Neuromonitoring hrtanových nervů v chirurgii štítné žlázy − studie srovnání vizualizace a elektrofyziologických metod


Neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves in thyroid surgery − comparative study of visualisation and electrophysiology methods

Úvod: Poranění zvratného nervu je jedna z nejzávažnějších komplikací chirurgie štítné žlázy, chirurgie příštítných tělísek a chirurgie krčních obratlů. V literatuře se popisuje poranění zevní větve hrtanových nervů jako méně časté. Tato komplikace je natolik vážná, že může vést k invalidizaci hlasových profesionálů (učitelů, herců, zpěváků, profesionálních řečníků a manažerů). Současná klinická praxe je spojena se zvýšeným úsilím o peroperační ochranu funkce zvratných nervů využíváním elektrofyziologické monitorace funkce inervace hrtanu a současné vizualizace zvratných nervů.

Metody: Design studie je prospektivní observační. Ze souboru 100 po sobě jdoucích operací byly chirurgy náhodně vytvořeny dvě skupiny: Skupina A – s použitím neuromonitoringu (IONM) a skupina B – identifikace a vizualizace zvratného nervu (NLR) bez IONM. Jeden tým chirurgů byl složen z experta (více než 1000 provedených operací) a začínajícího chirurga (méně než 100 operací) a druhý ze dvou zkušených chirurgů (jeden více než 150 operací a druhý více než 500 operací). Každý tým byl zapojen do operací několikrát v týdnu. Porovnání bylo provedeno statistickými metodami a pomocí indexu poranění zvratného nervu (recurrent nerve injury – IRI). Cílem studie je porovnat incidenci parézy zvratných nervů při využití neuromonitorace (IONM) a využití peroperační vizualizace anatomicky neporaněného nervu dvěma týmy chirurgů.

Výsledky: Bylo analyzováno 100 operací, respektive 50 operací ve skupině A a 50 ve skupině B. Skupina A zahrnovala 43 totálních thyreoidektomií a 7 hemithyreoidektomií a byly zjištěny dvě dočasné jednostranné parézy. Skupina A měla IRI=1,075. Skupina B zahrnovala 48 totálních thyreoidektomií a 2 hemithyreoidektomie. V této skupině byly zjištěna také dvě jednostranné dočasné parézy zvratného nervu. Skupina B měla IRI=1,02. Uvedené hodnoty IRI tak charakterizují asymetrické soubory, i tato drobná asymetrie je ve výsledku hodnoty patrna. Celková incidence poranění zvratných nervů v celém souboru operovaných sledovaného roku, ve kterém byl výběr pacientů dle metodiky této práce, byla 1,3 %. V souboru bylo 16 dočasných a 4 permanentní parézy zvratného nervu ve všech případech na jedné straně. Ve sledovaném období nebyla zjištěna ani jediná oboustranná paréza trvalá ani dočasná. Index IRI pro operace štítné žlázy v uvedeném období byl 2,26. Tento soubor byl srovnáván se soubory skupiny A a skupiny B a výsledky nevykazují statisticky významné rozdíly na hladině významnosti 1 % (p=0,01).

Závěr: Studie neprokázala statisticky významné rozdíly incidence poranění zvratného nervu (trvalá jednostranná paréza) v závislosti na chirurgické technice bez využití IONM a s využitím IONM prováděných chirurgem s rozdílnou zkušeností v chirurgii štítné žlázy. Studie prokázala, že IONM může pomoci vyrovnat handicap u začínajících a méně zkušených chirurgů a omezit incidenci morbidity zvratného nervu v chirurgii štítné žlázy.

Keywords:

neuromonitoring − recurrent nerve − recurrent laryngeal nerves – surgery − thyroid gland


Autoři: J. Astl;  R. Holý;  J. Rotnágl;  J. Hložek
Působiště autorů: Klinika otorinolaryngologie a maxilofaciální chirurgie 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Ústřední vojenská, nemocnice, Praha
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2021, roč. 100, č. 3, s. 113-117.
Kategorie: Původní práce
doi: 10.33699/PIS.2021.100.3.113–117

Souhrn

Úvod: Poranění zvratného nervu je jedna z nejzávažnějších komplikací chirurgie štítné žlázy, chirurgie příštítných tělísek a chirurgie krčních obratlů. V literatuře se popisuje poranění zevní větve hrtanových nervů jako méně časté. Tato komplikace je natolik vážná, že může vést k invalidizaci hlasových profesionálů (učitelů, herců, zpěváků, profesionálních řečníků a manažerů). Současná klinická praxe je spojena se zvýšeným úsilím o peroperační ochranu funkce zvratných nervů využíváním elektrofyziologické monitorace funkce inervace hrtanu a současné vizualizace zvratných nervů.

