Úskalí operační techniky artroskopické rekonstrukce předního zkříženého vazu pomocí šlachy m. semitendinosus s fixací EndoButton position – šestileté zkušenosti


DIFFICULTIES IN ARTHROSCOPIC RECONSTRUCTION OF THE ANTERIOR CRUCIATE LIGAMENT USING M. SEMITENTINOSUS TENDON WITH ENDOBUTTON FIXATION – SIX YEAR EXPERIENCES

Purpose of the study:
The purpose of the study is to present the operating technique of the reconstruction of the anterior cruciate ligament using hamstrings with Endobutton position, to emphasise the difficulties of particular steps, to summarise the advantages and disadvantages of this technique and to discuss the issue of graft and fixation type selection in ACL reconstruction.

Materials and methods:
At the Department of Orthopedic Surgery of the Faculty Hospital Olomouc, 1464 patients underwent reconstruction of the ACL with Endobutton position between January 1999 and September 2005.

Discussion:
The disadvantage of the Endobutton technique is the extraarticular indirect fixation and its negative effects („bungee and windshield – wiper effect“). The selection of graft in ACL reconstruction depends on the surgeon’s experince, accessibility of the graft and on the patient’s activity. The patellar ligament is generaly used in active and professional athletes. Hamstrings are used in older people, women and recreational athletes.

Every type of graft fixation has its advantages and disadvantages. An ideal solution is hybrid fixation, which supports the biological healing of the graft and also provides sufficient primary mechanical strength.

Conclusion:
Endobutton technique belongs to the more difficult operating techniques of ACL reconstruction. Most important for its success are correct indication, precise performance of the technique with focus on canal centration and graft presfit, patient’s compliance and correct rehabilitation.

Key words:
arthroscopy, anterior cruciate ligament, m. semitendinosus, Endobutton position.


Autoři: Radim Kalina;  Radomír Holibka;  Miroslav Pach
Působiště autorů: Klinika ortopedické chirurgie FN Olomouc ;  Department of Ortopaedic Surgery, Faculty Hospital and Medicine Faculty of the Palacky University Olomouc
Vyšlo v časopise: Úraz chir. 14., 2006, č.3

Souhrn

Cíl práce:
Cílem práce je prezentovat operační techniku rekonstrukce předního zkříženého vazu (LCA) pomocí hamstringů s fixací endobutton position, dále upozornit na úskalí jednotlivých kroků operační techniky, shrnout výhody a nevýhody této techniky a diskutovat o problematice výběru štěpu a výběru fixace při rekonstrukci LCA.

Materiál a metody:
Na Ortopedické klinice FN Olomouc bylo od ledna 1999 do září 2005 operováno 1464 pacientů technikou Endobutton position.

Diskuze:
Nevýhodou Endobutton techniky je extraartikulární nepřímá fixace a s ní související nepříznivé efekty {„bungee a windshieldwiper (stěračový) effect“}. Výběr štěpu při plastice LCA závisí na zkušenostech chirurga, dostupnosti štěpu a aktivitě pacienta. Patelární ligamentum je obecně užíváno u aktivních a profesionálních sportovců. Hamstringy jsou používány u starších lidí, žen a rekreačních sportovců. Každá fixace štěpu má své výhody a nevýhody. Ideálním řešením je tzv. hybridní fixace, která zvyšuje biologické hojení štěpu a současně poskytuje dostatečnou primární mechanickou sílu.

Závěr:
Technika Endobutton patří mezi náročnější operační techniky plastiky LCA. Stěžejními zásadami úspěchu je správná indikace, precizní operační technika se zaměřením na centraci kanálů a presfit štěpu, kompliance pacienta a správná rehabilitace.

Klíčová slova:
artroskopie, přední zkřížený vaz (LCA), m. semitendinosus, Endobutton position.

ÚVOD

Na Ortopedické klinice FN Olomouc byla první artroskopická rekonstrukce předního zkříženého vazu provedena v roce 1996. Artroskopická rekonstrukce LCA pomocí šlachy m. semitendinosus s fixací Endobutton position (Aesculap) byla zde poprvé provedena v lednu 1999. Do září 2005 bylo pomocí hamstringů provedeno 1464 rekonstrukcí LCA.

Cílem práce je popis a zhodnocení techniky fixace hamstringů pomocí Endobutton position při LCA rekonstrukci, upozornit na úskalí vlastní operační techniky, shrnout výhody a nevýhody této operační techniky a diskutovat nad výběrem štěpu a fixace k plastice LCA.

Operační technika

Jedná se o plastiku předního zkříženého vazu pomocí šlachy m. semitendinosus s extraartikulární nepřímou fixací pomocí fixační hrazdičky femorálně a disku (knoflíku) tibiálně (obr. 1).

Endobutton position
Obr. 1. Endobutton position

Základní kroky plastiky LCA: Odběr štěpu, příprava štěpu a jeho měření, artroskopie, vytvoření tibiálního kanálu, vytvoření femorálního kanálu, protažení štěpu, femorální fixace, impingement test a tibiální fixace. Techniku fixace Endobutton position provádějí nejméně dva operatéři.

