Morbidita a mortalita chirurgické léčby onemocnění štítné žlázy – retrospektivní analýza 1991−2010


Morbidity and mortality associated with thyroid surgery – retrospective analysis 1991−2010

Introduction: The incidence of thyroid disorders has been rising worldwide. Unlike the incidence, mortality associated with malignant thyroid cancer shows only a modest increase. Between 1979 and 2009, mortality in Czech women increased from 1.21 to 1.31 and in Czech men from 0.54 to 0.74 cases per 100,000 individuals. 

Methods: A retrospective statistical analysis was performed in patients undergoing thyroid surgery at the Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery of the 1st Faculty of Medicine, Charles University and University Hospital Motol, and at the Department of Otorhinolaryngology of the Institute for Postgraduate Medical Education in Prague from 1991 to 2010 (twenty years). In this period, 11,005 procedures were done for thyroid disease. The study analysed the incidence, morbidity, mortality, surgical complications and lethality.

Results: The study group included surgeries in 1588 male and 9417 female patients. The male/female ratio was 1:5.93. Benign thyroid tumours – mean patient age is 54.7 years; recurrent nerve morbidity is 1.37% (calculated from exposed nerves). Hypocalcaemia incidence is low, 5.4% of permanent hypocalcaemia or hypoparathyroidism, respectively, based on decreased serum parathyroid hormone (PTH) levels. Temporary hypocalcaemia is much more frequent, occurring in almost 15% cases depending on age, season of the year, and nutritional status. Hypoparathyroidism was demonstrated based on laboratory serum PTH levels only in 0.3% patients. In total, 442 patients were operated for the mechanic syndrome (a large goitre). The mean thyroid volume was 493 ml±136 ml; however, the maximum volume was 980 ml and weight 1115 g. The incidence of recurrent nerve injury occurs in 4.5%, i.e. the morbidity is 2 times higher compared to surgeries for other diagnoses. The incidence of hypoparathyroidism is not higher compared to other surgeries. Revision surgeries were indicated more commonly in malignant thyroid diseases, particularly in papillary and follicular carcinomas. Cervical lymph nodes procedures comprise another large segment in tumour treatment. Our analysis supports selective neck dissections while preserving non-lymphatic structures. As a rule, mortality associated with thyroid surgery is divided as mortality in the perioperative period (within 24 hours after the procedure) and early postoperative mortality (within 120 hours after the procedure). Surgery-related mortality was never classified as perioperative or within 24 hours after the procedure. Despite that, we believe that perioperative mortality within 120 hours after the procedure, which occurred in 7 cases, is very important. Mortality of the group was 0.007%.

Conclusions: Each surgery procedure is associated with complications, morbidity and mortality. Experience of endocrine surgeons of all disciplines leads to a very low incidence of recurrent nerve and parathyroid gland injuries while at the same time achieving sufficient radicality. This, in cooperation with other medical fields such as endocrinologists, nuclear medicine specialists and oncologists, supports a safe and effective management of all thyroid disorders, including a good prognosis of patients with most types of cancer.

Key word: thyroid surgery – complications − recurrent nerve – hypoparathyroidism − lethality

Keywords:

thyroid surgery – complications − recurrent nerve – hypoparathyroidism − lethality


Autoři: J. Astl 1,3;  J. Plzák 2;  P. Laštůvka 2;  J. Betka 1,2
Působiště autorů: Katedra otorinolaryngologie, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Praha, Fakultní nemocnice Motol, Praha 1;  Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy a Fakultní nemocnice, Motol, Praha 2;  Klinika otorinolaryngologie a maxilofaciální chirurgie 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Ústřední vojenská, nemocnice, Praha 3
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2021, roč. 100, č. 3, s. 118-125.
Kategorie: Původní práce
doi: 10.33699/PIS.2021.100.3.118–125

Souhrn

Úvod: Onemocnění štítné žlázy mají vzrůstající incidenci. Oproti incidenci stoupá mortalita na zhoubné nádory štítné žlázy jen mírně. U českých žen stoupla mezi rokem 1979 a 2009 z 1,21 na 1,31 a u mužů z 0,54 na 0,74 případů na 100 000 obyvatel.

Metody: Byla provedena retrospektivní statistická analýza souboru operovaných pro onemocnění štítné žlázy na Klinice ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a Katedře otorinolaryngologie IPVZ v letech 1991–2010 (období 20 let). V uvedeném období bylo provedeno 11 005 operací pro onemocnění štítné žlázy. Byla analyzována incidence morbidity, mortality, komplikací a letality. 

