Poranění sleziny - konzervativní versus operační terapie


Autoři: Jiří Hlaváč;  Milan Krtička;  Daniel Ira;  Michal Mašek
Působiště autorů: Klinika úrazové chirurgie Fakultní nemocnice Brno
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 21., 2017, č.2

Souhrn

Úvod:
Vzhledem k významné funkci sleziny v imunitních reakcích člověka je dnes ve světě snaha o konzervativní nebo miniinvazivní terapii. Rozšířená kritéria pro konzervativní postupy s sebou nesou nutnost intenzivní monitorace pacienta, dostupnou možnost angioembolizace sleziny či provedení odloženě urgentní laparotomie.

Cíl:
Cílem naší práce je snaha retrospektivně zhodnotit terapeutický přístup u pacientů s poraněním sleziny u pacientů nesplňujících kritéria polytraumatu.

Metodika:
Retrospektivní zhodnocení souboru pacientů po tupém torakoabdominálním traumatu s poraněním sleziny léčených konzervativním či operačním postupem na Klinice úrazové chirurgie FN Brno za období 01/2012 – 01/2017. Hodnotili jsme stupeň poranění sleziny, způsob léčby jednotlivých stupňů poranění, vstupní oběhovou stabilitu a případné komplikace během hospitalizace.

Výsledky:
V souboru bylo hodnoceno 37 pacientů s průměrným věkem 39,6 let. 21,6 % pacientů bylo ošetřeno pro potíže vzniklé 24 a více hodin od úrazu. Primárně konzervativně bylo léčeno 51,4 % pacientů s průměrným stupněm poranění dle AAST 1,9. Primárně operačně bylo řešeno 48,6 % pacientů, kde průměrný stupeň poranění činil dle AAST 3,2. Pouze dva pacienti (5,4 %) jevili známky hemodynamické nestability a byla u nich indikována urgentní laparotomie. K selhání konzervativní léčby došlo u 15,8 % pacientů. Komplikace po splenektomii se vyskytly u 15 % pacientů (krvácení z aa. gastrices breves, incipientní obstrukční ileus s nutností adheziolýzy, abscesová kolekce v lůžku sleziny).

Závěr:
Současným trendem v léčbě poranění sleziny hemodynamicky stabilních pacientů je záchovný léčebný postup, a to bez ohledu na stupeň poranění. Je nutno brát ohled na přidružené komorbidity, věk pacienta a charakter přidružených poranění. Pravděpodobnost selhání konzervativního postupu léčby na našem pracovišti je v souladu s literárními odkazy.

Klíčová slova:
Urgentní splenektomie, odložená splenektomie, konzervativní léčení

ÚVOD

Trauma sleziny je nejčastější příčinou hemoperitonea pacientů s tupým poraněním břicha či torakoabdominálním traumatem s energií úrazu mířenou na levou polovinu dolního hrudníku a hypochondria. Typický mechanizmus poranění je vysokoenergetické trauma typu dopravní nehody a pádů z výšek, kde se vyskytují spíše jako součást polytraumatu, anebo vznikají jako přímá poranění břicha způsobená úderem či pádem na cizí předmět v rámci monotraumatu. Otevřená poranění v našich krajinách se vyskytují minimálně ve srovnání s tupým poraněním torakoabdominálním.

Slezina je uložena v levém horním kvadrantu břicha pod bránicí, zevně vlevo je chráněná 9. - 11. žebrem (Saegesserova žebra), parenchym je kryt obalem – kapsulou. Z fyziologického hlediska je slezina významným zdrojem tvorby protilátek, a to zejména proti zapouzdřeným patogenům, jako je například Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzaeNeisseria meningitidis a protozoálních organizmů [1, 9, 17, 24, 28].

