Morbidita a mortalita chirurgické léčby onemocnění příštítných tělísek − retrospektivní analýza


Morbidity and mortality of parathyroid surgery – a retrospective analysis

Introduction: The incidence of parathyroid – glandula parathyreoideae (PTG) diseases has been increasing worldwide. Unlike benign tumours, the incidence of malignant PTG tumours is rather a rare diagnosis. The morbidity of parathyroid surgery is associated with surgical removal of one or more pathologically altered parathyroid glands, particularly parathyroid adenoma associated with primary hyperparathyroidism (HPPT), but also hyperplasia associated with secondary or tertiary HPPT, and last but not least, HPPT due to parathyroid cancer.

Methods: A retrospective statistical analysis was performed in the set of patients undergoing surgery for a parathyroid disorder at the Department of Otorhinolaryngology and Maxillofacial Surgery, 3rd Faculty of Medicine, Charles University and Military University Hospital in Prague in 2013–2019 (7-year period). In this period, 127 procedures were performed. The incidences of morbidity, mortality, complications and lethality were analysed.

Results: Parathyroid surgery was performed in 20 male and 107 female patients. The mean age was 54.7 years, and the morbidity expressing recurrent laryngeal nerve (RLN) palsy was 0.7% of the nerves exposed during the procedure. The incidence of permanent normal postoperative calcaemia was 98.43%, demonstrated by a decrease in serum parathyroid hormone (PTH) levels. In 12 cases, this state was achieved only after a surgical revision (primary procedure for primary HPPT in 2 cases; 10 patients came for surgical revision with secondary or tertiary HPPT from other centres). Decreased PTH levels were demonstrated intraoperatively in 12.6% patients using the so-called PTH assay (a rapid serum PTH assay). Surgery for secondary or tertiary hyperparathyroidism was done in 33 patients (26% procedures). PTG surgery lethality (mortality) was divided into perioperative mortality within 24 hours from the procedure and early mortality within 120 hours. Lethality related to PTG surgery was 0.0% including patients undergoing the surgery while being in a dialysis programme and those with kidney transplant.

Conclusions: Surgery is always associated with complications, with morbidity and mortality. Experience of endocrinology surgeons of all specialties is reflected in a very low incidence of RLN injuries and in sufficient oncological, or respectively, surgical radicality. This, in connection with other medical fields of endocrinology, nephrology, transplantology, nuclear medicine and oncology, allows a safe and effective treatment of all PTG disorders with a good prognosis for the patients. In those with secondary or tertiary HPPT, it not only improves their quality of life, which was not explored in our study, but in many cases it is an essential step for listing the patient for the transplant surgery. The current level of experience in the field of parathyroid carcinoma does not enable us to formulate any conclusions in terms of prognosis which should be considered as very serious in all cases.

Keywords:

parathyroid glands – surgery – complications − morbidity − mortality


Autoři: J. Astl 1,2;  J. Hložek 1;  R. Holý 1;  J. Rotnágl 1
Působiště autorů: Klinika otorinolaryngologie a maxilofaciální chirurgie 3. lékařské fakulty Univerzity Karlovy, Ústřední vojenská, nemocnice, Praha 1;  Katedra otorinolaryngologie, Institut postgraduálního vzdělávání ve zdravotnictví Praha, Fakultní nemocnice Motol, Praha 2
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2021, roč. 100, č. 3, s. 126-132.
Kategorie: Původní práce
doi: 10.33699/PIS.2021.100.3.126–132

Souhrn

Úvod: Onemocnění příštítných tělísek – glandula parathyreoideae (PTG) – mají vzrůstající incidenci. Oproti incidenci benigních nádorů je incidence zhoubných PTG stále spíše vzácnou diagnózou. Morbidita chirurgické léčby je spojena s chirurgickým odstraněním patologicky změněné tkáně příštítného či více příštítných tělísek, především adenomu příštítných tělísek spojených s primární hyperparatyreózou (HPPT), ale také hyperplazií spojených se sekundární či terciární HPPT a v neposlední řadě HPPT způsobené karcinomem příštítného tělíska.

Metody: Byla provedena retrospektivní statistická analýza souboru operovaných pro onemocnění příštítných tělísek na Klinice otorinolaryngologie a maxilofaciální chirurgie 3. LF UK a ÚVN 2013–2019 (období 7 let). V uvedeném období bylo provedeno 127 operací pro onemocnění příštítných tělísek. Byla analyzována incidence morbidity, mortality, komplikací a letality.