Výsledky: V souboru bylo operováno 1588 mužů a 9417 žen. Poměr pohlaví muži:ženy je v našem souboru 1:5,93. Benigní nádory štítné žlázy − průměrný věk nemocných je 54,7 roku, morbidita je 1,37 % paréz zvratných nervů z exponovaných při operaci. Incidence hypokalcemií je nízká, 5,4 % trvalé hypokalcemie, resp. hypoparatyreózy, která je prokázána poklesem parathormonu v séru. Přechodné dočasné hypokalcemie jsou mnohem častější a vyskytují se v téměř 15 % případů, a to v závislosti na věku, ročním období a stavu výživy. Pouze u 0,3 % nemocných byla prokázána hypo­paratyreóza laboratorními testy hladin parathormonu (PTH) v krevním séru. V souboru bylo operováno celkem 442 nemocných pro diagnózu mechanického syndromu. Objem žlázy byl v průměru 493 ml±136 ml, avšak maximální objem byl zjištěn 980 ml a váha 1115 g. Poranění zvratných nervů se objevuje ve 4,5 %, tedy morbidita je 2× vyšší ve srovnání s operacemi pro jinou diagnózu. Výskyt hypoparatyreóz není vyšší než u jiných operovaných. Reoperace byly indikovány častěji v léčbě zhoubných onemocnění štítné žlázy, především u papilárních a folikulárních karcinomů. V léčbě nádorů tvoří druhou významnou kapitolu výkony na uzlinovém systému krku. Závěrem této analýzy je doložení postupu provádění selektivních blokových disekcí s šetřením nelymfatických struktur. Mortalita chirurgie štítné žlázy se zpravidla dělí na peroperační mortalitu do 24 hodin po výkonu a časnou mortalitu do 120 hodin po provedeném výkonu. Mortalita spojená s chirurgickou péčí nikdy nebyla peroperační či v prvních 24 hodinách po provedeném výkonu. Přesto v 7 případech považujeme mortalitu v peroperačním období 120 hodin po operaci za velmi důležitý údaj. Mortalita je v souboru 0,007 %.

Závěr: Chirurgická léčba je spojena vždy s komplikacemi a morbiditou a mortalitou. Zkušenosti endokrinochirurgů všech oborů vedou k velmi malé incidenci poranění zvratného nervu a poranění příštítných tělísek a dostatečné onkologické radikalitě. Tato skutečnost ve spojení s ostatními lékařskými obory – endokrinologií, nukleární medicínou, onkologií – umožňuje bezpečnou a efektivní léčbu všech nemocí štítné žlázy a dobrou prognózu pro onkologicky nemocné u většiny nádorových onemocnění.

Klíčová slova:

chirurgie štítné žlázy – komplikace − zvratný nerv− hypoparatyreóza − letalita

Úvod

Onemocnění štítné žlázy mají vzrůstající incidenci. Prevalence nádorů ve štítné žláze je variabilní v závislosti na věku a pohlaví. Karcinomy vznikají nejčastěji mezi 40.−50. rokem věku, ale nejsou vzácností u dětí a dospívajících i u starých nemocných [1,2,3].

Jako rizikové faktory vzniku karcinomů štítné žlázy jsou uváděny radiační záření a vysoká hladina štítnou žlázu stimulujícího hormonu (TSH). Tyto rizikové faktory jsou považovány za významné zejména u žen a v dětském věku, kde především radiační zátěž je spojována s vyšší incidencí zhoubných nádorů štítné žlázy [4,5]. Dalším významným faktorem je deficit příjmu jódu v potravě. Až 90 % všech nádorů endokrinních žláz tvoří nádory štítné žlázy. Ve většině případů se jedná o nádory benigní povahy. Incidence všech nádorů štítné žlázy v ČR již od poloviny 20. století trvale vzrůstá. V letech 1979 až 2009 stoupla incidence zhoubných nádorů štítné žlázy v ženské populaci v České republice z 3,33 na 14,26 případu na 100 000 obyvatel. U mužů nebyl nárůst incidence tak markantní − z 1,2 na 4,3 případu na 100 000 obyvatel [6,7].

Oproti incidenci stoupá mortalita na zhoubné nádory štítné žlázy jen mírně. U českých žen stoupla mezi rokem 1979 a 2009 z 1,21 na 1,31 a u mužů z 0,54 na 0,74 případu na 100 000 obyvatel. V průběhu sledovaných let byla nejvyšší mortalita hlášena z Plzeňského kraje ČR (Národní onkologický registr spravovaný ÚZIS ČR a databáze demografických údajů ČSÚ) [1,8,9].