Z diagnostických metod užívaných při poranění břicha patří především anamnestická data pacienta a jeho celkové klinické fyzikální vyšetření, včetně vyšetření per rectum. Mezi paraklinická vyšetření patří laboratorní vyšetření a diagnostické zobrazovací metody. CT vyšetření s intravenozním podáním kontrastní látky je považováno za zlatý standard. Všeobecným předpokladem pro provedení CT je hemodynamická stabilita pacienta. Často je metodou prvé volby sonografické vyšetření břicha v „bed-side“ provedení známém jako FAST (Focused Assessment with Sonography in Trauma). Zkušení radiologové mohou občas diagnostikovat přibližný stupeň poranění sleziny či jater, aktivní krvácení, a to s citlivostí až 89 %, specificitou 97 % a přesností 96 %. Udává se však vstupně až 42 % falešně negativní nález sonografického vyšetření. S ohledem na výše uvedené je zřejmá významnost multidetektorového CT je v případě rozpaků [6, 20]. FAST je jasnou metodou volby u hemodynamicky nestabilních pacientů. Dnes prakticky neužívaná diagnostická metoda je tzv. diagnostická peritoneální laváž, byť vysoce senzitivní metoda informující o přítomnosti krve v dutině břišní, ale není specifická a je dnes již nahrazena zobrazovacím vyšetřením. Laboratorní vyšetření a nálezy nejsou zcela spolehlivá diagnostická kritéria, zejména časně po úraze. Jsou však nutná k dalším kontrolám vývoje zejména koagulace a krevního obrazu. [20].

Z terapeutických postupů máme možnost konzervativní léčby, kam patří příjem pacienta k hospitalizaci na monitorované chirurgické lůžko a intenzivní sledování vitálních funkcí, laboratorních hodnot krevního obrazu a koagulace, klinické kontroly a pravidelné sonografické či CT kontroly břicha [3, 4, 13, 29].

Dalšími možnostmi jsou miniinvazivní postupy, jako je selektivní embolizace arteria lienalis a jejich větví intervenčním radiologem [8, 13, 14, 16, 22, 28]. Z operačních postupů jsou k dispozici záchovné výkony jako splenorafie, parciální splenektomie, packing s využitím vstřebatelných sítěk, fibrinová lepidla. Pro hemodynamicky stabilní pacienty máme k volbě diagnostickou laparoskopii, která je s úspěchem užívána i u penetrujích poranění břicha [10, 24, 28]. Jako poslední možnost volby bývá provedení radikálního výkonu, splenektomie.

Po uznání imunologické funkce sleziny, zejména v dětském věku, nastal odklon od jejího radikálního operačního odstranění po úraze a preferují se záchovné terapeutické postupy, resp. konzervativní způsoby léčby [1, 9, 23, 24, 28]. Po splenektomii hrozí pacientům tzv. syndrom fulminantní sepse splenektomovaných, tzv. OPSI (overwhelming postsplenectomy infection) který byl poprvé popsán v roce 1952 a jeho prevalence se odhaduje na 2–5 případů/1 000 osob po splenektomii za rok. Mortalita během prvních hodin onemocnění může dosáhnout až 40–80 %. Po splenektomii je nutná časná vakcinace proti opouzdřeným patogenům. Názory na dlouhodobou antibiotickou profylaxi po splenektomii se celosvětově různí, a v poslední době je od jejího užívání, s výjimkou dětí do pěti let, upouštěno [17, 28]. Dalším důsledkem splenektomie je trombocytóza, kdy zejména v časném pooperačním dosahují hodnoty trombocytů velmi vysokých hodnot. Tento stav sebou přináší rizika trombózy jak arteriálního, tak venózního řečiště. Podle rizikovosti pacienta je nutno reagovat patřičnou antiagregační či antikoagulační léčbou [12].

MATERIÁL

Hodnotili jsme retrospektivně soubor 37 dospělých pacientů ošetřených na Klinice úrazové chirurgie Fakultní nemocnice (FN) Brno v období 01/2012 – 01/2017, kteří nesplňovali kritéria polytraumatu a u kterých, jako život ohrožující, dominovalo izolované poranění sleziny. V souboru ošetřených 37 pacientů (31 mužů, šest žen) byl průměrný věk 39,6 let (18 – 86 let).

METODIKA

Pomocí elektronického nemocničního systému jsme získali následující pacientská data: pohlaví, věk, mechanizmus poranění, přidružené poranění, čas od poranění do vyhledání ošetření, důležité komorbidity, vstupní hodnoty krevního tlaku, pulzu, hemoglobinu, případné komplikace léčby a délky pobytu ve FN Brno.