Metody: Design studie je prospektivní observační. Ze souboru 100 po sobě jdoucích operací byly chirurgy náhodně vytvořeny dvě skupiny: Skupina A – s použitím neuromonitoringu (IONM) a skupina B – identifikace a vizualizace zvratného nervu (NLR) bez IONM. Jeden tým chirurgů byl složen z experta (více než 1000 provedených operací) a začínajícího chirurga (méně než 100 operací) a druhý ze dvou zkušených chirurgů (jeden více než 150 operací a druhý více než 500 operací). Každý tým byl zapojen do operací několikrát v týdnu. Porovnání bylo provedeno statistickými metodami a pomocí indexu poranění zvratného nervu (recurrent nerve injury – IRI). Cílem studie je porovnat incidenci parézy zvratných nervů při využití neuromonitorace (IONM) a využití peroperační vizualizace anatomicky neporaněného nervu dvěma týmy chirurgů.

Výsledky: Bylo analyzováno 100 operací, respektive 50 operací ve skupině A a 50 ve skupině B. Skupina A zahrnovala 43 totálních thyreoidektomií a 7 hemithyreoidektomií a byly zjištěny dvě dočasné jednostranné parézy. Skupina A měla IRI=1,075. Skupina B zahrnovala 48 totálních thyreoidektomií a 2 hemithyreoidektomie. V této skupině byly zjištěna také dvě jednostranné dočasné parézy zvratného nervu. Skupina B měla IRI=1,02. Uvedené hodnoty IRI tak charakterizují asymetrické soubory, i tato drobná asymetrie je ve výsledku hodnoty patrna. Celková incidence poranění zvratných nervů v celém souboru operovaných sledovaného roku, ve kterém byl výběr pacientů dle metodiky této práce, byla 1,3 %. V souboru bylo 16 dočasných a 4 permanentní parézy zvratného nervu ve všech případech na jedné straně. Ve sledovaném období nebyla zjištěna ani jediná oboustranná paréza trvalá ani dočasná. Index IRI pro operace štítné žlázy v uvedeném období byl 2,26. Tento soubor byl srovnáván se soubory skupiny A a skupiny B a výsledky nevykazují statisticky významné rozdíly na hladině významnosti 1 % (p=0,01).

Závěr: Studie neprokázala statisticky významné rozdíly incidence poranění zvratného nervu (trvalá jednostranná paréza) v závislosti na chirurgické technice bez využití IONM a s využitím IONM prováděných chirurgem s rozdílnou zkušeností v chirurgii štítné žlázy. Studie prokázala, že IONM může pomoci vyrovnat handicap u začínajících a méně zkušených chirurgů a omezit incidenci morbidity zvratného nervu v chirurgii štítné žlázy.

Klíčová slova:

neuromonitoring − zvratný nerv − hrtanové nervy – chirurgie − štítná žláza

Úvod

Poranění zvratného nervu je spojováno s operacemi na štítné žláze, příštítných tělíscích a/nebo na krční páteři z tzv. předního přístupu. Za zlatý standard je považována vizualizace zvratného nervu [1,2,3] a je spojována se sníženou incidencí morbidity snížením incidence poranění zvratného nervu [4]. Neuromonitoring byl zaveden do chirurgie především štítné žlázy jako technologie, která ověřuje funkčnost periferního nervu – hrtanových nervů – a tak napomáhá přesné identifikaci této anatomické struktury, ale především její uchování ve funkčním stavu.