Některé kroky operace jsou prováděny paralelně (tab. 1).

Tab. 1. Postup operace
Postup operace

Odběr štěpu: V místě anteromediální části proximálního bérce asi 1–3 cm distálně a 1 cm mediálně od tuberositas tibiae lze u hubených pacientů palpovat tzv. pes anserinus (úponové místo šlach m. semitendinosus, gracilis a sartorius) (obr. 2).

Topografie a palpace pes anserinus
Obr. 2. Topografie a palpace pes anserinus
 

Kožní řez začíná 5–10 mm distálně od tuberositas tibiae na anteromediální straně bérce a pokračuje 2–3 cm distálně paralelně s přední hranou tibie. Po protětí podkožní tkáně je obnažen pes anserinus, jeho povrchovou vrstvu tvoří aponeuróza m. sartorius. Zde je možno nahmatat ztluštění, které je tvořeno šlachami m. gracilis a m. semitendinosus. Paradoxně menší a slabší šlacha m. gracilis je obvykle hmatná jako relativně silnější. Šlacha m. gracilis je uložena proximálněji a povrchněji. Aponeuróza m. sartorius je proříznuta nad hmatnou šlachou m. gracilis. Tímto řezem se obnaží burza pod pes anserinus. Pes anserinus je tažen mediálně. Šlachy m. gracilis a m. semitendinosus jsou viditelné na mediální straně burzy, kde šlacha m. semitendinosus je umístěna distálněji.

Pomocí malých Kocherových kleští je uchopena šlacha m. gracilis. Poté je pomocí zahnutého peánu nebo Kellyho kleští zachycena šlacha m. semitendinosus (obr. 3).

Zachycení šlachy m. semitendinosus
Obr. 3. Zachycení šlachy m. semitendinosus

Zachycená šlacha je tažena dopředu a podvázána silonem. Vzhledem k tomu, že inzerce m. semitendinosus je více distálně než incize obnažené burzy, je nutná další incize pod šlachou m. gracilis, skrz kterou je protažen podvaz šlachy m. semitendinosus. Dále je pomocí nože nebo nůžek uvolněn úpon šlachy m. semitendinosus. Poté je šlacha tažena ven a pomocí nůžek jsou uvolňovány spojky šlachy s ostatními strukturami. Následuje provlečení odběrové kyrety, která je tlačena za mírné rotace směrem proti svalovému bříšku za tahu šlachy ven (obr. 4).

Odběr šlachy m. semitendinosus
Obr. 4. Odběr šlachy m. semitendinosus

Pokud je odebraná šlacha m. semitendinosus příliš krátká (méně než 24 cm), je nutné obdobným způsobem odebrat i šlachu m. gracilis. Po odběru šlachy m. semitendinosus je provedena sutura aponeurózy m. sartorius.

Příprava štěpu: Příprava odebrané šlachy probíhá paralelně s artroskopickou přípravou kloubu k implantaci štěpu (obr. 5).

Šlacha m. semitendinosus
Obr. 5. Šlacha m. semitendinosus

Nejdříve musí být odebraná šlacha m. semitendinosus pečlivě očištěna a změřena, aby byly stanoveny velikosti kostních kanálů a délka štěpu. Pokud dostatečně kvalitní šlachová tkáň nedosahuje aspoň 24 cm, je nutné použít trojný štěp nebo šlachu m. gracilis. Při užití pouze šlachy m. semitendinosus je šlacha pečlivě očištěna od zbytků svalové tkáně a naměřena potřebná délka. Poté je rozdělena na dvě stejné poloviny, které jsou přeloženy, a tím je vytvořen čtverný štěp. Každá polovina štěpu musí být samostatně zavěšena na speciální lavici, kde jsou odstraněny roztřepené části šlachy a oba konce šlachy jsou pečlivě prošity asi 1,5 cm od kraje synthofilovým fixačním vláknem. Vlákna od stejné poloviny štěpu jsou označena uzlíky k identifikaci při fixaci tibiální komponenty. Po prošití krajních konců štěpů je nutné důsledné dotažení fixačních vláken, aby nedošlo ke svlečení stehů při zatížení. Po prošití jednotlivých částí jsou obě poloviny šlachy přiloženy k sobě a přeloženy přes mersilenovou pásku, tím je vytvořen čtverný štěp. Mersilenová páska je protažena centrálními otvory femorální komponenty (hrazdičky). Do krajních otvorů hrazdičky jsou provlečena pomocná vlákna rozdílné barvy, která jsou určena k protažení štěpu kostními kanály a zaklipování hrazdičky. Po vytvoření čtverného štěpu je potřebné zkontrolovat šířku štěpu (obr. 6).

