je nezávislá na kontrakci hladké svaloviny, reprezentují stromální a epiteliální buňky, ale hlavně extracelulární matrix. Aktivní složku představuje hladká svalovina, jejíž adrenergní stimulace vede k dynamickému zvýšení uretrální rezistence. Blokáda této stimulace však nemění pasivní tenzi prostaty.

Tak jak se vyvíjely poznatky o etio­logii a patogenezi BPH, měnil se i pohled na patofyziologické souvislosti. Prevalence histo­logické, makroskopické a klinické BPH koreluje se zvyšujícím se věkem, což vedlo k předpokladu jejich vzájemné příčinné souvislosti a vzniku hypotézy, podle které je zvětšená prostata na mechanickém principu příčinou LUTS u stárnoucí mužské populace [11]. V dalších studiích byl prokázán efekt alfa-blokátorů a léků působících na bázi androgenní suprese na zlepšení LUTS, v případě alfa-blokátorů na podkladě relaxace hladké svaloviny prostaty [27], v případě hormonální léčby zmenšením objemu prostaty [28]. Vznikla tak hypotéza jak statické, tak dynamické složky subvezikální obstrukce spojené s BPH [29] (obr. 3).

Předpokládaná patofyziologie BPH [29].
Obr. 3. Předpokládaná patofyziologie BPH [29].

Tato představa se však ukázala jako velmi zjednodušená a v dnešní době je jasné, že signifikantní část LUTS je způsobena dysfunkcí detruzoru (věkem podmíněnou, neurogenní nebo na podkladě primárních onemocnění močového měchýře) a dalšími stavy, jako jsou polyurie, poruchy spánku a různá systémová onemocnění, která nemají přímý vztah k prostatě a močovému měchýři [3]. Patofyziologii BPH v tomto pojetí znázorňuje obr. 4.

Patofyziologie BPH zahrnující komplexní interakci mezi uretrální obstrukcí, detruzorovou funkcí a produkcí moči [3].
Obr. 4. Patofyziologie BPH zahrnující komplexní interakci mezi uretrální obstrukcí, detruzorovou funkcí a produkcí moči [3].

Potvrzení nebo vyloučení kauzálního vztahu mezi zbytněním prostaty, subvezikální obstrukcí a LUTS je předpokladem úspěšné léčby BPH. Všechny sekundární změny benigního zvětšení prostaty (tak jako jiných příčin subvezikální obstrukce) se predominantně týkají močového měchýře [30]. Obstrukce (potvrzení které je možné pouze urodynamickým měřením) na podkladě zvýšené uretrální rezistence vede ke zvýšení detruzorového tlaku s cílem kompenzace zhoršeného průtoku moči. Zvýšená činnost detruzoru vede k jeho hypertrofii, kterou lze sonograficky demonstrovat jako zesílení stěny močového měchýře. Progresivní obstrukce vede k vyčerpání kompenzačních mechanizmů, zhoršení průtoku moči a neúplnému vyprazdňování (postmikční reziduum). Navíc se objevují morfologické známky dekompenzace, jako je trabekulizace nebo vznik pseudodivertiklů. Další komplikace se objevují jako následek reziduální moči (formace konkrementů, infekce močových cest). Změny v morfologii a funkci močového měchýře při progresivní subvezikální obstrukci znázorňuje obr. 5. Snížená compliance močového měchýře a instabilita detruzoru se projevuje příznaky porušené jímací schopnosti močového měchýře, snížení kontraktility detruzoru příznaky porušené vyprazdňovací schopnosti močového měchýře.

Následky subvezikální obstrukce (BOO) na morfologii a funkci močového měchýře [30].
Obr. 5. Následky subvezikální obstrukce (BOO) na morfologii a funkci močového měchýře [30].

Vztah mezi LUTS a erektilní dysfunkcí

Mnoho pacientů s příznaky dolních močových cest mají zároveň i erektilní dysfunkci (ED), což vedlo k teorii společné pato­fyziologie. Nejnovější poznatky tento vztah potvrdily a umožnily identifikovat několik společných patogenetických mechanizmů LUTS a ED [31]. Za hlavní společný mechanizmus je považována dráha NO-cGMP (oxid dusnatý – cyklický guanosin monofosfát). NO je uvolňován neuronální a endo­teliální NO syntázou (nNOS, eNOS), která se nachází v urotelu, hladké svalovině, prostatickém stromatu, krevních cévách, nervových zakončeních v močovém měchýři a v hrdle močového měchýře. Aktivace guanylát cyklázy s produkcí cGMP vede k poklesu intracelulárního kalcia a relaxaci hladké svaloviny. Snížení aktivity dráhy NO-cGMP vede naopak k nedostatečné relaxaci hladké svaloviny, a tím ke zhoršení LUTS. Společný patofyziologický mechanizmus LUTS a ED vysvětluje pozitivní účinek inhibitorů fosfodiesterázy typu 5 používaných v léčbě ED na LUTS [32].