Se sledováním morbidity, která je spojena s poruchou hybnosti hlasivek, a především bilaterální parézy hlasivek je spojena celá škála mediko-legálních problémů celosvětově [5]. Morbidita poranění zvratných nervů ve spojení s chirurgií štítné žlázy je spojována se substernálními (retrosternálními) strumami, pokročilými karcinomy štítné žlázy a především s reoperacemi štítné žlázy a/nebo uzlinového systému krku (oblasti III a IV) [6,7].

První pokusy s elektromyografií hrtanových svalů popsal 1970 Basmajin [4]. Peroperační monitoring je využíván velice intenzivně v posledních 20−25 letech [8−14]. Některé ze studií popisují pokles incidence poranění zvratných nervů, pokud je využíván neuromonitoring (intraoperative neuromonitoring – IONM) [6,8,15,16,17].

Intraoperační neuromonitoring zvratného nervu je technologií, která je spojována s řešením čtyř oblastí v chirurgii štítné žlázy (a příštítných tělísek):

  • klinická praxe,
  • výzkum a sledování efektivity chirurgických postupů,
  • edukace lékařů především ve specializační přípravě a výcviku v chirurgii štítné žlázy,
  • oblast dopadů do medicínského práva.

Doposud však nejsou plně a spolehlivě zodpovězeny otázky klinické praxe z pohledu medicíny založené na důkazech (EBM). Podobně nelze pominout problematiku implementace této metody z pohledu medicíny podložené ekonomickými důkazy (economy based medicine). Tato skutečnost je součástí vývoje nových technologií pro neuromonitoring [18].

Metodika

Studie byla provedena jako prospektivní observační studie. Do souboru byly zařazeny operace provedené 1. 6. 2014–1. 6. 2015 čtyřmi chirurgy ve dvou týmech (expert, velmi zkušený, zkušený, začínající).

V souboru bylo vybráno 100 po sobě jdoucích operací, které byly náhodným výběrem chirurgy se specializací otorinolaryngologie dle metodiky pro výkon thyreoidektomie a zařazených do dvou týmů, a tím zařazeny do skupiny:

A – s použitím neuromonitoringu (IONM)

B – identifikace a vizualizace zvratného nervu (NLR) bez IONM

IONM je prováděn standardizovanou metodikou NIM 3 (Medtronic), elektroda aktivní zavedena do hrtanu přímo přes krikothyroidní membránu a/nebo elektrody na intubační rource, druhá aktivní elektroda a nulová elektroda do podkoží supraklavikulárně vpravo. Záznam s hodnocením latence, měření před preparací, po odstranění štítné žlázy a v závěru operace. Identifikace akčního potenciálu s opakovatelnou latencí a amplitudou nad 100 mikro.

Všichni operovaní byli vyšetřeni:

  • laryngoskopicky před a po operaci,
  • hlasovou analýzou v případě poruchy hlasu, poruch hybnosti hlasivky.

Sledované znaky:

  • počet dočasných paréz zvratného nervu,
  • počet trvalých paréz zvratného nervu,
  • IRI.

Pohyblivost hlasivek byla posuzována otorinolaryngologem a foniatrem se specializovanou způsobilostí v oboru otorinolaryngologie. Výsledky byly hodnoceny základními statistickými metodami.

Cílem práce bylo zjištění incidence poranění zvratného nervu při chirurgickém odstranění štítné žlázy či její části v závislosti na chirurgické technice bez využití IONM a s využitím IONM prováděných chirurgem s rozdílnou zkušeností v chirurgii štítné žlázy.

Výsledky

V období 1. 6. 2014–1. 6. 2015 bylo celkem provedeno 351 operací štítné žlázy, z nichž bylo 59 mužů a 292 žen. V tomto souboru byla diagnostikována nádorová onemocnění štítné žlázy a autoimunní onemocnění štítné žlázy. Distribuce histologicky diagnostikovaných onemocnění jsou znázorněny na Grafu 1.

