Komentář k článku: Žatecký J., et al. Význam chirurgické biopsie sentinelové uzliny u pacientek s karcinomem prsu po neoadjuvantní chemoterapii: prospektivní multicentrická studie


Autoři: J. Mergancová
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2021, roč. 100, č. 6, s. 276-277.
Kategorie: Komentář

Autoři se pustili do zpracování složitého tématu, jeho zaměření je velmi zajímavé a aktuální pro řadu chirurgických pracovišť. Malý počet pacientek splňujících vstupní kritéria prospektivně designované studie vyřešili náročnou spoluprací a spojením tří center.

Možnost redukovat počet axilárních disekcí při karcinomu prsu láká chirurgy řadu let a je předmětem několika studií, některé z nich autoři citují. Dle aktuálních doporučení NCCN [1] je při negativitě axilárních uzlin po neoadjuvantní léčbě (NAC) indikováno vyšetření sentinelové uzliny (SU), jsou dané podmínky ke snížení falešné negativity (FNR) SU [2] na přijatelnou mez a indikace k doplnění disekce axily při prokázané pozitivitě těchto uzlin. Síla tohoto doporučení je 2B.

Teoreticky jsou nám tato data již poměrně dobře známá. Použití cílené axilární disekce (TAD − targeted axillary dissection − označení patologické axilární uzliny před NAC a její následné odstranění) ke snížení FNR SU popsali Caudle a kol. již v roce 2016 [2] a v našich podmínkách Coufal a kol. o dva roky později [3]. Nicméně uvedení tohoto výkonu do běžné praxe již tak jednoduché není, vyžaduje ještě užší a propracovanější mezioborovou spolupráci, než jsme byli doposud zvyklí, a je škoda, že se s námi autoři článku nepodělili o svoje know-how a použitou metodiku u klíčových kroků schovali za kouzelnou formulku „dle doporučení mamárního onkotýmu“.

Práce je nazývána „Význam chirurgické biopsie sentinelové uzliny u pacientek s karcinomem prsu po neoadjuvantní chemoterapii“, do studie bylo zařazeno 61 karcinomů, ale vyšetření SU bylo indikováno jen ve 45 případech. Trochu postrádám konkrétní údaje. Kdo byl k vyšetření SU indikován a kdo naopak vyřazen a proč? Komu bylo provedeno vyšetření SU samostatně a u koho následoval další výkon v axile a jaký? Ve výsledcích najdeme zmínku o disekci axily, která byla provedena u 53,5 % případů. Jak byly zastoupeny další v metodice popisované výkony – sampling, TAD a limitovaná axilární disekce?

Vyhodnocení FNR SU u karcinomů cN1 – ycN0 bylo jedním z cílů studie. Jak bylo cN1 ověřeno? Autory citovaná falešná pozitivita ultrazvukového vyšetření axilárních uzlin je 18 % [4] a citovaná falešná negativita po NAC dokonce až 48,7 % [3]! Napadá mě spousta otázek s ohledem na praktické použití. Byla u všech těchto pacientek verifikována pozitivita uzliny před léčbou core cut (CC) biopsií? Patří CC biopsie suspektní axilární uzliny ke standardním vyšetřením před léčbou stejně jako CC biopsie tumoru prsu? A je vůbec možné toto vyšetření rutinně provádět i v našich podmínkách? Kdy máme CC biopsii axilární uzliny po mamodiagnosticích vyžadovat? Je na toto vyšetření v běžném provozu dostatečný časový prostor a máme dostatek zkušených mamodiagnostiků, kteří biopsii axilární uzliny provádějí?

Ve shodě s doporučením NCCN je v publikaci zmíněno, že řešením vedoucím ke snížení FNR SU se ukázalo vyhodnocení 3 a více sentinelových uzlin s použitím TAD [1,2]. FNR SU byla v souboru popsána u 2 pacientek ze 16 analyzovaných (12,5 %). Udávaný průměrný počet odebraných SU byl 1,9, medián 1. V metodice uváděné značení patologické lymfatické uzliny v axile markerem při zvažování TAD není ve článku dále více rozebíráno. Tyto tři údaje (FNR SU, počet vyšetřených SU a provedení TAD) jsou z mého pohledu úzce svázané, a konkrétní data mě proto velmi zajímají. Otázek do praxe k zamyšlení je opět několik: Komu markerem značit patologickou axilární uzlinu před léčbou? Těm pacientkám, které mají právě jednu pozitivní axilární uzlinu? Označili bychom i dvě pozitivní axilární uzliny? A jaká metoda je ke značení uzliny nejlépe využitelná v běžné praxi s ohledem na radiology i operatéry – klip, uhlík, vodič, radionuklid, magnetické zrno?