Výsledky: V souboru bylo operováno 20 mužů a 107 žen. Průměrný věk nemocných je 54,7 roku, morbidita je 0,7 % paréz zvratných nervů z exponovaných nervů při operaci. Incidence trvalé pooperační normokalcemie je 98,43 %, která je prokázána poklesem parathormonu v séru. Tento stav pak byl ve 12 případech dosažen až po reoperaci (primární výkon pro primární HPPT byl v souboru ve dvou případech, 10 pacientů přichází k reoperaci se sekundární, resp. terciární HPPT z jiných pracovišť). U 12,6 % nemocných byl prokázán pokles hladiny PTH peroperačně, tzv. PTH assay (rychlý test hladiny parathormonu (PTH) v krevním séru). Pro nález sekundární, resp. terciární hyperparatyreózy bylo operováno 33 pacientů (26 % operací). Letalita (mortalita) chirurgie PTG se dělí na peroperační mortalitu do 24 hodin po výkonu a časnou mortalitu do 120 hodin po provedeném výkonu. Letalita spojená s chirurgickou léčbou PTG je v sledovaném souboru 0,0 %, a to včetně operovaných v dialyzačním programu a včetně nemocných s transplantací ledviny.

Závěr: Chirurgická léčba je spojena vždy s komplikacemi a morbiditou a mortalitou. Zkušenost endokrinochirurgů všech oborů vede k velmi malé incidenci poranění zvratného nervu a dosažení dostatečné onkologické, resp. chirurgické radikality. Tato skutečnost ve spojení s ostatními lékařskými obory – endokrinologií, nefrologií, tranplantologií, nukleární medicínou, onkologií – umožňuje bezpečnou a efektivní léčbu všech nemocí PTG s dobrou prognózu pro nemocné. U nemocných se sekundární a terciární HPPT nejen zlepšuje kvalitu života, která nebyla předmětem studie, ale v mnohých případech je základním krokem pro zařazení pacienta do transplantačního programu. Ze současných zkušeností s léčbou karcinomu příštítných tělísek není možno vyslovit závěry ohledně prognózy, kterou je vždy nutné považovat za velmi závažnou.

Klíčová slova:

příštítná tělíska – chirurgická léčba – komplikace – morbidita − mortalita

Úvod

Onemocnění příštítných tělísek – glandula parathyreoideae (PTG) – mají vzrůstající incidenci. Prevalence zhoubných nádorů PTG je variabilní v závislosti na věku a pohlaví a v ČR je velmi nízká. Machado a Scott uvádějí stoupající incidenci v USA a 5,73 případu na 10 000 000 obyvatel. Naopak incidence benigních nádorů – adenomů – má vzestupný trend spojený s dostupností diagnostických metod (vyšetření hladin parathormonu) [1,2,3,4].

Primární hyperparatyreóza (HPPT) je onemocnění způsobené zpravidla adenomem či hyperplazií hlavních buněk parathyreoidey, jejímž projeven je zvýšená sekrece parathormonu vedoucí k poruše fosfokalciového, resp. kostního metabolismu. Počet diagnostikovaných onemocnění se výrazně zvyšuje stanovením parathormonu (PTH) v séru a rozpracováním klinických biochemických a rentgenových příznaků charakteristických pro toto onemocnění [5].

U 90 % pacientů je primární hyperparatyreóza způsobena přítomností adenomu příštítného tělíska (vícečetné adenomy jsou uváděny jako 3 % z tohoto počtu), u necelých 10 % se jedná o hyperplazii tkáně příštítných tělísek. Vzácně se jako příčina primární hyperparatyreózy vyskytuje karcinom příštítného tělíska [6].

Primární hyperparatyreóza se vyskytuje v jakémkoli věku, u dětí je relativně vzácná [7]. Z chirurgického hlediska je důležitá lokalizace patologicky změněného příštítného tělíska. V předoperačních vyšetřeních, určených k lokalizaci patologicky změněného příštítného tělíska, dominuje sonografie krku a MIBI-scintigrafie (Tc-MIBI-methoxy-isobutyl-isonitril) [8]. V posledních letech se užívá kombinace MIBI-scintigrafie a výpočetní tomografie v rámci jednoho vyšetření, toto vyšetření je označováno zkratkou SPECT-CT. Chirurgické odstranění patologicky změněné tkáně příštítného tělíska, označované jako paratyroidektomie, je definitivní, kurativní a relativně bezpečné řešení stavu.

Metody

Byla provedena základní statistická analýza souboru operovaných pro hyperparatyreózu onemocnění příštítné žlázy na Klinice otorinolaryngologie a maxilofaciální chirurgie 3. LF UK a ÚVN v letech 2013–2019 (období 7 let). V uvedeném období bylo provedeno 127 operací pro onemocnění příštítného tělíska − hyperparatyreózu. Základním diagnostickým znakem hyperparatyreózy je zvýšená hladina parathormonu v séru. Přítomnost zvýšené hladiny vápníku v séru je znakem nepřímým. Není shoda mezi diagnózou hyperparatyreózy a hyperkalcemie (klinicky, etiopatologicky).