V současnosti již lze považovat genetické vyšetření za standardní diagnostickou metodu pro plánování léčby karcinomů štítné žlázy. Sporadické nádory štítné žlázy vznikají většinou z folikulárních buněk štítné žlázy [10,11]. Hlavní faktor regulující množení a diferenciaci folikulárních buněk představuje TSH (thyroid stimulating hormon), růstový faktor působící prostřednictvím aktivace cAMP (cyclic adenosine monophosphate) signální dráhy. Klíčovou roli zde pravděpodobně hrají členové rodiny onkogenů RAS. Na transformaci folikulárních buněk do buněk papilárního karcinomu štítné žlázy se podílí aktivace receptorových tyrozinkináz (RET/PTC, NTRK1, MET, BRAF) genovou amplifikací nebo chromozomálním přeuspořádáním. Četné delece v oblasti chromozomů byly detekovány též u folikulárních karcinomů, což naznačuje deaktivaci více tumorsupresorových genů. Klíčovou roli v progresi diferencovaných (folikulárních a snad i papilárních) karcinomů štítné žlázy do anaplastických forem karcinomů hraje bodová mutace tumorsupresorového genu TP53. U sporadického medulárního karcinomu štítné žlázy dochází ke stejné alteraci v parafolikulárních buňkách štítné žlázy jako u hereditárního medulárního karcinomu – k mutaci RET protoonkogenu [11−13].

Metody

Byla provedena základní statistická analýza souboru operovaných pro onemocnění štítné žlázy na Klinice ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a Katedře otorinolaryngologie IPVZ v letech 1991–2010 (období 20 let). V uvedeném období bylo provedeno 11 005 operací pro onemocnění štítné žlázy. Byla analyzována incidence morbidity a mortality. Je provedena základní statistická analýza.

Výsledky

V souboru bylo operováno 1588 mužů a 9417 žen. Poměr pohlaví muži:ženy je v našem souboru 1:5,93. Nejmladším pacientem je 36 měsíců stará dívka a nejstarší osobou 91letá žena. Věková distribuce je zachycena v grafu (Graf 1).

Věková distribuce operovaných pro nezhoubná onemocnění a zhoubných nádorů v souboru
1991−2010 na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK, FN Motol, Praha<br>
Graph 1: Age distribution of patients in the 1991−2010 group operated for benign and malignant
thyroid disease at the Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, 1st Faculty
of Medicine, Charles University, University Hospital Motol, Prague
Graf 1. Věková distribuce operovaných pro nezhoubná onemocnění a zhoubných nádorů v souboru 1991−2010 na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK, FN Motol, Praha
Graph 1: Age distribution of patients in the 1991−2010 group operated for benign and malignant thyroid disease at the Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, 1st Faculty of Medicine, Charles University, University Hospital Motol, Prague

Věková distribuce zhoubných nádorů v souboru operovaných 1991−2010 na Klinice otorinolaryngologie
a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK. Zkratka ca označuje diagnózu karcinomu<br>
Graph 2: Age distribution of patients in the 1991−2010 group operated for malignant thyroid disease
at the Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, 1st Faculty of Medicine,
Charles University, University Hospital Motol, Prague
Graf 2. Věková distribuce zhoubných nádorů v souboru operovaných 1991−2010 na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK. Zkratka ca označuje diagnózu karcinomu
Graph 2: Age distribution of patients in the 1991−2010 group operated for malignant thyroid disease at the Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, 1st Faculty of Medicine, Charles University, University Hospital Motol, Prague

Vysvětlivky: zkratka ca = diagnóza; the abbreviation ca = diagnosis

Benigní onemocnění představovalo v celém souboru 82,4 %, zatímco malignita 17,6 %. V souboru bylo operováno z řezu do 3 cm (kritérium minimálně invazivní tyroidektomie) 428 nemocných, kritéria tedy v 0,96 % operací, a technikou minimálně invazivní videoasistované chirurgie (MIVAT) 0,16 % operací.

Soubor tak, jak je analyzován, je zatížen pozitivní selekcí, a proto nelze tato data zobecnit na populaci obyvatel v ČR (Graf 3). Mají však význam pro sledování některých trendů, a především incidence chirurgických komplikací. V souboru medulárního karcinomu jsou zařazeny také elektivní tyreoidektomie při zjištěné mutaci RET onkogenu (celkem 12 nemocných).