Kontrola šířky čtverného štěpu
Obr. 6. Kontrola šířky čtverného štěpu
 

Často je průměr štěpu v místě prošití širší než v jeho neprošité střední části, a také je širší v oblasti přeložení šlach přes mersilenovou pásku. Při větší šířce štěpu v oblasti prošití je nutná různá velikost tibiálního a femorálního kanálu. Vhodná délka čtverného štěpu je 7 cm, což znamená délku šlachy m. semitendinosus 28 cm. Potřebná šířka čtverného štěpu je více než 8 mm. Štěp je po prošití a přehnutí přes mersilenovou pásku maximálně natažen na fixační lavici (obr. 7). Nastavení délky mersilenové pásky je prováděno až po vyvrtání tibiálního i femorálního kanálu a změření délky femorálního kanálu.

Tonizace štěpu
Obr. 7. Tonizace štěpu

Příprava kolenního kloubu – artroskopie: Po odběru štěpu je paralelně s jeho přípravou provedena vlastní artroskopie. Port pro optiku je umístěn více laterálně. Port pro instrumentarium je umístěn co nejblíže patelárnímu ligamentu ve stejné rovině jako laterální port. Během artroskopie je prohlédnut vlastní kloub, jsou ošetřeny léze menisků, chrupavek a jsou odstraněny zbytky předního zkříženého vazu. Vhodné je provést pečlivý debridement interkondylické fossy. Doporučuje se odstranit maximum jizevnatých a synoviálních tkání jak z oblasti zadního zkříženého vazu, tak z oblasti medialní plochy laterálního kondylu femuru pro lepší přehlednost a identifikaci původního místa femorálního úponu LCA. Také se doporučuje odstranit interponující se části tukového tělesa ke zlepšení vizualizace. Dalším krokem je notch plastika interkondylické fossy. Dříve byla považována za základ plastiky LCA. Dnes je na rozhodnutí operatéra, zda je opravdu nutná. Notch plastika se nejčastěji provádí u chronické nestability, kde je již interkondylická fossa změněna osteofytárním lemem. Může být provedena před vrtáním kostních kanálů, během vrtání kostních kanálů nebo po inzerci štěpu při testu impingementu.

Cílení a vrtání tibiálního kanálu: Správné cílení a navrtání tibiálního kanálu je základem k dosažení přesného umístění štěpu a optimálního výsledku operace. Cílič pro vrtání tibiálního kanálu je umístěn 7 mm centrálně od přední plochy LCP při flektovaném koleni v 90°. Úhel vrtání je 50–60° k horizontále a 30° mediálně k vertikále. Nejprve je pomocí tibiálního cíliče navrtán vodící Ki drát, po kterém je při správném zacílení pomocí kanylovaného vrtáku stejné velikosti jako šířka štěpu navrtán tibiální kanál. Rychlost vrtání těsně před proniknutím do kloubní dutiny by měla být zpomalena, aby nedošlo k vylomení kosti a chrupavky v místě ústí kanálu. Po provrtání kanálu jsou odstraněny zbytky kostních fragmentů z oblasti ústí kanálu v kloubu. Odstranění těchto fragmentů ovšem může být zodpovědné za nežádoucí rozšíření kanálu v místě ústí. Tibiální tunel by měl dosahovat délky 4–5 cm.

Cílení a vrtání femorálního kanálu + určení délky závěsu čtverného štěpu: Femorální cílič je umístěn na zadní stěnu interkondylické fossy distálně od původního úponu LCA do polohy 10–11 nebo 1–2. Dále je přes femorální cílič navrtán vodící Ki drát skrze femur, po kterém je odvrtán femorální kanál kanylovaným vrtákem stejné velikosti jako je šířka štěpu. Délka femorálního kanálu pro vlastní štěp se vypočítá podle velikosti čtverného štěpu (tab. 2). Např: čtverný štěp velikosti 60 mm, intraartik. část 24 mm, na intraoseální část zbývá 2x 18mm, 18 mm femorálně + 7mm flipradius = 25 mm.

Tab. 2. Určení délky femorálního kanálu pro štěp
Určení délky femorálního kanálu pro štěp

Dalším krokem je provrtání zbytku femorálního kanálu vrtákem 4,5 mm až přes zevní kortiku femuru. Poté je provedeno měření celkové délky femorálního kanálu. Tento rozměr nám určuje délku mersilenového závěsu čtverného štěpu. Po zjištění délky femorálního kanálu je vypočítána délka mersilenového závěsu štěpu. Tato délka je dána odečtením intraoseální části štěpu od celkové délky femorálního kanálu. Intraoseální délka štěpu je dána odečtením intraartikulární části (24 mm) od celkové délky a podělením dvěma pro tibiální a femorální kanál (tab. 3). Po odečtení délky závěsu je provedeno zauzlení mersilenové pásky (obr. 8).

Tab. 3. Intraoseální délka štěpu
Intraoseální délka štěpu

Zauzlení mersilenové pásky
Obr. 8. Zauzlení mersilenové pásky

Protahování štěpu a fixace femorální komponenty: Po navrtání tibiálního a femorálního kanálu následuje protažení štěpu s fixací femorální komponenty. Skrze kanály a přes kůži stehna je protažen vodící drát s očkem. Do silonového oka jsou provlečena pomocná vlákna femorální komponenty, která jsou barevně odlišena. Vodící drát je vytažen přes kůži stehna i s pomocnými vlákny. Při protahování štěpu je taženo pouze za jedna pomocná vlákna femorální komponenty, tím je hrazdička tažena kostními kanály podélně (obr. 9).

