Komentář k článku A. Hlávky a kol. Předoperační CT pro plánování pooperační radioterapie karcinomu prsu


Autoři: R. Soumarová
Působiště autorů: Radioterapeutická a onkologická klinika Fakultní nemocnice Královské Vinohrady ;  Univerzita Karlova, 3. lékařská fakulta, Praha
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2021, roč. 100, č. 6, s. 283-284.
Kategorie: Komentář

V případě parciální mastektomie je pooperační radioterapie na oblast prsu součástí adjuvantní léčby. Ozáření celého prsu je doplněno navýšením dávky do lůžka nádoru, tzn. provedením „boostu“. Několik studií prokazuje benefit boostu v podobě nižšího rizika rekurence (9 % vs. 13 %) a nižší nutnosti následných mastektomií (75 % vs. 79 %). Dopad na celkové ani specifické přežití však jednoznačně prokázán nebyl. Většina pacientek ve studiích měla R0 resekci (95,5 %). S provedením boostu je však spojeno větší riziko vzniku fibrózy (5,2 % vs. 1,8 %) [1,2]. Přínos provedení boostu byl potvrzen ve všech podskupinách, největší je ale u žen ≤50 let, s vyšším gradingem nebo s negativními hormonálními receptory [3].

V současnosti je nepodkročitelnou podmínkou ozáření prsu technika trojrozměrné konformní radioterapie s pomocí plánovacího CT, které je provedeno s odstupem po operaci v ozařovací poloze. Lůžko tumoru je definováno na podkladě umístěných klipů. Cílové objemy jsou definovány v mezinárodních doporučeních [4,5]. Cílový objem pro boost je definován jako lůžko nádoru zahrnující klipy a serom s 5mm lemem [5]. Doporučeno je vložení 4–6 klipů do dutiny po lumpektomii. V případě onkoplastické chirurgie jsou klipy vloženy do dutiny před transpozicí prsní tkáně, takže radioterapeut si musí být vědom možného pohybu klipů.

Uložení klipů po parciální mastektomii je kruciální a bylo přijato i chirurgickými společnostmi (ABS, BASO) [6].

Plánovací studie, které srovnávají přesnost lokalizace lůžka nádoru na podkladě klinického vyšetření, mamografie, ultrazvuku, CT a umístění klipů právě u onkoplastických výkonů, odhalily významné rozdíly [7]. Účinnost a efektivnost plánování na podkladě klipů potvrdila i další recentní studie [8]. Dle jejího závěru čtyři klipy jsou nezbytné a dostatečné pro přesné cílení záření po lumpektomii s onkoplastickou rekonstrukcí.

Kombinace umístění klipů a provedení předoperačního CT by mohla být cestou pro zpřesnění definice cílového objemu pro navýšení dávky v lůžku nádoru. I když nemáme k dispozici data, že rozdíl v cílovém objemu stanoveném na podkladě CT nebo umístěných klipů je signifikantní a klinicky významný. Teoreticky menší objem ozářené tkáně by mohl snížit vznik poradiační fibrózy, tím zlepšit kosmetické výsledky, ale také snížit dávku na rizikové orgány, jako jsou plíce a srdce.

Na druhou stranu je pro pacientku s časným karcinomem prsu zásadní brzký termín operace, což má prokazatelný vliv na další výsledky léčby včetně celkového přežití [9]. Před operací však musí být znám výsledek biopsie, musejí být provedena stagingová vyšetření, často se doplňuje i magnetická rezonance prsu, pacientka musí projít multidisciplinárním týmem. Každá další procedura znamená zdržení. Velká část pacientek je také operována v jiném zdravotnickém zařízení, než je provedena diagnostika a než probíhá následná adjuvantní terapie. Objednávání pacientky na radioterapeutické pracoviště k provedení předoperačního CT v plánovací poloze by mohlo oddálit termín operace.

Provedení boostu nemá vliv na celkové přežití, timing operace však ano. Proto dle mého názoru na jedné straně správná indikace k provedení boostu a na druhé straně správné peroperační umístění klipů je stále zásadní pro optimální management časného karcinomu prsu.

doc. MUDr. Renata Soumarová, Ph.D.

Přednostka Radioterapeutické a onkologické

kliniky 3. LF UK a FNKV

e-mail: renata.soumarova@fnkv.cz


Zdroje

1. Bartelink H, Maingon P, Poortmans P, et al. Whole-breast irradiation with or without a boost for patients treated with breast-conserving surgery for early breast cancer: 20-year follow-up of a randomised phase 3 trial. Lancet Oncol. 2015;16:47. doi:10.1016/S1470- 2045(14)71156-8.

2. Vrieling C, van Werkhoven E, Maingon P, et al. Prognostic factors for local control in breast cancer after long-term follow- up in the eortc boost vs no boost trial: a randomized clinical trial. JAMA Oncol. 2017;3:42−4. doi:10.1001/jamaoncol. 2016.3031.

3. Cutino LW, Kubicky ChD. Who benefits from a tumor bed boost after wholebreast Radiotherapy? JAMA Oncol. 2017;3(1):21−22.

4. Kiricuta IC, Götz U , Schwab F, et al. Target volume definition and target conformal irradiation technique for breast cancer patients. Acta Oncol. 2000;39:429–36. doi:10.1080/028418600750013221.

5. Nielsen MH, Berg M, Pedersen AN, et al. Delineation of target volumes and organs at risk in adjuvant radiotherapy of early breast cancer: National guidelines and contouring atlas by the Danish Breast Cancer Cooperative Group. Acta Oncologica 2013;52:703–710. doi:10.310 9/0284186X.2013.765064.

6. Coles CE, Wilson CB, Cumming J, et al. Titanium clip placement to allow accurate tumour bed localisation following breast conserving surgery: audit on behalf of the IMPORT Trial Management Group. Eur J Surg Oncol. 2009;35(6):578−582. doi:10.1016/j.ejso.2008.09.005.

7. Fawzy R, Lasheen, Kamaleldin M, et al. Tumour bed localisation after oncoplastic breast conservative surgery: a comparative contouring study. Journal of Radiotherapy in Practice 2019;18:63−69.

8. Riina MD, Rashad R, Cohen S, et al. The effectiveness of intraoperative clip placement in improving radiation therapy boost targeting after oncoplastic surgery. Pract Radiat Oncol. 2020;10(5):e348-e356. doi:10.1016/j.prro.2019.12.005.

9. Bleicher RJ. Timing and delays in breast cancer evaluation and treatment. Ann Surg Oncol. 2018;25(10):2829−2838. doi:10.1245/s10434-018-6615-2.

Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 6

2021 Číslo 6

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se