Rozložení histologických nálezů v souboru 351 pacientů, z nichž byl náhodným výběrem vybrán soubor (skupina
A i B) (N=100)<br>
Graph 1: Distribution of histology findings in the set of 351 patients used to randomly select the study subjects (groups
A and B) (N=100)
Graf 1. Rozložení histologických nálezů v souboru 351 pacientů, z nichž byl náhodným výběrem vybrán soubor (skupina A i B) (N=100)
Graph 1: Distribution of histology findings in the set of 351 patients used to randomly select the study subjects (groups A and B) (N=100)

V daném období byly do studie zařazeny operace po sobě jdoucí v časové ose, kde byl operatérem chirurg zařazený do jedné ze skupin, které jsou součástí této studie. Analyzovali jsme 100 operací (ve skupině A 50 po sobě provedených výkonů na štítné žláze, ve skupině B 50 po sobě provedených). U těchto operací jsme stanovili hodnotu IRI.

IRI=p.(m/n)+H

p  − počet poranění zvratného nervu (verifikace provedena nepřímou laryngoskopií, IONM, videokymografií a/nebo hlasovou analýzou)

N − počet exponovaných nervů v souboru operovaných

M − počet operací štítné žlázy

H − počet pacientů s pooperační bilaterální parézou

Bylo analyzováno 100 operací, respektive 50 operací ve skupině A a 50 ve skupině B.

Skupina A zahrnovala operace s jedním zkušeným chirurgem, který provedl více než 200 operací štítné žlázy za posledních 24 měsíců, a jedním chirurgem, který prováděl výkony v rámci specializační přípravy. Tato skupina byla operována vždy s využitím IONM. V této skupině bylo provedeno 43 totálních thyreoidektomií a 7 hemithyreoidektomií a byly zjištěny 2 dočasné jednostranné parézy.

Skupina A IRI=1,075

Skupina B zahrnovala operace, kde byla prováděna pouze vizuální identifikace zvratného nervu. Tato skupina byla operována dvěma chirurgy, jedním velmi zkušeným s celkovým počtem přes 4000 provedených operací a druhým ve výcviku v rámci specializačního vzdělávání. Ve skupině B bylo provedeno 48 totálních thyreoidektomií a 2 hemithyreoidektomie. V této skupině byla zjištěna 2× jednostranná dočasná paréza zvratného nervu.

Skupina B IRI=1,02

Uvedené hodnoty IRI tak charakterizují asymetrické soubory, i tato drobná asymetrie je ve výsledku hodnoty patrna. Nicméně odchylky těchto hodnot při hodnocení nevykazují statisticky významné odlišnosti (hodnoceno testem pro shodu průměrů).

Tyto soubory byly součástí sledovaného období jednoho roku 1. 6. 2014−1. 6. 2015. V tomto období bylo celkem provedeno 351 operací. Výsledky byly porovnány se souborem operací provedených v období 2012−2015, v tomto souboru byl celkový počet exponovaných zvratných nervů rozdělen mezi výkony totální thyreoidektomie a hemithyreoidektomie a metody vizualizace zvratného nervu a užití IONM, jak je uvedeno v grafu (Graf 2). V souboru bylo při operaci v operačním poli 969 zvratných nervů.

Rozložení typů operací v závislosti na metodě ověření lokalizace zvratného nervu (IONM versus vizualizace) v souboru
100 pacientů (skupina A i B) (N=100)<br>
Graph 2: Distribution of surgery types based on the RLN localisation method (IONM vs visualisation) in the set of 100 patients
(groups A and B) (N=100)
Graf 2. Rozložení typů operací v závislosti na metodě ověření lokalizace zvratného nervu (IONM versus vizualizace) v souboru 100 pacientů (skupina A i B) (N=100)
Graph 2: Distribution of surgery types based on the RLN localisation method (IONM vs visualisation) in the set of 100 patients (groups A and B) (N=100)

Celková incidence poranění zvratných nervů v celém souboru sledovaného roku, ve kterém byl výběr pacientů dle metodiky této práce, byla 1,3 %. V souboru bylo 16 dočasných a 4 permanentní parézy zvratného nervu ve všech případech na jedné straně. Ve sledovaném období nebyla zjištěna ani jediná oboustranná paréza trvalá a také dočasná. Index IRI pro operace štítné žlázy v uvedeném období byl IRI=2,26. Tento soubor byl srovnáván se soubory skupiny A a skupiny B a výsledky nevykazují statisticky významné rozdíly na hladině významnosti 1 % (p=0,01).