Protažení štěpu
Obr. 9. Protažení štěpu

Po maximálním vtažení štěpu do femorálního kanálu, a tím i femorální komponenty nad zevní kortiku femuru, je provedeno zatažení za druhá pomocná vlákna. Zatažením za druhá pomocná vlákna dojde k postavení hrazdičky napříč (obr. 10). Následuje stažení štěpu zpět, a tím usazení femorální komponenty v příčném postavení na zevní kortice femuru.

 

Zaklipování hrazdičky nad zevní kortikou femuru
Obr. 10. Zaklipování hrazdičky nad zevní kortikou femuru

Test impingementu: Po protažení štěpu a fixaci femorální komponenty je proveden test impingementu, kdy při extenzi kolene je kontrolováno správné umístění štěpu (obr. 11).

Test impingementu (extenze)
Obr. 11. Test impingementu (extenze)

Tibiální fixace: K tibiální fixaci je použit titanový knoflík průměru 14 mm, který je umístěn extraartikulárně, extrakortikálně do místa začátku tibálního kanálu. K dobrému usazení tibiální komponenty je nutné odstranit měkké tkáně a periost v okolí vstupu kanálu. Také je vhodné pomocí rašple obrousit ostré okraje vstupu kanálu, které by mohly poškodit fixační vlákna. Po pečlivém očištění vstupu kanálu jsou provlečena fixační vlákna skrze otvory v knoflíku. Knoflík je následně pevně zauzlen při současném tlačení bérce do zadní zásuvky. K uzlení je použit speciální instrument, který slouží k podržení uzlu. Po zauzlení knoflíku je provedena flexe a extenze, která vede k usazení štěpu a komponent.

Dříve, než jsou zastřižena fixační vlákna, je provedena kontrola tenze pomocí tensometru (obr. 12).

Tensiometr a dotonizování štěpu
Obr. 12. Tensiometr a dotonizování štěpu

Při působení síly 80–100 N by nemělo docházet ke změnám v délce fixačních vláken a knoflík by měl pevně sedět v tibiálním kanále. Pokud tomu tak není, je nutné dotonizování štěpu otáčením knoflíku. Otáčením knoflíku dochází k namotávání vláken kolem sebe, a tím ke zvětšení tonizace štěpu. Po tibiální fixaci jsou zavedeny Redonovy drény intraartikulárně a epifasciálně do oblasti pes anserinus. Nakonec je provedena sutura ran a naložena kloubová ortéza ve 20° flexi.

Úskalí a peroperační komplikace techniky Endobutton position

Odběr šlachy m. semitendinosus: U obezních pacientů vyžaduje palpace pes anserinus zkušenost operatéra, někdy ovšem není vůbec možná. Pokud je kožní řez proveden příliš proximálně, je obtížné odebrat šlachu. Řešením je protažení incize distálně. Příčinou špatné orientace v pes anserinus může být jeho anatomická anomálie. Problémy při odběru šlachy pomocí odběrové kyrety mohou být způsobeny spojkami šlachy m. semitendinosus s okolními strukturami. Tyto spojky jsou příčinou sesunutí kyrety nežádoucím směrem a protětí šlachy m. semitendinosus dříve, než v muskulotendinozní části. Nežádoucí komplikací může také být svlečení podvazu šlachy při odběru a vystřelení šlachy mezi svalové skupiny stehna. Proto by měl být závěs ke šlaše pevně upevněn. Po odběru šlach m. semitendinosus i gracilis může být pes anserinus špatně rekonstruovatelný.

Příprava štěpu: Při prošívání štěpu je důležité neporanit synthofilová vlákna. Tato vlákna jsou v neporaněném stavu velmi pevná, ale při sebemenším poškození dojde k jejich roztržení. Pečlivé dotažení stehů při prošívání štěpu zabrání svlečení stehů při fixaci tibiální komponenty. Štěp by měl být tonizován (natahován) po dobu 5–10 minut. Tím se vyhneme natažení štěpu po implantaci, což může být i 2–3 mm. Cílem je protažení kolagenních vláken, aby se dosáhlo maximální délky štěpu. Příliš velký uzel mersilenového závěsu může komplikovat protažení štěpu. Nepříjemnou komplikací při protahování štěpu může být také rozvázání mersilenové pásky, proto je potřeba uzlit pásku na obě strany. Uzel mersilenové pásky by neměl být umístěn příliš k femorální komponentě, může být příčinou problémů při zaklipování hrazdičky nad zevní kortikou femuru.

