Vliv nadváhy a obezity na komplikace v kolorektální chirurgii


Influence of overweight and obesity on complications in colorectal surgery

Introduction:

Overweight and obesity are recognized as risk factors for many health-related disorders like diabetes, cardiovascular disease and malignancy. On the other hand, according to recent studies, they may be a favorable prognostic factor in patients treated for various chronic diseases. Patients with increased body mass index (BMI) have a lower mortality rate, which is known as the “obesity paradox”. Overweight and obese patients, as reported by several papers, also have better outcomes after surgery. The aim of our study was to evaluate this somewhat surprising phenomenon on our group of patients.

Methods:

The medical records of patients diagnosed with colorectal cancer who were treated with resection and primary anastomosis from 1 January 2010 to 31 December 2017 were retrospectively analyzed. Patients after multivisceral resections or with lacking data were excluded. We did not evaluate two underweight patients. The BMI classification of the World Health Organization was used. Postoperative complications, anastomotic leak, mortality and length of stay in hospital were investigated.

Results:

225 patients were included. 56 (24.9%) patients had normal weight – group A, 98 (43.6%) patients were overweight – group B, 58 (25.7%) patients had class I obesity – group C, 9 (4%) patients had class II obesity and 4 (1.8%) patients class III obesity – together they form group D. The groups did not significantly differ in age, sex, comorbidities, cancer stage and locality. Complications occurred as follows: A–29%; B–25%; C–36%; D–55%. Anastomotic leak: A–9%; B–4%; C–9%; D–15%. Mortality: A–5%; B–2%; C–2%, D–0%. Average length of stay: A–11.7 days; B –11.3 days; C–12.6 days; D–47 days. We did not observe any statistically significant difference.

Conclusions:

Overweight surgical colorectal cancer patients had the lowest incidence of complications, anastomotic leak and the shortest length of stay. Obesity was associated with more complications but reduced inhospital mortality. Probably due to the relatively small number of patients, we did not prove any statistically significant difference.

Key words:

obesity paradox – BMI – colorectal cancer – resection – omplications


Autoři: Z. Adamová ;  T. Bár
Působiště autorů: Chirurgické oddělení, Vsetínská nemocnice, a. s.
Vyšlo v časopise: Rozhl. Chir., 2018, roč. 97, č. 10, s. 464-468.
Kategorie: Původní práce

Souhrn

Úvod:

Je známo, že nadváha a obezita zvyšují riziko vzniku nejrůznějších onemocnění, diabetu, kardiovaskulárních chorob, malignit. Podle recentních studií může obezita představovat i příznivý prognostický faktor u pacientů trpících některými chronickými chorobami. U pacientů s vyšším body mass indexem (BMI) bývá popisována nižší mortalita, což se označuje za „obesity paradox“. Existují i práce popisující lepší pooperační výsledky u pacientů s nadváhou a obezitou. Platnost tohoto částečně překvapivého jevu jsme chtěli ověřit na našem souboru pacientů.

Metody:

Retrospektivně jsme vyhledali pacienty od 1. 1. 2010 do 31. 12. 2017, kteří podstoupili resekční výkon s primární anastomózou pro kolorektální karcinom. Pacienti po multiviscerální resekci, nebo u nichž nebylo možné dohledat veškeré údaje, byli ze souboru vyloučeni. Stejně tak jsme nehodnotili 2 pacienty s podváhou, protože představovali statisticky nehodnotitelnou skupinu. Stav výživy jsme hodnotili dle BMI, stupnice stanovené World Health Organization (WHO). Zjišťovali jsme počty komplikací, počty dehiscencí, letalitu a délku hospitalizace.