Distribuce maligních onemocnění v souboru operovaných v letech 1991−2010 (N=1936) na
Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK<br>
Graph 3: Distribution of histological cancer types in the 1991−2010 group (N=1936) of the Department
of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, 1st Faculty of Medicine, Charles University
Graf 3. Distribuce maligních onemocnění v souboru operovaných v letech 1991−2010 (N=1936) na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK
Graph 3: Distribution of histological cancer types in the 1991−2010 group (N=1936) of the Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, 1st Faculty of Medicine, Charles University

Typy výkonů v souboru jsou rozděleny na výkony totální, subtotální a revizní. U nemocných s maligními onemocněními se můžeme setkat s reoperacemi, s výkony totálními provedenými ve dvou dobách a s výkony na uzlinách krku (Tab. 1).

Tab. 1. Distribuce výkonů v souboru operovaných pro zhoubný nádor (N=1936)
Tab. 1: Distribution of surgery types in patients with malignant tumors (N=1936)
Distribuce výkonů v souboru operovaných pro zhoubný nádor (N=1936)<br>
Tab. 1: Distribution of surgery types in patients with malignant tumors (N=1936)

Onemocnění štítné žlázy bylo indikací k operaci 6× častěji u žen. Nález maligního nádoru je v analyzovaném souboru u mužů vyšší než u žen (Graf 2).

V chirurgii štítné žlázy jsou sledovány dvě základní morbidity, které mají pro svou závažnost a incidenci větší význam z klinického hlediska v souvislosti s chirurgickým výkonem na štítné žláze.

Incidence paréz zvratného nervu, resp. zvratných nervů

V sledovaném období nebyla v souboru zaznamenána žádná trvale oboustranná paréza zvratných nervů v souvislosti s výkonem prováděným pouze na Klinice ORL a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK. Ve dvou případech byla však operace prováděna po předchozí operaci na jiném pracovišti s jednostrannou parézou i na straně funkčního nervu a následně byla na této straně nově vzniklá paréza, kde však následkem byla oboustranná paréza. Byly zjištěny tři dočasné oboustranné parézy, kde k obnovení hybnosti došlo v odstupu 25–185 dnů od operace.

Incidence jednostranných paréz je v publikacích často udávána poměrem k počtu operovaných nemocných. Takto udávané číslo je přínosné z klinického hlediska jen částečně. Jednostranná i oboustranná paréza je vyjádřena a hodnocena stejně, což vzhledem k závažnosti komplikace není adekvátní. Pro možnost posouzení metodik chirurgického přístupu je proto třeba vztáhnout počet paréz i k počtu exponovaných nervů (Graf 4).

Distribuce jednostranných paréz zvratných nervů v souboru operovaných v letech 1991−2010
(N=18 854) na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK<br>
N udává počet exponovaných nervů v průběhu operace či reoperace na štítné žláze. Úmyslné parézy jsou
uváděny včetně resekcí zahrnujících vědomé přerušení zvratného nervu či vagu v krčním průběhu pro invazi
nádorového procesu do nervové tkáně.<br>
Graph 4: Distribution of unilateral recurrent nerve injuries in the group of patients operated in
1991−2010 (N=18,854) at the Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery,
1st Faculty of Medicine, Charles University<br>
N is the number of nerves exposed during the procedure or surgical revision. Intentional injuries are given
including resections with intentional interruption of the recurrent nerve and/or vagal nerve in the neck due
to cancer invasion into the nervous tissue.
Graf 4. Distribuce jednostranných paréz zvratných nervů v souboru operovaných v letech 1991−2010 (N=18 854) na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK
N udává počet exponovaných nervů v průběhu operace či reoperace na štítné žláze. Úmyslné parézy jsou uváděny včetně resekcí zahrnujících vědomé přerušení zvratného nervu či vagu v krčním průběhu pro invazi nádorového procesu do nervové tkáně.
Graph 4: Distribution of unilateral recurrent nerve injuries in the group of patients operated in 1991−2010 (N=18,854) at the Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, 1st Faculty of Medicine, Charles University
N is the number of nerves exposed during the procedure or surgical revision. Intentional injuries are given including resections with intentional interruption of the recurrent nerve and/or vagal nerve in the neck due to cancer invasion into the nervous tissue.

V tomto souboru do 31. 12. 2010 nebyla na tomto pracovišti zaznamenána oboustranná paréza zvratných nervů primárně vzniklá při operacích štítné žlázy. U dvou nemocných však byla prováděna operace na straně jediného funkčního nervu po předchozí operaci na jiném pracovišti, kde vznikla jednostranná paréza a kde došlo k recidivě onemocnění. Tato recidiva onemocnění byla indikací k revizi na straně funkčního zvratného nervu a došlo k jeho poranění.