Indikační kritéria – zvýšená hladina parathormonu v séru

  • Ultrazvukem prokázaná patologie zvětšeného příštítného tělíska.
  • Scintigrafie s potvrzením suspektní akumulace v patologické tkáni příštítné žlázy (MIBI).
  • Potvrzení lokalizace patologické tkáně na SPECT, CT a/nebo NMR krku.
  • Laboratorní nález zvýšené hladiny celkového vápníku v séru a/nebo zvýšená hladina ionizovaného vápníku v séru.
  • Indikace k minimálně invazivní paratyreoidektomii:
  • Inkluzní kritéria
  • Potvrzená patologie příštítného tělíska průkazem zvýšené hladiny parathormonu.
  • Potvrzená patologie příštítného tělíska zobrazovacími metodami sonografie a scintigrafie, případně rozšířena o další metody (SPECT, CT, NMR).
  • Biologický a zdravotní stav vhodný k operaci v celkové anestezii.

Indikace k použití intraoperačního neuromonitoringu (IONM) (přístroj NIM 3.0, Medtronic, USA) k ověření elektrofyziologické funkce zvratného nervu – předchozí operace v oblasti dolní poloviny krku (operace štítné žlázy, předchozí operace příštítného tělíska, přední přístup při operaci krční páteře, chirurgický zásah na průdušnici – tracheostomie). Indikace k IONM je doporučována u všech operací štítné žlázy INMG Study Group (Dralle, Randolph). V ČR zatím není toto doporučení aplikováno s ohledem na absenci mediko-legální a ekonomicko-právní analýzy a vyplývajících předpisů. 

Indikace k minimálně invazivní paratyreoidektomii:

  • Inkluzní kritéria:
  • Laboratorně a klinicky potvrzená primární hyperparatyreóza.
  • Jednoznačná topodiagnostická lokalizace patologické tkáně.
  • Exkluzní kritéria:
  • Sekundární či terciární hyperparatyreóza.
  • Předchozí operace štítné žlázy či příštítného tělíska, resp. operace krku v dolní polovině krku.
  • Komorbidity vylučující chirurgickou léčbu.

K hodnocení efektu chirurgického odstranění patologické tkáně příštítného tělíska byla hodnocena hladina parathormonu po operaci do fyziologického rozhraní. K pooperačnímu ověření efektu operace byla od roku 2018 využívána Parathyroid hormone assay. K analýze je odeslána periferní žilní krev odebraná 5, 10 a 15 minut po odstranění patologické tkáně. K hodnocení efektu operace byla použita modifikovaná Miamská kritéria [9].

Chirurgické odstranění adenomu u primární hyperparatyreózy bylo prováděno z kolárního řezu přístupem po protětí linea alba a následné identifikaci nádoru. Ve všech případech spojených s incizí do 2 cm byl volen přístup „back door“. Tento postup byl využíván i u aplikace minimálně invazivní paratyreoidektomie.

U nemocných se sekundární HPPT je indikována subtotální paratyreoidektomie s ponecháním jednoho tělíska (tzv. tříčtvrtinová paratyreoidektomie) a/nebo totální paratyreoidektomie s autotransplantací 0,2 ml tkáně do kývače. Kryoprezervace tkáně nebyla v tomto souboru používána.

Byla analyzována incidence morbidity a mortality. Je provedena základní statistická analýza souboru.

Výsledky

V souboru bylo operováno 20 mužů a 107 žen. Poměr pohlaví muži:ženy je v našem souboru 1:5,35. Tento poměr je blízký poměru výskytu onemocnění štítné žlázy.

Benigní adenom příštítného tělíska byl zastoupen v souboru 75,6 %, hyperplazie hlavních buněk příštítného tělíska byla zjištěna u 20,5 %, cysta příštítného tělíska byla zjištěna v 0,7 % operací a karcinom v 0,7 % (tento nález byl vyhodnocen po revizi jako atypický adenom až carcinoma in situ). U 2,4 % pacientů byla indikována revizní operace z důvodu nepotvrzené patologie příštítného tělíska.

V souboru bylo operováno z řezu do 22 mm a technikou minimálně invazivní videoasistované chirurgie (minimálně invazivní videoasistované paratyreoidektomie − MIVAPT) 33 nemocných/20,5 % operací.

U dialyzovaných pacientů a s diagnózou sekundární (u dvou nemocných terciární) hyperparatyreózy byla operace provedena ve 20,5 % nemocných. Počet odstraněných tělísek je z tohoto důvodu vyšší, než je počet operovaných. V souboru byla odstraněna tkáň příštítného tělíska cíleně ve 149 případech.

Předoperační diagnostika lokalizace patologické tkáně příštítného tělíska je považována za základní krok v plánování chirurgického výkonu. V našem souboru byly využívány čtyři základní modality v topodiagnostice:

  • ultrazvukové vyšetření krku,
  • scintigrafie (MIBI scintigrafie),
  • NMR,
  • CT.

V souboru byla sonografie provedena u 100 % pacientů, senzitivita (lokalizace potvrzena operačním nálezem) byla 97,7 %. MIBI scintigrafie byla provedena u 95,3 % pacientů, senzitivita byla 97,7 % pacientů, CT a/nebo NMR byla provedena u 4,72 % pacientů, senzitivitu jsme neurčovali z důvodu velmi malých počtů použití v diagnostice.