Výsledky:

Celkem jsme do studie zařadili 225 pacientů, normální váhu mělo 56 pacientů (24,9 %) − skupina A, nadváhu 98 pacientů (43,6 %) − skupina B, obezitu I. stupně 58 pacientů (25,7 %) − skupina C, obezitu II. stupně 9 pacientů (4 %), obezitu III. stupně 4 pacienti (1,8%) – společně tvořili skupinu D. Pacienti ze skupin A−D se statisticky významně nelišili stran věku, pohlaví, postižení pravostranného či levostranného tračníku, lokální pokročilosti tumoru a ASA kritérií. Výskyt komplikací byl následující: A−29 %; B−25 %; C−36 %; D−55 %. Dehiscence se prokázala v těchto procentech: A−9 %; B−4 %; C−9 %; D−15 %. Zemřelo A−5 %; B−2 %; C–2 %, D−0 %. Průměrná délka hospitalizace byla A−11,7 dne; B−11,3 dne; C−12,6; D−47 dnů. U žádného z hodnocených parametrů jsme neprokázali statisticky významný rozdíl.

Závěr:

Pacienti s nadváhou měli nejnižší počet komplikací, dehiscencí v anastomóze, nejkratší dobu hospitalizace. Obézní pacienti měli horší výsledky, pouze mortalita, která bývá ve studiích týkajících se obesity paradoxu zmiňována nejčastěji, klesala. Však pravděpodobně i díky relativně malému souboru pacientů jsme statisticky významné rozdíly neprokázali.

Klíčová slova:

Obesity paradox − BMI − kolorektální karcinom − resekce komplikace

Úvod

Nadváha a zejména obezita představují velký problém současnosti, mluví se o epidemii, která nejvíce postihuje vyspělé země. Obezita nepředstavuje jen omezení a rizika pro postiženého, ale současně zvyšuje náklady zdravotního a sociálního systému. Dle údajů Eurostatu [1] z roku 2014 trpí nadváhou v České republice 65 % mužů a 49 % žen. Při porovnání nadváhy mužů v rámci Evropské unie jsou na tom hůře pouze Řecko, Chorvatsko a Malta. Vyšší procentuální zastoupení žen s nadváhou než u nás žije v pobaltských republikách, Maltě, Portugalsku a Velké Británii. Rekord v počtu obézních žen si drží Malta (23,9 %), následovaná Lotyšskem (23,3 %),Estonskem (21,5 %) a Velkou Británií (20,4 %). Stejně tak vede Malta i v počtu obézních mužů (28,1 %), o něco méně jich je v Maďarsku (22,0 %), Slovinsku (21,0 %) a Chorvatsku (20,7 %). Spojené státy americké prozatím Evropu předčí, dle údajů z roku 2016 je ve všech státech federace prevalence obezity min. 20 %, v pěti státech (Alabama, Arkansas, Louisiana, Mississippi a Západní Virginie) je dokonce vyšší než 35 % [2].

Obezita je spojena s řadou zdravotních rizik, jako jsou např. diabetes mellitus 2. typu, dyslipidemie, hyperurikemie, ischemická choroba srdeční, srdeční selhání, hypertenze, mozková příhoda, trombembolická nemoc, nealkoholické ztučnění jater, infertilita, artróza váhonosných kloubů a v neposlední řadě zvyšuje riziko vzniku nádorového onemocnění včetně karcinomu tlustého střeva.

Pro svou jednoduchost bývá nejčastějším měřítkem stavu výživy body mass index (BMI), i když mu bývá vyčítána menší přesnost než poměru pas : boky nebo pouze obvodu pasu. Ještě řidčeji bývá měřeno množství tuku v těle, ať již s využitím bioimpedance či zobrazovacích metod. V naší práci jsme použili klasifikaci založenou na BMI. Podváha je charakterizována BMI <18,5 kg/m2, za normální hmotnost jsou považovány hodnoty BMI ≥18,5 do 24,9 kg/m2, za nadváhu BMI ≥25,0 až 29,9 kg/m2. Pacienti s BMI vyšším než 30 jsou obézní, přičemž rozlišujeme tři stupně: obezita I. stupně s BMI 30,0–34,9 kg/m2, obezita II. stupně s BMI 35,0–39,9 kg/m2 a třetího stupně s BMI ≥40 kg/m2 (Tab. 1).