Druhou sledovanou komplikací je incidence hypokalcemií po provedené operaci.

V této skupině je třeba odlišovat dočasné a trvalé hypokalcemie (Graf 5).

Distribuce hypokalcemie v souboru operovaných v letech 1991−2010 (N=11 005) na Klinice
otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK<br>
Hypokalcemie je udávána při snížení sérové hladiny celkového vápníku pod 2,00 mmol/l. Vyšetřovány byly
hladiny 1., 3. a 5.−7. den (63 % sledovaných) nebo 1. a 3. den (37 % pacientů v sledovaném souboru). Do
souboru byli zahrnuti i nemocní s prováděnou blokovou disekcí jako jediným výkonem a nemocní s limitovaným
výkonem na štítné žláze.<br>
Graph 5: Distribution of hypocalcaemia in the 1991−2010 group (N=11,005) operated at the Department
of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, 1st Faculty of Medicine, Charles University<br>
Hypocalcaemia is characterised by total serum calcium levels below 2.00 mmol/l. Calcium levels were tested
on days 1, 3 and 5−7 after the procedure (63% patients) or on days 1 and 3 after the procedure (37%
patients). The group also includes patients undergoing en bloc resection as a single procedure and patients
undergoing a limited thyroid surgery.
Graf 5. Distribuce hypokalcemie v souboru operovaných v letech 1991−2010 (N=11 005) na Klinice otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK
Hypokalcemie je udávána při snížení sérové hladiny celkového vápníku pod 2,00 mmol/l. Vyšetřovány byly hladiny 1., 3. a 5.−7. den (63 % sledovaných) nebo 1. a 3. den (37 % pacientů v sledovaném souboru). Do souboru byli zahrnuti i nemocní s prováděnou blokovou disekcí jako jediným výkonem a nemocní s limitovaným výkonem na štítné žláze.
Graph 5: Distribution of hypocalcaemia in the 1991−2010 group (N=11,005) operated at the Department of Otorhinolaryngology and Head and Neck Surgery, 1st Faculty of Medicine, Charles University
Hypocalcaemia is characterised by total serum calcium levels below 2.00 mmol/l. Calcium levels were tested on days 1, 3 and 5−7 after the procedure (63% patients) or on days 1 and 3 after the procedure (37% patients). The group also includes patients undergoing en bloc resection as a single procedure and patients undergoing a limited thyroid surgery.

Trvalé hypokalcemie jsou spojovány často s hypoparatyreózou (poklesem parathormonu v séru). Tato skutečnost v souboru není doložena u všech operovaných. Za přechodnou považujeme hypokalcemii, která je kompenzována do 90 dní od operace. Za trvalou takovou, která vyžaduje trvalou medikaci tachysterolovými preparáty a preparáty obsahujícími vápník déle než 90 dní. Tyto hypokalcemie jsou od roku 2003 vyšetřovány zjištěním hladiny parathormonu v séru. Parathormon byl v séru stanovován pouze u operovaných s poklesem hladiny vápníku a zvýšenou hladinou fosfátů v séru trvajících více než 5 dnů po provedeném výkonu. Tímto postupem ověřujeme, zda jde o hypoparatyreózu či zda hypokalcemie je z jiné příčiny.

Benigní nádory štítné žlázy zahrnují dvě velké skupiny nemocných. Nemocní s jediným tumorem ve štítné žláze a s mnohočetnými nádory (jednouzlová a mnohauzlová struma). Průměrný věk nemocných je 54,7 roku. Morbidita je velmi nízká, 1,37 % paréz zvratných nervů z exponovaných při operaci. Incidence hypokalcemií je nízká, 5,4 % trvalé hypokalcemie, resp. hypoparatyreózy, která je prokázána poklesem parathormonu v séru. Přechodné dočasné hypokalcemie jsou mnohem častější a vyskytují se v téměř 15 % případů, a to v závislosti na věku, ročním období a stavu výživy. Pouze u 0,3 % nemocných byla prokázána hypoparatyreóza laboratorními testy hladin parathormonu (PTH) v krevním séru. U toxických strum (Graves Basedowova nemoc) byla současně stanovena diagnóza endokrinní orbitopatie u 30 % operovaných nemocných. U 5 nemocných byla následně indikována dekomprese orbit chirurgickou cestou. Incidence poranění zvratných nervů u nemocných operovaných pro toxikózu je pod 2 %. Výskyt trvalé hypokalcemie je 5,5 % a dočasný pokles hladiny vápníku s nutností substituce tachysterolovými preparáty a vápníkem je vyšší a týká se dalších 26 % operovaných.