Graf 2 dokumentuje častější postižení dolních příštítných tělísek oproti horním. Dolní příštítná tělíska jsou uložena častěji ventrálně před zvratným nervem, ale vyznačují se vyšší frekvencí dystopií. A proto i jejich vztah k zvratnému nervu je variabilní oproti tělískům horním, která jsou uložena hlouběji dorzálně ke zvratnému nervu.

Distribuce histologických nálezů v souboru operovaných 2013−2019 (N=127) na Klinice otorinolaryngologie
a maxilofaciální chirurgie 3. LF UK a ÚVN<br>
Graph 1: Distribution of histology findings in patients undergoing surgery in 2013−2019 (N=127) at
the Department of Otorhinolaryngology and Maxilofacial Surgery, 3rd Faculty of Medicine, Charles
University and Military University Hospital in Prague
Graf 1. Distribuce histologických nálezů v souboru operovaných 2013−2019 (N=127) na Klinice otorinolaryngologie a maxilofaciální chirurgie 3. LF UK a ÚVN
Graph 1: Distribution of histology findings in patients undergoing surgery in 2013−2019 (N=127) at the Department of Otorhinolaryngology and Maxilofacial Surgery, 3rd Faculty of Medicine, Charles University and Military University Hospital in Prague

Distribuce lokalizovaných patologických příštítných tělísek v souboru operovaných na Klinice
otorinolaryngologie a maxilofaciální chirurgie 3. LF UK a ÚVN<br>
Graph 2: Distribution of localisation of pathological parathyroid glands in patients undergoing surgery
in 2013−2019 (N=127) at the Department of Otorhinolaryngology and Maxilofacial Surgery,
3rd Faculty of Medicine, Charles University and Military University Hospital in Prague
Graf 2. Distribuce lokalizovaných patologických příštítných tělísek v souboru operovaných na Klinice otorinolaryngologie a maxilofaciální chirurgie 3. LF UK a ÚVN
Graph 2: Distribution of localisation of pathological parathyroid glands in patients undergoing surgery in 2013−2019 (N=127) at the Department of Otorhinolaryngology and Maxilofacial Surgery, 3rd Faculty of Medicine, Charles University and Military University Hospital in Prague

Distribuce jednostranných paréz zvratných nervů v souboru operovaných pro onemocnění
příštítných tělísek v letech 2013−2019 (N=148 exponovaných nervů) na Klinice otorinolaryngologie
a maxilofaciální chirurgie 3. LF UK a ÚVN<br>
Graph 3: Distribution of recurrent laryngeal nerve palsy in patients undergoing surgery for parathyroid
disease in 2013−2019 (N=148 exposed nerves) at the Department of Otorhinolaryngology and Maxilofacial
Surgery, 3rd Faculty of Medicine, Charles University and Military University Hospital in Prague
Graf 3. Distribuce jednostranných paréz zvratných nervů v souboru operovaných pro onemocnění příštítných tělísek v letech 2013−2019 (N=148 exponovaných nervů) na Klinice otorinolaryngologie a maxilofaciální chirurgie 3. LF UK a ÚVN
Graph 3: Distribution of recurrent laryngeal nerve palsy in patients undergoing surgery for parathyroid disease in 2013−2019 (N=148 exposed nerves) at the Department of Otorhinolaryngology and Maxilofacial Surgery, 3rd Faculty of Medicine, Charles University and Military University Hospital in Prague

Typy výkonů v souboru jsou rozděleny na výkony resekce tumoru příštítného tělíska, resekce tělíska společně s totální tyreoidektomií, resekce tumoru tělíska adenomu a současné hemityreoidektomie, paratyreoidektomie (tříčtvrtinová paratyreoidektomie nebo paratyreoidektomie s implantací 0,2 ml), exstirpace cysty příštítného tělíska, paratyreoidektomie pro karcinom, revizní operace.

V chirurgii příštítných tělísek (podobně jako u operací štítné žlázy) jsou sledovány morbidity, které mají pro svou závažnost a incidenci větší význam z klinického hlediska v souvislosti s chirurgickým výkonem na těchto orgánech.

Incidence paréz zvratného nervu, resp. zvratných nervů

Ve sledovaném období nebyla v souboru zaznamenána žádná trvale oboustranná paréza zvratných nervů v souvislosti s výkonem prováděným pouze na Klinice otorinolaryngologie a maxilofaciální chirurgie 3. LF UK a ÚVN. Ve dvou případech byla operace prováděna po předchozí operaci na jiném pracovišti s jednostrannou parézou. Bylo zjištěno celkem 11 dočasných jednostranných paréz, kde k obnovení hybnosti došlo v odstupu 10–185 dnů od operace.

Incidence jednostranných paréz je v publikacích často udávána poměrem k počtu operovaných nemocných. Takto udávané číslo je přínosné z klinického hlediska jen částečně. Jednostranná i oboustranná paréza je vyjádřena a hodnocena stejně, což vzhledem k závažnosti komplikace není adekvátní. Pro možnost posouzení metodik chirurgického přístupu je proto třeba vztáhnout počet paréz i k počtu exponovaných nervů (Tab. 1).