Tab. 1. Klasifikace obezity dle BMI
Tab. 1: BMI classification
Klasifikace obezity dle BMI<br>
Tab. 1: BMI classification

Od roku 2000 se objevují práce s tvrzením, že pacienti s vyšším BMI mají nižší mortalitu než jejich vrstevníci s normální váhou. Tento fenomén, který bývá označován jako obesity paradox, byl popsán u pacientů se srdečním selháním [3], s onemocněním koronárních tepen [4], s osteoporózou [5] nebo u dialyzovaných nemocných [6,7]. Později byl popsán i u různých skupin chirurgických pacientů, např. po operaci koronárních tepen [8], cévních výkonech [9,10] apod. V naší práci jsme se věnovali vlivu nadváhy a obezity na pooperační komplikace a mortalitu v kolorektální chirurgii, konkrétně u pacientů operovaných pro kolorektální karcinom.

Metoda

Retrospektivně jsme vyhledali pacienty, kteří podstoupili resekční výkon s primární anastomózou pro kolorektální karcinom od 1. 1. 2010 do 31. 12. 2017. Pacienti po multiviscerální resekci, nebo u nichž nebylo možné dohledat veškeré údaje, byli ze souboru vyloučeni. Stejně tak jsme nehodnotili 2 pacienty s podváhou, protože představovali statisticky nehodnotitelnou skupinu. Celkem 225 pacientů bylo vhodných k analýze. Rozdělili jsme je do 4 skupin v závislosti na BMI, skupina A měla normální váhu, skupina B nadváhu, skupina C obezitu I. stupně, skupina D zahrnovala obézní pacienty s obezitou II. a III. stupně (pro malé počty byli tito silně obézní nemocní hodnoceni společně).

Skupiny A−C se výrazněji nelišily stran věku, pohlaví, lokalizace a lokální pokročilosti nádoru ani ASA kritérií, ve skupině D byla vyšší hodnota ASA, tumory lokálně pokročilejší a častěji byla postižena pravá strana tračníku, nicméně pravděpodobně díky malému počtu pacientů nebyly tyto odlišnosti statisticky významné. Charakteristiku jednotlivých skupin uvádí Tab. 2. Cílem práce bylo zhodnotit počty komplikací, počty dehiscencí, mortalitu a délku hospitalizace v závislosti na BMI skupině.

Tab. 2. Charakteristiky jednotlivých skupin
Tab. 2: Group characteristics
Charakteristiky jednotlivých skupin<br>
Tab. 2: Group characteristics

Výsledná data byla zpracována deskriptivními statistickými metodami s využitím Excelu. K posouzení rizikových faktorů byla provedena analýza s pomocí softwaru Statistica six sigma, verze 7. Kvantitativní data byla hodnocena Kruskal-Wallisovým testem, kvalitativní data Pearsonovým chí kvadrát testem. Hodnota p <0,05 byla považována za statisticky signifikantní.

Výsledky

Prvním sledovaným výstupem byl vznik jakékoliv komplikace, bez dalšího rozlišení dle Clavien-Dindo klasifikace, což by výsledky sice zpřesnilo, ale statistické hodnocení znemožnilo. Výskyt komplikací byl: A−16 (29 %); B−25 (25 %); C−20 (36 %); D−7 (55 %). Tj. nejklidnější pooperační průběh byl u pacientů s nadváhou, vysoký stupeň obezity byl spojen s velkým počtem komplikací. Statistickou významnost se nám nepodařilo prokázat (Graf 1). Ve skupině A byla nejčastější komplikací ranná infekce (4x; 7 %), následována bronchopneumonií (3x), močovou infekcí (2x) a plicní embolií (2x), ve skupině B byla opět nejčastější ranná infekce (13x; 13 %), plicní embolie (2x), cystitida (2x). Ve skupině C se ranná infekce objevila u 13 pacientů (22 %), 2 pacienti delirovali a 2 prodělali močovou infekci. Ve skupině D jednoznačně převažovaly ranné infekce, řešili jsme je u 6 pacientů, tj. představovaly 46 % komplikací, 2 byli revidováni pro obstrukční ileus. Při hodnocení pouze výskytu infekcí chirurgické rány v závislosti na BMI je patrný jednoznačný, statisticky významný nárůst u obézních pacientů (p=0,0056, Graf 2).