Vrtání kostních kanálů: Navrtání tibiálního kanálu příliš vpředu může vést k přednímu impingementu (strop interkondylické fossy). Naopak tibiální kanál umístěný příliš vzadu vede k zadnímu impingementu (otěr štěpu o zadní zkřížený vaz). Navrtání femorálního kanálu příliš do stropu interkondylické fossy vede k impingementu o strop fossy a omezení extenze. Umístění femorálního kanálu příliš centrálně (12 hod.) vede k impingementu štěpu o zadní zkřížený vaz, a tím omezení flexe. Při měření femorálního kanálu může dojít k chybě měření při zaseknutí měrky v měkkých tkáních nad zevní kortikou femuru. Proto je důležité pevné zaseknutí měrky, eventuálně opakované měření.

Protažení štěpu a fixace femorální komponenty: Pokud nelze protáhnout štěp, je nutno uvažovat o špatné kalkulaci délek kanálů, nepoměru tloušťky štěpu a šířky kanálu, vmezeření měkkých tkání při ústí tibiálního nebo femorálního kanálu, příliš velkém uzlu mersilenového závěsu eventuálně zapříčení femorální komponenty ve femorálním kanálu. Problematické zaklipování femorální komponenty může být způsobeno špatnou kalkulací délky kanálů, umístěním uzlu mersilenové pásky příliš blízko k hrazdičce nebo vytažením hrazdičky do svaloviny stehna. Při zpětném dotažení štěpu k usazení hrazdičky může dojít k vytažení štěpu z kolena. Přičinou může být špatně zaklipovaná hrazdička. Další komplikací při zpětném stažení štěpu může být roztržení či svlečení synthofilových vláken díky špatnému prošití štěpu nebo poškozením vláken při prošívání štěpu. V případě impingementu štěpu je nutná dodatečná notch plastika.

Fixace tibiální komponenty: Vmezeření měkkých tkání pod disk při fixaci tibiální komponenty může vést k povolení fixace. Proto je nutné pečlivé opracování ústí tibiálního kanálu. Při fixaci tibiální komponenty může dojít k roztržení synthofilových vláken o ostrou hranu vstupu tibiálního kanálu nebo překroucením vláken při dotahování štěpu otáčením disku.

Zhodnocení pooperačního rtg snímku: Na kontrolním snímku femorální komponenta neleží na zevní kortice femuru. Příčinou může být vytažení femorální komponenty do svalstva stehna při špatné kalkulaci délky závěsu a kanálů nebo vylomení části zevní kortiky, které často vzniká při vrtání tupým vrtákem (obr. 13).

Femorální komponenta neleží na zevní kortice femuru
Obr. 13. Femorální komponenta neleží na zevní kortice femuru

Výhody a nevýhody Endobutton position

Výhody: Hlavní výhodou fixace Endobutton, která fixuje šlachu pomocí fixačních vláken nepřímo extraartikulárně, je redukce délky štěpu. Výhodou femorální fixace (hrazdičky) je malá velikost komponenty, jednoduché umístění, velká stabilita, možnost užití u více typů štěpů, nepřítomnost laterální incize a možnost revizní operace (nepřekáží). Výhodou tibiální fixace (knoflíku) je malá velikost, jednoduché použití, tenký profil (není hmatný přes kůži), je dobře odstranitelný a má možnost dotažení štěpu rotací.

Mezi další výhody vycházející z vlastností hamstringů patří vysoká pevnost v tahu, minimální poškození svalového aparátu odběrem štěpu, menší pooperační bolestivost, lepší kosmetický efekt a prakticky neomezená věková limitace.

Nevýhody: Hlavní nevýhodou fixace Endobutton je relativně velká vzdálenost mezi femorální a tibiální fixací (10–15cm) – extraartikulární kotvení. Normální biomechanická efektivní délka LCA je celkem 22–25 mm. Experimenty prokázaly [8, 9], že celá konstrukce složená z vlastního štěpu, fixačních vláken a pásky prodělává při zátěži elastickou deformaci, která vede k pohybu mezi štěpem a kostním tunelem. Pokud je kloub násilně mobilizován dříve než se vytvoří nová fixační vlákna (Sharpeyova vlákna) na konci femorálního a tibiálního kanálu, je štěp velmi mobilní. Tento pohyb je zodpovědný za „bungee“ efekt „windshieldwiper" (stěračový) efekt. Tyto efekty jsou odpovědné za rozšíření kostních kanálů. Bungee efekt poukazuje na pohyb štěpu paralelně s kostním tunelem (longitudinální pohyb). Všechny části fixace (páska, štěp a distální sutura) jsou střídavě natahovány a povolovány při pohybu kloubu. Dochází k longitudinálnímu pohybu štěpu, který brání vhojování štěpu. Windshield – wiper efekt poukazuje na pohyb štěpu perpendikulárně k ose kostního kanálu (sagitální pohyb štěpu v tunelu). Při použití techniky Endobutton dochází při pohybu kloubu k pohybu štěpu v kanále z jedné strany na druhou, což také zapříčiňuje nepřihojení šlachy ke stěně kanálu a rozšíření kanálu. Další nevýhodou Endobutton techniky je vhojování štěpu v kanále (šlacha – kost) [16], větší množství umělého materiálu při fixaci štěpu a náročnější operační technika.

