Zlomeniny mediálního kotníku


Vyšlo v časopise: Úraz chir. 26., 2018, č.3

Mediální kotník byl pokládán za primární stabilizátor hlezenního kloubu až do roku 1977, kdy Yablon a spol. publikovali studii ve které ukázali, že ve skutečnosti je to fibula, která zajišťuje postavení hlezenního kloubu. Toto konstatování bylo později podpořeno Sven-Hansenem a spol., kteří zjistili, že u bimaleolární zlomeniny vede pouhá fixace mediálního kotníku asi v 55 % ke špatným výsledkům. V poslední době je opět úloha mediálního kotníku chirurgy diskutována.

Klasifikace zlomenin mediálního kotníku. Izolované zlomeniny představují pouze asi 7 % zlomenin v oblasti hlezenního kloubu. Třikrát častější jsou v kombinaci se zlomeninami zevního kotníku. Herscovici a spol. na základě předozadních rtg snímků určili 4 typy zlomenin mediálního maleolu: typ A – avulzní zlomeniny hrotu, typ B – zlomeniny mezi hrotem kotníku a distální kloubní plochou tibie, typ C - zlomeniny s linií lomu v úrovni kloubní plochy, typ D – šikmé vertikální zlomeniny s linií probíhající od kloubní plochy proximálně. Tento jednoduchý systém však nepřihlíží k laterální projekci ani CT vyšetření.

Konzervativní léčba. Herscovici a spol. hodnotili u 57 nemocných výsledky léčby izolované zlomeniny mediálního kotníku 6týdenní fixací sádrou pod koleno. U dvou pacientů (4 %) se zlomeninou typu C zjistili pakloub, jinak hodnocení podle American Orthopaedic Foot and Ankle Society Score (průměr 89,8) bylo výborné. Nebyla prokázána mediální nestabilita ani chybné postavení. Autoři konstatovali, že přes iniciální dislokaci je konzervativní léčba izolované zlomeniny bezpečná. K podobnému závěru dospěli i Hanhisuanto a spol., kteří srovnávali výsledky konzervativní léčby 46 izolovaných zlomenin mediálního kotníku s 60 pacienty, u kterých byla pro tutéž zlomeninu provedena osteosyntéza.

Operační léčba. Zlomeniny mediálního kotníku byly tradičně fixovány z antero-mediálního přístupu. Při tomto postupu může být poraněna v. saohena magna a n. saphenus. Proto někteří operatéři preferují mediální incizi umístěnou více vzadu, která riziko jatrogenního poškození výrazně redukuje. Současně je užíván i miniinvazivní přístup mediálně od šlachy m. tibialis ant. nebo čistě perkutánní přístup pomocí jednocentimetrové incize, který však není vhodný u mladých pacientů s výrazně dislokovanou zlomeninou. Vlastní fixace kotníku je prováděna šroubem. Tam, kde je použití šroubu nemožné (distální avulze, těžká kominuce) je doporučena tažná cerkláž. Ebraheim a spol. se domnívají, že tažná cerkláž je indikována u všech příčných zlomenin, protože proti tahovému šroubu zjistili menší počet revizí (5 % versus 24 %) a komplikací (16 % versus 41 %). Počet zhojení byl však u obou metod stejný. Další názorové rozdíly autorů jsou uváděny i u délky, typu a počtu šroubů. Fixace mediálního kotníku není bez rizika. Mohou být poškozeny okolní struktury včetně šlachy m. tibialis ant. Femino a spol. rozdělili vnitřní kotník do tří zón. Přední zóna je bezpečná, ve třetí zadní zóně je největší nebezpečí poranění šlachy.

Co říci na závěr? Podle literárních údajů neexistuje žádná jednoduchá metoda nebo implantát, které lze univerzálně použít při léčení izolované zlomeniny mediálního kotníku. Je-li nutná osteosyntéza, měl by být použit jeden šroub a měla by být respektována přední zóna jistoty.

pm


Štítky
Chirurgie všeobecná Traumatologie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Úrazová chirurgie

Číslo 3

2018 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Krvácení v důsledku portální hypertenze při jaterní cirhóze – od pohledu záchranné služby až po závěrečný hepato-gastroenterologický pohled
nový kurz
Autoři: PhDr. Petr Jaššo, MBA, MUDr. Hynek Fiala, Ph.D., prof. MUDr. Radan Brůha, CSc., MUDr. Tomáš Fejfar, Ph.D., MUDr. David Astapenko, Ph.D., prof. MUDr. Vladimír Černý, Ph.D.

Rozšíření možností lokální terapie atopické dermatitidy v ordinaci praktického lékaře či alergologa
Autoři: MUDr. Nina Benáková, Ph.D.

Léčba bolesti v ordinaci praktického lékaře
Autoři: MUDr. PhDr. Zdeňka Nováková, Ph.D.

Revmatoidní artritida: včas a k cíli
Autoři: MUDr. Heřman Mann

Jistoty a nástrahy antikoagulační léčby aneb kardiolog - neurolog - farmakolog - nefrolog - právník diskutují
Autoři: doc. MUDr. Štěpán Havránek, Ph.D., prof. MUDr. Roman Herzig, Ph.D., doc. MUDr. Karel Urbánek, Ph.D., prim. MUDr. Jan Vachek, MUDr. et Mgr. Jolana Těšínová, Ph.D.

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se