Tab. 1. Distribuce výkonů v souboru operovaných pro onemocnění příštítných tělísek v letech 2013−2019 (N = 127)
Tab. 1: Distribution of procedures in patients undergoing surgery for parathyroid disease in 2013−2019 (N=127)
Distribuce výkonů v souboru operovaných pro onemocnění příštítných tělísek v letech 2013−2019 (N = 127)<br>
Tab. 1: Distribution of procedures in patients undergoing surgery for parathyroid disease in 2013−2019 (N=127)

V tomto souboru nebyla zaznamenána oboustranná paréza zvratných nervů primárně vzniklá při operacích příštítných tělísek. U dvou nemocných však byla prováděna operace na straně jediného funkčního nervu po předchozí operaci na jiném pracovišti, kde vznikla jednostranná paréza a kde došlo k recidivě onemocnění. Tato recidiva onemocnění byla indikací k revizi na straně funkčního zvratného nervu a nedošlo k jeho poranění.

K omezení této komplikace je doporučováno využití intraoperačního neuromonitoringu zvratného nervu. Pro onemocnění příštítných tělísek provádíme IONM vždy u reoperací (revizních operací). Ve všech případech indikace IONM k ověření funkční struktury zvratného nervu byla zaznamenána pozitivní (adekvátní) odpověď při stimulaci zvratného nervu v hrtanových svalech a obraz akčního potenciálu zaznamenán graficky.

Morbidita paréz zvratných nervů u operací příštítných tělísek je velmi nízká, 0,7 % paréz zvratných nervů z exponovaných při operaci (trvalé parézy). U dočasných paréz zvratného nervu byla zjištěna incidence 7,38 % (exponované zvratné nervy při exstirpaci 149 příštítných tělísek). Operace i reoperace jsou vždy prováděny endokrinochirurgem se zkušeností z více než 1000 operací štítné žlázy a/nebo příštítných tělísek.

Druhou sledovanou komplikací je recidiva HPPT po provedené operaci. V této skupině je třeba odlišovat primární HPPT a sekundární HPPT.

V prevenci této komplikace jsme zavedli u reoperací, v případech, kdy není dostatečně přesně známa lokalizace patologické tkáně (sonografie, MIBI scintigrafie, NMR či CT). V hodnocení dostatečné radikality výkonu využíváme tzv. Miamská kritéria, tedy pokles hladiny PTH na 50 % předoperační hladiny. PTH assay byla vy­užita u 16 nemocných. Ve dvanácti případech potvrdila efektivní chirurgický výkon (pooperačně dosažena hladina PTH ve fyziologických mezích). Ve čtyřech případech (vždy se jednalo o reoperace) PTH assay byla bez prokazatelného poklesu a teprve další operace s využitím dalších lokalizačních metod přinesla klinický efekt. V jednom případě bylo tělísko v horní hrudní apertuře, resp. horním mediastinu v thymu, a ve třech případech byla tělíska preskalenicky vnořena na dolním okraji C7 a Th1 obratle. 

Mortalita chirurgie štítné žlázy se zpravidla dělí na peroperační mortalitu do 24 hodin po výkonu a časnou mortalitu do 120 hodin po provedeném výkonu.

Mortalita peroperační se nejčastěji spojuje s časnými chirurgickými komplikacemi:

  • krvácení (zvláštní zřetel u nemocných v dialyzačním programu, efekt vysokých dávek antikoagulancií pro dialýzu provedenou den před výkonem),
  • obstrukce dýchacích cest (oboustranná paréza, otok hrtanu, plicní embolie),
  • hyperkalcemie,
  • jiné příčiny.

V uvedeném souboru se časné komplikace krvácení a komplikace spojené s krvácením (hemorhagický šok) neobjevily ani u dialyzovaných nemocných.

Mortalita spojená s chirurgickou péčí nikdy nebyla peroperační či v prvních 24 hodinách po provedeném výkonu.

U 5 dialyzovaných nemocných byla indikována dialýza po operaci v prvních 24 hodinách pro vzestup hladin draslíku nad 6,5 mmol/l. Mortalita je v souboru 0,00 %.

Diskuze

Chirurgické odstranění příštítných tělísek postižených onemocněním s nadprodukcí parathormonu je součástí protokolu léčby hyperparatyreózy (HPPT). Tento postup je v současnosti považován za základní léčebný krok, který endokrinologové doporučují po ověření diagnózy HPPT. Druhým krokem je určení patologické tkáně topograficky [2,8,9,11]. Morbidita a mortalita chirurgie příštítných tělísek není diskutována v literatuře příliš často [8,11,12,13,15]. V oblasti krku je operace příštítných tělísek spojena s rizikem poškození zvratných nervů a/nebo nervus vagus. Incidence této komplikace se pak stává měřítkem úspěšnosti chirurga či technologie, podobně jako je tomu v chirurgii štítné žlázy [7,8,9,11]. Můžeme se také setkat s výkony spojenými, kde je indikováno chirurgické odstranění štítné žlázy či její části a současně odstranění patologicky změněného příštítného tělíska.