Proti čemu se však musím důrazně ohradit, je použití samotné patentní modři při detekci SU, které je popsáno u tří pacientek (i když metodika uvádí jednodenní nebo dvoudenní režim aplikace radionuklidu u všech pacientek). Ke značení SU je běžně používán samotný radionuklid nebo duální značení – radionuklid + barvivo. Dle doporučení NCCN s odvoláním na publikaci Caudle a kol. [2] je při detekci SU po NAC preferováno použití duálního značení. Zaujal mě i vysoký počet případů, kdy nebyla SU nalezena (5 případů ze 45 indiko- vaných). Nabízí se domněnka, zda to nebylo právě při použití samotné patentní modři při detekci SU.

Chirurgická (ev. gynekologická) pracoviště sbírající zkušenosti s vyšetřením SU po NAC s připojením TAD mohou v článku postrádat konkrétní popis klíčových kroků metodiky. Rozumím tomu, že je jistě obtížné sjednotit postup na třech různých pracovištích, a ne vždy je to vůbec možné. Mohla by nám v tom případě práce nabídnout srovnání odlišných postupů, pokud v rámci multicentrické prospektivní studie nelze dodržet jednotnou metodiku?

Voda v našich chirurgických řekách teče příliš rychle. Ještě jsme nestihli do běžné praxe přenést metodu TAD, stále bychom našli spoustu nezodpovězených otázek a již netrpělivě vyhlížíme první vyhodnocení studie TAXIS (tailored axillary surgery) [5]. Jde o noninferiorní randomizovanou multicentrickou mezinárodní (zapojení 34 center Švýcarska, Rakouska, Itálie a Maďarska) studii, která vychází z předpokladu, že odebrání množství nepostižených axilárních uzlin zvyšuje morbiditu bez terapeutického benefitu a zaměřuje se na selektivní odstranění postižených uzlin bez ohledu na anatomické hranice axily s připojením adjuvantní radioterapie. Plánované dokončení sběru dat je koncem roku 2023 a výsledky po dvacetiletém follow-up jsou očekávány v roce 2043. Kdo ví, o kolika různých chirurgických postupech v axile do té doby ještě budeme diskutovat.

MUDr. Jana Mergancová

Chirurgická klinika

Pardubická nemocnice,

Nemocnice Pardubického kraje, a. s.

e-mail: jana.mergancova@nempk.cz


Zdroje

1. NCCN Guidelines version 3.2021, Invasive breast cancer. Surgical axillary staging BINV-D.

2. Caudle AS, Yang WT, Krishnamurthy S, et al. Improved axillary evaluation following neoadjuvant therapy for patients with node-positive breast cancer using selective evaluation of clipped nodes: implementation of targeted axillary dissection. J Clin Oncol. 2016;34(10):10721078. doi:10.1200/ JCO.2015.64.0094. Epub 2016 Jan 25.

3. Coufal O, Zapletal O, Gabrielová L, et al. Cílená axilární disekce a sentinelová biopsie u pacientek s karcinomem prsu po neoadjuvantní chemoterapii – retrospektivní studie. Rozhl Chir. 2018;97(12):551– 557.

4. Wyld J, Markopoulos C, Leidenius M, et al. Breast cancer management for surgeons: A European multidisciplinary textbook. B.m.: Springer International Publishing, 2018.

5. Henke G, Knauer M, Ribi K, et al. Tailored axillary surgery with or without axillary lymph node dissection followed by radiotherapy in patients with clinically node-positive breast cancer (TAXIS): study protocol for a multicenter, randomized phase-III trial. Trials (2018) 19:667. doi:10.1186/s13063-018-3021-9.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 6

2021 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se