DISKUZE

Úskalí operační techniky Endobutton position: V dostupné literatuře se popisu operační techniky věnuje několik prací [4, 7, 10 ], ovšem nejpodrobněji se touto problematikou zabýval Strobel [18, 19], který popsal jednotlivé kroky operace podporující optimální vhojování štěpu hamstringů. Jeho závěry se shodují s našimi zkušenostmi a výsledky.

Strobel [18] zdůrazňuje, že jedním ze základních kroků úspěchu Endobutton techniky je přesné určení šířky štěpu. Štěp je často 1–2 mm větší v relaxovaném stavu, nežli v napnutém. Proto je nutné měřit šířku v napnutém stavu. Štěp bývá také v průměru o 1 mm větší na straně, kde je smyčka závěsné pásky. K zabránění zvětšení délky štěpu a následnému uvolnění plastiky brání cyklické předpětí štěpu působící po dobu 5–10 min silou 400– 500 N. Důležitým detailem operace je lehké zarovnání ostrých hran a kostních prominencí vstupu kostních tunelů, které by mohly poškodit štěp nebo jeho fixaci. K lehkému a snadnému protažení štěpu by měly být odstraněny všechny překážky v tibiálním i femorálním kanále potencionálně bránící protažení štěpu. Při měkké spongiózní kosti by měly být kostní kanály rozšiřovány pomocí speciálních dilatátorů, aby nedošlo ke zvětšení průměru kanálu. Velmi důležité je zhodnocení vhodné délky štěpu ve femorálním a tibiálním kanálu před protažením štěpu. Při fixaci štěpu 20 mm femorálně může zbýt na tibiální kanál jen 15 mm, které jsou ještě prošity fixačními vlákny, jenž zmenšují plochu k fixaci štěpu Sharpeyovými vlákny ke kosti. Fixace štěpu vzdáleně od linie kloubu by měla být doplněna další fixací (hybridní fixace). Pooperační imobilizace operované končetiny v 0° nebo 20° ortéze podporuje synoviální pokrytí štěpu, které začíná během několika dnů. Toto synoviální pokrytí zabraňuje vstupu synoviální tekutiny mezi štěp a kostní tunel. Štěp by měl být chráněn proti nepřiměřené zátěži, dokud není vytvořen kompletní systém vazivových vláken pevně ukotvených kolem kosti [18, 19].

Výběr štěpu k plastice LCA: West [22] o výběru štěpu uvádí, že ideální štěp pro plastiku LCA by měl mít strukturální a biomechanické vlastnosti podobné nativnímu LCA, měl by poskytovat pevnou fixaci, rychlou biologickou inkorporaci a minimální potíže s místem odběru. Uvádí, že je v praxi užíváno mnoho štěpů, ale ideální štěp není zatím znám.

Výběr štěpu závisí na zkušenostech chirurga, dostupnosti štěpů a aktivitě pacienta. Patelární ligamentum je široce užíváno, ale v porovnání s hamstringy je větší asociace s bolestivostí předního kolene. To potvrzují i studie dalších autorů [5, 12, 18]. Používání hamstringů má dnes vzrůstající tendenci. Lepší technika sterilizace a odběru umožňuje také větší bezpečnost a dostupnost aloštěpů při minimální morbiditě pacienta. Aloštěpy nacházejí své místo především v revizní operativě [15]. Zatím není znám štěp, který by umožňoval brzký návrat ke sportovním aktivitám. Nicméně patelární ligamentum je obecně užíváno u aktivních a profesionálních sportovců. Hamstringy jsou používány u starších lidí, žen a rekreačních sportovců [12]. V dnešní době již nejsou užívána syntetická ligamenta k plastice LCA [18].

Plastika LCA pomocí BTB štěpu, nazývaná též zlatý standard, má dobré výsledky, a proto někteří operatéři neprovádějí plastiku pomocí hamstringů. Ovšem schopnost provádět plastiku LCA jak pomocí BTB, tak pomocí šlachy m. semitendinosus či jiného štěpu dává možnost výběru především při revizních operacích. Kontraindikací užití patelárního ligamenta je předešlý chirurgický zákrok v oblasti patelárního ligamenta, OsgoodSchlatterova choroba, významná femoropatelární artróza a poúrazové stavy pately [17, 18].

Někteří zahraniční autoři v dnešní době používají k plastice LCA pouze hamstringy. BTB štěp užívají jen k revizním operacím. Hamstringy by neměly být užívány vzhledem ke své funkci dynamických mediálních stabilizátorů kolene u pacientů s valgózním kolenem, při mediální nestabilitě a sportů s převahou rotace [14]. Armour [2] prokázal snížení vnitřní rotace tibie 2 roky po plastice LCA hamstringy. Jiní autoři udávají stejné klinické výsledky při užití hamstringů i BTB štěpu, ale větší subjektivní spokojenost pacientů udávají při užití hamstringů [4, 5, 6].