V prezentovaném souboru byla sledována nízká incidence trvalého poškození zvratného nervu a dosaženo výsledků srovnatelných s literárními údaji a výsledků srovnatelných s tzv. nejlepšími světovými centry. Tyto výsledky se u těchto špičkových center odlišují pouze numericky bez statisticky významných rozdílů [2,4,13,14,15].

Obdobné výsledky lze konstatovat ve vztahu k incidenci recidivy HPPT [2,3,4,8,15]. V retrospektivně analyzovaném souboru byla incidence této komplikace podobná jako v citovaných analýzách. V analyzovaném souboru nebylo využíváno peroperační vyšetření tkáně – zmrazený řez. Zmrazený řez nemůže vyloučit existenci další hyperfunkční patologické tkáně. V literatuře se uvádí incidence vícečetných adenomů příštítného tělíska v 3−5 %, intratyreodeální lokalizace příštítného tělíska je popsána s incidencí 0,1–0,5 % [16]. Tato skutečnost je důvodem zavedení metody „quick parathormon assay“ do klinické praxe. V našem souboru byla provedena reoperace v 12 případech (9,45 % operovaných). Tyto reoperace byly u 9 pacientů se sekundární HPPT (75 % reoperovaných) prováděny po výkonu na jiném pracovišti, kde nebyl adenom lokalizován před operací. Byla prováděna explorativní operace všech suspektních anatomických oblastí, kde lze přítomnost příštítné žlázy předpokládat (sonografie, MIBI scintigrafie). V jednom případě sekundární hyperparatyreózy nebylo tělísko odstraněno celé při první operaci (popsána jako tříčtvrtinová paratyreoidektomie) a došlo k recidivě. Další dva případy reoperací byly indikovány pro exstirpaci útvaru, kde došlo k záměně adenomu PTG a adenomu štítné žlázy při vyšetření z rychlé per­operační histologie (1,6 % operovaných).

U sekundární a terciární HPPT (26 % všech operací) jsme se setkali s hyperplazií, ale i adenomy příštítného tělíska v terénu hyperplazie. U těchto nemocných, kteří jsou současně v dialyzačním programu, nelze využívat hladiny vápníku s ohledem na ovlivnění hladiny vápníku tímto procesem. U této skupiny nemocných tak per­operační vyšetření parathormonu je jedinou metodou sledování efektu chirurgického zákroku a umožňuje provádět korekce v rozsahu operace [16,17].

Cílem léčby je dosažení fyziologické hladiny parathormonu v séru. Vyšetření pouze vápníku v séru není dostatečným ukazatelem efektu operace. V literatuře je normokalcemie hodnocena 6 měsíců po operaci. V pooperačním období jsou popsány hypokalcemie, a proto lze považovat sledování pouze hladiny vápníku za překonaný parametr jak v citlivosti, tak s ohledem na patofyziologii hyperparatyreózy [19,20]. 

Kryoprezervaci části příštítného tělíska nepovažujeme za indikovanou. Při cílené a minimálně invazivní paratyreoidektomii jsou ponechána další tři tělíska intaktní. Incidence vícečetných adenomů je velmi vzácná (3−5 %) a v analyzovaném souboru nebyl žádný pacient s touto diagnózou. Kryoprezervaci neindikujeme v léčbě sekundární, resp. terciární hyperparatyreózy. U všech těchto nemocných v případě, kde jsou postižena všechna tělíska, provádíme vždy autotransplantaci 0,2 ml tkáně příštítného tělíska do kývače. Tuto oblast lze pak sledovat zobrazovacími metodami. Borotová a kol. [17] provedli kryoprezervaci 1376 tělísek a jejich autotransplantaci do jednoho roku provedli ve dvaceti případech. Pouze u dvou pacientů byla implantace funkční a u dvou pacientů byl efekt jen částečný (dočasný). V ČR se viabilitou odebrané tkáně zabývali Bubeníček a spol., [18]. Tato práce uvádí závěr, že transplantace kryoprezervované tkáně je zatížena omezenou viabilitou štěpu. Proto je kryoprezervace v současnosti považována za metodu v experimentu a není součástí klinické chirurgické praxe. Její využívání je omezeno v ČR na klinická výzkumná pracoviště, současné výsledky a „cost benefit“ neindikují tento postup.

Incidence chirurgických komplikací (krvácení, zánět v ráně) nebyly ve sledovaném souboru zjištěny. Tyto komplikace doplňují komplikace spojené s léčbou dialyzovaných nemocných, kde se hyperkalcemie objevuje u 4 nemocných s časnou indikací hemodialýzy do 24 hod. po provedeném výkonu. Ostatní dialyzovaní byli dialyzováni 48−72 hodin po výkonu. Ani u jednoho z těchto nemocných nebyl nutný krevní převod či jiné korekce terapie [3,14].