Dalším mechanizmem, který může narušovat relaxaci hladké svaloviny, je zvýšená aktivita Rho-kinázy a endothelinu. Rho--kináza moduluje aktivitu myosinfosfatázy a je alternativní cestou relaxace a kontrakce hladké svaloviny. Při zvýšené aktivitě Rho-kinázy dochází ke zvýšení senzitivity na kalciové ionty v hladké svalovině prostaty, detruzoru (LUTS), tkáni kavernózních těles (ED) a také tepen (arte­riální hypertenze). Na ně pak působí (kromě noradrenalinu) také např. endotelin-1, angiotenzin II a další vazokonstrikční faktory, což má za následek výše uvedená onemocnění. Zvýšená aktivita Rho-kinázy byla prokázána u pacientů s ED a s hyperaktivním močovým měchýřem [33].

V přímé kauzální souvislosti s LUTS a ED je i autonomní hyperaktivita, která vede ke zvýšené aktivitě sympatiku. Kavernózní tělesa, prostata a detruzor vykazují vysokou koncentraci alfa 1-adrenergních receptorů a jejich zvýšená stimulace vede k ED a hyperaktivitě močového měchýře [34].

Posledním významným patofyziologickým mechanizmem způsobujícím ED a LUTS je ateroskleróza pánevních tepen. Tento mechanizmus je úzce propojen s výše uvedenými faktory – arteriální insuficience vede k ischemii penisu a močového měchýře s následnou dysfunkcí endo­telu a sníženou produkcí NOS, současně způsobuje aktivaci Rho-kinázy a vede i k autonomní hyperaktivitě [35].

Závěr

Etiologie a patofyziologie BPH není spolehlivě vysvětlena. Vznik histologické BPH je podmíněn věkem a přítomností andro­genů, které však samy o sobě BPH nezpůsobují. Hyperplastický proces je výsledkem nerovnováhy mezi proliferací a apoptózou buněk prostaty. I když se BPH považuje za stromální onemocnění, není jasné, zda spouštěcí mechanizmus BPH probíhá ve stromální nebo epiteliální komponentě (nebo v obou). Stimulace a inhibice stromálního a epiteliálního růstu je primárně ovlivněna parakrinním a autokrinním působením růstových faktorů. Zánět může hrát roli v patogenezi BPH působením cytokinů uvolňovaných ze zánětlivých buněk. BPH může být dědičným onemocněním, podezření na familiární formu je hlavně u mladších pacientů s velkým objemem prostaty a nutností chirurgické léčby. Novější studie prokazují vztah mezi metabolickým syndromem a BPH. Nejčastější klinickou manifestací BPH jsou LUTS – ty však mohou být ovlivněny řadou dalších faktorů a nemocí a ve stárnoucí mužské populaci lze pouze část z nich připisovat zbytnění prostaty a subvezikální obstrukci.

MUDr. Michal Fedorko, FEBU

Urologická klinika FN Brno

Jihlavská 20, 625 00

Brno

michal.fedorko@fnbrno.cz


Zdroje

1. Jepsen JV, Bruskewitz RC. Clinical manifestation and indications for treatment. In: Lepor H. Prostatic Diseases. Philadelphia: WB Saunders 2000: 123–142.

2. Berry SJ, Coffey DS, Walsh PC et al. The development of human benign prostatic hyperplasia with age. J Urol 1984; 132(3): 474–479.

3. Roehrborn CG et al. Benign Prostatic Hyperplasia: Etiology, Pathophysiology, Epidemiology and Natural History. Campbell-Walsh Urology, 10th edition. Philadelphia: Saunders 2012: 2570–2610.

4. Tag KY, Cho HJ. Benign Prostatic Hyperplasia: from bench to clonic. Korean J Urol 2012; 53(3): 139–148.

5. Untergasser G, Madersbacher S, Berger P. Benign prostatic hyperplasia: age-related tissue-remodeling. Exp Gerontol 2005; 40(3): 121–128.

6. Loeb S, Kettermann A, Carter HB et al. Prostate volume changes over time: results from the Baltimore Longitudinal Study of Aging. J Urol 2009; 182(4): 1458–1462.

7. Briganti A, Capitano U, Suardi N et al. Benign Prostatic hyperplasia and its aetiologies. Eur Urol 2009; 8 (Suppl): 865–871.

8. Kyprianou N, Tu H, Jacobs SC. Apoptotic versus proliferative activities in human benign prostatic hyperplasia. Hum Pathol 1996; 27(7): 668–675.

9. McConnell JD, 1995. Prostatic growth: new insights into hormonal regulation. Br J Urol 1995; 76 (Suppl 1): 5–10.

10. Isaacs JT. Antagonistic effect of androgen on prostatic cell death. Prostate 1984; 5(5): 545–557.

11. Isaacs JT, Coffey DS. Etiology and disease process of benign prostatic hyperplasia. Prostate 1987; 2 (Suppl): 33–50.

12. McKeehan WL, Adams PS, Rozset MP. Direct mito­genic effects of insulin, epidermal growth factor, gluco­corticoid, cholera toxin, unknown pituitary factors and possibly prolactin, but not androgen, on normal rat prostate epithelial cells in serum-free, primary cell culture. Cancer Res 1984; 44(5): 1998–2010.