Zhodnocením CT vyšetření bylo klasifikováno poranění sleziny dle AAST klasifikace [7] a taktéž velikost hemoperitonea [2]. Z hodnot krevního tlaku byla použita systolická hodnota, vypočítán Algöwerův šokový index, kde hodnota < 1 jako norma, 1,0 jako hrozící šok, 1,2 lehký šok, 1,5 středně těžký šok a hodnota > 2 jako těžký šok. Hodnoty jsou však orientační, šokový index nelze validně užít u dětí, nositelů kardiostimulátoru a uživatelů beta-blokátorů [5]. Velikost hemoperitonea byla hodnocena jako malá v případě perisplenického hematomu (jeden prostor, cca 100±200ml krve), střední v případě výskytu krve parakolicky (dva prostory, cca 250±500ml krve) a velké hemoperitoneum v případě přítomnosti krve i v malé pánvi (tři prostory, cca > 500 ml krve). [2, 15].

Tab. 1. Klasifikace poranění sleziny dle AAST
Klasifikace poranění sleziny dle AAST
*Advance one grade for multiple injuries up to grade III. AIS Abbreviated Injury Score

VÝSLEDKY

Za pětileté období (01/2012 až 01/2017) jsme ošetřili 37 pacientů s izolovaným tupým poraněním sleziny nebo s dalším přidruženým poraněním a zároveň pacienti nesplňovali kritéria polytraumatu. Příčina poranění byla nejčastěji pád na levou stranu těla a lehčí dopravní nehody. Bylo zde však i poranění způsobené kopnutím koně, úderem sněhově koule do břicha, napadení či údajný pád vězně na okraj židle. K přidruženým poraněním patřily nejčastěji fraktury levostranných žeber, ojediněle menší pneumotorax či hemotorax nevyžadující chirurgickou intervenci a komoce mozku. Jeden pacient měl významnou komorbiditu, a to hemofilii typu A. Celkem osm pacientů (21,6 %) se dostavilo k ošetření pro potíže po více než 24 hodinách od úrazu. Z těchto osmi pacientů se dostavili tři (8,1 %) primárně na ambulanci břišní chirurgie s bolestmi břicha, kdy nebyla primárně udána souvislost s poraněním (33, 8 a pět dnů po úrazu).

Žena 20 let, izolované poranění sleziny gr. III s množstvím volné tekutiny v malé pánvi, léčeno konzervativně
Obr. 1. Žena 20 let, izolované poranění sleziny gr. III s množstvím volné tekutiny v malé pánvi, léčeno konzervativně

Muž 37 let, izolované poranění sleziny gr. III s velkým hemoperitoneem, k ošetření 5. den po úraze, ošetřeno splenektomií
Obr. 2. Muž 37 let, izolované poranění sleziny gr. III s velkým hemoperitoneem, k ošetření 5. den po úraze, ošetřeno splenektomií

Žena 40 let, izolované poranění sleziny gr. II se středně velkým hemoperitoneem, ošetřeno splenektomií
Obr. 3. Žena 40 let, izolované poranění sleziny gr. II se středně velkým hemoperitoneem, ošetřeno splenektomií

Konzervativně, tedy pouhým sledováním za hospitalizace s laboratorními a sonografickými kontrolami, bylo léčeno 19 pacientů (51,4 %), primárně operačně 18 (48,6 %). Z pacientů starších 55 let bylo 33,3 % primárně operováno a 66,7 % primárně léčeno konzervativně, přičemž u jednoho z nich (věk 63) došlo k selhání konzervativní léčby. Jako operační typ léčby bylo užito příčné laparotomie, nejčastěji v levém podžebří, a následnou revizí dutiny břišní s provedením splenektomie. Ve skupině konzervativně léčených pacientů byl průměrný stupeň poranění dle AAST 1,9 /I. stupně – osm pacientů (42,1 %), II. stupně – čtyři pacienti (21,1 %), III. stupně – sedm pacientů (36,8 %). Ve skupině primárně operačně léčených pacientů byl průměrný stupeň poranění podle AAST 3,2 /II. stupně – dva pacienti (11,1 %), III. stupně – 10 pacientů (55,6 %), IV. stupně – šest pacientů (33,3 %). U primárně konzervativně léčených pacientů bylo nalezeno malé hemoperitoneum ve třinácti případech (68,4  %) a velké hemoperitoneum v šesti (31,6  %) případech. U primárně operačně řešených pacientů byl nález středně velkého hemoperitonea ve čtyřech případech (22,2  %) a velké hemoperitoneum ve čtrnácti (77,8  %) případech.