Výskyt komplikací v závislosti na BMI<br>
Graph 1: Occurrence of complications according to BMI
Graf 1. Výskyt komplikací v závislosti na BMI
Graph 1: Occurrence of complications according to BMI

Infekce chirurgické rány v závislosti na BMI<br>
Graph 2: Surgical site infections according to BMI
Graf 2. Infekce chirurgické rány v závislosti na BMI
Graph 2: Surgical site infections according to BMI

Dehiscence se prokázala v následujících počtech: A−5 (9 %); B−4 (4 %); C−5 (9 %); D–2 (15 %). Nejnižší výskyt této závažné komplikace byl opět u pacientů s nadváhou. Zemřelo A–3 (5 %); B−2 (2%); C−1 (2 %), D–0 %. (Graf 3). Průměrná délka hospitalizace byla A−11,7 dne; B−11,3 dne; C−12,6; D−47 dnů (Graf 4). Důvodem, který prodlužoval dobu pobytu na lůžku, byly z velké části ranné komplikace a dlouhá doba jejich léčby. U žádného z hodnocených parametrů jsme neprokázali statisticky významný rozdíl.

Výskyt komplikací, dehiscence a úmrtí v jednotlivých
skupinách<br>
Graph 3: Occurrence of complications, anastomotic leak
and death in each group
Graf 3. Výskyt komplikací, dehiscence a úmrtí v jednotlivých skupinách
Graph 3: Occurrence of complications, anastomotic leak and death in each group

Délka hospitalizace jednotlivých skupin<br>
Graph 4: Length of hospital stay in each group
Graf 4. Délka hospitalizace jednotlivých skupin
Graph 4: Length of hospital stay in each group

Diskuze

Ačkoliv obezita je jednoznačně spojena se vznikem nejrůznějších civilizačních chorob a s kratší dobou života, je v recentních studiích popisována jako paradoxní výhoda, která snižuje riziko úmrtí po operaci či u kriticky nemocných. V naší práci jsme pozorovali nejmenší počet komplikací u pacientů s nadváhou. U těžce obézních pacientů byl počet komplikací vysoký, na nemocničním lůžku strávili nejvíce času, ale měli nejnižší mortalitu. Tyto výsledky nebyly statisticky prokazatelné, ale jsou ve shodě s údaji prezentovanými v podstatně rozsáhlejších studiích zahraničních autorů. Např. v multicentrické holandské studii, která zahrnovala 8687 pacientů, kteří podstoupili resekční výkon pro kolorektální karcinom, prokázali nižší mortalitu pacientů s nadváhou (2,7 %) ve srovnání s pacienty s normální váhou (3,9 %) [11].

Studie vycházející z japonského národního registru byla ještě obsáhlejší, vycházela z údajů o 30 765 pacientech, kteří byli operováni pro kolorektální karcinom či karcinom žaludku. U pacientů s normální váhou pozorovali nižší počet komplikací, kratší dobu hospitalizace, ale srovnatelnou mortalitu ve srovnání s pacienty s BMI nad 30 kg/m2 [12].