Letalita spojená s chirurgií příštítných tělísek není uváděna. Příčinou je skutečnost, že většina endokrinochirurgů se zabývá především léčbou primární HPPT [8,13]. V našem souboru je letalita 0 %. Přestože 25 % pacientů jsou nemocní v dialyzačním programu, a tedy sekundární či dokonce terciární HPPT. Tyto nemocné je vhodné léčit v centrech, která se na chirurgickou léčbu u kriticky nemocných specializují. Tato léčba musí probíhat v interdisciplinárním týmu, kde chirurgickou léčbu, přípravu na operaci a pooperační péči řídí endokrinochirurg ve spolupráci s anesteziologem a lékařem anesteziologicko-resuscitačního oddělení, endokrinologem, biochemickou laboratoří a dialyzačním střediskem včetně neurologa. Operace je u těchto nemocných spojena s vysokým rizikem krvácení a komplikací především z pohledu vedení operace (omezen přísun tekutin, možnost rozvoje hyperkalcemie, postižení orgánů v důsledku selhání ledvin).

Doporučení v léčbě onemocnění příštítných tělísek jsou ovlivněna morbiditou a mortalitou, promítají se do diskuzí v oblasti plánování rozsahu chirurgického výkonu na štítné žláze a příštítných tělíscích nejen u benigních, ale i u maligních onemocnění a jsou předmětem aktuální diskuze v endokrinochirurgii [2,3,4,5,14]. Karcinom příštítného tělíska je v ČR vzácnou diagnózou. Důvodem je velmi malá incidence tohoto nádoru v populaci. Machado a Scott [1] popsali incidenci 3−5 nemocných na 10 000 000 obyvatel. V našem souboru byl tento nález zjištěn u jednoho nemocného. V současnosti není klinicky prokázána perzistence či recidiva onemocnění. Pacient je léčen onkologem.

Bezpečnost chirurgické léčby je přímo úměrná znalostem, vzdělání a ekonomickým možnostem zdravotnického systému. Na druhé straně je vždy nezbytné tyto ukazatele sledovat a provádět analýzy v čase na velkých počtech chirurgicky léčených. Tyto údaje umožňují chirurgům kontrolovat systém a využívání technologie ke zlepšení efektivnosti chirurgické léčby. Výzvou pro budoucí chirurgy v klinické praxi bude otázka indikací endoskopické metody včetně NOS (natural orfice surgery) či ROVAPT (robot assisted parathyroidectomy). Hodnocení metod z hlediska „cost benefit“, tedy medicíny založené na ekonomii (economy based medicine), může mít vliv i na chirurgii příštítných tělísek.

Závěr

Chirurgická léčba je spojena s morbiditou a mortalitou. Historie chirurgie hodnotí vždy efektivitu terapie právě podle ukazatelů morbidita, mortalita, chirurgické komplikace a letalita.

Mortalita a letalita chirurgie příštítných tělísek byla 0 % ve studovaném souboru. Tyto výsledky jsou ve shodě s literárními údaji.

Erudice endokrinochirurgů vede k velmi malé incidenci poranění zvratného nervu a dosažení dostatečné onkologické, resp. chirurgické radikality. Chirurg, který provádí reoperaci, by měl být zkušený (doporučena je zkušenost z 1000 provedených výkonů na štítné žláze a příštítných tělíscích).

V současnosti není intraoperační monitoring zvratného nervu v ČR povinnou součástí každé operace štítné žlázy a/nebo příštítných tělísek. Výsledky dosažené v této práci vedou k závěru, že lze doporučit využívání peroperační neuromonitorace funkce zvratného nervu v chirurgii příštítných tělísek obdobně jako v chirurgii štítné žlázy. Intraoperační neuromonitoraci a především tzv. kontinuální vagovou neurostimulaci považujeme za nezbytnou u reoperací příštítných tělísek a reoperací, kde je výkon prováděn na straně jediného funkčního zvratného nervu. Aplikace neuromonitoringu má však konsekvence nejen medicínské, ale také mediko-legální, které se liší nejen podle úrovně poskytované specializované lékařské péče, ale také dle právních norem každé země nejen v EU.

Vyšetření hladiny parathormonu lze považovat za parametr určující efektivitu chirurgické léčby a vhodné k peroperační analýze. Cílem léčby je dosažení fyziologické hladiny parathormonu v séru. Vyšetření pouze vápníku v séru není dostatečným ukazatelem efektu operace.   

Komplikace hojení, pooperační krvácení, infekce v ráně ve studovaném souboru nebyly pozorovány. Incidence těchto komplikací je velice nízká i dle údajů v literatuře.

Léčbu hyperparatyreózy je vhodné provádět ve spojení s ostatními lékařskými obory – endokrinologií, nefrologií, transplantologií, nukleární medicínou, onkologií, což umožňuje bezpečnou a efektivní léčbu všech nemocí PTG s dobrou prognózu pro nemocné.

Tato práce byla podpořena projektem Ministerstva obrany MO 1012.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise, s výjimkou kongresových abstrakt a doporučených postupů.

prof. MUDr. Jaromír Astl, CSc.