Vstupní hodnoty systolického tlaku krve (STK) byly průměrně 137 mm/Hg (200 – 85). U konzervativně léčených pacientů byla průměrná hodnota STK 142 mm/Hg (120 – 200), u primárně operovaných pacientů 126 mm/Hg (85-173). Algoverův šokový index činil u konzervativně léčených průměrně 0,58 a u operačně léčených průměrně 0,73. Vstupní hodnoty hemoglobinu konzervativně léčených byly 138,8 g/l, (107 – 168 g/l), u operačně řešených pacientů 135,4 g/l (55 – 166 g/l). Dvě osoby (5,4 %) jevily známky hemodynamické nestability s průměrným Algöwerovým index 1.46, oba pacienti měli poranění sleziny IV. stupně a nález velkého hemoperitonea. Všichni byli indikováni k urgentní laparotomii.

K selhání konzervativní léčby došlo u tří pacientů (15,8 %), kde na kontrolních ultrazvukových (UZ) vyšetření břicha progredovalo množství tekutiny a současně došlo k laboratornímu poklesu hladiny hemoglobinu se známkami hemodynamické dekompenzace. V této skupině byli dva pacienti s poraněním sleziny II. stupně se vstupně velkým hemoperitoneem, jeden s poraněním III. stupně se vstupně malým hemoperitoneem.

Z jatrogenních peroperačních komplikací se objevila pouze drobná deserozace jater, která nezanechala žádných následků.

Pooperačně se komplikace vyskytly u tří pacientů (15 %) s primárně indikovanou laparotomií. V prvém případě opětovné krvácení do dutiny břišní s velkými odpady do drénů a anemizací, jehož příčinou bylo krvácení z aa. gastricae breves. Druhou komplikaci představoval incipientní obstrukční ileus, který si vyžádal další revizi břišní dutiny s adheziolýzou. Třetí komplikací bylo utvoření abscesové kolekce v lůžku sleziny, bez rozvoje septického stavu, jehož chirurgická revize nebyla možná pro rozvoj akutního infarktu myokardu. Radiolog neindikoval drenáž, následně došlo k regresi a vymizení nálezu.

Profylaktická vakcinace v rámci prevence OPSI byla provedena cestou infekcionisty u všech splenektovaných pacientů po propuštění pacienta do domácí léčby. Délka hospitalizace kolísala od prvního dne, kdy byl pacient přeložen k péči do vězeňské nemocnice, do 24 dnů, kdy byly dlouhodobě hrazeny koagulační faktory u pacienta s hematologickou komorbiditou.

Ambulantní sledování našich pacientů probíhalo řádově v rámci týdnů, kdy bylo postupně upuštěno od sonografických kontrol s ohledem na vývoj poraněného orgánu v sonografickém obraze. Doba sledování nekorelovala zcela se stupněm poranění a taky se lišila v závislosti na ambulantním lékaři. Doporučená doba klidu a vyloučení sportovní aktivity byla v řádu týdnů až měsíců.

DISKUZE

Indikace laparotomie má dodnes přesná kritéria, jako jsou hemodynamická nestabilita s rozvojem hypovolemického šoku nestabilizovatelná tekutinovou resuscitací, dále pak pneumoperitoneum, peritoneální příznaky, významné množství hemoperitonea, podezření a nemožnost vyloučení poranění gastrointestinálního traktu a penetrující poranění břicha [4, 26, 27]. Z námi hodnoceného vzorku pacientů byli pouze dva pacienti (5,4  %) oběhově nestabilní, hypotenzní s rozvíjejícím se šokovým stavem a nízkou hladinou hemoglobinu. Zbytek osob, podle retrospektivního zhodnocení, nejevil známky hemodynamické nestability.

V roce 2005 proběhl výzkum u traumatologů, který ukázal, že 97 % z nich považovalo výhradně hemodynamickou nestabilitu za indikaci k laparotomii a splenektomii, aniž by byl brán v úvahu stupeň poranění orgánu. Avšak studie z roku 2011 ukázala, že mimo hemodynamické stability již byl brán v úvahu stupeň poranění sleziny, čímž klesl počet laparotomií a naopak vzrostl počet konzervativního a miniinvazivního postupu terapie [6].