Z amerického registru sbírali data autoři, kteří sledovali pooperační komplikace a mortalitu po akutních výkonech, zahrnuli 101 078 pacientů operovaných akutně pro nitrobřišní patologii (operace apendixu, žlučníku, hepatobiliární, na horním a dolním GIT). Celková morbidita byla 19,5 %, mortalita 4,5 %. Jak podvýživa, tak extrémní obezita představovaly vyšší riziko komplikací, ať už ranných či celkových (sepse, šok, nutnost operační revize), tyto skupiny tudíž vyžadovaly i delší dobu hospitalizace. Obezita ale snižovala riziko úmrtí ve srovnání s pacienty s normální váhou. Nejvyšší mortalitu měli pacienti s BMI nižším než 18,5 kg/m2 [13].

Mullenova práce týkající se nebariatrických operací čítající 118 707 pacientů uvádí nižší mortalitu u pacientů s nadváhou (odds ratio 0,85; 95 % CI, 0,75−0,99) a mírnou obezitou (odds ratio 0,73; 95 % CI, 0,57−0,94) a současně vyšší riziko komplikací, nejčastěji ranných, u obézních pacientů [14]. Obdobně kardiochirurgové prokázali závislost mortality na BMI tvaru U, nejnižší u pacientů s nadváhou (celkem bylo do studie zařazeno 401 227pacientů) [15].

Ke stejnému závěru dospěli další holandští autoři hodnotící výsledky elektivních chirurgických operací, nejnižší, 30denní mortalitu pozorovali u pacientů s nadváhou. Pacienty poté sledovali 2,2–9,7 roku, přičemž 47 % zemřelo; 58 % pacientů s podváhou, 52 % pacientů v kategorii normální váha, 46 % pacientů s nadváhou, 37 % pacientů v kategorii obezita I. stupně, 31 % v kategorii obezita II. stupně a 27 % pacientů v kategorii obezita III. stupně (p<0,001) [16].

Text amerických autorů zabývající se mortalitou pacientů s těžkými infekcemi měkkých tkání (Fournierova gangréna, nektrotizující fascitida) vychází u údajů o 2868 pacientech, mortalita pacientů s normální váhou byla 6,2 %, pacientů v kategorii obezita I.–II. stupně 3,2 % a v kategorii obezita III. stupně 2,6 % (p<0,001) [17].

I dle článku zaměřeného spíše na intenzivní péči přežívali obézní pacienti ve vyšším procentu. Autoři pacienty s peritonitidou, kteří vyžadovali minimálně dvoudenní pobyt na JIP, rozdělili do čtyř skupin dle BMI: méně než 21, 21 až 25, 26 až 30 a více než 30 kg/m2.28denní mortalita byla následující: 73 %, 50 %, 42 % a 31 %. Relativní riziko úmrtí pacientů s BMI větším než 30 kg/m2 ve srovnání s pacienty s normální váhou bylo 0,66 (95 % CI, 0,28−0,94). 5leté sledování již nepřineslo takto konzistentní výsledky [18].

Zatímco spojitost mezi infekcí chirurgické rány a obezitou je vcelku intuitivní, podílejí se na ní snížená distribuce kyslíku, horší dostupnost antibiotik v tukové tkáni, porušený metabolismus glukózy; protektivní efekt nadváhy a obezity na celkovou mortalitu je méně zřetelný.

Hypotéz, které se snaží vysvětlit tento paradoxní jev, existuje více, zatím žádná není široce akceptovaná. Zvažuje se, zda by větší obezřetnost ze strany chirurgů a anesteziologů vůči obézním pacientům mohla natolik zlepšit jejich pooperační výsledky. Nebo, v případě onkologických nemocných, je obezita pouze známkou nediseminovaného onemocnění [19]? Jiní upozorňují na možný vliv kouření cigaret. Kuřáci bývají častěji štíhlí, tj. mohou tvořit významnou část pacientů s normálním BMI, přitom představují skupinu s vyšším rizikem kardiovaskulárních komplikací a onkologických chorob [20]. Ve skupině s nižším BMI budou častěji zařazeni malnutriční nemocní, u kterých je obecně známé vyšší riziko komplikací.