13. Thomas JA, Keenan EJ. Effects of estrogens on the prostate. J Androl 1994; 15(2): 97–99.

14. Smith P, Rhodes NP, Ke Y et al. Upregulation of estrogen and androgen receptors modulate expression of FGF-2 and FGF-7 in human, cultured, prostate stromal cells exposed to high concentrations of estradiol. Prostate Cancer Prostatic Dis 2002; 5(2): 105–110.

15. Lee KL, Peehl DM. Molecular and cellular pathogenesis of benign prostatic hyperplasia. J Urol 2004; 172(5 Pt 1): 1784–1791.

16. Grundy SM, Brewer HB Jr, Cleeman JI et al. Definition of Metabolic Syndrome. Report of the National Heart, Lung, and Blood Institute/American Heart Association Conference on Scientific Issues Related to Definition. Circulation 2004; 109: 433–438.

17. Hammarsten J, Högstedt B, Holthuis N et al. Components of the metabolit syndrome – risk factors for the development of benign prostatic hyperplasia. Prostate Cancor Prostatic Dis 1998; 1(3): 157–162.

18. Ozden C, Ozdal OL, Urgancioglu G et al. The cor­relation between metabolit syndrome and prostatic growth in patients with benign prostatic hyperplasia. Eur Urol 2007; 51(1): 199–203.

19. Boon TA, Van Venrooij GE, Eckhardt MD. Effect of diabetes mellitus on lower urinary tract ­symptoms and dysfunction in patients with benign prostatic hyperplasia. Curr Urol Rep 2001; 2(4): 297–301.

20. Nandeesha H. Benign prostatic hyperplasia: dietary and metabolit risk factors. Int Urol Nephrol 2008; 40(3): 649–656.

21. McVary KT, Rademaker A, Lloyd GL et al. Autonomic nervous system overactivity in men with lower urinary tract symtoms secondary to benign prostatic hyperplasia. J Urol 2005; 174(4 Pt 1): 1327–1433.

22. Kohnen PW, Drach GW. Patterns of inflamma­tion in prostatic hyperplasia: a histologic and bacterio­logic study. J Urol 1979; 121: 755–760.

23. Potts JM, Pasqualotto FF. Seminal oxidative stress in patients with chronic prostatitis. Andrologia 2003; 35: 304–308.

24. Sanda MG, Beaty TH et al. Genetic susceptibility of benign prostatic hyperplasia. J Urol 1994; 152(1): 115–119.

25. McNeal JE. Origin and evolution of benign prostatic enlargement. Invest Urol 1978; 15(4): 340–345.

26. Shapiro E, Becich MJ, Hartanto V et al. The relative proportion of stromal and epithelial hyperplasia is related to the development of symptomatic benign prostate hyperplasia. J Urol 1992; 147(5): 1293–1297.

27. Gup DI, Shapiro E, Baumann M et al. Contractile properties of human prostate adenomas and the development of infravesical obstruction. Prostate 1989; 15(2): 105–114.

28. Peters CA, Walsh PC. The effect of nafarelin acetate, a luteinizing-hormone-releasing hormone agonist, on benign prostatic hyperplasia. N Engl J Med 1987; 317(10): 599–604.

29. Lepor H. Pathophysiology, epidemiology, and natural history of benign prostatic hyperplasia. Rev Urol 2004; 6 (Suppl 9): S3–S10.

30. Maruschke M, Protzel Ch, Hakenberg O. How to make a diagnosis of benign prostatic disease. Eur Urol 2009; 8 (6 Suppl): 490–495.

31. Elterman DS, Chughtai B, Lee RK et al. Update on phosphodiesterase type 5 inhibitors for the treatment of lower urinary tract symptoms due to benign prostatic hyperplasia. Rev Urol 2012; ­14(3–4): 79–86.

32. Vyhnánková V, Pacík D. Tadalafil v léčbě LUTS/BPH a ED. Urol List 2013; 11(1): 11–14.

33. Morelli A, Chavalmane AK, Filippi S et al. Atorvastatin ameliorates sildenafil-induced penile erections in experimental diabetes by inhibiting diabetes-induced RhoA/Rho-kinase signaling hyperactivation. J Sex Med 2009; 6(1): 91–106.

34. Yassin A, Saad F, Hoesl CE et al. Alpha-adrenoceptors are a common denominator in the pathophysiology of erectile function and BPH/LUTS-implications for clinical practice. Andrologia 2006; 38(1): 1–12.

35. Tarcan T, Azadzoi KM, Siroky MB et al. Age-related erectile and voiding dysfunction: the role of arterial insufficiency. Br J Urol 1998; 82 (Suppl 1): 26–33.

Štítky
Dětská urologie Urologie

Článek vyšel v časopise

Urologické listy

Číslo 2

2013 Číslo 2

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
nový kurz
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Léčba akutní pooperační bolesti
Autoři: doc. MUDr. Jiří Málek, CSc.

Nové antipsychotikum kariprazin v léčbě schizofrenie
Autoři: prof. MUDr. Cyril Höschl, DrSc., FRCPsych.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se