Klinika otorinolaryngologie

a maxilofaciální chirurgie

3. LF UK a UVN

U vojenské nemocnice 1200

169 02 Praha

e-mail: jaromir.astl@uvn.cz

ORCID 0000-0002-8022-0200


Zdroje
  1. Machado NM, Scott MW. Parathyroid cancer: A review. Cancers (Basel). 2019;11(11):1676. Published online 2019 Oct. 28. doi:10.3390/cancers11111676.
  2. Adámek S, Libánský P, Lischke R, et al. Chirurgická léčba primární hyperparathyreózy v kontextu ortopedické diagnostiky a léčby: naše zkušenosti u 441 pacientů. Acta Chir Ortop Traumat Czechoslov. 2011;78(4):355–360.
  3. Liu ME, Qiu NC, Zha SL, et al. To assess the effects of parathyroidectomy (TPTX Versus TPTX+AT) for secondary hyperparathyroidism in chronic renal failure: A systematic review and meta-analysis. Int J Surg. 2017;44:353−362. doi:10.1016/j.ijsu.2017.06.029. Epub 2017 Jun 17.
  4. Machado NN, Wilhelm SM. Diagnosis and evaluation of primary hyperparathyroidism. Surg Clin North Am. 2019;99(4):649−666. doi: 10.1016/j.suc.2019.04.006.
  5. Carly SE, Roberts MM, Virji MA, et al. Elevated serum parathormone level after „concise parathyroidectomy“ for primary sporadic hyperparathyroidism. Surgery 2002;132(6):1086−10892; discussion 1092−1093. doi:10.1067/msy.2002.128479.
  6. Yong TY, Li JY. Mediastinal parathyroid carcinoma presenting with severe skeletal manifestations. J Bone Miner Metab. 2010;28(5):591−594. doi:10.1007/s00774-010-0173-4.
  7. Libánský P, Astl J, Adámek S, et al. Surgical treatment of primary hyperparathyroidism in children: report of 10 cases. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008;72(8):1177−1182. doi:10.1016/j.ijporl.2008.04.005.
  8. Libánský P, Broulík P, Křížová J, et al. Význam předoperačních a peroperačních lokalizačních vyšetření u primární hyperparathyreózy. DMEV 2006;2:78−82.
  9. Irvin GL. American Association of Endocrine Surgeons. Presidential address: chasin’ hormones. Surgery 1999;126:993−997.
  10. Vaghaiwalla TM, Khan ZF, Lew JI. Review of intraoperative parathormone monitoring with the miami criterion: A 25-year experience. World J Surg Proced. 2016;6(1):1−7. Published online Mar 28, 2016. doi:10.5412/wjsp.v6.i1.1.
  11. Astl J. Chirurgická léčba onemocnění štítné žlázy. Praha, Maxdorf Jessenius 2006.
  12. Fowler GE, Chew PR, Lim CCB, et al. Is there a role for routine laryngoscopy before and after parathyroid Surgery? Surgeon 2019;17(2):102−106. doi:10.1016/j.surge.2018.08.002.
  13. Fewins J, Simpson CB, Miller FR. Complications of thyroid and parathyroid surgery. Otolaryngol Clin North Am. 2003;36(1):189−206, doi:10.1016/s0030-6665(02)00129-9.
  14. Udelsman R. Primary hyperparathyroidism. Curr Treat Options Oncol. 2001;2(4):365−372. doi:10.1007/s11864-001-0030-8.
  15. Schneider R, Slater EP, Karakas E, et al. Initial parathyroid surgery in 606 patients with renal hyperparathyroidism. World J Surg. 2012;36(2):318–326. doi:10.1007/s00268-011-1392-0.
  16. Adamek S, Libansky P, Nanky O, et al. Chirurgische Therapie des primären Hyperparathyreoidismus und dessen Komplikationen: Erfahrungen an 453 Patienten. Zentralbl Chir. 2005;130(2):109−113. doi:10.1055/s-2005-836365.
  17. Borot S, Lapierre V, Carnaille B, et al. Results of cryopreserved parathyroid autografts: a retrospective multicenter study. Surgery 2010;147(4):529−535. doi:10.1016/j.surg.2009.10.010.
  18. Bubeníček P, Kobylka P, Povýšil C, et al. Viabilita tkáně příštítných tělísek měřená průtokovou cytometrií. Čas Lék Čes. 2003;147(10):620−624.
  19. Mazzaglia PJ, Milas M, Berber E, et al. Normalization of 2-week postoperative parathyroid hormone values in patients with primary hyperparathyroidism: four-gland exploration compared to focused-approach surgery. World J Surg. 2010;34(6):1318−1324. doi: 10.1007/s00268-010-0557-6.
  20. Caldwell M, Laux J, Clark M, et al. Persistently elevated PTH after parathyroidectomy at one year: Experience in a tertiary referral center. The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 2019;104(10):4473–4480, https://doi.org/10.1210/jc.2019-00705.
Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 3

2021 Číslo 3

Nejčtenější v tomto čísle
Kurzy Podcasty Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu, se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se