Za lepšími výsledky by mohla stát i redukovaná zánětlivá odpověď [21]. Např. u pacientů léčených pro septický šok, opět s nižší mortalitou u obézních pacientů, se zjistily nižší hladiny interleukinu 6 [22]. Metabolickou aktivitu tukové tkáně prokazuje např. práce Mohameda z roku 1999 [23]. Spekuluje se o možné sekvestraci toxinů do tukové tkáně, ochraně proti cirkulujícím endotoxinům [24]. Manželé Hainerovi ve své recentní, přehledné práci zmiňují i snížení produkce tromboxanu, zlepšení senzitivity na ghrelin či snížení TNF u obézních pacientů jako možný protektivní faktor [25].

Závěr

Pacienti s nadváhou měli nejnižší počet komplikací, dehiscencí v anastomóze a nejkratší dobu hospitalizace. Obézní pacienti měli horší výsledky, pouze mortalita, která bývá ve studiích týkajících se obesity paradoxu zmiňována nejčastěji, klesala. Tyto výsledky jsou konzistentní s výsledky zahraničních autorů se soubory pacientů v řádu tisíců. Nám se pravděpodobně i díky relativně malému souboru pacientů statisticky významné rozdíly nepodařilo prokázat.

Konflikt zájmů

Autoři článku prohlašují, že nejsou v souvislosti se vznikem tohoto článku ve střetu zájmů a že tento článek nebyl publikován v žádném jiném časopise.

MUDr. Zuzana Adamová

Chirurgické oddělení

Vsetínská nemocnice, a. s.