Diskuze

V literatuře je popsáno, že při vizuální identifikaci a IONM není statisticky významný rozdíl v počtu dočasných a permanentních paréz zvratného nervu [10,19–22]. Na druhé straně je popsána studie analyzující téměř 40 000 zvratných nervů, kde jsou statisticky významné rozdíly v incidenci, kde je IONM spojen s nižší incidencí u méně zkušených chirurgů [2]. Podobné zjištění pozorujeme i v naší studii. Tato skutečnost však vypovídá o tom, že IONM může kompenzovat zkušenost chirurga s nižším počtem provedených operací a dosahuje incidence srovnatelné s velmi zkušeným chirurgem (expert s více než 1000 provedených operací).

IONM je často doporučována u pacientů s vysokým rizikem poranění zvratného nervu [1,3,5,9,12,13,15, 16,17]. Na druhé straně nalezneme v literatuře popsané soubory, kde IONM nesnížila incidenci této komplikace [15]. Za sporný přínos lze považovat výsledky studií srovnávajících čas nezbytný k vyhledání nervu [16,17]. Obecně je IONM metodou, která ověřuje funkčnost struktury na rozdíl od vizualizace. Její využívání k vyhledávání nervu nelze považovat za bezpečnější oproti vizualizaci struktury. Tato elektrofyziologická metoda je určena k ověření funkce struktury. IONM nepovažujeme za metodu sloužící k „hledání“ (looking for) a nelze ji považovat za metodu využitelnou k tzv. vyhledávání (mapping), a to z důvodu využívání vyšších stimulačních proudů a nespecifické směrové diagnostiky. Chirurg vždy kontroluje jednotlivé struktury s přihlédnutím k anatomii operované oblasti a IONM ověřuje fyziologickou funkci struktury.

Při využití IONM byla při pozitivní odpovědi na konci operace popsána negativní prediktivní hodnota 97 %. Na druhé straně při ztrátě odpovědi IONM v průběhu operace byla popsána pozitivní prediktivní hodnota 33−38 % [2,6]. Některé studie se zabývají hodnocením amplitudy. Touto veličinou jsme se nezabývali, protože amplituda je ovlivněna lokalizací elektrody, přechodným odporem, a proto, stejně jako u jiných metodik záznamu vyvolaných elektrických potenciálů, nemůže být objektivním kritériem. Proto je hodnocení odpovědi závislé především na latenci odpovědi a její opakovatelnosti.

Vyhodnocení pomocí indexu poranění zvratného nervu umožní vyhodnocení dvou nehomogenních souborů a jednoduchou komparaci incidence parézy zvratného nervu. Tato metoda umožní porovnávání souborů s rozdílnými počty expozice zvratných nervů a bloudivých nervů v souborech zabývajících se chirurgickou léčbou onemocnění štítné žlázy [5].

Závěr

Studie neprokázala statisticky významné rozdíly incidence poranění zvratného nervu (trvalá jednostranná paréza) v závislosti na chirurgické technice bez využití IONM a s využitím IONM prováděných chirurgem s rozdílnou zkušeností v chirurgii štítné žlázy.

Studie prokázala, že IONM může pomoci vyrovnat handicap u začínajících a méně zkušených chirurgů a omezit incidenci morbidity zvratného nervu v chirurgii štítné žlázy. Na druhou stranu ani IONM nevede k eliminaci této nežádoucí morbidity. Ve sledování incidence morbidity zvratného nervu je vedle analýzy procentní incidence možno s úspěchem vysokou mírou senzitivity využít index IRI. IRI je vhodnou metodou k porovnávání tzv. asymetrických souborů a kompenzuje tak zkreslení, které hodnotí incidenci ve vztahu k počtu operovaných osob na jedné straně a k počtu exponovaných nervů na straně druhé.

Tato práce byla podpořena projektem Ministerstva obrany ČR MO 1012.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

prof. MUDr. Jaromír Astl, CSc.