Ve vědeckých pracích z posledních 20 let [1, 2, 4, 13, 20, 24, 28] se strategie léčby hemodynamicky stabilních pacientů s tupým poraněním břicha významně změnila. Ještě v sedmdesátých letech 20. století, byla užívána diagnostická peritoneální laváž k diagnostice hemoperitonea a její pozitivita byla považována za absolutní indikaci k laparotomii. Peroperační negativní nálezy v dutině břišní byly zjištěny až v 39 % procentech případů [11]. Konzervativní léčba tupého poranění sleziny je v současné době užita podle literatury cca u 70 % pacientů [25], podle jiné literatury až u 80 % a více. Na našem pracovišti bylo z vybraného vzorku pacientů konzervativně řešeno 51,4 %, z nichž 15,8 % selhalo, tedy byla indikována laparotomie, při níž byla provedena splenektomie. Dále je z výsledku patrné, že k primární laparotomii byli indikováni pacienti s vyšším stupněm poranění sleziny a přítomností většího či velkého hemoperitonea. A to, i když byli tito pacienti, mimo dva (5,5 %), hemodynamicky zcela stabilní s uspokojivými hodnotami krevního tlaku, hemoglobinu a v předoperačním průběhu nejevili známky hemodynamické nestability.

Podle starších kritérií [3, 23] byli ke konzervativní terapii indikováni pacienti mladší 55 let, osoby bez těžších přidružených poranění, při nutnosti podání méně než čtyřech jednotek erymasy nebo absence kraniocerebrálního poranění. Faktory byly udávány jako pozitivní prediktory úspěšné konzervativní terapie s nízkým rizikem selhání. V současnosti jsou tato kriteria rozšířena, tudíž došlo k celosvětovému rozšíření konzervativního postupu u tupého poranění sleziny [4, 19, 21, 23]. Ve shodě i s jinými autory [13] nebyl na našem pracovišti věk či lehké kraniocerebrální poranění pacienta kontraindikací konzervativní terapie.

I když je konzervativní způsob terapie poranění sleziny, resp. parenchymatózních orgánů dutiny břišní považováno v současnosti za „zlatý standard“ u hemodynamicky stabilních pacientů, je nutno mít stále na paměti možnost selhání této léčby.

Studie prokazují souvislost mezi stupněm poranění orgánů a velikostí hemoperitonea s možností predikce selhání neoperačního přístupu v léčbě [6, 15, 25]. Tedy čím vyšší stupeň poranění a větší přítomné hemoperitoneum je indikováno ke konzervativnímu typu léčby, tím vyšší pozornost by měla být věnována sledování pacienta, a to v délce minimálně jeden týden a vyloučením podávání antikoagulační medikace po dobu následujících šesti měsíců. Dříve uváděné parametry predikce selhání neoperační léčby, jako je Injury Severity Score, počet přidružených poranění se neprokázaly jako zcela spolehlivé, zvláště při výrazném pokroku v hodnocení a výtěžnosti CT, intervenční radiologii či významnému zvýšení kvality v intenzivní péči [4, 21]. Selhání neoperačního, resp. konzervativního způsobu léčby je závislé na stupni poranění sleziny a velikosti hemoperitonea. Podle multicentrické studie [25] hodnotící 388 pacientů se slezinným poraněním IV. a V. stupně bylo prokázáno, že u 64 % pacientů byla nutná laparotomie a splenektomie. Studie EAST dospěla k závěru, že čím vyšší stupeň poranění sleziny a čím vyšší stupeň hemoperitonea a hodnotou ISS více než 15, byly silné prediktory selhání konzervativního typu léčby tupého poranění sleziny [21, 28].

Taktéž se ukazuje, že až 12 % pacientů nemá prokazatelně významnou extravazaci krve z poraněného orgánu a klasifikace poranění sleziny je obtížná až nemožná jak sonografickým, tak CT vyšetřením. Retrospektivní studie ukazuje významné rozdíly mezi stupněm léze sleziny ve srovnání s CT obrazy a peroperačními nálezy při provedené laparotomii [6]. Důvody jsou například správnost časování při nitrožilním podání kontrastní látky, ale zejména tím, že při vyšších stupňů poranění může množství krve maskovat poranění či leak kontrastní látky v oblasti hilu sleziny. Bylo tedy zjištěno, že poranění I. a II. stupně korelují s reálným stavem orgánu, kdežto poranění III. až V. stupně může již krýt hilovou lézi, a tím maskovat či podhodnocovat reálný stav orgánu se všemi důsledky při rozhodnutí o konzervativní léčbě. Východní sdružení pro chirurgii a trauma (EAST) v retrospektivní multicentrické studii zkoumali vzorek 1488 pacientů s tupým poraněním sleziny [15], kdy konzervativní léčba byla indikována v 54,8 % případů, přičemž selhala v 10,8 % případů.