V souboru bylo operováno celkem 442 nemocných pro diagnózu mechanického syndromu. Objem žlázy byl v průměru 493 ml±136 ml, avšak maximální objem byl zjištěn 980 ml a váha 1115 g. U objemných strum (nad 250 ml) je chirurgická léčba jedinou léčebnou modalitou. U těchto nemocných bylo celkem ve třech případech nutno pooperační období zajistit tracheostomií pro významnou stenózu trachey spojenou s pooperační dušností. U této skupiny nemocných je vyšší incidence komplikací. Poranění zvratných nervů se objevuje ve 4,5 %, tedy morbidita je 2× vyšší ve srovnání s operacemi pro jinou diagnózu. Výskyt hypoparatyreóz není vyšší než u jiných operovaných.

Reoperace byly indikovány častěji v léčbě zhoubných onemocnění štítné žlázy, především u papilárních a folikulárních karcinomů.

V léčbě nádorů tvoří druhou významnou kapitolu výkony na uzlinovém systému krku. Závěrem této analýzy je doložení postupu provádění selektivních blokových disekcí s šetřením nelymfatických struktur.

Mortalita chirurgie štítné žlázy se zpravidla dělí na peroperační mortalitu do 24 hodin po výkonu a časnou mortalitu do 120 hodin po provedeném výkonu.

Mortalita peroperační se nejčastěji spojuje s časnými chirurgickými komplikacemi:

  • krvácení,
  • obstrukce dýchacích cest (oboustranná paréza, otok hrtanu, plicní embolie),
  • generalizace nádoru,
  • jiné příčiny.

V uvedeném souboru se časné komplikace krvácení a komplikace spojené s krvácením (hemorhagický šok) projevily u 2 nemocných. V obou případech se jednalo o nemocné v 7., resp. 8. decenniu s velkou strumou zasahující do horní hrudní apertury a objemem 550 a 780 ml. V 5 případech se mortalita spojila s generalizací základního onemocnění a útlakem dýchacích cest, které progredovaly do kardiopulmonálního selhávání. U těchto nemocných byla provedena tracheostomie ve 4 případech a přes intenzivní umělou plicní ventilaci progredovala chronická plicní nedostatečnost v kardiální a později multiorgánové selhání. Ve všech případech byl prováděn chirurgický výkon v rámci paliativní péče při progresi základního onkologického onemocnění.

Mortalita spojená s chirurgickou péčí nikdy nebyla peroperační či v prvních 24 hodinách po provedeném výkonu. Přesto v 7 případech považujeme mortalitu v peroperačním období 120 hodin po operaci za velmi důležitý údaj. Mortalita je v souboru 0,007 %.

Diskuze

Chirurgie štítné žlázy je součástí protokolu léčby u zhoubných nádorových onemocnění i u léčby nezhoubných nádorů a jiných onemocnění ve všech věkových skupinách nemocných [1,2,14]. Morbidita a mortalita chirurgie štítné žlázy je opakovaně diskutována v literatuře [3−5,7]. V oblasti krku je chirurgie štítné žlázy jedním z velmi častých výkonů spojený s rizikem poškození zvratných nervů a/nebo nervus vagus. Toto poranění se projevuje poruchou hybnosti hlasivky na postižené straně, tedy i možnou parézou či plegií oboustranně a následnou dyspnoí, hypoxií až sufokací. Proto je této problematice věnována pozornost endochirurgů [9−11]. Incidence této komplikace se pak stává měřítkem úspěšnosti chirurga či technologie [1,10]. Nicméně základním problém je dopad na kvalitu života nemocného. Tento pohled by měl být základním při posuzování tzv. bezpečnosti léčby pro nemocného [14,15]. V prezentovaném souboru bylo dosaženo výsledků srovnatelných s literárními údaji a výsledků srovnatelných s tzv. nejlepšími světovými centry. Tyto výsledky se u těchto špičkových center odlišují pouze numericky statisticky významnými rozdíly. [9,10,11,13,16]