Strobel [18] uvádí, že BTB štěp byl upřednostňován k plastice LCA vzhledem k menší  pooperační laxitě a rozšíření kostních kanálů, ale funkční výsledek, subjektivní hodnocení pacientů, IKDC (International Knee Documentation Committee) skóre a bolesti předního kolena favorizují m. semitendinosus při výběru štěpu. Ovšem výsledek rekonstrukce LCA šlachou m. semitendinosus velice závisí na fixaci štěpu a rehabilitaci.

Výběr fixace k plastice LCA: BTB štěp je převážně fixován pomocí šroubů. Někteří autoři využívají i transfixační systémy. Větší diskuze se vede ohledně fixace hamstringů. Ma [13] porovnával fixaci hamstringů. Neprokázal signifikatní rozdíl v klinických výsledcích mezi rigidní fixací vstřebatelnými šrouby a vzdálenou fixací Endobutton. Naopak Adam [1] ve své práci hodnotil pomocí radiostereometrické analýzy na prasečích modelech biomechanické vlastnosti patelárního ligamenta a čtverného štěpu hamstringů při náhradě LCA pomocí různé tibiální fixace. Patelární ligamentum bylo fixováno vstřebatelnými šrouby, hamstringy vstřebatelnými šrouby a Endobutton fixací. Hamstringy fixované šrouby a diskem poskytovaly menší pevnost a brzký pohyb štěpu v porovnání s BTB fixovaném šrouby. Fixace šrouby byla lepší než diskem, poskytovala větší pevnost a menší pohyb v tibiálním kanále. Studie zabývající se fixací štěpu ukázaly, že síla fixace štěpu není závislá na interferenčním šroubu, ale na kvalitě spongiózní kosti v kanále [20, 21]. Biomechanická studie provedená Ischibashim [11] prokázala lepší výsledky elastické deformace při kratším typu fixace štěpu. Ovšem fixace štěpu k linii kloubu je citlivější na přesné umístění kostních kanálů.

Hlavní nevýhodou fixace Endobutton, která fixuje šlachu pomocí fixačních vláken nepřímo extraartikulárně, je celková délka fixační konstrukce (10–15 cm) a prokázané efekty: „bungee“ efekt a „windshieldwiper“ efekt .

Strobel a Schulz [19] uvádějí, že je používáno mnoho technik fixací štěpů hamstringů. Každá technika má své nevýhody, které nemohou být překonány precizní operační technikou. Proto doporučují kombinaci technik, tzv. hybridní fixaci. Hybridní fixace zvyšuje biolologické hojení štěpu a současně poskytuje dostatečnou primární mechanickou sílu. Arneja [3] hodnotil rekonstrukci LCA pomocí hamstringů s fixací vstřebatelnými šrouby s posílením femorální fixace pomocí vstřebatelného korálku. Prokázal signifikatní pokles laxity po operaci proti kontrolní skupině.

ZÁVĚR

Naše zkušenosti ukazují, že operační technika rekonstrukce LCA pomocí hamstringů s fixací Endobutton patří mezi náročnější operační techniky, a že existuje mnoho peroperačních úskalí, která mohou zmařit výsledek operace. Proto tato technika patří do rukou zkušeného operatéra. Prokázané nevýhody vycházející z extraartikulární fixace jsou příčinou ústupu této techniky z ortopedických pracovišť. Zastáncem této techniky ve světě je v dnešní době především prof. Strobel (Straubing), který užívá hybridní fixace (Endobutton + vstřebatelné šrouby). Ovšem hodnocení našich pacientů pět let po operaci, které bude prezentováno v jiném sdělení, prokázalo dobré pooperační výsledky a srovnatelné výsledky s jinými operačními technikami. Lze konstatovat, že tato technika přes své nevýhody má místo ve spektru rekonstrukčních výkonů LCA.

Stěžejními zásadami úspěchu Endobutton techniky při fixaci hamstringů je správná indikace, precizní operační technika se zaměřením na centraci kanálů a presfit štěpu, komplikace pacienta a správná rehabilitace.

MUDr. Radim Kalina

Ortopedická klinika FN Olomouc

Radim.Kalina@seznam.cz


Zdroje

1. ADAM, F., PAPE, D., SCHIEL, K., et al. Biomechanical properties of patellar and hamstring graft tibial fixation techniques in anterior cruciate ligament reconstruction: experimental study with roentgen stereometric analysis. Am J Sports Med. 2004, 32, 71– 8.

2. ARMOUR, T., FORWELL, L., LITCHFIELD, R. et al. Isokinetic evaluation of internal/external tibial rotation strength after the use of hamstring tendons for anterior cruciate ligament reconstruction. Am J Sports Med. 2004, 32, 1639– 1643.

3. ARNEJA, S., FROESE, W., MACDONALD, P. Augmentation of femoral fixation in hamstring anterior cruciate ligament reconstruction with a bioabsorbable bead: a prospective singleblind randomized clinical trial. Am J Sports Med. 2004, 32, 159– 163.

4. BARRETT, G.R., PAPENDICK, L., MILLER, C. Endobutton button endoscopic fixation technique in anterior cruciate ligament reconstruction. Arthroscopy. 1995, 11, 340– 343.