K akutní laparotomii bylo indikováno 24 % pacientů s lézí stupně I a 95 % pacientů s lézí stupně V. K selhání konzervativního postupu docházelo nejčastěji v prvních 48 hodinách, přičemž 60,9 % selhalo během 24 hodin a 13,8 % mezi 24 a 48 hodin. U operovaných pacientů byla zachována slezina pouze v 10 % případů, jejímž důvodem je pravděpodobně snaha o zabránění eventuálního sekundárního krvácení, resp. selhání záchovného výkonu [28]. Tomu by odpovídal i postup na našem pracovišti. Důvodem může být taktéž obava z možnosti ruptury subkapsulárního hematomu sleziny v druhé době.

Literatura udává i 15 % osob, u kterých došlo k sekundární ruptuře sleziny dny až týdny po břišním poranění. Dvoudobá ruptura sleziny je vzácný typ poranění, popsán byl v roce 1902 Baudetem. Interval, který se udává mezi zraněním a následným krvácením, je jeden týden u 50 % pacientů, dva týdny 25 % pacientů, větší než čtyř týdnu u 10 % pacientů. Mortalita pacientů s dvoudobou rupturou je udávána přibližně 15 % [18, 19]. V našem souboru oproti polytraumatizovaným ve stejném časovém období (čtyři případy) se tato komplikace nevyskytla. S ohledem na výše uvedené je nezbytné mít tuto možnost stále na zřeteli.

Di Giacomo et al. ve své studii prokázal, že i významné subkapsulární hematomy sleziny se po tupém poranění vyvíjí do 12 hodin po poranění, na CT pak může být patrný normální obraz sleziny [18, 19, 24]. Vysvětluje se to i snížením prokrvení splanchnické oblasti po traumatu, tedy i snížený průtok arteria lienalis. Autoři dospěli k názoru, že vývoj subkapsulárního hematomu sleziny není prediktor dvoudobé ruptury sleziny, ani indikace k operačnímu řešení slezinných poranění u hematologicky stabilních pacientů. Udává se, že dvoudobé ruptury sleziny mohou způsobit menší, atypická traumata a pacienti si následující potíže většinou nespojují s úrazem.

Podle studie je prokazatelný rozdíl mezi čerstvým poraněním sleziny a prasknutím subkapsulárního hematomu ve smyslu „dvoudobé“ ruptury sleziny, což má v důsledku významný lékařsko-právní význam zejména pro soudní lékařství [18, 24]. Pokud jde o obavy z dvoudobé ruptury sleziny a její vysoké mortality, analyzovali v roce 1943 Zabinskey a Harkins 177 případů z literatury. Vyšla jim celková incidence 15 až 30 % případů dvoudobé ruptury, což je výrazně vysoké číslo. Analýzy a práce v pozdějším období dospěly k závěru, že dvoudobá ruptura sleziny není až tak obvyklá a u drtivé většiny pacientů jde o opožděné diagnóze poranění sleziny [24]. S nejvyšší pravděpodobností ani u části pacientů našeho vzorku, kteří se dostavili k ošetření po uplynutí doby od úrazu delší než 24 hodin, nešlo o dvoudobé ruptury sleziny, ale o postupný vývoj poranění orgánu.

Pokud jde o běžnou aplikaci nízkomolekulárních heparinů jako prevenci trombembolické nemoci (TEN) u hospitalizovaných pacientů, studie neprokázaly, že jejich aplikace v časném období (<48 hod.) zvyšují riziko selhání konzervativního postupu či zvýšení potřeby transfuzí. Přesto však nepanuje mezi lékaři jednoznačná shoda v načasování zahájení medikamentózní prevence TEN [23].