Obdobné výsledky lze konstatovat ve vztahu k incidenci hypoparatyreózy [10,18,19]. Stav popisovaný jako pooperační hypoparatyreóza předpokládá laboratornědoloženou nízkou hladinu parathormonu v séru [1]. Ne ve všech případech je laboratorní a klinická hypokalcemie, která má typický klinický obraz, spojena s nízkou hladinou parathormonu. Zejména se může tento stav spojit s poruchami ledvin a/nebo poruchou kostního metabolismu (syndrom hladové kosti, osteoporóza aj.). Incidence této komplikace je významně vyšší než funkční postižení hybnosti hrtanu [1,2,10,18,19,21]. V retrospektivně analyzovaném souboru byla incidence této komplikace podobná jako v citovaných analýzách [18,19]. Tyto výsledky jsou srovnatelné s výsledky, které popisují Rosato a spol. [13] v rozsáhlé analýze 14 934 případů v multicentrické studii, na rozdíl od této studie předkládáme studii z jednoho pracoviště, kde je zachycen oproti této studii delší časový interval.

Letalita spojená s chirurgií štítné žlázy je uváděna méně často. Nejrozsáhleji o ní v poslední době referují kalifornští autoři Yan a kol. [20]. Častěji se setkáváme se stanovením komplikací u nemocných s karcinomy [15,17,20]. Incidence mortality a letality zjištěná v předložené studii je srovnatelná, resp. nižší ve srovnání s prací [15,17,20] i Reynoldse a spol., kteří stanovili letalitu (mortalitu) pro maligní nádory štítné žlázy [11]. V budoucnu bude jistě třeba vzít v potaz faktory genetické (RET oncogen, BRAF), které budou mít dopady na plánování rozsahu chirurgické léčby v závislosti na morbiditě, mortalitě a letalitě [7,8]. Otázkou stanovení morbidity chirurgické léčby jsou také komplikace spojené s chirurgickou léčbou metastáz maligních nádorů [1,3,5,6,9].

Doporučení v léčbě onemocnění štítné žlázy jsou ovlivněna morbiditou a mortalitou, promítají se do diskuzí v oblasti plánování rozsahu chirurgického výkonu na štítné žláze nejen u benigních, ale i u maligních onemocnění a jsou předmětem aktuální diskuze v endokrinochirurgii [6,14,15]. 

Závěr

Chirurgická léčba je spojena vždy s komplikacemi a morbiditou a mortalitou. Historie chirurgie hodnotí vždy efektivitu terapie právě podle ukazatelů morbidita, mortalita, chirurgické komplikace a letalita. Bezpečnost chirurgické léčby je přímo úměrná znalostem, vzdělání a ekonomickým možnostem zdravotnického systému. Na druhé straně je vždy nezbytné tyto ukazatele sledovat a provádět analýzy v čase na velkých počtech chirurgicky léčených. Tyto údaje umožňují chirurgům kontrolovat systém a využívání technologie ke zlepšení efektivnosti chirurgické léčby. Léčba onemocnění štítné žlázy je příkladem, kde se podařilo 120 let od úmrtí jednoho z velikánů české chirurgie prof. Eduarda Alberta propracovat tuto léčbu ve prospěch nemocných a omezit letalitu, ale i incidenci komplikací a zlepšit tak kvalitu života operovaných. Vyzrálost endokrinochirurgů všech oborů vede k velmi malé incidenci poranění zvratného nervu a příštítných tělísek a dosažení dostatečné onkologické radikality. Tato skutečnost ve spojení s ostatními lékařskými obory – endokrinologií, nukleární medicínou, onkologií – umožňuje bezpečnou a efektivní léčbu všech nemocí štítné žlázy a dobrou prognózu pro onkologicky nemocné u většiny nádorových onemocnění. Nízká morbidita a velmi nízká letalita je výsledkem systematické spolupráce všech oborů a efektivního využívání nových technologií v medicíně.

Práce byla podpořena projektem Ministerstva obrany MO 1012.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

prof. MUDr. Jaromír Astl, CSc.