Klinika otorinolaryngologie

a maxilofaciální chirurgie

3. LF UK a UVN

U vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha

e-mail: jaromir.astl@uvn.cz

ORCID 0000-0002-8022-0200


Zdroje
  1. Dralle H, Sekulla C, Haerting J, et al. Risk factors of paralysis and functional outcome after recurrent laryngeal nerve monitoring in thyroid surgery. Surgery 2004;136(6):1310–1322. doi:10.1016/j.surg.2004.07.018.
  2. Poveda MCD, Dionigi G, Sitges-Serra A, et al. Intraoperative monitoring of the recurrent laryngeal nerve during thyroidectomy: A standardized approach Part 2. World J Endocr Surg. 2012;4(1):33–40. doi:10.5005/jp-journals-10002-1091.
  3. Caragacianu D, Kamani D, Randolph GW. Intraoperative monitoring: normative range associated with normal post­operative glottic function. Laryngoscope 2013;123(12):3026–3031. doi:10.1002/lary.24195. Epub 2013 Aug 5.
  4. Barczyński M, Konturek A, Cichoń S. Randomized clinical trial of visualization versus neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves during thyroidectomy. Br J Surg. 2009;96(3):240–246. doi:10.1002/bjs.6417
  5. Astl J. Chirurgická léčba onemocnění štítné žlázy. Praha, Maxdorf 2012.
  6. Cavicchi O, Caliceti U, Fernandez IJ, et al. The value of neurostimulation and intraoperative nerve monitoring of inferior laryngeal nerve in thyroid surgery. Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;140(6):866–870. doi:10.1016/j.otohns.2008.12.047. Epub. 2009 Apr 5.
  7. Shindo M, Chheda NN. Incidence of vocal cord paralysis with and without recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroidectomy. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2007;133(5):481–485. doi:10.1001/archotol.133.5.481.
  8. Atallah I, Dupret A, Carpentier AS, et al. Role of intraoperative neuromonitoring of the recurrent laryngeal nerve in high-risk thyroid surgery. J Otolaryngol Head Neck Surg. 2009;38(6):613–618.
  9. Singer MC, Rosenfeld RM, Sundaram K. Laryngeal nerve monitoring: current utilization among head and neck surgeons. Otolaryngol Head Neck Surg. 2012;146(6):895–899. doi:10.1177/0194599812439278. Epub. 2012 Mar 7.
  10. Frattini F, Mangano A, Boni L, et al. Intraoperative neuromonitoring for thyroid malignancy surgery: technical notes and results from a retrospective series. Updates Surg. 2010;62(3−4):183–187. doi:10.1007/s13304-010-0036-5.
  11. Dionigi G, Boni L, Rovera F, et al. Neuromonitoring and video-assisted thyroidectomy: a prospective, randomized case-control evaluation. Surg Endosc. 2009;23(5):996–1003. doi:10.1007/s00464-008-0098-3. Epub 2008 Sep 21.
  12. Yarbrough DE, Thompson GB, Kasperbauer JL, et al. Intraoperative electromyographic monitoring of the recurrent laryngeal nerve in reoperative thyroid and parathyroid surgery. Surgery 2004;136(6):1107–1115. doi:10.1016/j.surg.2004.06.040.
  13. Witt RL. Recurrent laryngeal nerve electrophysiologic monitoring in thyroid surgery: the standard of care? J Voice 2005;19(3):497–500. doi: 10.1016/j.jvoice.2004.05.001.
  14. Pisanu A, Porceddu G, Podda M, et al. Systematic review with meta-analysis of studies comparing intraoperative neuromonitoring of recurrent laryngeal nerves versus visualization alone during thyroidectomy. J Surg Res. 2014;188(1):152–161. doi: 10.1016/j.jss.2013.12.022. Epub 2013 Dec 25.
  15. Alesina PF, Rolfs T, Hommeltenberg S, et al. Intraoperative neuromonitoring does not reduce the incidence of recurrent laryngeal nerve palsy in thyroid reoperations: results of a retrospective comparative analysis. World J Surg. 2012;36(6):1348–1353. doi: 10.1007/s00268-012-1548-6.
  16. Randolph GW, Dralle H, Abdullah H, et al. Electrophysiologic recurrent laryngeal nerve monitoring during thyroid and parathyroid surgery: international standards guideline statement. Laryngoscope 2011;121 Suppl. 1:S1–S16. doi: 10.1002/lary.21119.
Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 3

2021 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se