Otázkou zůstává možnost záchovných operací, jako parciální splenektomie, splenorhafie, autotransplantace sleziny. Některé ze záchovných metod jsou zpochybňovány a studie nepřinesly přesvědčivé výsledky [24, 28]. Na našem pracovišti preferujeme užití dexonových sítěk spíše v ošetřování poraněných jater, nikoliv u poraněné sleziny, vzhledem k riziku její ischemizace při dotažení síťky. Z moderních konzervativních postupů zůstává v záloze embolizace slezinných tepen intervenčním radiologem [8, 14, 16, 22, 24], která bývá indikována u pacientů hemodynamicky stabilních, s poraněním sleziny nejčastěji III. – V. stupně, aktivním únikem kontrastní látky a patrnou cévní lézí. Část pacientů našeho vzorku by pravděpodobně bylo možno řešit selektivní embolizací sleziny a je výzvou do budoucnosti ve směru organizace komplexní péče. U tří pacientů z našeho souboru, u nichž selhala konzervativní terapie a byli indikováni k laparotomii a splenektomii, však podle dokumentace nedocházelo k rozvinutí šoku. Zde se nabízí možnost [23, 28] pokračovat v tekutinové resuscitaci, aplikacích transfuzí, mražené plazmy, pravidelných laboratorních kontrol a dalších sonografických či CT kontrol, následně je možné zvážit provedení selektivní embolizace sleziny [8, 14, 23]. Zde na rozdíl od invazivního výkonu s provedením splenektomie nehrozí v poúrazovém období riziko vzniku OPSI. Imunitní funkce embolizované sleziny zůstává dle výsledků dosavadních studií bez signifikantních změn oproti slezině zdravé [3, 14].

Doporučené fyzické omezení po propuštění pacienta do domácí léčby závisí [3] na stupni poranění sleziny a na klinickém stavu pacienta. Pro poranění I. a II. stupně je doporučen zpočátku klidový režim, lehká zátěž nejdříve dva týdny a těžší práce šest až osm týdnů po poranění. Sonografické či CT kontroly jen dle klinického stavu pacienta. U poranění III. stupně jsou doporučeny pravidelné sonografické kontroly, klidový režim alespoň měsíc a lehčí aktivita následující jeden až dva měsíce, sportovní aktivita pak nejdříve za čtvrt roku. V případě konzervativně řešených lézí IV. – V. stupně je doporučen klidový režim po dobu tří měsíců od poranění. Doba sledování a fyzického omezení našich pacientů přibližně korelovala s literárním doporučením. U pacientů, sledovaných v ambulantní péči, jsme nezaznamenali žádné komplikace v léčbě či selhání postupu.

ZÁVĚR

Dnešním světovým trendem v léčbě poranění sleziny hemodynamicky stabilních pacientů je neoperační postup, a to bez ohledu na stupeň poranění. Je však nutno brát ohled na přidružené komorbidity, věk pacienta a charakter dalších poranění. Avšak výše uvedené faktory nejsou kontraindikací neoperačního přístupu. Ten je doporučován pro pracoviště, které je schopno kvalitně monitorovat pacienty, mít neomezenou možnost paraklinických vyšetření a zejména 24hodinovou dostupnost urgentního operačního sálu, kde je možné provést okamžitou chirurgickou revizi.

Z našeho hodnocení vyplývá, že pravděpodobnost selhání konzervativního postupu léčby je v souladu se závěry světové literatury. Rezervy vidíme v časném zvažování indikace splenektomie před pokračující resuscitací s úpravou hematologických parametrů a v používání angiografické selektivní embolizace sleziny v indikovaných případech. V případě odlišnosti operačního nálezu oproti výsledkům ultrazvukového a CT vyšetření pak vždy zpětně informujeme radiologa.

Jistým nedostatkem práce je  retrospektivní hodnocení poměrně malé a heterogenní skupiny pacientů a obtížné získávání všech zamýšlených srovnávacích faktorů.

MUDr. Jiří Hlaváč

jurahlavac@seznam.cz


Zdroje

1. BANANI, SA. Management of Blunt Trauma to the Spleen (Part 2). Iran J Med Sci. 2010, 3, 169–270.

2. BECKER, CD. et al. Blunt abdominal trauma in adults: role of CT in the diagnosis and management of visceral injuries. Eur Radiol. 2008, 8, 553–562.

3. BEURAN, M. Non-operative management of splenic trauma. Journal of Medicine and Life. 2012, 5, 47–58.

4. BÖYÜK, A. et al. Splenic injuries: factors affecting the outcome of non-operative management. Eur J Trauma Emerg Surg. 2012, 38, 269–274. DOI 10.1007/s00068-011-0156-8

5. BYDŽOVSKÝ, J. Tabulky pro medicínu prvního kontaktu. 1. vyd. Praha: Triton. 2010. 240 s. 978-80-7387-351-6

6. CARR, JA. et al. Correlation of operative and pathological injury grade with computed tomographic grade in the failed nonoperative management of blunt splenic trauma. Eur J Trauma Emerg Surg. 2012, 38, 433–438. DOI 10.1007/s00068-012-0179-9

7. COHN, SM. et al. Computed Tomography Grading Systems Poorly Predict the Need for Intervention after Spleen and Liver Injuries. The American Surgeon. 2009, 2, 133–139.