e-mail: adamovaz@gmail.com


Zdroje
  1. Share of overweight population by sex and age. 2017. Available from: http://ec.europa.eu/eurostat/statistics-explained/index.php?title=File:Share_of_overweight_population_by_sex_and_age,_2014.png&oldid=331854.
  2. Adult obesity prevalence maps. 2017. Available from: https://www.cdc.gov/obesity/data/prevalence-maps.html.
  3. Oreopoulos A, Padwal R, Kalantar-Zadeh K, et al. Body mass index and mortality in heart failure: a meta-analysis. Am Heart J 2008;156:13–22.
  4. Romero-Corral A, Montori VM, Somers VK, et al. Association of bodyweight with total mortality and with cardiovascular events in coronary artery disease: a systematic review of cohort studies. Lancet 2006;368:666–78.
  5. Angelo F, Luca I, Maurizio R, et al. The obesity paradox and osteoporosis. Eat Weight Disord 2018. Available from: 10.1007/s40519-018-0505-2. [Epub ahead of print]
  6. Yajima T, Yajima K, Takahashi H, et al. The impact of abdominal fat Levels on all-cause mortality risk in patients undergoing hemodialysis. Nutrients 2018;10:480.
  7. Kalantar-Zadeh K, Kopple JD. Obesity paradox in patients on maintenance dialysis. Contrib Nephrol 2006;151:57–69.
  8. Oreopoulos A, Padwal R, Norris CM, et al. Effect of obesity on short- and long-term mortality postcoronary revascularization: a meta-analysis. Obesity (Silver Spring) 2008;16:442–50.
  9. Davenport DL, Xenos ES, Hosokawa P, et al. The influence of body mass index obesity status on vascular surgery 30-day morbidity and mortality. J Vasc Surg 2009;49:140–7.
  10. Jackson RS, Black JH 3rd, Lum YW, et al. Class I obesity is paradoxically associated with decreased risk of postoperative stroke after carotid endarterectomy. J Vasc Surg 2012;55:1306−12.
  11. Govaert JA, Lijftogt N, van Dijk WA, et al. Colorectal cancer surgery for obese patients: Financial and clinical outcomes of a Dutch population-based registry. J Surg Oncol 2016;113:489−95.
  12. Yasunaga H, Horiguchi H, Matsuda S, et al. Body mass index and outcomes following gastrointestinal cancer surgery in Japan. Br J Surg 2013;100:1335–43.
  13. Benjamin ER, Dilektasli E, Haltmeier T, et al. The effects of body mass index on complications and mortality after emergency abdominal operations: The obesity paradox. Am J Surg 2017;214:899−903.
  14. Mullen JT, Moorman DW, Davenport DL. The obesity paradox: body mass index and outcomes in patients undergoing nonbariatric general surgery. Ann Surg 2009;250:166−7.
  15. Mariscalco G, Wozniak MJ, Dawson AG, et al. Body mass index and mortality among adults undergoing cardiac surgery: A nationwide study with a systematic review and meta-analysis. Circulation. 2017;135:850−63.
  16. Valentijn TM, Galal W, Hoeks SE, et al. Impact of obesity on postoperative and long-term outcomes in a general surgery population: A retrospective cohort study. World J Surg 2013;37:2561–8.
  17. Rios-Diaz AJ, Lin E, Williams K, et al. The obesity paradox in patients with severe soft tissue infections. Am J Surg 2017;214:385−9.
  18. Utzolino S, Ditzel CHM, Baier PK, et al. The obesity paradox in surgical intensive care patients with peritonitis. Journal of Critical Care 2014;887:e1–887,e5.
  19. Tokunaga M, Hiki N, Fukunaga T, et al. Better 5 year survive rate following curative gastrectomy in overweight patients. Ann Surg Oncol 2009;16:3245−51.
  20. Galal W, van Gestel YRBM, Hoeks SE, et al. The obesity paradox in patients with peripheral arterial disease. Chest 2008;134:925−3.
  21. Valentijn TM, Galal W, Tjeertes EK, et al. The obesity paradox in the surgical population. Surgeon 2013;11:16−76.
  22. Arabi YM, Dara SI, Tamim HM, et al. Clinical characteristics, sepsis interventions and outcomes in the obese patients with septic shock: an international multicenter cohort study. Crit Care 2013;17:R72.
  23. Mohamed-Ali V, Goodrick S, Bulmer K, et al. Production of soluble tumor necrosis factor receptors by human subcutaneous adipose tissue in vivo. Am J Physiol 1999;277:E971−5.
  24. Spartalis M, Tzatzaki E, Moris D, et al. Morbidity, mortality, and obesity paradox. Ann Transl Med 2017;5:440.
  25. Hainer V, Hainerova IA. Obesity paradox does exist. Diabetes Care 2013;36(Suppl 2):S276–S281.
Štítky
Chirurgie všeobecná Ortopedie Urgentní medicína

Článek vyšel v časopise

Rozhledy v chirurgii

Číslo 10

2018 Číslo 10

Nejčtenější v tomto čísle

Tomuto tématu se dále věnují…


Kurzy

Zvyšte si kvalifikaci online z pohodlí domova

Proč v prevenci zubního kazu kartáček nestačí?
nový kurz
Autoři: doc. MUDr. Romana Koberová – Ivančaková, CSc.

Hypersenzitivita dentinu jako příznak poškození tvrdých zubních tkání
Autoři: MUDr. Erika Lenčová, Ph.D.

Cesta pacienta s CHOPN
Autoři: doc. MUDr. Vladimír Koblížek, Ph.D.

Arteriální hypertenze ve světle nových evropských guidelines
Autoři: MUDr. Libor Jelínek

Precizní medicína v onkologii
Autoři:

Všechny kurzy
Kurzy Doporučená témata Časopisy
Přihlášení
Zapomenuté heslo

Nemáte účet?  Registrujte se

Zapomenuté heslo

Zadejte e-mailovou adresu se kterou jste vytvářel(a) účet, budou Vám na ni zaslány informace k nastavení nového hesla.

Přihlášení

Nemáte účet?  Registrujte se