5. BOONRIONG, T., KIETSIRIROJE, N. Arthroscopically assisted anterior cruciate ligament reconstruction: comparison of bonepatellar tendonbone versus hamstring tendon autograft. J Med Assoc Thailand. 2004, 87, 1100– 1107.

6. ERIKSSON, K., ANDEBERG, P., HAMBERG, P. et al. A comparison of quadruple semitendinosus and patellar tendon grafts in reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg. 2001, 83Br, 348– 354.

7. FU, F., MA, C. Anterior cruciate ligament reconstruction using quadrille hamstring. Operat Tech Orthop. 1999, 9, 264.

8. HOHER, J., SAKANE, M., VOGRIN, T. M. et al. Viskoplastische elongation eines gevierfachten Semitendinosussehnenkonstrukt mit Tape und Fadenfixierung unter zyklischer Belastung. Arthroskopie. 1998, 11, 52– 55.

9. HOHER, J., LIVESAY, G.A., MA, C.B. et al. Hamstring graft motion in the femoral bone tunel when using titanium button/polyester tape fixation. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 1999, 7, 215– 219.

10. CHEN, C.H., CHEN, W.J., WU, C.C. et al. Arthroscopic anterior cruciate ligament reconstruction with quadruple semitendinosus and gracilis tendon autograft: Surgical technique and clinical results. J Orthop Surg. 1998, 6, 61– 70.

11. ISHIBASHI, Y., RUDY, T.W., LIVESAY, G., et al. The effect of anterior cruciate ligament graft fixation site at the tibia on knee stability: evaluation using a robotic testing system. Arthroscopy. 1997, 13, 177– 182.

12. KATANABI, M., DJIAN, P., CHRISTEL, P. Anterior cruciate ligament reconstruction: patellar tendon autograft versus fourstrand hamstring tendon autografts. A comparative study one year followup. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 2002, 88, 139– 148.

13. MA, b.C., francis, k., towers, j. et al. Hamstring anterior cruciate ligament reconstruction: a comparison of bioabsorbable interference screw and endobuttonpost fixation. Artroscopy. 2004, 2, 122– 128.

14. MUSIL, D., SADOVSKÝ, P., FILIP, L. et al. Rekonstrukce předního zkříženého vazu: srovnání metod BTB a šlachami hamstringů. Část 2: Rekonstrukce předního zkříženého vazu – hamstringy – Rigidfix. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2005, 72, 239– 245.

15. PAŠA, L., POKORNÝ, V., ADLER, J. Řešení nestability kolenního kloubu artroskopicky prováděnou plastikou vazů pomocí alogenních štěpů. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2001, 68, 31–38.

16. RODEO, S.A., ARNOCKY, S.P., TORZILLI, P.A. et al. Tendon healing in a bone tunnel. J Bone Joint Surg. 1993, 75A, 1795– 1803.

17. SADOVSKÝ, P., MUSIL, L., FILIP, L. et al. Rekonstrukce předního zkříženého vazu: srovnání metod BTB a šlachami hamstringů. Část 1: rekonstrukce předního zkříženého vazu BTB technikou hodnocení našeho souboru. Acta Chir Orthop Traumatol Cech. 2005, 72, 235– 238.

18. STROBEL, M.J. Manual of arthroscopic Surgery. Berlin, Heidelberg: Springer – Verlag, 1998. 515 s.

19. Strobel, M.J., Schulz, M.S. VKB Rekonstruction mit dem SemitendinosusGrazilisSehnetransplantat. Ortopäde. 2002, 31, 758– 769.

20. WEILER, A., HOFFMANN, R.F.G., SIEPE, C.J. et al. The influence of screw geometry on hamstring tendon interference fit fixation. Am J Sports Med. 2000, 28, 356– 359.

21. WEILER, A., HOFFMANN, R.F.G, STAHELIN, A.C. et al. Hamstring tendon fixation using interference screws A biomechanical study in calf tibial bone. Arthroscopy. 1998, 14, 29– 37.

22. WEST, R.V., HARNER, C.D. Graft selection in anterior cruciate ligament reconstruction. J Am Acad Orthop Surg. 2005, 13, 197– 207.

Štítky
Chirurgie všeobecná Traumatologie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Úrazová chirurgie

Číslo 3

2006 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Ulcerative colitis_muž_břicho_střeva
Ulcerózní kolitida
nový kurz
Autoři:

Blokátory angiotenzinových receptorů (sartany)
Autoři: MUDr. Jiří Krupička, Ph.D.

Antiseptika a prevence ve stomatologii
Autoři: MUDr. Ladislav Korábek, CSc., MBA

Citikolin v neuroprotekci a neuroregeneraci: od výzkumu do klinické praxe nejen očních lékařů
Autoři: MUDr. Petr Výborný, CSc., FEBO

Zánětlivá bolest zad a axiální spondylartritida – Diagnostika a referenční strategie
Autoři: MUDr. Monika Gregová, Ph.D., MUDr. Kristýna Bubová

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se