8. GABA, RC. et al. Splenic artery embolization: a single center experience on the safety, efficiency, and clinical outcomes. Diagn Interv Radiol. 2013, 19, 49–55. DOI 10.4261/1305-3825.DIR.5895-12.1

9. HARBRECHT, HB. Is anything new in adult blunt splenic trauma? The American Journal of Surgery. 2005, 190, 273–278.

10. HENG, FL. et al. Value of Diagnostic and Therapeutic Laparoscopy for Abdominal Stab Wounds. World J Surg. 2010, 34, 1653–1662. DOI 10.1007/s00268-010-0485-5

11. HILDEBRAND, F. et al. Blunt Abdominal Trauma Requiring Laparotomy: an Analysis of 342 Polytraumatized Patients. Eur J Trauma. 2006, 32, 430–438. DOI 10.1007/s00068-006-5065-x

12. KATZ, SC., PACHTER, HL. Indications for Splenectomy. The American Surgeon. 2006, 7, 565–580.

13. NOTASH, AY. et al. Non-operative management in blunt sple­nic trauma. Emerg Med J. 2008, 25, 210–212. DOI 10.1136/emj.2007.054684

14. KOVAŘÍK, J. et al. Zhodnocení výsledků embolizace sleziny u pacientů s polytraumatem – 4leté zkušenosti. Úraz chir. 2013, 1, 17–23.

15. PEITZMAN, AB. Blunt Splenic Injury in Adults: Multi-institutional Study of the Eastern Association for the Surgery of Trauma. J Trauma. 2000, 49, 177–189.

16. POPOVIC, P. et al. Percutaneous transcatheter arterial embolization in haemodynamically stable patients with blunt splenic injury. Radiol Oncol. 2010, 1, 30–33. DOI 10.2478/v10019-010-0011-2

17. POLÁK, P. et al. Upozornění na nebezpečí invazivních infekcí u splenektomovaných pacientů. Zkušenosti z FN Brno 2011. Vnitř Lék. 2012, 9, 665– 667.

18. RIEZZO, I. et al. Delayed splenic rupture: Dating the sub-capsular hemorrhage as a useful task to evaluate causal relationships with trauma. Forensic Science International. 2014, 234, 64–71.

19. RUFFOLO, DC. Delayed Splenic Rupture: Understanding the Threat. Journal of Trauma Nursing. 2002, 2, 34–40.

20. SELMAN, U., YUSUF, AK. Injuries to the Spleen. Eur J Trauma Emerg Surg. 2008, 34, 355–361. DOI 10.1007/s00068-008-8102-0

21. SCHWAB, CV. Selection of Nonoperative Management Candidates. World J. Surg. 2001, 25, 1389–1392. DOI: 10.1007/s00268-001-0137-x

22. SHIH-CHI, W. et al. Complications Associated With Embolization in the Treatment of Blunt Splenic Injury. World J Surg. 2008, 32, 476–482. DOI 10.1007/s00268-007-9322-x

23. STASSEN, NA. et al. Selective nonoperative management of blunt splenic injury: An Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline. J Trauma Acute Care Surg. 2012, 73, 294–300.

24. UPADHYAYA, P. Conservative management of splenic trauma: history and current trends. Pediatr Surg Int. 2003, 19, 617–627. DOI 10.1007/s00383-003-0972-y

25. VELMAHOS, GC. et al. Management of the most severely injured spleen: a multicenter study of the Research Consortium of New England Centers for Trauma (ReCONECT). Arch Surg. 2010, 145, 456–460.

26. VYHNÁNEK, F. Diagnostické a léčebné postupy u torakoabdo­minálních poranění – současný stav. Rozhl Chir. 2007, 8, 397–403.

27. VYHNÁNEK, F. Postup při poranění břicha. Rozhl Chir. 2012, 11, 632–638.

28. WHITFIELD, CG., GARNER JP. Beyond splenectomy – options for the management of splenic trauma. Trauma. 2008, 10, 247–259.

Štítky
Chirurgie všeobecná Traumatologie Urgentní medicína
Kurzy Soutěž Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se