Klinika otorinolaryngologie

a maxilofaciální chirurgie

3. LF UK a UVN

U vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha

e-mail: jaromir.astl@uvn.cz

ORCID 0000-0002-8022-0200


Zdroje
  1. Astl J. Chirurgická léčba onemocnění štítné žlázy. Praha, Maxdorf Jessenius 2006.
  2. Astl J, Dvořáková M, Vlček P, et al. Thyroid surgery in children and adolescents. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2004;68(10):1273−1278. doi:10.1016/j.ijporl.2004.04.024.
  3. Betka J, Mrzena L, Astl J, et al. Surgical treatment strategy for thyroid gland carcinoma nodal metastases. Eur Arch Otorhinolaryngol. 1997;254, Suppl 1:S169−174. doi:10.1007/BF02439753.
  4. Bergamaschi R, Becouarn G, Ronceray J, et al. Morbidity of thyroid surgery. Am J Surg. 1998;176(1):71−75. doi:10.1016/s0002-9610(98)00099-3.
  5. Boruk M, Chernobilsky B, Rosenfeld RM, et al. Age as a prognostic factor for complications of major head and neck surgery. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;131(7):605−609. doi:10.1001/archotol.131.7.605.   
  6. Čelakovský P, Plzák J, Betka J, et al. Krční metastázy. Havlíčkův Brod, Tobiáš 2012.
  7. de Souza FM. Role of subtotal thyroidectomy in the management of the follicular neoplasm of the thyroid. Laryngoscope 1993;103(5):477−493. doi: 10.1288/00005537-199305000-00001.
  8. Dvořáková Š, Václavíková E, Sýkorová V, et al. Somatic mutations in the RET proto-oncogene in sporadic medullary thyroid carcinomas. Molecular and Cellular Endocrinology 2008;284(1−2):21−27. doi: 10.1016/j.mce.2007.12.016. Epub 2008 Jan 8.
  9. Gonçalves Filho J, Kowalski LP. Surgical complications after thyroid surgery performed in a cancer hospital. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005;132(3):490−494. doi: 10.1016/j.otohns.2004.09.028.        
  10. Reeve T, Thompson NW. Complications of thyroid surgery: how to avoid them, how to manage them, and observations on their possible effect on the whole patient. World J Surg. 2000;24(8):971−975. doi: 10.1007/s002680010160.   
  11. Reynolds RM, Weir J, Stockton DL, et al. Changing trends in incidence and mortality of thyroid cancer in Scotland. Clin Endocrinol (Oxf). 2005;62(2):156−162. doi:10.1111/j.1365-2265.2004.02187.x.
  12. Robbins KT, Shaha AR, Medina JE, et al. Consensus statement on the classification and terminology of neck dissection. Committee for Neck Dissection Classification, American Head and Neck Society. Arch Otolaryngol Head NeckSurg. 2008;134(5):536−538. doi:10.1001/archotol.134.5.536.
  13. Rosato L, Avenia N, Bernante P, et al. Complications of thyroid surgery: analysis of a multicentric study on 14,934 patients operated on in Italy over 5 years. World J Surg. 2004;28(3):271−276. doi: 10.1007/s00268-003-6903-1. Epub 2004 Feb 17.
  14. Patel KN, Yip L, Lubitz CC, et al. Executive Summary of the American Association of Endocrine Surgeons Guidelines for the Definitive Surgical Management of Thyroid Disease in Adults. Ann Surg 2020;271(3):399−410. doi:10.1097/SLA.0000000000003735.
  15. Shah JP, Loree TR, Dharker D, et al. Lobectomy versus total thyroidectomy for differential carcinoma of the thyroid: a matched-pair analysis. Am. J. Surg. 1993; 166(11):331−335. doi: 10.1016/s0002-9610(05)80326-5.
  16. Shen WT, Kebebew E, Duh QY, et al. Predictors of airway complications after thyroidectomy for substernal goiter. Arch Surg. 2004;139(6):656−659; discussion 659−660. doi:10.1001/archsurg.139.6.656.
  17. Steinmuller T, Klupp J, Rayes N, et al. Prognostic factors in patients with differentiated thyroid carcinoma. European Journal of Surgery 2000;166(1):29−33. doi:10.1080/110241500750009663.
  18. Tartaglia F, Sgueglia M, Muhaya A, et al. Complications in total thyroidectomy: our experience and a number of considerations. Chir Ital. 2003;55(4):499−510.
  19. Vaiman M, Nagibin A, Hagag P, et al. Hypothyroidism following partial thyroidectomy. Otolaryngol Head Neck Surg. 2008;138(1):98−100. doi:10.1016/j.otohns.2007.09.015. 
  20. Yan KL, Li S, Tseng CH, et al. Rising incidence and incidence-based mortality of thyroid cancer in California, 2000−2017. J Clin Endocrinol Metab. 2020;105(6):dgaa121. doi: 10.1210/clinem/dgaa121.
  21. Zambudio AR, Rodríguez J, Riquelme J, et al. Prospective study of postoperative complications after total thyroidectomy for multinodular goiters by surgeons with experience in endocrine surgery. Ann Surg. 2004;240(1):18−25. doi:10.1097/01.sla.0000129357.58265.3c.
Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 3

2021 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se