Současný přístup k ošetření luxace předloktí a lokte u dětí

Subluxace hlavy radia je nejčastějším poraněním pohybového aparátu u dětí ve věku do 6 let. Nejvíce se vyskytuje u batolat s vrcholem výskytu mezi 2. a 3. rokem věku. Častější je u dívek než u chlapců. V současné době převládá názor, že se jedná o částečné roztržení anulárního ligamenta nebo o distrakci radiokapitulárního kloubu v pronaci, která umožní anulárnímu ligamentu vklouznout pod hlavici radia a zůstat zachycené v kloubní štěrbině. Příčinou poranění je tah za horní končetinu dítěte v extenzi a pronaci předloktí. Častěji je poraněná levá končetina. K poranění dochází většinou ve snaze zabránit pádu dítěte, ale i při tahu při oblékání úzkého rukávu nebo při houpání dítěte za horní končetinu. Dítě udává bolest lokte, ale může uvádět i bolest zápěstí nebo ramena. Paže po zranění je držena u těla, loket v lehké flexi, předloktí je pronováno. Obvykle není otok ani deformita. Pasivní pronace a supinace vyvolává bolesti, naopak flexe a extenze jsou obvykle nebolestivé. Rtg snímek není nutný, ale může být indikován tam, kde jsou přítomné ekchymózy, palpační citlivost nebo nemožnost pohybu po provedené repozici.

Léčení. Existují dva základní repoziční manévry. Při prvním je předloktí supinováno a současně flektováno v lokti. Při druhém se provede extenze v lokti a současně plná pronace. První manévr je sice častější, ale druhý je méně bolestivý a efektivnější. Dítě obvykle začne končetinu užívat do 10 minut, ale u nejmenších dětí to může trvat déle.

Komplikace. Neurologické nebo vaskulární komplikace jsou extrémně vzácné. Nejčastější komplikací je predispozice k recidivě, která se udává od 23 do 39 %. Opakované subluxace mohou být po repozici imobilizovány dlahou v 90° flexi lokte a supinaci předloktí.

Luxace lokte. Jsou v pediatrické praxi málo obvyklé, ale pokud se vyskytnou, vyžadují okamžité ošetření. U skeletární nezralých pacientů představují asi 3 % všech úrazů v oblasti loketního kloubu. Častější jsou u adolescentů s vrcholem incidence mezi 13. a 14. rokem. Poměr chlapců a dívek je 2 : 1. Statickými stabilizátory lokte jsou struktury kostěné (proc. coronoideus, olecranon ulnae) i vazivové. Z nich nejdůležitější je přední část lig. collaterale ulnare. Pokud je porušena, dochází k výrazné nestabilitě kloubu. Dynamické stabilizátory hrají u lokte jen nepodstatnou úlohu. Pacienti mají po pádu nebo traumatu lokte výraznou bolest a otok, mohou mít i ulnárně lokalizované parestezie. Tři čtvrtiny luxací jsou sportovního původu, obvykle jde o pád na extendovanou končetinu.

Klinický obraz. Loket je extendovaný, paže abdukovaná. Často lze palpovat mediální stranu distálního konce humeru. Doporučuje se vyšetřit celou paži i klavikulu, aby se vyloučilo sdružené poranění. Je třeba posoudit i distální radioulnární kloub, inervaci a pulzaci. Čisté luxace bez zlomeniny jsou vzácné. Až u 50 % luxací dětského lokte bývá nalezena zlomenina mediálního epikondylu humeru. Rtg vyšetření má být provedeno v předozadní i bočné projekci, při podezření na zlomeninu mediálního epikondylu je vhodná i projekce šikmá.

Léčení. Repozice má být provedena urgentně v celkové nebo regionální anestezii. Před pokusem o repozici se má předloktí převést do hypersupinace. Proc. coronoideus se tím uvolní a usnadní se návrat hlavice radia do původní polohy. Současně se relaxuje šlacha m. biceps brachii, což napomůže repozici. Nejobvyklejší způsob repozice je tahem a protitahem. Hankin popsal v roce 1984 alternativní techniku. Spočívá v jemné supinaci pacientovy končetiny. Poté lékař fixuje prsty pacienta sevřením mezi své prsty a vloží svůj loket proti distální části pacientova bicepsu a provede pomalou flexi pacientova lokte. Po repozici je loket imobilizován ve flexi 90° s předloktím v neutrální poloze.

Komplikace. Nervové nebo vaskulární poškození se vyskytuje u 10-15 % luxací. Obvykle je postižen n. ulnaris, ale může být poškozen i n. medianus. Cévní poranění jsou vzácná (asi 3 % luxací) a týkají se a. brachialis. U 5-10 % luxací byly zaznamenány zlomeniny krčku nebo hlavy radia. Vzácně byl popsán i kompartment syndrom. Pozdní komplikací mohou být opakované luxace, ztuhlost lokte nebo radioulnární synostóza. Imobilizační dlaha má být sejmuta za dva týdny, protože prolongovaná fixace mívá horší výsledky.